НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Журнал «Медицинские исследования»
Том 1, выпуск 1, 2001

МОДЕЛЬ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ С УЧЁТОМ ВЛИЯНИЯ РАЗЛИЧНЫХ РЕГУЛЯТОРНЫХ СИСТЕМ

М. В. Воронов

Харьковский областной медико-социальный центр паллиативной медицины «Хоспис»

* Публикуется по изданию:
Воронов М. В. Модель психосоматических взаимодействий с учётом влияния различных регуляторных систем // Медицинские исследования. — 2001. — Т. 1, вып. 1. — С. 103–106.

Изменения в экономическом и социальном положении населения Украины привели к тому, что структура заболеваемости изменилась в сторону роста соматоформных расстройств и заболеваний, которые принято относить к психосоматическим. Нет оснований надеяться, что в ближайшее время ситуация изменится.

В связи с этим всё более актуальной становится задача психологической поддержки и психотерапевтической помощи пациентам, а также разработка методов психопрофилактики соматоформных расстройств.

Нами предложена модель формирования механизмов патологического реагирования на воздействия среды, основанная на теории стимул-преградной реакции В. П. Протопопова и А. Н. Шогама, а также на теории «ключевого конфликта» между страхом и агрессией Носсрата Пезешкиана.

Мы отдаём себе отчёт, что эта модель, как и любая другая, не лишена недостатков и полностью не может отражать истинную ситуацию. И вместе с тем, наш опыт показывает, что применение этой модели уже сейчас позволяет подойти к решению перечисленных выше задач.

ГИПОТЕЗЫ:

  1. Всё живое функционирует путём чередования процессов расширения и сужения, синтеза и распада, поступления энергии и её расходования.
  2. Ситуация, требующая решения, возникает в том случае, когда на пути расширения или сужения имеется препятствие.
  3. Препятствие рождает стимул, которым является желание выжить самому и сохранить свой род.
  4. Хотя человек — система сверхсложная, число вариантов преодоления препятствия, осознанно или неосознанно выбираемых им, ограничено. Таким образом, человек (его составные: организм и психика) преодолевает хаос бесконечного количества выборов.

У животного для достижения цели («выживание» — преодоление препятствия) возникает несколько вариантов поведения — реакция бегства и преследования, борьба или уклонение от борьбы. Животное может включить механизм сужения путём снижения всех жизненных функций (реакции страха и паралича — «капитуляции»). Для активных реакций — преследования и борьбы — характерно «расширение», которое мы предлагаем назвать экспансией, понимая под этим не агрессивность поведения, а любой вид преодоления препятствия. Для реакций второго типа характерно «сужение», которое мы предлагаем назвать смирением, понимая его как отказ от преодоления препятствия. Здесь мы под смирением понимаем состояние, при котором мобилизуются все силы для спасения жизни или парализуются для этой же цели.

Для осуществления этих реакций существует многоуровневая система регуляции функций Первым уровнем является метасимпатическая система, клетки которой расположены в стенке органа и существование которой ещё в 1900 году открыл Дж. Ленгли. Исследованию этой системы много внимания уделил А. Д. Ноздрачёв (1983), а существование этой системы доказывается экспериментально.

  1. Некоторые органы (сердце, органы желудочно-кишечного тракта, мочеточники) способны сокращаться, будучи удалены из организма.
  2. Путём перидуральной анестезии, проведённой при перитоните, удаётся восстановить перистальтику кишечника.

Всё это может означать, что выключение тормозящих центральных влияний активизирует механизм автономного управления нижележащими отделами нервной системы. При усложнении стоящих перед животным задач приспособительных возможностей метасимпатической системы становится недостаточно. На последующих этапах эволюции, при появлении специализированных органов, возникает потребность в воздействии интегрирующих влияний, которые и оказывает вегетативная нервная система.

Вегетативная нервная система, эволюционно появившаяся у позвоночных, интегрировала деятельность клеточных структур на уровне органов. Усложнение задачи потребовало более сложных механизмов регуляции. По нашему мнению, усложнение пошло за счёт выделения различных структур для регуляции различных функций. О функции различных отделов вегетативной нервной системы судили, в основном, на основании изучения их гистоморфологической структуры. В этом случае структура изучалась в отрыве от функции, но выводы о функции проводились по данным анализа структуры. Вмешиваясь в нормальную деятельность организма, повреждая его в ходе вмешательства, экспериментаторы приходили к выводу: раз в эксперименте, раздражая симпатические или парасимпатические структуры вегетативной нервной системы, мы получаем разнонаправленный эффект, значит, они находятся в антагонистических отношениях. Эти отношения, отвечающие принципам «много–мало», «сильнее–слабее», «реже–чаще», в дальнейших исследованиях не получили подтверждения. Оказалось, что при определённых условиях симпатическая и парасимпатическая системы могут работать не только как антагонисты, но и как синергисты.

