НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Журнал «Медицинские исследования»
Том 1, выпуск 1, 2001

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА И МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Т. Х. Хуссейн

Харьковская медицинская академия последипломного образования,
кафедра акушерства и гинекологии № 2

* Публикуется по изданию:
Хуссейн Т. Х. Современные аспекты этиопатогенеза и методов лечения неспецифических заболеваний придатков матки // Медицинские исследования. — 2001. — Т. 1, вып. 1. — С. 93–96.

Одной из основных проблем гинекологии являются заболевания внутренних половых органов женщин.

Предполагается, что к 2000 году каждая из двух женщин, достигшая 25–30-летнего возраста, перенесёт острое воспалительное заболевание внутренних половых органов и будет длительно наблюдаться у гинеколога [1–3]. В структуре заболеваний гениталий доминирующее место занимают поражения придатков матки [3–9]. Частота таких заболеваний среди общей популяции женщин детородного возраста увеличилась в последние годы на 13–25%, а по отдельным сообщениям, в 3 раза [2, 13]. Авторы указывают на склонность воспалительных процессов гениталий к затяжному течению, а также к росту удельного веса (до 35%) случаев заболевания без выраженных клинических проявлений [2, 4, 10–13]. Хотя острые воспалительные заболевания внутренних органов гениталий, обусловленные эндогенной микрофлорой, наблюдаются реже, чем патологические процессы, вызванные экзогенными микроорганизмами, однако они чаще протекают в тяжёлой форме и нередко приобретают хронический характер [4, 5, 7]. В структуре экзогенных этиологических факторов преобладают гонококки (до 40%), большая группа условно патогенных микроорганизмов, а также вирусы [3, 5, 10, 14, 15].

Общей закономерностью развития острых воспалительных заболеваний придатков матки (ОВЗПМ) является то, что причиной их чаще всего служат не отдельные патогенные бактерии, а сложные микробные сообщества, нередко состоящие из представителей аэробной и анаэробной микрофлоры [1, 5–7, 11, 14, 17].

По данным Всемирной организации здравоохранения, анаэробно-аэробные ассоциации микроорганизмов обусловливают острые заболевания в 25–60% случаев, второе место по частоте занимают гонококки (25–50%), на третьем месте — хламидии (25–30%).

Во всех странах мира отмечается тенденция увеличения частоты заболеваний вирусной этиологии. По данным отдельных авторов [3, 5, 18, 19], вирусные заболевания диагностировались у 20,4% гинекологических больных. Изучение этиологической роли вирусов в воспалении придатков матки показывает, что вирусы в качестве моноэтиологического фактора вызывают патологический процесс довольно редко [9, 17, 18, 20, 21]. Авторы не обнаруживали у больных комплементсвязывающих антител к аденовирусам, парагриппу, респираторно-синцитиальным вирусам и микоплазме пневмонии. Вирус гриппа не имеет существенного значения в развитии острых воспалительных заболеваний придатков матки (ОВЗПМ), но он способствует активизации стафилококковой инфекции. Такой вывод был сделан на основании того, что в период эпидемии гриппа частота ОВЗПМ стафилококковой этиологии увеличилась с 54% до 75,7% [9, 17, 18].

Таким образом, материалы об этиологии ОВЗПМ неоднозначны и требуют тщательных уточнений. Так, роль некоторых возбудителей в ОВЗПМ (в частности, вирусов) недооценивается и допускается переоценка в отношении роли хламидий.

В литературе приводятся противоречивые данные по вопросам частоты встречаемости различных этиологических факторов при ОВЗПМ. Так, А. Н. Стрижаков, А. Н. Подзолкова [23] при ОВЗПМ наиболее часто выделяли облигатные анаэробные микроорганизмы: бактероиды, пептококки, пептострептококки. Поскольку большинство анаэробов — сапрофиты, в клинической практике они приобретают реальную значимость только при наличии повреждений эпителия маточных труб. Исследования показали, что роль анаэробной микрофлоры состоит в обладании потенцирующем влиянием на рост и размножение аэробов [17, 23, 24]. Согласно материалам работ последнего десятилетия, анаэробные микроорганизмы чаще всего встречаются в сочетаниях с грамположительными (энтерококки) и грамотрицательными (кишечная и синегнойная палочки) аэробами [17, 25–27]. В условиях эксперимента показано, что анаэробо-аэробные сообщества более устойчивы к фагоцитозу и внутриклеточному уничтожению, т. к. они продуцируют более полный набор важнейших ростовых факторов [8, 17, 23, 26]. Поэтому такие смешанные микробные ассоциации обладают синергическим потенциалом, что повышает их патогенную роль в развитии воспалительных процессов.

