НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Журнал «Медицинские исследования»
Том 1, выпуск 1, 2001

ГЕНЕАЛОГИЯ, МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ, КЛИНИКА И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ

Б. В. Михайлов, И. Н. Сарвир, В. В. Чугунов, Н. В. Мирошниченко

Харьковская медицинская академия последипломного образования,
кафедра психотерапии
Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского,
кафедра нетрадиционной медицины

* Публикуется по изданию:
Михайлов Б. В., Сарвир И. Н., Чугунов В. В., Мирошниченко Н. В. Генеалогия, механизмы формирования, клиника и основные принципы терапии соматоформных расстройств // Медицинские исследования. — 2001. — Т. 1, вып. 1. — С. 36–38.

В истории медицины можно отыскать многочисленные попытки интегративной оценки психосоматических изменений. Проблема соотношения «психического» и «соматического» с давних времен является одним из ключевых вопросов медицинской науки. Этапным моментом в становлении психовисцерального (психосоматического) направления является введение Sommer’ом (1894) понятия «психогения». Стремительное изменение жизненного уклада, характерное для XX века, поставило психогении в ранг важнейших социальных проблем большинства развитых стран. Изучение механизмов психовисцеральных нарушений проводится представителями как психосоматической медицины, так и кортико-висцерального направления. Формирование клинического понятия ВСД связано с именами H. Eppinger’а и L. Hess’а (1910), описавших синдром ваготонии [1] и Da Costa (1871), описавшего синдром «раздражённого сердца» [2]. Исторически проблема тропности патологических психовегетативных влияний связывается с представлениями S. Freud’а (1885) об истерической конверсии [3]. Его концепция перевода вытесненных в бессознательное аффектов на окольные пути их реализации, но уже в символической форме в виде соответствующих клинических синдромов, получила широкое признание в психосоматической медицине. Принцип «конверсии на орган» приобрёл значение основного закона психосоматической медицины, определяющего формирование не только функциональных, но и органических изменений со стороны внутренних органов. F. Alexander (1953) в своей концепции специфичности отказывается от символической интерпретации органической висцеральной патологии. Развивающийся при конфликтных ситуациях вегетативный невроз расценивается как физиологический ответ органа на хронически повторяющееся эмоциональное состояние. Предполагается, что аффекты, преимущественно реализующиеся через симпатическую иннервацию, ведут к развитию гипертонической болезни, гипертиреоза, диабета, артритов, тогда как реализующиеся через парасимпатическую иннервацию — к язвенной болезни и бронхиальной астме [4]. L. Chertoq (1982) рассматривает два механизма вмешательства психики в соматику: истерическую конверсию и собственно соматизацию. Он считает, что психосоматический симптом является асимволическим, и его специфическая направленность определяется не психическими, а иммунологическими и нейроэндокринными механизмами [5]. Однако, несмотря на многочисленность теорий, пытающихся объяснить этиологию и патогенез психосоматических заболеваний, ни одна из них не смогла дать исчерпывающего объяснения психосоматических расстройств. Поэтому в последнее время стали говорить об их мультифакторном генезе, где каждая из предложенных теорий объясняет одно из звеньев патогенеза [6–8].

Однако со временем однозначная детерминированность, связанная с возникновением психосоматического направления, сменилась противоположной тенденцией категорического отрицания [9], несмотря на многочисленные убедительные доказательства успешности психотерапевтического вмешательства как в дебюте, так и на этапах развития заболевания. В конечном итоге термин «психосоматический» (также как и «истерический») был исключён из ныне действующей Международной классификации болезней (10-й пересмотр) согласно рекомендациям группы экспертов ВОЗ, «так как его применение подразумевает, что психологический фактор не играет никакой роли в возникновении, течении или исходе всех остальных болезней» [10].

В то же время значительный рост психосоматической симптоматики в общей структуре заболеваемости отражает современную тенденцию к перемещению психических расстройств из сферы психиатрической помощи в общесоматическую медицину, что требует более детальной разработки данного вопроса. Частота рассматриваемых состояний среди населения колеблется, по оценкам различных авторов, от 15 до 40%.