В подавляющем большинстве органов симпатические воздействия вызывают ускорение и усиление деятельности органа, то есть влияют ускоряюще на такую характеристику вибраций, как частота колебаний, а, возможно, и на их скорость. Считается, что парасимпатическая система эту скорость (частоту) замедляет. В таком случае, каким же образом замедляется частота в тех органах, которые парасимпатической иннервации не имеют? Например, сосудистые реакции ускоряет–усиливает симпатическая система, а замедления их контрвоздействия не требует, достаточно, чтобы уменьшилось или прекратилось воздействие. Позволим себе аналогию: конструктору не понадобятся два механизма регуляции одного параметра — по одному и тому же проводу пойдут импульсы как ускоряющие, так и замедляющие (они просто будут разной частоты или интенсивности). Трудно представить, чтобы Природа или Творец были плохими конструкторами и избрали бы более сложный путь там, где явно виден простой.

Как же тогда объяснить тот факт, что при раздражении блуждающего нерва (парасимпатика) всегда замедляется ритм сокращений сердца? Дело в том, что изолированного воздействия в живом и целостном организме не существует. Подавая управляющий сигнал с помощью блуждающего нерва, мы даём команду перейти с энергорасходующего режима на энергосберегающий и режим накопления («складирования») энергии. Этот сигнал передаётся симпатической системе и через неё реализуется, замедляя ритм. Эти рассуждения приводят к мысли, что симпатическая нервная система может как ускорять функцию органа при её активизации, так и замедлять её. Что же тогда приходится на долю парасимпатики? Есть предположение, что это вовсе не характеристика вибраций, а создание условий для их существования. В связи с тем, что в живых системах сила вибраций зависит от поступления и усвоения питательных веществ, должна быть система для регуляции их поставки (трофическая роль). И она существует. Усиление активности парасимпатики увеличивает поставку питательных веществ и, возможно, количество систем, включающихся в их утилизацию, а уменьшение активности — эти процессы ослабляет.

Методика Р. М. Баевского — ритмокардиография — позволяет произвести анализ того, на каком «этаже» находится управление жизнедеятельностью. Возрастание амплитуды моды говорит о передаче управления на более высокие «этажи», возрастание моды — о реакции «преодоления» препятствия, возрастание вариационного размаха — об управлении жизнедеятельностью на уровне нижележащих центров. О функции парасимпатики могут свидетельствовать характеристики пульсовой волны сонной артерии.

Представим себе, что организм функционирует в благоприятных условиях. В этом случае оба отдела поддерживают какой-то оптимальный тонус, особого (аварийного) их вмешательства не требуется. Но вот появляется какое-либо препятствие для обычного функционирования. К примеру, необходимость бежать от опасности или вступить в борьбу требует усиления мышечной деятельности, а этому препятствует дефицит нужных для этой цели кислорода и глюкозы. Необходимо усилить их подачу и перераспределить её, что достигается увеличением ударного объёма сердечного выброса за счёт включения механизмов «аварийного» обеспечения. И всё же этого мало. Требуется увеличить подачу питания путём ускорения частоты сердцебиений и дыхания. И в этом случае обе системы действуют как синергисты: парасимпатическая увеличивает подачу энергетических составляющих (воды, кислорода, питательных веществ), а симпатическая — усиливает и учащает амплитуду вибраций.

Вспомним о существовании метасимпатической системы. Не случайно её медиатором является АТФ. Именно её избыток включает активность метасимпатической системы. Кроме того, кардиологам известно, что высшие «этажи» управления истощаются, о чём свидетельствует возрастание амплитуды моды на гистограмме распределения ритма сердечных сокращений. Это выражается во всё большей ритмичности сокращений, исчезают дыхательные и другие волны синусовой аритмии. В этом случае ритм «срывается» в тяжёлую мерцательную аритмию, с разными по частоте интервалами и разными по форме электрическими комплексами.

