НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Журнал «Медицинские исследования»
Том 1, выпуск 1, 2001

«ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ» ПРИ ШИЗОФРЕНИИ И ЕЁ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ КЛИНИКИ

Н. П. Татаренко

Харьковский медицинский институт,
кафедра психиатрии

* Публикуется по изданию:
Татаренко Н. П. «Внутренняя картина болезни» при шизофрении и её значение для клиники // Медицинские исследования. — 2001. — Т. 1, вып. 1. — С. 140–143.

Внутренняя картина болезни — субъективные переживания больного — интересует представителей многих медицинских дисциплин, но особое значение она имеет для психиатрии, в частности, для изучения шизофрении.

Известно, что субъективные переживания больного — это такая же объективная реальность, как и внешние проявления болезни.

Оба ряда явлений, как выясняется из исследований субъективных переживаний, могут совершенно не совпадать между собой и в том смысле, что больной в глубоком кататоническом ступоре может переживать ярчайшие психопатологические феномены, и в том, что «внешняя продукция» больных, например с галлюцинаторно-параноидными картинами, и их внутренние переживания могут иметь различное содержание. Последнее, однако, скрыто от врача в период максимальной «остроты» заболевания в смысле степени его выраженности, и данные объективного наблюдения в это время нередко укладываются в десяток штампованных строк.

Между тем, будучи второй стороной болезненного процесса, «внутренняя картина» представляет не только феноменологический интерес. Её изучение даёт, во-первых, материал для психопатологической характеристики больного, включая и весьма важный и спорный вопрос о состоянии его сознания, а во-вторых, для выяснения его отношения к пережитому в болезни, что имеет большое значение при оценке эффективности лечения.

О внутренней картине болезни мы узнаём от больного при наступлении терапевтической ремиссии.

Отдельные приведённые в литературе самоописания больных в период активных болезненных явлений или при спонтанном улучшении (Е. Шмид, А. Кронфельд, Г. Майер-Гросс и др.) показывают, что больные не могут с полной критикой отнестись к пережитому в болезни и отделить его от своей личности.

Работ, посвящённых самоописаниям больных в терапевтических ремиссиях, очень мало, и они далеко не исчерпывают всех возможностей, вытекающих из этого материала.

Мы изучали внутреннюю картину болезни по самоописаниям больных с 1937 года в различных психиатрических больницах — Игрень, Харьков, Черновцы, Будапешт — и накопили большой опыт, которым мы поделились лишь частично в прошлые годы (1943–1946 гг.). Этот опыт даёт нам право на некоторые обобщения хотя бы уже потому, что сходство описываемых больными переживаний поражающе велико и далеко превосходит различие, носящее лишь частичный характер и обусловленное привходящими моментами. Все самоописания получены у больных в терапевтических ремиссиях типа A, по классификации М. Я. Серейского или при практическом выздоровлении.

В отличие от фрейдистов, интересовавшихся только содержанием болезненных переживаний, или авторов, пытавшихся изучать только «чистые функции», отвлёкшись от содержания болезненных продукций (например, бредовые — Груле, Шнейдер и др.), мы полагаем, что и патофизиологические механизмы психопатологических феноменов, и их содержание определяются одним и тем же фактором — своеобразным состоянием высших отделов мозга, которое обусловливает как самый факт возникновения феномена, так и его содержание.

Конечно, самоописания больных — это не фотоснимки пережитого в болезни. Самонаблюдение в это время крайне затруднено, а порой и почти невозможно, что не мешает, однако, больным помнить многое из пережитого; не все могут чётко формулировать последнее в словах; многие психические, в особенности, патологические явления трудно поддаются речевому оформлению и немало теряют при этом в своей, так сказать, первозданности, непосредственности, будучи в какой-то мере переработаны психологически. Наконец, немало из пережитого забывается до момента рассказа о нем (Крепелин, Майер-Гросс).