В диагностике ОВЗПМ анаэробным микроорганизмам стали уделять серьёзное внимание сравнительно недавно. В большинстве же публикаций аэробным микроорганизмам отводится ведущая роль в возникновении ОВЗПМ. В этиологической структуре первое место по данным многих авторов принадлежит стафилококкам, которые в виде монофакторов или в ассоциациях (чаще всего с кишечной палочкой, протеем, стрептококками и с грибковой флорой) наиболее часто выделяются при ОВЗПМ [17, 18, 23].

Приведённые материалы свидетельствуют о том, что многие воспалительные заболевания внутренних половых органов полиэтиологичны. При этом состав ассоциации патогенных микробов может варьировать в широких пределах [28, 29, 32, 36].

В настоящее время разработаны многочисленные методы лечения ОВПЗМ [6, 14, 28–31], отвечающие современной концепции двухфазного характера течения инфекционного процесса. Суть данной концепции сводится к тому, что при лечении ОВПЗМ следует, в первую очередь, блокировать группу энтеробактерий для предотвращения развития перитонита и сепсиса [2, 3, 14, 29, 32]. В последующем или параллельно необходимо воздействовать на анаэробные микробы, чтобы предупредить формирование множественных абсцессов брюшной полости. С этой целью наиболее часто применяют пипероциклин с гентамицином, а на втором этапе — метронидазол [2, 6, 12, 13, 33]. Для лечения смешанных инфекций в качестве «золотого стандарта» признаны антибиотики клиндомицин и гентамицин [6, 13, 33].

Несмотря на стремление исследователей использовать в первые дни лечения антибиотики широкого спектра бактерицидного действия, разработанные на их основе схемы терапевтической помощи во многих случаях малоэффективны. Основной причиной тому является многочисленность микроорганизмов, обусловливающих ОВПЗМ [6, 7, 17, 29, 33]. Для подавления роста энтеробактерий в комбинированном лечении наиболее часто применяется гентамицин, который, будучи высокоактивным в отношении E. coli, сальмонелл, протея, мало влияет на рост клесбсиелл, S. Marcescens, а также синегнойной палочки [6, 12, 29, 33].

Пипероциклину или клиндомицину, которые в сочетании с гентамицином используются для подавления грамположительной микрофлоры, также присуща избирательность действия. Вышеуказанные препараты недостаточно активны в отношении основных возбудителей ОВПЗМ — стафилококков и стрептококков [2, 6, 7, 13, 33].

Изложенное требует поиска других антибактериальных препаратов. Поскольку ни один из применяемых антибиотиков не может охватить по спектру бактерицидной активности всю группу возможных возбудителей ОВПЗМ, следует идти по пути подбора лекарственных средств, которые дополняли бы хорошо зарекомендовавшие уже препараты по спектру действия.

Такая тактика лечения предполагает чередовать в первые дни болезни «золотой стандарт» или его аналоги с препаратами, расширяющими их спектр действия на энтеробактерии, стафилококки, стрептококки и другие микроорганизмы.

Наиболее перспективны в этом плане цефалоспорины, проявляющие активность в отношении тех патогенных бактерий, которые нередко устойчивы к гентамицину, а также рифампицин и ванкомицин, отличающиеся эффективностью при стафилококках и заболеваниях, обусловленных стрептококками [2, 6, 12, 13].

Подбором антибиотиков, расширяющих спектр противомикробного действия, можно значительно улучшить терапевтическую помощь больному. Однако риск хронизации острых воспалительных процессов остаётся достаточно высоким. Это связано с тем, что многие штаммы патогенных бактерий обладают способностью быстро приобретать устойчивость к применяемым препаратам [2, 6, 12, 13]. Кроме того, на примере гонококковой инфекции показано, что даже высокочувствительные к антибиотикам микробные популяции способны выживать при внутриклеточной персистенции [2, 6, 7, 13, 30, 31]. В таких случаях скрытое инфицирование можно предупредить с помощью активизации местных и общих специфических иммунных реакций [6, 8, 32, 35].

Использование средств специфической защиты в гинекологической практике является малоизученной проблемой. В литературе имеются лишь единичные сообщения, которые посвящены попыткам применения гетерогенной стафилококковой вакцины [8, 32, 35, 36]. У 93% больных с заболеваниями внутренних органов гениталий наблюдался положительный эффект [32]. Клиническое выздоровление происходило на фоне повышения клеточного иммунитета и тканевой продукции специфических антител. Однако данный подход к совершенствованию методов усиления специфической защиты организма требует дальнейшего развития.