Можно предположить, что метасимпатическая система существует для того, чтобы временно взять на себя управление в тяжёлых условиях (возможно, при явлениях парабиоза). Этой системы менее свойственны стереотипы (именно потому, что она не так сложна). Она даёт возможность центральным механизмам сделать выбор в пользу какого-то нестандартного способа преодоления препятствия. И очень часто им такой способ удаётся найти — управление ритмом сердца принимает одну из форм аритмий как наиболее эффективную. Больные с такой мерцательной аритмией живут десятки лет.

Представим себе, что препятствие сложное, а ресурсов достаточно. Совместная активизация действий мета-, пара- и симпатической систем обеспечит вибрации быстрые и разнообразные (мета-), высокоамплитудные (пара-) и частые (симпатическая система). Этот тип реакции на препятствие назовём экспансией [1].

В других случаях (препятствие непреодолимо из-за малых ресурсов системы и усиление расхода ресурсов приведёт к их быстрому истощению) парасимпатическая система снижает свою активность, а потребности организма удовлетворяются за счёт ускорения процессов — активность симпатики повышается. В этом случае взаимоотношения систем антагонистичны. Таким путём обеспечивается реакция ухода (уклонения) от препятствия — реакция смирения-страха [2].

Когда и этот путь становится опасным, снижаются до максимально возможных пределов как амплитуда, так и скорость вибраций. В этом случае обе системы вновь действуют как синергисты, снижая своё влияние и позволяя системе перейти на минимально возможный уровень функционирования. По всей видимости, здесь выходит на первый план метасимпатическая регуляция, что обеспечивает реакцию капитуляции [3].

Рассмотрим ещё один вариант, когда на первое место выходит активность парасимпатики: вибрации усилены, а команды на расход энергии нет (нет нужды ни в усилении вибраций, ни в ускорении). Возможен ли такой вариант? Это необходимый путь для создания запасов питательных веществ. Назовём этот механизм реакцией складирования [4].

Возможен вариант, когда для преодоления препятствия мобилизуются все системы, включается реакция экспансии, а с высших этажей поступает команда запустить реакцию смирения или капитуляции. В этом случае происходит реакция демонстрации [5]: демонстрация атаки у животных и демонстративно-истерическое поведение у людей.

Возможны и другие сочетания активности этих 3-х систем регуляции, однако дальнейшее рассмотрение предложенной модели с учётом интегративной роли центральных механизмов приведёт к её непомерному усложнению. И всё же о существовании ещё, как минимум, двух «этажей» управления стоит упомянуть. Это центры продолговатого мозга и ретикуло-лимбическая система, интегрирующие функции нижележащих отделов. По всей видимости, у человека и высших животных именно на этом «этаже» принимается решение о выборе типа реакции. Решение принимается по схеме: стимул — детектор новизны — память — при отсутствии в прошлом оптимальных вариантов выхода — программа поведения (план) — программа управления — осуществление программы — оценка результата. На последующих этапах включается кора головного мозга, включающая осознанную деятельность по преодолению препятствий.

Нет сомнения, что в организме все уровни регуляции его деятельности задействованы одновременно. Вместе с тем, в определённых ситуациях на первый план выходит какой-либо один уровень или их сочетание.

Организм не отдаёт на самый верхний уровень управления наиболее важные функции, не доверяя человеческому сознанию их регуляцию. К примеру, покончить с собой, перестав дышать, практически невозможно. Отдавать сознанию процесс регуляции жизненно важных функций и не нужно, и опасно. Сверхсложная система, которой по своей математической модели является человек вообще и его нервная система, в частности, находит решение путём передачи механизмов управления на нижние уровни и путём использования наиболее эффективных стереотипных реакций. Интеграция наиболее высокого уровня функционально осуществляется на уровне подсознания.

На функционирование подсознания, кроме инстинктивных потребностей, влияют механизмы, приобретённые в результате воспитания (в частности, «Супер-Эго» — моральные установки). Без этих установок невозможно представить себе общество, для его жизни необходим общественный договор — писанные и неписанные (в подсознании зафиксированные) нормы поведения. Так вот, похоже, что при оценке препятствия и особенно способов его преодоления на принятие решения оказывают влияние структурные элементы подсознания «Супер-Эго» и «Оно» (животное начало, инстинкты и потребности, их обеспечивающие). Часто они находятся в антагонистических отношениях и эти противоречия приводят к тому, что выбирается способ преодоления препятствия, не соответствующий требованиям ситуации: либо препятствие чересчур сложное, а ресурсов мало, либо ресурсов достаточно, а сложность препятствия преувеличена. Выбор любого способа преодоления препятствия для данного организма и конкретного человека является в большинстве случаев правильным.