Тем не менее самоописания, полученные от больных в терапевтических ремиссиях, как показывают немногочисленные литературные данные (Е. Шмид) и наши многолетние наблюдения, отличаются красочностью, образностью, выразительностью. Следует при этом отметить, что больные нередко отклоняют помощь врача при описании переживаний и сами находят для них яркие и образные выражения, причём это не зависит от образования больных, их привычки к самонаблюдению и речевым формулировкам своих переживаний.

Техника самоописаний очень проста. Больного надо опросить как можно раньше, сразу же после наступления ремиссии или улучшения, так как в это время больной уже полностью отделяет себя от болезни и в то же время ещё хорошо помнит о ней и проявляет к ней интерес, причём нередко сам выражает желание поделиться с врачом своими мыслями и чувствами. Нельзя согласиться с Майер-Гроссом, что больной рассказывает о пережитом «позже лучше, чем раньше».

Больному можно предоставить возможность свободно излагать свои переживания, тактично и умело направляя его речь с тем, чтобы выяснить наиболее важные вопросы.

Однако многолетний опыт привёл нас всё же к созданию основанной на данных уже известных нам описаний больных схемы их опроса, исследование в пределах которой облегчает получение полного катамнеза.

Вот эта схема.

  1. Время начала болезни, появление первых её признаков, их характер, длительность.
  2. Развитие болезни (медленное, быстрое, приступообразное, непрерывно нарастающее или скачкообразное).
  3. Характер переживаний:
    а) ориентировка во времени, месте, лицах, своей личности (или отсутствие её);
    б) восприятие окружающего мира и его нарушения — метаморфопсии (изменение яркости цветов и силы звуков, формы, консистенции и величины предметов, оживление неодушевлённых предметов и «окаменение» живых); иллюзии; эйдетические явления; галлюцинации, их характер, степень яркости и полноты, содержание, длительность, тематичность, связность, отношение к больному и отношение больного к ним (во время болезни);
    в) мышление и его нарушения: течение мыслей, бредовые идеи, их характер и содержание, связь с реальностью или с переживаниями в прошлом, степень связности и постоянства, длительность, связь с метаморфопсиями и галлюцинациями;
    г) осмысление окружающего реального мира и болезненных переживаний: попытки больного задать вопросы себе по поводу окружающего и происходящего с ним — кто, где, почему, зачем, за что и пр.;
    д) участие реальности в болезненных переживаниях: не участвовала в болезненных феноменах; участвовала частично, со сниженным значением; адекватно или неадекватно и пр.;
    е) чувство изменения своей личности — эмоций, ощущений своего тела; появление необычных переживаний — особое чувство страха, экстаза, безразличие к эмоциогенным факторам и, наоборот, сильные эмоции в отношении обычно безразличных явлений и т. п.;
    ж) содержание болезненных феноменов: привычное, актуальное в здоровом состоянии, забытое, случайное, ранее виденное и слышанное, скрытые опасения и надежды, реальное, фантастическое, связное, бессвязное, единичное или повторяющееся тематическое или отрывочное, длительное или беглое и пр.;
    з) чувство времени: различение дня и ночи; переживание хода времени (быстрый, медленный, отсутствие движения времени); длительность всего времени болезненного состояния; длительность отдельных болезненных феноменов (галлюцинаций, бреда, метаморфопсий и др.).

Тщательно собирая катамнез внутренней картины болезни, нам удалось получить данные, характеризующие «изнутри» порой совершенно внешне различные состояния больных, имеющие, однако, довольно выраженные общие закономерности.

Остановимся прежде всего на вопросе о состоянии сознания больных. Нарушения его при шизофрении отрицаются классическими работами Крепелина и других, допускающих «исключение только для некоторых острых состояний». Майер-Гросс выделяет 5 форм нарушения сознания при шизофрении, по сути, не «первичных», а зависящих, по мнению автора, от нарушений эмоций, бреда, галлюцинаций и т. п. Е. Блейлер говорит о хронических сумеречных состояниях сознания у старых больных шизофренией. Медов наиболее определённо указывает на наличие нарушенного сознания у этих больных, причём утверждает, что о нём можно судить на основании «расстройства деятельностей сознания» — осмысления, ориентировки и пр. Берце говорит о «гипотонии» сознания в острых состояниях, К. Шнейдер сравнивает его с состоянием при засыпании.