В настоящее время интенсивно развиваются исследования по применению различных методов и средств для усиления механизмов местной защиты. Это направление хорошо представлено в работах, в которых показана эффективность применения «мумиё» [38, 39], а также методов биофореза и биогальванизации [40–42]. Применение указанных методов позволило сократить сроки лечения больных и снизить дозы вводимых противомикробных препаратов. Однако местное воздействие на поражённые органы оказалось эффективным лишь для определённой группы больных. Положительные результаты чаще наблюдались у больных с лёгкой и средней тяжестью течения болезни. При этом важное значение имела общая резистентность пациентки. Для лечения больных с тяжёлой формой заболевания рекомендуется применение иммунокорригирующей терапии.

В качестве неспецифической иммуностимуляции наиболее часто испытывали левамизол, кладивид [17, 18], спленин и кверцитин. Отмечено, что применение иммуномодулирующих средств позволяет стимулировать бактерицидную функцию нейтрофилов, способствуют более быстрой элиминации возбудителя из организма. Применение иммунокорригирующих препаратов имеет и свои недостатки. Для того чтобы их успешно применять, необходимо точно знать функциональное состояние иммунной системы организма. Такие исследования трудоёмки и длительны.

Большинство применяемых препаратов не оказывают заметного влияния на функцию B-клеток, а следовательно, мало влияют и на напряжённость гуморального иммунитета. Кроме того, введение иммунокорригирующих препаратов позволяет включить лишь неспецифические факторы защиты. [49–53].

В гинекологической практике вакцинопрофилактика почти не используется. Это объясняется тем, что многие воспалительные заболевания гениталий полиэтиологичны. Патологический очаг формируется чаще с участием 2–3 условно-патогенных микроорганизмов. При этом состав ассоциации может варьировать в широких пределах.

Поэтому для усиления специфической иммунобиологической реакции наиболее целесообразно применять аутовакцины, т. е. препараты, приготовленные из выделенных у больного микроорганизмов.

Аутовакцины успешно применяются при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, сепсисе, дисбактериозах [44, 54–57]. Для лечения воспалительных заболеваний гениталий аутовакцины использовали лишь в единичных случаях [7, 10, 34, 57]. Данные исследования лишь условно можно отнести к попытке определить эффективность аутовакцин в гинекологической практике. Автор использовал не аутовакцину, а гетеропрепараты, приготовленные из трёх штаммов стафилококков, выделенных от больных хроническим тонзиллитом.

Приведённые результаты свидетельствуют о перспективном использовании вакцинных препаратов для лечения хронических воспалительных заболеваний гениталий. Положительный эффект после вакцинопрофилактики автор отметил у 93% больных. При этом наблюдалось восстановление клеточного иммунитета, а гуморальный иммунитет также был усилен. Из факторов естественной резистентности отмечалось восстановление активности лизоцима и повышение бактерицидной активности сыворотки крови.

Преимущество аутовакцин в том, что они включают все антигены микробов, являющихся этиологическими факторами заболеваний в каждом конкретном случае и обеспечивают выработку специфических антител к возбудителям с высокими афинными свойствами.

Как видно из провёденного обзора, разработка методов лечения, направленных на восстановление экологического взаимодействия возбудителя и носителя, в гинекологической практике находится лишь на начальном этапе и требует дальнейшего развития.