Причиной неправильного выбора является конфликт между реакциями страха и агрессии, экспансии и смирения. Этот конфликт в подсознании годами не разрешается и реализуется в теле психосоматическими нарушениями. В результате человек ограничивается (для этого и существуют ограничивающие убеждения) привычным, подкрепляемым с детства, стереотипным выбором поведенческих и соматических реакций.

Если анализировать функции отдельных органов и систем, то обнаружится, что и они, в большей или меньшей степени, могут относиться функционально либо к системе расходования (скелетные мышцы, мозг, системы поддержания гомеостаза, в частности, постоянной температуры тела) либо к системе получения из внешней среды, накопления и преобразования энергии (дыхание, пищеварение, кровообращение, выделение и размножение).

В этой связи очень важной является функция инсулина. В предложенной концепции он является парасимпатическим гормоном. Его функция — переводить излишек глюкозы в гликоген (описанная выше реакция складирования при отсутствии препятствия) и подавать её в клетку путём увеличения проницаемости её мембраны и перевода в активированную форму — глюкозо-6-фосфат с помощью фермента глюкокиназы.

В случае появления препятствия для обеспечения описанного выше синергического действия симпатической и парасимпатической систем нужен другой механизм. Другую (не антагонистическую, а просто другую) функцию имеет один из многочисленных гормонов симпатической системы — адреналин. Среди других функций он вызывает распад гликогена на глюкозу, регулирует её поставку органам и системам путём увеличения объёма и скорости кровотока, включает процессы окисления глюкозо-6-фосфата с целью получения энергии.

Рассмотрим, что происходит с этими гормонами, а заодно и с известными нам отделами вегетативной нервной системы в условиях препятствия расширению (агрессии) при таких распространённых психосоматических заболеваниях, как сахарный диабет, алиментарное ожирение и бронхиальная астма.

1. Алиментарное ожирение

Человеку необходимо освоить некоторое новое пространство — расшириться в личных отношениях, деловой жизни или личностном росте. Абрахам Маслоу показал, что потребность в самовыражении, хоть и в разной степени, но присуща всем людям. В процессе удовлетворения этой потребности возникает какое-то препятствие, для преодоления которого нужно приложить усилия. Подсознательно человек оценивает это препятствие (к примеру, риск возможной неудачи), оценивает свои способности преодолеть его и принимает решение: «Сейчас я преодолеть его не могу! Но и смириться не хочу, ведь там, за препятствием открываются огромные возможности! Я накоплю сил и тогда попытаюсь!» Для решения такой задачи необходим запас энергии. В организме энергия складируется в виде гликогена и жира. Для включения механизма складирования нужна команда парасимпатической системы.

Под воздействием этой команды многократно увеличивается количество действующих капилляров в островковом аппарате поджелудочной железы. Усиление их кровообращения вызывает увеличение продукции инсулина (это была идея ещё академика Г. Ф. Ланга), возникает устойчивое состояние гиперинсулинизма.

Препятствие не исчезает, а преодолеть его человек по-прежнему не решается — боится. Из-за гиперинсулинизма уровень глюкозы в крови всё время снижается, она идёт на образование гликогена и жира, человек из-за низкого уровня глюкозы всё чаще ощущает голод и начинает избыточно питаться, если есть возможность. А если такой возможности нет или человек себя сознательно сдерживает? Тогда парасимпатическая система включает резервный механизм получения энергии — из пищи извлекается максимум возможного. Достигается это путём замедления эвакуаторной функции кишечника в сочетании и усилением активности ферментов желудка и 12-перстной кишки, что также происходит под влиянием инсулина. Возникает «синдром усиления функции кишечника», характеризующийся максимально возможным извлечением из пищи всего, что в ней содержится. Вот где причина ожирения даже при отсутствии переедания (М. Я. Жолондз, 1999).

Существующие теории питания основываются на соответствии калорийности потреблённых продуктов и энергозатрат. По непонятной причине выпадает такой фактор, как степень усвоения этих продуктов. С нашей точки зрения, этот фактор — исполнительный механизм поддержания оптимального веса при относительно избыточном или относительно недостаточном питании. Этот механизм управляется центральными регуляторными влияниями и находится в прямой связи с идущими в подсознании процессами.

