НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Журнал «Медицинские исследования»
Том 1, выпуск 1, 2001

ИСТОКИ ФОРМИРОВАНИЯ СОВРЕМЕННОЙ КОНЦЕПЦИИ ПСИХОХИРУРГИИ

А. В. Белоус, Н. Р. Писаная

Харьковская медицинская академия последипломного образования,
кафедра психотерапии

* Публикуется по изданию:
Белоус А. В., Писаная Н. Р. Истоки формирования современной концепции психохирургии // Медицинские исследования. — 2001. — Т. 1, вып. 1. — С. 80–82.

О том, что эпилепсия и другие психические заболевания связаны с патологией головного мозга, указывал ещё Гиппократ: «Но причина этой болезни (эпилепсии), как и прочих великих болезней, есть мозг» [1, с. 500]. И далее: «От этой же самой части нашего тела мы и безумствуем, и сумасшествуем…» [1, с. 509]. Гиппократ смотрел на патогенез психического расстройства, исходя из гуморальной теории, и его лечебные мероприятия носили в данном случае преимущественно консервативный характер [1, с. 512]. Показанием для применения трепанации были травмы головы: ушиб костей черепа «видимый или невидимый», перелом костей черепа «видимый или невидимый», наличие «знака» на кости, который сопровождается переломом или только ушибом. Не рекомендовал он делать трепанацию при вдавленных переломах костей черепа, при надрезах кожи головы и «знаках» на костях черепа [1, с. 586]. Великий древнегреческий врач с острова Кос описал подробно технику трепанации, причём рекомендовал в свежих случаях делать перфорационные отверстия до того момента, когда костный дефект станет подвижным, но не удалять его, а ждать самопроизвольного отхождения участка кости, боясь нагноения. В случаях, отсроченных по времени от момента травмы, он рекомендовал проводить трепанацию с удалением участка кости [1, с. 597, 598]. Инструменты для трепанации, используемые Гиппократом и другими античными медиками, принципиально не отличались от инструментов хирургов начала XIX века. В связи с появлением новых знаний по анатомии человека, носивших прикладной характер, и внедрения в науку эксперимента, в XVI веке появляются новые взгляды на трепанацию. L. Botallo (ум. в 1573) отвергает трепанацию при подкожных переломах черепа у детей даже в случаях с обширным повреждением костей. Vidius junior выступает против трепанации у взрослых при подкожных повреждениях черепа. Marco Aurelio Severino (1580–1656) производил трепанацию при падучей болезни и мании.

Операции на голове с целью лечения психических расстройств в средневековой Европе производились довольно часто как хирургами-ремесленниками, так и различными шарлатанами, но эти манипуляции не всегда включали в себя собственно трепанацию. Примером этого служит сюжет картины известного нидерландского художника Хиеронимуса Босха «Удаление камня глупости» (1500). «Хирург» делал надрез на теле, обычно над бровью, который кровоточил, и затем с помощью трюка демонстрировал один или два окровавленных камешка; затем голова пациента перевязывалась [3, с. 405].

В XVIII в. снова меняется взгляд на трепанацию в связи с установлением J. L. Petit во Франции разницы между сотрясением и сдавлением мозга. J. L. Petit, стремясь избежать сдавления мозга, очень расширил показания для проведения трепанации. В Англии Pott учил, что опасность перелома черепа в том, что под раздробленной костью может скопиться гной, и для предупреждения этого рекомендовал трепанацию. На время этот взгляд стал преобладающим в Европе. Например, Marechal в одном случае перелома теменной и височной костей сделал в течение нескольких дней двенадцать трепанаций. Смертность операций была очень высока: известный французский хирург Mery за время своей шестидесятилетней деятельности в Hotel-Dieu потерял всех своих пациентов после трепанаций. Пагубность такого подхода осознал Desault. Сначала он допускал применение трепанации при переломах с вдавлением и явлениях сдавления мозга, вскоре он совсем отказался от трепанации и допускал только при поднимании осколков.