Как известно, разного рода псевдосоматические расстройства, в которых выражаются те или иные психические расстройства, с давних пор описывались в рамках астенических, истерических, ипохондрических и некоторых других проявлений. В то же время, в последнее время в структуре неврозов стремительно увеличивается удельный вес соматовегетативных и неврологических компонентов, соответственно уменьшается чисто психическая симптоматика. Кроме того, широко распространённая в прежние годы неврологическая доктрина вегетососудистой дистонии оказалась несостоятельной, и в качестве ведущей концепции последней в настоящее время рассматривается дисрегуляторный феномен. Вследствие этого назрела необходимость интегрированного рассмотрения данного типа расстройств, которые получили название соматоформных. Т. о., вся рубрика соматоформных расстройств включает в себя три базисных компонента: истерические расстройства, органные неврозы, вегетососудистую дистонию. В число заболеваний, охватываемых этой диагностической категорией, оказались включёнными и психосоматические заболевания [11].

Происхождение соматоформных расстройств должно рассматриваться с позиций общей психосоматической парадигмы. В этиологии главную роль играют 3 группы факторов.

  1. Наследственно-конституциональные факторы.
    В этой группе необходимо выделить конституционально-типологические особенности центральной нервной системы (ЦНС) и личностно-акцентуационные особенности.
  2. Психоэмоциональные, или психогенные факторы.
    Это острые или хронические факторы внешнего воздействия, опосредованные через психическую сферу, имеющие как когнитивную, так и эмоциональную значимость, и в силу этого играющие роль психогении.
  3. Органические факторы.
    Это различного рода преморбидная органическая (травматическая, инфекционная, токсическая, гипоксическая и др.) скомпрометированность интегративных церебральных систем надсегментарного уровня, прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса.

В I группе факторов наиболее значимую роль играют личностно-типологические особенности в виде характерологических черт астеноидного круга с чрезмерной сенситивностью, робостью, повышенной истощаемостью; одним из наиболее распространённых вариантов является «тип ипохондрика» (по П. Б. Ганнушкину). Также существенную роль играют аффективно-дистимические черты — «прирождённые пессимисты» и истероидные черты. Нейрофизиологические особенности ЦНС характеризуются слабостью неспецифических активирующих систем, прежде всего, ретикулярной формации.

Во II группе можно выделить следующие варианты психогенных факторов:

  1. Массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие; одноплановые: а) сверхактуальные для личности; б) неактуальные для личности. Вероятно, степень актуальности — значимости — для личности этих событий может колебаться в широком диапазоне.
  2. Ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения).
  3. Пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни (ситуация лишения, ситуация изобилия — «кумир семьи»). Внутри их могут быть психические травмы: а) осознаваемые и преодолимые, б) неосознаваемые и непреодолимые.
  4. Пролонгированные ситуационные, приводящие к осознанию необходимости стойкого психического перенапряжения (истощающие): а) вызываемые самим содержанием и требованием ситуации либо, б) вызываемые чрезмерным уровнем притязаний личности при отсутствии объективных возможностей для достижения цели в обычном ритме деятельности.

В III группе существенную роль играют пренатальные и постнатальные травмы, хронические вялотекущие инфекции, гипоксически-гипоксемические состояния, особенно в вертебробазилярном бассейне и др.

Согласно МКБ-10 к соматоформным расстройствам отнесены следующие подгруппы: соматизированное расстройство; недифференцированное соматоформное расстройство; ипохондрическое расстройство; соматоформная вегетативная дисфункция; хроническое соматоформное болевое расстройство; другие соматоформные расстройства; соматоформное расстройство, неуточнённое [12].

Наибольшие сложности в плане распознавания и дифференциации с соматической патологией представляют соматизированные психические реакции, проявления которых могут распространяться на большинство систем организма. При этом чаще всего встречаются относительно изолированные функциональные нарушения, относящиеся к деятельности тех или иных органов — органные неврозы («функциональные синдромы» по T. Uexkull).