По нашим данным, сознание больных часто бывает нарушено по онейроидному типу (Майер-Гросс). Однако эти расстройства довольно разнообразны и, не укладываясь в рамки классических типов, в тоже время обнаруживают далеко идущее сходство с ними, демонстрируя различные комбинации из их элементов. Глубина нарушения сознания изменяется так быстро, его расстройства уступают место светлым промежуткам, и наоборот, так внезапно, что они кажутся почти сосуществующими. Поэтому почти во всех случаях объективно и субъективно временами констатируются элементы правильной ориентировки, хорошего осмысления отдельных моментов, «обострённого» внимания, в особенности к слабым раздражениям. Это приводит нередко к неправильному мнению о сохранности ориентировки и об отсутствии изменений сознания вообще.

Видимо, прав Криш, который говорит, что если и есть что-либо специфическое для шизофрении, так это очень быстрая смена нормальных и патологических реакций.

Помимо онейроидного, могут также наблюдаться другие синдромы нарушенного состояния: делириозный, аментивный, оглушённости и сумеречного состояния. Однако, помимо уже указанной быстрой смены различных состояний, они имеют некоторые особенности, отличающие их от классических описаний. Так, при нарушениях сознания, сходных с делириозными, попытка концентрации внимания больного на личности врача или другого объекта из реального мира не приводит к «пробуждению» больного от сновидного помрачения сознания. Последнее наступает иногда неожиданно и на короткий срок, так сказать, спонтанно, а не под влиянием направленных воздействий. При сходных с оглушённостью состояниях не отмечается закономерности реакций на раздражители различной силы. В частности, в наркотической фазе воспринимаются только сильные раздражения. При сходных с сумеречными состояниями нарушениях сознания (при «бредовой дезориентировке» и определённом круге переживаний) нет неподвижности его содержания, замкнутости его в пределах «узкой темы», а, как уже указывалось выше, наблюдается смена содержаний сознания, иногда повторяющихся. Наиболее близкие к аментивным состояниям переживания больных проявляют характерную фрагментарность содержаний сознания и соответственное этому своеобразие ориентировки: «Когда я увидела комнату, стол, на столе бумажки под стеклом, я решила, что я в «нарядной» нашей шахты, а под стеклом лежат наряды». «Когда меня одели в стёганку и дали платок, я решила, что мы пойдём работать на огороде, потому что я так всегда одевалась для этой работы». Иногда такого рода фрагментарная «ориентировка» исходила из крайне ничтожного сходства кого-то с кем-то («я считала доктора своим мужем, так как у него были тоже ярко-жёлтые ботинки»). В таких состояниях особенно часты ложные узнавания и общее нарушение чувства знакомости — «чуждость» привычных людей и предметов и «знакомость» нового, ранее неизвестного.

Особенно характерны для больных нарушения восприятия всех типов.

Чаще всего наблюдаются метаморфопсии, в особенности изменения силы и качества звука и цвета, искажения формы предметов, а иногда их отдельных частей («лицо у него было обыкновенное и глаза обычные, а дужки очков огромные, и из-под этих огромных очков он смотрел на мир обыкновенными глазами»). Наблюдаются также изменения консистенции предметов («пища была такая твёрдая, что я не мог её прожевать»), а также оживление неживого («даже моя швейная машина, которой я пользовалась столько лет, изуродованная и страшная, стала двигаться по столу, меняла своё положение; мебель вся как-то перестанавливалась, двигалась, была так неспокойна»); наоборот, живое «теряло подвижность» («мне казалось, что наступил век всеобщего окаменения. И сама я стала как будто каменный гость. Все окаменели, и всё окаменело — пища, люди и предметы»).

Нередки иллюзии и ещё чаще сходные с эйдетическими картины воспоминаний слышанного, виденного, прочитанного, изредка мечты и надежды, чаще страхи и опасения, «воплощенные в образы» («я читал в детстве книгу «Прекрасная катастрофа», и когда заболел,мне показалось, что это сбывается». «Я переживала отрывки из фильмов «Человек-невидимка», «Трипольская трагедия», и будто я в них участвовала»).