В Германии и Австрии долгое время спустя отражались разноречивые взгляды Pott’а и Desault. В Вене Zang применял трепанацию почти неограниченно, Kern же отвергал её. В Германии Textor написал целую книгу о ненужности трепанаций; Dieffenbach в конце своей жизни выступил решительно против трепанации. Взгляды эти несколько выяснились, когда Bruns издал своё объёмистое сочинение о повреждениях головы. На основании имеющегося у него большого количества наблюдений он формулирует следующие показания к трепанации: «В общем, трепанация показывается всюду там, где должно быть устранено вредное начало, находящееся в черепной полости или её стенках и механически или химически влияющее на мозг и его оболочки, и именно при следующих условиях: 1) если цель эта может быть достигнута только при помощи трепанации и никаким менее опасным способом; 2) если при неустранении имеющегося вредного начала больному с большою вероятностью грозит гибель от последствий его продолжающегося влияния; 3) если нет наличности других повреждений или болезненного состояния, которые даже в случае достижения цели с помощью трепанации, могли бы с большою вероятностью быть причиной смерти больного» [4, с. 582–584]. К показаниям для трепанации Bruns отнёс и хронический мозговой нарыв. Во Франции Sedillot способствовал возвращению трепанации в хирургию, он использовал эту операцию не только как профилактическую, но и как эксплоративную. Продолжительные прения, возбуждённые по поводу трепанации среди парижских хирургов, привели к некоторому отклонению взглядов. Volkmann рекомендовал активное вмешательство при свежих переломах черепа, вскоре выяснилось, что трепанация, особенно первичная, становится обычной, рядовой операцией со своими показаниями и противопоказаниями. В томе, посвящённом повреждениям головы, E. Bergmann’ом перечислены все названные показания к трепанации [5, с. 774]. Он приводит четыре способа трепанации: 1) выпиливание костного кружка, то есть трепанация в узком смысле этого слова; 2) выпиливание кусков из черепного свода особо устроенными пилами и пилящими машинами (остеотом Гейне, колокольчатые пилы Мартина, кругообразные пилы Гриффидза и Шарьера); 3) откалывание и выдалбливание кусков черепа при помощи долота и деревянной колотушки; 4) отщипывание выступающих острых костных концов и извлечение, равно и приподнятие на половину или совсем отделившихся костных обломков (с помощью желобоватых щипцов Люэра, щипцов Брунса для захватывания костей и др.) [5, с. 778–788]. E. Bergmann, приводя несколько удачных случаев реплантации костных отломков в область дефекта черепа (Кленке, 1842 — случай с сохранённым периостом, Ю. Вольф — способ остеопластической резекции черепа, когда периост пересекается с трёх сторон, отломок отгибается и затем возвращается на место), сам выступает противником реплантации.

В 1881 году состоялся VII Международный конгресс врачей в Лондоне. Главной темой конгресса стала дискуссия среди исследователей функций головного мозга. Одна группа исследователей стояла на позиции, рассматривающей участки головного мозга человека как зоны, ответственные за те или иные сенсорные и моторные функции организма. Другая группа отстаивала мнение, что функции головного мозга надлежит рассматривать обобщённо и нельзя искусственно расчленять деятельность мозга на автономную работу отдельных его участков. В дискуссии победила первая группа, к которой принадлежал и T. Kocher. Ассистент Kocher’а Paul Deucher в 1892 году экспериментально подтвердил ранее выдвинутую E. Bergmann’ом теорию, согласно которой при повышении давления спинномозговой жидкости происходит повышение и внутричерепного давления в том случае, когда нарушено сообщение пространств головного мозга из-за наличия переломов, рубцов или опухолей. Эти данные послужили основанием T. Kocher’у для выводов о том, что повышение внутричерепного давления является причиной нарушения мозгового кровообращения, что в свою очередь является причиной нарушения мозговых функций. В 1893 году он опубликовал работы: «Хирургические аспекты физиологии головного и спинного мозга. К теории травматической эпилепсии», «Хирургические аспекты физиологии головного и спинного мозга. К теории компрессионного повреждения тканей мозга». Помимо простой трепанации черепа, T. Kocher стал производить остеопластическую резекцию костей черепа с образованием так называемого «вентиля». При операциях по поводу эпилепсии «вентиль» накладывался в области, соответствующей центральной извилине головного мозга. В 1899 году ученик T. Kocher’а С. Е. Березовский опубликовал статистику лечения эпилепсии названным методом: из одиннадцати пациентов только у пяти отмечены рецидивы эпилепсии. Однако практические результаты других хирургов были значительно хуже: по статистике Friedrich (1910) из двадцати пяти случаев лечения эпилепсии выздоровление наступило в трёх случаях и т. п. Теоретическое обоснование метода было опровергнуто экспериментальными работами русского хирурга С. П. Фёдорова (1902), который, измеряя внутричерепное давление перед, во время и после эпилептического припадка, установил, что повышение внутричерепного давления не может само по себе вызывать припадков у больных эпилепсией; наоборот, повышение внутричерепного давления является не причиной, а следствием эпилептического припадка [6, с. 154–164].