В рамках органных неврозов выступают психопатологические расстройства, формирующиеся без участия соматической патологии, как правило, в пределах которых реализуется коморбидность соматоформных расстройств с тревожно-фобическими расстройствами. Выделяются кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардиоспазм), синдром «раздражённого» желудка, «раздражённой» или «возбудимой» толстой кишки, «раздражённого» мочевого пузыря и пр. К наиболее благоприятным вариантам относятся органные неврозы с кардиореспираторными функциональными нарушениями (кардионевроз, синдром Да Косты, гипервентиляционный синдром и т. д.). Проявления кардионевроза, по данным различных авторов, регистрируются у каждого 10-го пациента, обращающегося за консультацией к кардиологу, и являются основной причиной гипердиагностики заболеваний сердца в общесоматической практике. Клиническая картина кардионевроза определяется транзиторными функциональными кардиореспираторными нарушениями, проявляющимися кардиалгиями, изменениями ритма сердечных сокращений (синусовая тахикардия, экстрасистолии, ощущение усиленного сердцебиения) и дыхательных движений (учащенное, аритмичное и (или) углубленное дыхание, нередко сопровождающееся ощущением удушья или неполноты вдоха).

Органные неврозы с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта — синдром «раздражённого желудка», «раздражённой толстой кишки», наблюдаются, по данным эпидемиологических исследований, у 13–52% больных, обращающихся за консультацией к гастроэнтерологу. К функциональным нарушениям со стороны желудка относятся изжога, алгии и ощущение распирания и (или) перенаполнения, тошнота, рвота, отрыжка.

Органные неврозы с функциональными нарушениями мочеполовой системы выявляются в 15% из всех случаев установления диагноза «цистит». Клиническая картина невроза мочевого пузыря (синдром «раздражённого мочевого пузыря») определяется цисталгиями и функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря — частыми позывами на мочеиспускание с небольшим количеством выделяемой мочи.

Нарушения функции вегетативной нервной системы нередко доходят в своей выраженности до степени кризов. Вегетативные кризисы симпатоадреналового типа проявляются тахикардией, появлением боли и неприятных ощущений в области сердца, головной болью, сухостью во рту, повышением артериального давления, бледностью кожных покровов, онемением и похолоданием конечностей, ознобом, полиурией, выраженной тревогой и страхом. При вагоинсулярных кризах больные испытывают боль в области сердца, ощущения «замирания» и «перебоев» в работе сердца, чувство нехватки воздуха (вплоть до удушья), дискомфорт в эпигастральной области, тошноту, гиперсаливацию; снижается артериальное давление, отмечается гиперемия кожных покровов, чувство жара, потливость. При смешанных кризах возможно сочетание и варьирование клинических признаков, характерных для обоих типов вегетативных кризов.

Составной частью соматоформных расстройств являются ипохондрические расстройства. Ипохондрия определяется как чрезмерное, не имеющее реальных оснований внимание к своему здоровью, озабоченность даже незначительным недомоганием или убеждённостью в наличии тяжёлой болезни, нарушений в телесной сфере или уродства. При ипохондрии речь идет не просто о тревожной мнительности как таковой, а о соответствующей психической, интеллектуализированной переработке тех или иных болезненных ощущений со стороны соматической сферы. Нередко дело заканчивается конструированием концепции определённого заболевания с последующей борьбой за его признание и лечение. Психопатологический характер ипохондрии подтверждается тем, что при сочетании её с реальным соматическим заболеванием больной не обращает на последнее и доли того внимания, которое уделяет мнимому расстройству. К ведущим структурным элементам ипохондрического синдрома прежде всего относятся парестезии, психалгии, сенестоалгии, сенестопатии и сенестезии.

Терапия соматоформных расстройств включает в себя широкий круг лечебных и профилактических мероприятий, требующих участия не только врача-интерниста, но также психиатра и психотерапевта. Огромное практическое значение имеет тот факт, что соответствующие психические расстройства могут не осознаваться самим больным либо диссимулироваться. Больные обычно противятся попыткам обсуждения возможности психологической обусловленности симптомов, даже при наличии отчётливых депрессивных или тревожных проявлений. Вследствие этого базисным направлением в лечении больных соматоформными расстройствами в настоящее время является психотерапия. Используется практически весь спектр современных форм и методов психотерапии. Широко применяется рациональная терапия, аутогенная тренировка, гипнотерапия, групповая, аналитическая, бихевиоральная, позитивная, клиент-центрированная терапия и др. Однако, несмотря на приоритетность психотерапевтической коррекции, превалирование в клинической картине соматовегетативных компонентов не даёт возможности обойтись без медикаментозной терапии. В инициальном периоде даже жёстко директивные методики не позволяют получить быстрого желаемого результата, что, в конечном итоге, компрометирует психотерапию как метод.