Литература

  1. Buchan H., Vessey M. Epidemiology and trends in hospital discharges for pelvic inflammatory disease in England 1975 to 1985 // British Journal of Obstetrics and Gynecology. — 1989. — P. 1219–1223.
  2. Whitfield C. R. Obstetrics and gynecology for postgraduates. — 1995. — 814 p.
  3. Гостищев В. К., Сажин В. П., Авдоренко А. Л. Перитонит. — М.: Медицина, 1992. — 224 с.
  4. Гуртовая Н. Б. Острые воспалительные заболевания придатков матки // Фельдшер и акушерка.— 1989. — № 3. — С. 22–26.
  5. Кауфман О. Я. Ползолкова Н. М., Салтыков Б. Б. и др. Пато- и морфогенез гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Архив патологии. — 1993. — № 1. — С. 43–48.
  6. Стрижаков А. Н., Подзолкова Н. М., Цой А. С. Тактика лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки // Акушерство и гинекология — 1994. — № 6. — С. 52–57.
  7. Brihmer C., Kallings I., Nord C. E., Brundin J. Salpingitis: aspects of diagnosis and etiology: a 4-year study from Swedish capital hospital // European Journal of Obstetrics and Gynecology. — 1987. — Vol. 2, № 3. — P. 211–220.
  8. Grifo J. A., Jezemias J., Ledger W. J., Witkin S. S. Interferon-γ in the diagnosis and pathogenesis of pelvic inflammatory disease // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 1989. — Vol. 160. — P. 26–31.
  9. Nathan C.F., Murray H. W., Cohn Z. A. // New England Journal of Medicine. —1980. — Vol. 303, № 11. — P. 626.
  10. Маянский Д. Н. Хроническое воспаление. — М.: Медицина, 1991. — 272 с.
  11. Маянский Д. Н. О патогенезе хронического воспаления // Терапевтический архив. — 1992. — № 12.— С. 3–7.
  12. Faro S. Antibiotic usage in pelvic infections. An overview // Journal of Reproductive Medicine. — 1988. — Vol. 33, suppl. 6. — P. 566–570.
  13. Novak’s Gynecology. — 12th ed. — J. S. Berek, 1996.
  14. Саркисов Д. С. Очерки общей патологии. — М.: Медицина, 1993. — 512 с.
  15. Сажин В. П. Сравнительные аспекты комплексной детоксикации в неотложной абдоминальной хирургии. — Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1989. — 48 с.
  16. Козлова В. И., Пухнер А. Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. — М.: Медицина, 1995. — 317 с.
  17. Подзолкова Н. М. Патогенез, диагностика и лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. — Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1993. — 47с.
  18. Вдовин С. В., Аксёнова А. В. Интенсивное лечение больных с острыми воспалительными процессами гениталий //Акушерство и гинекология. — 1990. — № 5. — С. 65–66.
  19. Кившан Г. Я., Гуляев А. Е., Нигматулин А. З. и др. // Антибиотики. — 1986. — № 5. — С. 366–369.
  20. Чахова О. В., Горская Е. М. Носительство патогенных микроорганизмов на фазе резервации возбудителя в межэпидемический период // Журнал микробиологии. — 1984. — № 9. — С. 9.
  21. Голубев В. А., Воропаева С. Д., Соколова З. П. и др. Состояние проблемы воспалительных заболеваний в гинекологии (обзор литературы). — М., 1986. — С. 52.
  22. Земсков А. М., Караулов А. В., Земсков В. М. Комбинированная иммунокоррекция. — М.: Медицина, 1994. — С. 260.
  23. Стрижаков А. Н., Подзолкова Н. М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. — М.: Медицина, 1996. — С. 255.
  24. Репродуктивное здоровье: В 2 т. / Под ред. Л. Г. Кейта, Г. С. Бергера, Д. А. Эдельмана; Пер. с англ. — Т. 1.: Общие инфекции. — М.: Медицина, 1998. — 400 с.
  25. Кирюшенков А. П. Воспаление придатков матки (этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия и профилактика) // Акушерство и гинекология. —1991. — № 7. — С. 16–23.
  26. Peterson H. B., Walker C. K., Kahn J. G., Washington A. E., Faro S. Pelvic inflammatory disease. Key treatment issues and options // JAMA. —1991. — № 26. — P. 2605–2611.
  27. Теплякова М. В., Радионченко А. А. Об иммунном состоянии больных с острым воспалением матки // Акушерство и гинекология. — 1991. — № 7.— С. 71–75.
  28. Лоуренс Д. Р., Бенидитт П. Н. Клиническая фармакология: В 2 т. / Пер. с англ. — М.: Медицина, 1991. — Т. 1. — 656 с.
  29. Медведев Б. И., Астахова Э. А., Казачкова Е. Л. Казачков Н. Е. Тубоовариальные воспалительные образования: нозологический и терапевтический аспекты проблемы //Акушерство и гинекология. — 1991. — № 2. — С. 64–66.
  30. Allart J. P. Mussy M. A., Dufetre C. et al. Abces de l’ovaire apres ponction echoguidee vaginale: methode originale de traitment // Fertil. Sexual. Contracept. — 1989. — Vol. 17, № 7–8. — P. 728–729.