До войны, о которой «боялись думать и говорить», в переживаниях больных очень часто фигурировали «военные события» — оккупация фашистами города или страны, сцены их зверства и мучения людей, «мёртвые и воскресшие», «технические средства» войны и пр.

Часты галлюцинации и галлюциноиды, преимущественно зрительные. Они крайне разнообразны — иногда сложные, сценообразные, сюжетные и связные, часто окрашенные и яркие («наши были в хороших чёрных костюмах, как всегда у шахтёров в выходные дни, и чёрных шляпах, а враги были неясные, не знаю, в чём они были одеты», «я видела ясно аэропланы, они летали прямо надо мной, там были девушки и молодые люди, красивые, с белыми, белыми зубами, а волосы у них чёрные, они смеялись и махали беленькими платочками»). Другие, отдельные неясные образы или даже часть последних («я видел за стеной врача, вернее, часть белого халата и юбки, врач чертил мелом на белой стене мою температурную кривую, которая очень чётко выделялась на белой стене», «я видела склонённую мужскую фигуру, вернее, только спину, но я сразу узнала в ней покойного брата»).

Интересно, что больные не всегда могут определить, что именно они испытывали — чувственные или мыслительные феномены, что значит «мне казалось» — виделось и слышалось или думалось, представлялось? Это в особенности относится к слуховым обманам, вообще не столь частым в таких состояниях и не столь выразительным, как зрительные. Создаётся впечатление, что трудность определения характера пережитого феномена зависит не столько от того состояния, в котором находился больной, сколько от качественного своеобразия пережитого явления.

Нарушения мышления больных крайне разнообразны. Многие больные жалуются на то, что они совсем не могли думать, хотя «всё видели и слышали», часто говорят о фрагментарности мышления, о затруднении в формулировке мыслей, о невозможности «уловить» и «удержать» их — «всё плывёт, разлетается куда-то». Чаще всего происходящее с больным воспринимается им непосредственно, без попытки осмысления как окружающей его реальности, так и своих болезненных переживаний; можно сказать, что больной целиком «отдан во власть» последних. Вместе с тем, иногда поражают словесные формулировки больных, не свойственные их обычной речи и уровню развития.

Так, больная, жена шахтёра, обычно говорящая на смешанном украинско-русском языке, о своих болезненных переживаниях рассказывает так: «тут какая-то женщина говорит — век буду тебя в карете возить, только живи со мной», «меня поднимали цепями на воздух, а мужики спорили, кому царствовать, а кому страдать». Другая больная, буфетчица, сообщает, что в болезненном состоянии у неё были мысли о том, что «в мире есть две силы — любовь и дьявол». Так как у неё нет силы любви, то она не может спасти всех «заколдованных людей» (больных и персонал, которых она не отличала друг от друга), а между тем от неё ждали спасения люди, выходившие из стен, похожие на репинских бурлаков, измождённые, плачущие; они протягивали к ней руки и стонали: «Еля, только ты одна способна принести миру любовь и спасение». Часто бывает, что галлюцинаторные и мыслительные феномены не совпадают между собой по содержанию. Последнее, как говорил ещё Крепелин, возражая Блейлеру по поводу наличия у больных шизофренией фрейдовских комплексов, «поражает отсутствием аффективно-подчёркнутых содержаний из реальной жизни». Переживания больных часто содержат «гибель мира» (Вецль), «борьбу миров», «войну высшей техники», «космические катастрофы» (что наблюдалось ещё в «докосмическую эру»), а также совершенно чуждые больному в его обычном состоянии религиозно-мистические переживания. Те или иные содержания сознания изредка бывают связны, тематичны, с развитием сюжета, чаще же фрагментарны, бессвязны, разрознены, порой противоречивы по смыслу, они беспорядочно сменяют друг друга, вклиниваются один в другой, изредка повторяются, а иногда сосуществуют параллельно разные, даже исключающие друг друга переживания.