Физиологические исследования конца XIX века способствовали постановке вопроса о возможности коррекции психических нарушений хирургическим путём. Фрич и Гитциг в 1870 году в эксперименте доказали, что электрическое раздражение мозга собаки под наркозом вызывает сокращение определённых групп мышц туловища и конечностей [7, с. 74]. В 1890–1891 гг. психиатр Буркгард опубликовал шесть случаев оперированных им душевнобольных путём иссечения отдельных участков коры весом в 2,5–5 г в различных долях и участках левого полушария в районе постцентральной, височной, теменной доли и третьей лобной извилины, исходя из актуальной по тем временам гипотезы, согласно которой психические расстройства связаны с гиперфункцией так называемых психических центров [8, с. 129–132]. Подобные воздействия не принесли желаемых результатов и вызвали резкую критику психиатров различных стран. В 1937 году Пуссеп сообщил, что в 1906–1910 гг. в Петербурге он произвёл операцию пересечения проводящих путей белого вещества между лобной и теменной долей у трёх больных, страдавших маниакально-депрессивным психозом и психическими эквивалентами эпилепсии; какого-либо лечебного эффекта им отмечено тогда не было [8, с. 129]. В этот же период начинает разрабатываться стереотаксический метод. В 1906 году английские учёные — нейрохирург Horsley и инженер Clarke создали прибор с координатной системой для стереотаксических операций на животных. Однако ещё 22 марта 1889 года на заседании Физико-математического общества Московского университета был продемонстрирован созданный профессором анатомии Московского университета Д. Н. Зерновым энцефалометр, предназначенный для анатомических исследований и нейрохирургических операций на головном мозге. Оригинальный прибор, созданный Д. Н. Зерновым, был изготовлен из алюминия и состоял из следующих частей: 1) основного круга (cr), который укрепляли на голове в горизонтальной плоскости, проходящей через nasion и inion; 2) экватора (e), укреплённого на основном круге перпендикулярно к нему и разделенного на градусы так, что 0° находится над сагиттальным швом черепа; 3) меридиана (m), расположенного в сагиттальной плоскости, который можно передвигать по полусфере экватора. Прибор укреплялся на голове в одном и том же положении по отношению к костям черепа с помощью пяти упоров.

Для идентификации какой-либо точки на поверхности черепа или мозга меридиан устанавливали так, чтобы он проходил над этой точкой, а острие одного из указателей подводили к этой точке. Пространственную локализацию этой точки выражали в системе полярных координат, то есть по делениям экватора определяли долготу, а по делениям меридиана — широту заданной точки, а затем по этим данным её находили на энцефалометрической карте. Эта карта была составлена на основании анатомических исследований и показывала среднее положение швов черепа и борозд мозга, а также пределы их индивидуальной вариабельности. Подобно географической карте, на эту карту была нанесена градусная сетка для определения любого пункта поверхности черепа и мозга. Для определения какой-либо точки на поверхности мозга устанавливали её координаты на энцефалометрической карте, а затем дугу меридиана и указатель помещали на градусы, соответствующие указаниям карты. После этого прибор укрепляли на голове, опускали указатель до соприкосновения с покровами черепа и отмечали полученную точку. Энцефалометр был успешно применён в хирургической клинике в 1889 году у больной с джексоновской эпилепсией. Позднее Г. И. Россолимо усовершенствовал энцефалометр [9, с. 41–44].