Итак, в подсознании под влиянием реальных или воображаемых фактов формируется страх. Основной (если не единственной) его причиной является угроза выживанию. Ситуация не меняется, и страх человека перед возможной в будущем катастрофой становится хроническим. Это явление описано в психологической литературе как катастрофическое мышление, для которого характерны страхи нищеты, страх смерти, страх за будущее своих родных и близких. В ответ на это подсознательные механизмы включают эволюционно оправданную реакцию обеспечения будущего с помощью складирования энергии (животные делают это при сокращении продолжительности светового дня — готовятся к зиме). В этом случае количество инсулина увеличивается в 5 раз по сравнению с нормой и развивается алиментарное ожирение.

2. Сахарный диабет 2-го типа (инсулинонезависимый)

Гиперинсулизм продолжается, человек питается избыточно, или включается синдром усиления функции кишечника (а часто и то и другое вместе), пытается приглушить страх алкоголем. Всё это вместе заставляет гепатоциты печени перейти на преимущественное производство жира как для отложения в жировых депо, так и для собственных нужд (нужно много желчи для обеспечения максимального всасывания, а для её образования нужны жирные кислоты). К тому же не очень нужен организму аварийный запас энергии в виде гликогена, ткани получают нужное им питание прямо из крови, в которой уровень глюкозы непрерывно возобновляется за счёт усиленного всасывания. Отвыкшие производить гликоген и переполненные жирами гепатоциты не в состоянии быстро принимать избыток глюкозы. Хотя инсулина много, уровень сахара в крови начинает повышаться. Страх запускает ещё один механизм — теперь уже симпатический, выделяется адреналин, который мобилизует глюкозу из остатков гликогеновых депо в печени, тем самым повышая и так уже высокий уровень глюкозы в крови. Это и есть, по нашим предположениям, психосоматический механизм формирования сахарного диабета 2-го типа (инсулинонезависимого). Это — болезнь страха. По мнению Носрата Пезешкиана, страх — реакция парасимпатическая. В данном случае, исключая вариант с адреналиновой гипергликемией, его идея находит подтверждение.

Выводом для психотерапевта из этих рассуждений является чёткий план коррекции мышления пациента. Ясно, что целью такой коррекции является переформирование катастрофических установок в позитивные, а применяемые для этой цели техники значения не имеют и зависят от личности пациента и терапевта, их пристрастий и характера отношений.

3. Бронхиальная астма

Рассмотрим состояние кровообращения в малом круге. В норме давление в нём 21/9 мм ртутного столба (меньше, чем в большом круге, сопротивление). При гипертонии малого круга увеличивается выход углекислого газа из капилляров в альвеолярный воздух и уменьшается поступление кислорода. Следствие — увеличение глубины и частоты дыхания.

Психотерапевтическая модель коррекции состояния больного при бронхиальной астме (а лучше сказать, при повышении давления в малом круге кровообращения) базируется на тех же закономерностях, что описаны выше. При появлении препятствия включается парасимпатический механизм усиления подачи энергии, в данном случае в виде кислорода воздуха. Если бы эта энергия расходовалась, то парасимпатический механизм был бы уравновешен симпатическим и давление в малом круге не повышалось. Если же включается преимущественно парасимпатика, то «правое» сердце накачивает лёгкие кровью, а левое не получает команды на его перекачку (на расход энергии не принято решения).

На практике мы часто видим, что в психическом статусе таких больных имеет место подавленная агрессия. Задача в том, чтобы выявить источник агрессии и показать конструктивные механизмы её реализации. Такими конструктивами может быть как реакция экспансии, так и реакция смирения. По выражению Людвига Бинсвангера, мы должны помочь человеку стать «вентилируемым». Создать «каналы вентиляции» можно как с помощью реакции «экспансии», позволяющей человеку сбросить агрессию, так и с помощью реакции «смирения» — направить её на освоение внутренних пространств — личностный рост.

Реализация этой задачи осуществляется при помощи техники недирективного транса в модификации П. А. Цая.

Подводя итоги, хочу отметить, что оценка состояния пациента и выбора им способа преодоления препятствий, осуществляемая на базе предложенной модели, очень проста в освоении.

Литература

  1. Баевский Р. М. Прогнозирование состояния на грани нормы и патологии. — М., 1979.
  2. Бинсвангер Л. Основные формы и условия человеческого существования. — Цюрих, 1942.
  3. Жолондз М. Я. Сахарный диабет. — СПб, 1999.
  4. Ланг Г. Ф. Внутренние болезни. — М., 1944.
  5. Ноздрачёв А. А. Физиология вегетативной нервной системы. — Л., 1983.
  6. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. — М., 1996.
  7. Шогам А. Н. // Труды Харьковского института неврологии и психиатрии. — Харьков, 1966.


© «Новости украинской психиатрии», 2005
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211