  31. Brihmer C., Kallings I., Nord C. E., Brundin J. Second look laparoscopy; evaluation of two different antibiotic regimens after treatment of acute salpingitis // European Journal of Obstetrics and Gynecology. — 1989. — Vol. 30, № 3. — P. 263–274.
  32. Paavonene J. Miettenen A., Heinonen P. K. et al. Serum CA 125 in acute pelvic inflammatory disease // British Journal of Obstetrics and Gynecology. — 1989. — P. 574–579.
  33. Reed S. D., Landers D., Sweet R. L. Antibiotic treatment of tuboovarian abscesses: comparison of broad-spectrum β-lactam agents versus clindomycin-containing regimes // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 1991. — Vol. 164. — P. 1556–1562.
  34. Железнов Б. И. Морфологический аспект острого воспаления придатков матки у женщин репродуктивного возраста // Акушерство и гинекология. — 1990. — № 6. — С. 65–70.
  35. Washington A. E., Wasserheit I. T. Preventing pelvic inflammatory disease // JAMA. — 1991. — № 226. — P. 2571–2580.
  36. Стрижаков А. Н., Подзолкова Н. М., Ившина А. В. Роль иммунных нарушений в патогенезе гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Акушерство и гинекология. — 1994. — № 6. — С. 52–57.
  37. Земсков А. М., Караулов А. В., Земсков В. М. Комбинированная иммунокоррекция. — М.: Медицина, 1994. — С. 260.
  38. Смирок В. В. Клинические аспекты употребления мумиё при воспалительных заболеваниях матки и придатков // Здоровье женщин. — 1995. — № 4. — С. 61–62.
  39. Серов В. В., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1989. — 512 с.
  40. Жученко Т. Р., Лисовская П. Г. Новые подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов // Здоровье женщин. — 1995.
  41. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И. Трансвагинальная эхография. — М.: Медицина, 1994. — 184 с.
  42. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. — М.: Медицина, 1995. — 184 с.
  43. Малков Я. Ю., Назаров В. Г., Фатеева Л. В. Применение левамизола при воспалительных заболеваниях матки и придатков // Акушерство и гинекология. — 1991. — № 9. — С. 70–71.
  44. Дубоссарская З. М., Кузнецов В. П. Интерферон в комплексном лечении больных хроническими воспалительными процессами гениталий // Акушерство и гинекология. — 1991. — № 12.
  45. Серов В. В., Пауков В. С. Воспаление. — М.: Медицина, 1995. — С. 639.
  46. Peterson H. B., Walker C. K., Kahn J. G., Washington A. E., Eschenback D. A., Faro S. Pelvic inflammatory disease. Key treatment issues and options // JAMA. — 1991. — № 226. — P. 2571–2580.
  47. Cтруков А. И. Кауфман О. Я. Гранулематозное воспаление и гранулематозные болезни. — М.: Медицина, 1995. — С. 639.
  48. Wright E. A., Asien A. O. Pelvic inflammatory and the intrauterine contraceptive Devise // Int. J. Gynecol. Pathol. — 1989. — Vol. 28, № 2. — P. 133–136.
  49. Hillis S. D., Joesoet R. Marchbanks P. A., Wasseheit J. N., Cotes W. J., Westroml. Delayed care of pelvic inflammatory disease as a risk factor for impaired fertility // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 1993. — Vol. 168. — P. 1503–1509.
  50. Larsen B. Microbiology of the female genital tract // Obstetric and gynecologic infections disease / Ed. by J. Pastorek. — New York: Raven Press, 1994. — P. 11–26.
  51. Zambrano D. et al., 1992; Hillier S. L., Sweet R. L., 1994.
  52. Дячук А. В., Филёв Л. В., Цевелёв Ю. В., Винярский Я. М. О состоянии системы мононуклеарных фагоцитов при воспалительных заболеваниях женских половых органов // Акушерство и гинекология. — 1991. — № 11. — С. 62–64.
  53. Тодуа Ф. И., Кармазановский Г. Г., Подзолкова Н. М. КТ-семиотика воспалительных заболеваний придатков матки // Вестник рентгенологии. — 1990. — № 1. — С. 44–51.
  54. Савельева Л. В., Антонова Г. М. Острые воспалительные заболевания придатков матки. Методы диагностики, профилактики, терапии // Акушерство и гинекология. — 1991. — № 11. — С. 62–64.
  55. Хетчер Р. А., Ковал Д., Гест Ф. и др. Руководство по контрацепции. — Русское международное издание, 1994. — 504 с.
  56. Sweet P. L. Pelvic inflammatory disease // Update in obstetrics and gynecology. —1994. — P. 26.
  57. Wolner-Hanssen P., Kiviat N. B. Atypical pelvic inflammatory disease: subacute, chronic, or subclinical upper genital tract infection in women // Sexually transmitted disease / Ed. by K. K. Holmes, P. A. March, P. F. Sparking. — 2nd ed. — New York: MсGraw–Hill, 1990. — P. 614–620.


© «Новости украинской психиатрии», 2005
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211