Эмоциональные состояния обнаруживают нередко те же свойства нестойкости, сменяемости; часто они неадекватны переживаемым сценам, необычны для здоровых и для больных до болезни. Психоз нередко начинается, по словам больных, с эмоциональных изменений: «Стало мне тоскливо как-то, но не обычно, а по особому — будто я что-то потерял и не могу найти — будто я себя потерял, а как это случилось и что будет, не пойму». «Эта тоска сидела во мне, но не в сердце или душе, а как-то во всём теле». Таковы же и витальные переживания страха: «Это страх такой, какого в жизни не бывает, тяжёлый такой, смертельный какой-то страх, он охватил меня всю, и от него не было спасенья. Это словами передать трудно, это надо пережить». Так же своеобразны и состояния необычайного подъёма настроения, экстаза: «Я почувствовал, что я стал иным, каким-то особенно одарённым, я всё стал понимать, не только людей, но и все явления в жизни и природе — я слышал, как трава растёт и звёзды движутся, но не ушами, а сердцем».

Аффективные реакции на переживаемое чаще всего неадекватны: «я увидел стену и подумал, что здесь замурована моя мать. Но это меня нисколько не взволновало, и я перешагнул через стену спокойно». «Мне казалось, что я продался Гитлеру и продал ему всех евреев, в том числе и свою мать, но совесть меня не мучила в то время нисколько. Я был даже весел». «Я знал, что сейчас должны расстрелять мою мать. Я рассердился и крикнул: «стреляйте скорей», и, услышав выстрел, сразу успокоился».

Весьма своеобразна реакция больных на реальные раздражители. Реальность часто «не замечается», так что больному трудно сказать, видел ли и слышал ли он то, что происходило вокруг. Иногда больные говорят: «Наверное, видел, ведь я же не слепой, но я ничего не замечал, у меня были больные мысли, и они всё заслоняли». Иногда реальность воспринимается фрагментарно, чаще всего это незначительные раздражения, которых здоровые не замечают; нередко реальность воспринимается искажённо и, наконец, порой она входит на равных правах с галлюцинаторными и эйдетическими образами в болезненные переживания.

Большой интерес представляет переживание времени в болезни, выражающееся в ряде феноменов. Так, отмечается расстройство восприятия «текущего» времени. Оно может «бежать очень быстро», это происходит, по-видимому, вследствие того, что от больных ускользают промежутки времени между отдельными действиями и явлениями: «только что пообедали и опять заставляют есть, только что врачи были здесь, а уже в другом конце клиники, санитарки всё ходят по палатам, всё считают что-то» (это происходит на деле только два раза в день во время смены).

Время может казаться, наоборот, текущим чрезвычайно медленно; «мне казалось, что всё, происходившее тогда со мной, длится уже целую вечность, но когда я взглянул на часы, оказалось, что прошло всего два часа. Время как будто остановилось. Я не замечал ни дня, ни ночи, вернее, совершенно не замечал дня и не отличал его от ночи, хотя, вероятно, спал ночью, а днём не спал. Время совершенно не двигалось».

Особенно затруднительна для больных оценка длительности во времени различных болезненных проявлений — онейроидных картин, галлюцинаций, бредовых переживаний и проч. Почти ни один больной не может определить, сколько времени длилась та или иная сцена, даже если эти переживания были сюжетными, тематичными. Также трудно больному оценить длительность болезни в целом — одни не верят, что прошло всего несколько месяцев, показавшихся им «вечностью», другие, наоборот, не могут понять, как могло пройти так много времени. «Куда же оно делось?».

В психопатологических проявлениях больных — характере нарушения восприятия, мышления, эмоций, отношении последних к реальности, её роли в переживаниях, неадекватности внешнего поведения и психических переживаний, отчётливо видны закономерности гипнотических фаз — уравнительной, парадоксальной, ультрапарадоксальной, и частично, наркотической. Приведённые примеры, с нашей точки зрения, достаточно иллюстрируют высказанные нами ещё в 1946 г. положения.