Метод краниоцеребральной топографии разрабатывался не только русскими и английскими, но и немецкими хирургами. Упоминание о нём встречается уже в первом издании «Учения о хирургических операциях» T. Kocher’а (1892) [10]. В 1899 году цюрихский коллега T. Kocher’а Р. У. Кренлейн опубликовал сообщение о разработанном им приборе краниометре, служащем для определения на поверхности черепа тех или иных зон коры головного мозга человека, функции которых известны. Через непродолжительное время T. Kocher предложил свою модель краниометра, в основу которой был положен принцип модели Кренлейна с внесением ряда существенных изменений. На какое-то время модель T. Kocher’а вытеснила из применения модель Кренлейна, что явствует из таких, признанных классическими, руководств, как «Хирургия черепа» Г. В. Кушинга (1908), «Хирургия головного и спинного мозга» Ф. Краузе (1908), «Специальная хирургическая диагностика» де Кервена (1907).

Таким образом, к началу XX века, благодаря внедрению антисептики, достижениям физиологии мозга и созданию специальной аппаратуры для стереотаксической хирургии (краниометры, энцефалометры), стали технически возможны психохирургические операции. Первые неудачи были связаны, в основном, со слабыми знаниями в области патогенеза отдельных психопатологических синдромов.

Литература

  1. Гиппократ. Избранные книги / Пер. с греч. В. И. Руднева; Ред., вступ. статья и прим. В. П. Карпова. — М.: Сварог, 1994. — 736 с.
  2. Анталл Й. Памятники европейской медицины и фармацевтики. — Б.: Корвина, 1973. — 139 с.
  3. Холл Д. Словарь сюжетов и символов в искусстве / Пер. с англ. и вступ. статья А. Майканара. — М.: Кронпресс, 1996. — 656 с.
  4. Albert. Трепанация // Eulenburg A. Реальная энциклопедия медицинских наук. Медико-хирургический словарь. С дополнениями и изменениями по новейшим источникам. — СПб: Издание В. С. Эттингера, 1896. — Т. 19. — С. 582–584.
  5. Руководство к общей и частной хирургии с включением топографической анатомии и учения об операциях и повязках / Под ред. Ф. Питы и Т. Бильрота. Ч. 3. — Т. 1., вып. 1: Бергманн Э. Учение о повреждениях головы. — СПб: Издание Главного Военно-Медицинского управления. — 788 с.
  6. Фёдоров С. П. Влияние колебаний внутричерепного давления на возникновение эпилептических припадков // Хирургия. — 1902. — Т. 2, № 64. — С. 154–164.
  7. Дельгадо Х. Мозг и сознание / Пер. с англ. Л. Я. Белопольского; Под ред. и с предисл. Г. Д. Смирнова. — М.: Мир, 1971. — 264 с.
  8. Вовин Р. Я., Корзенев А. В., Лыткин В. М. и др. Эволюция взглядов и современные представления о нейрохирургических методах лечения психических расстройств // Вестник хирургии им. С. С. Грекова. — 1991. — № 6. — С. 129–132.
  9. Кандель Э. И. Функциональная и стереотаксическая нейрохирургия. — М.: Медицина, 1981. — 368 с.
  10. Теличкин И. А. Теодор Кохер (1841–1917). Первый Нобелевский лауреат-хирург. — Севастополь: Б. и., 1995. — 267 с.


© «Новости украинской психиатрии», 2005
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211