Наконец, изучение субъективных переживаний больных, по их рассказам, даёт материал также и для суждения об эффекте терапии, о полноте и глубине ремиссии. Прежде всего нами было отмечено, что степень яркости субъективных переживаний в болезни в значительной мере коррелирует с полнотой или глубиной ремиссии. Это свидетельствует, с нашей точки зрения, о том, что фазовые явления, наблюдаемые в этих случаях, представляют элементы защитного (охранительного) торможения, хотя и «не удавшегося до конца», поскольку оно не стало полным.

Мы использовали принятые в литературе критерии для оценки ремиссий — отношение больного к происходившему с ним в болезни, степень отделения своей личности от последней, глубину критического отношения к пережитому и эмоциональной реакции не только на это последнее, но и на необходимость рассказать о нём врачу.

Наша классификация типов отношения больного к пережитому в болезни резко отлична от имеющихся в литературе (Майер-Гросс, Кронфельд и др.). Мы выделили всего 4 типа этого отношения и оценили их с точки зрения их значения для определения качества ремиссии.

Первый тип — это полное сознание болезненности пережитого, объективное отношение к нему и известный, иногда значительный, интеллектуальный интерес без какой-либо отрицательной эмоциональной окраски. Такие больные нередко сами хотят рассказать врачу о пережитом, полностью отделяют себя от болезни, так сказать, «сверхлично» оценивают происходившее.

Второй тип — также полное сознание болезненного характера пережитого, также полное отделение себя от болезни, но, как мы сказали бы, чрезмерно сверхличное, холодное, безэмоциональное отношение к ней, так сказать, «сверху вниз». Больной не проявляет интереса к болезни, он отвечает на вопросы врача чётко и правильно, но так, как если бы речь шла не о происходившем с ним, а о чём-то постороннем ему, к чему он только «снисходит».

Третий тип — также полное критическое отношение к болезни, однако с неприятным эмоциональным компонентом. Больной чувствует как бы ответственность за то, что происходило с ним во время болезни, извиняется за своё поведение, опасается повторения болезни, т. е. не отделяет себя от неё целиком, а сохраняет известную эмоциональную связь с ней.

Четвертый тип — формальное критическое отношение к болезни («я был, конечно, болен») без настоящего отделения её от себя, очень выраженное отрицательное эмоциональное отношение к расспросам о болезни в беседе с врачом.

Естественно, что наиболее благоприятная оценка ремиссии и прогноза на будущее обеспечивается первым и вторым типом отношения к болезни. Конечно, и третий тип также может считаться в какой-то мере признаком хорошей ремиссии, но, по нашим наблюдениям, рецидивы болезни здесь чаще. Четвёртый же тип, по сути, не может служить доказательством резкого положительного изменения состояния больного и нередко у тех, кто проявлял его в «ремиссии», быстро и легко возникали рецидивы.

Конечно, во всех 4 вариантах отношения к болезни, кроме степени ремиссии, играет известную роль и ряд других факторов. Однако многолетний опыт убеждает, что наряду с другими описанными данными, отношение к болезни может служить критерием ремиссии.

Таковы некоторые общие данные изучения «внутренней картины болезни» при шизофрении в кратком изложении.

Литература

  1. Schmid Е. // Zschr. f. Ps. — 1911. — 123.
  2. Kronfeld A. // Mtschr. f. Ps. — 1914. — 35.
  3. Majer-Gross H. Selbstschilderungen der Verwirrtheit. Die oneiroide Eriebnissform. — 1924.
  4. Gruhle H. // Zschr. N. u. Ps. — 1924. — 80.
  5. Berze J., Gruhle H. Die Psychologie der Schizophr. — 1929.
  6. Schneider C. Die Psichologie der Schizophr. — 1930.
  7. Kraepelin Е. Dem. praecox. — 8 Verlag. — 1923.
  8. Bleuler E. Endzustande der D.-p. // Allg. Zschr. f. Ps. — 1908. — 65.
  9. Krisch N. // Zschr. f. N. — 1932. — 102.
  10. Wetzel A. // Zschr. N. u. Ps. — 1922. — 78.
  11. Татаренко Н. П. К патофизиологическому обоснованию психопатологии «острых шизофрений» // Труды УПНИ. — 1947. — Т. 23.


© «Новости украинской психиатрии», 2005
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211