Фармакотерапия соматоформных расстройств предполагает использование широкого спектра психотропных средств — в первую очередь анксиолитиков, а также антидепрессантов, ноотропов и нейролептиков [13]. Однако применение психотропных средств в клинике соматоформных расстройств имеет свои особенности. При назначении психотропных средств целесообразно ограничиваться монотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственных препаратов (простота схемы лечения и титрования доз). Учитывая возможность повышенной чувствительности, а также возможность побочных эффектов, психотропные средства назначаются в малых (в сравнении с используемыми в «большой» психиатрии) дозах. К требованиям относятся также минимальное влияние на соматические функции, вес тела, минимальные поведенческая токсичность и тератогенный эффект, возможность применения в период лактации, низкая вероятность взаимодействия с соматотропными препаратами.

Безопасность использования транквилизаторов связана с большим разрывом между терапевтическими и летальными дозами, отсутствием неблагоприятных влияний на целый ряд функциональных систем организма, а также интеракций с соматотропными препаратами. Транквилизаторы обладают целым рядом положительных соматотропных эффектов. В частности, производные бензодиазепина и гидроксизина уменьшают желудочную секрецию, а также снижают содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты за счёт как прямого антихолинергического действия, так и центрального седативного и вегетостабилизирующего эффекта. Единственным достаточно частым нежелательным эффектом транквилизаторов является «поведенческая токсичность» (сонливость в дневные часы, миорелаксация, нарушения внимания и координации движений).

Психофармакологические свойства ноотропов делают их почти идеальной группой препаратов для использования у больных с соматоформными расстройствами. Действительно, такие медикаментозные средства практически не влияют на соматические и половые функции, вес тела, не обладают поведенческой токсичностью. Ноотропы, как правило, не вступают во взаимодействие с соматотропными препаратами, могут назначаться в фиксированных дозах. Широкому использованию ноотропов способствует благоприятный спектр побочных эффектов. Ограничения в их применении могут быть обусловлены нарушениями сна, определёнными пароксизмальными состояниями и припадками вследствие понижения порога судорожной готовности.

К антидепрессантам (тимолептикам), применяемым в терапии соматоформных расстройств, относятся некоторые современные препараты, сочетающие мягкий тимолептический эффект с хорошей переносимостью: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин — прозак, сертралин — золофт, пароксетин — паксил, циталопрам — ципрамил), селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (миансерин — леривон), обратимые ингибиторы МАО-А (пиразидол), селективные активаторы обратного захвата серотонина (тианептин — коаксил). К общим положительным качествам рассматриваемых препаратов можно отнести достаточно выраженный тимолептический эффект, незначительность побочного действия, достаточно узкий круг терапевтически значимых взаимодействий с соматотропными средствами, возможность их назначения в фиксированных суточных дозах.

К нейролептикам, рекомендуемых к применению, относятся некоторые производные фенотиазина (алимемазин — терален; промазин — пропазин; тиоридазин — сонапакс; перфеназин — этаперазин), тиоксантена (хлорпротиксен), а также бензамиды (сульпирид — эглонил, тиаприд — тиапридал). Кроме того, такие нейролептики находят применение и в терапии соматической патологии. Так, сульпирид положительным образом влияет на патологические процессы желудочно-кишечного тракта, перфеназин обладает антиэметическими свойствами, а терален обнаруживает выраженный гипотензивный эффект. Тиаприд, относящийся к селективным антагонистам D2-допаминовых рецепторов, редуцирует алгические симптомы независимо от характера и причин их возникновения.

Выраженный клинический патоморфоз самих по себе соматоформных расстройств, значительное расширение их классификационной рубрификации и увеличение удельного веса соматической патологии, протекающей с пограничными психическими расстройствами, требует пересмотра и уточнения критериев дифференциальной диагностики и создаёт предпосылки для разработки новых диагностических и терапевтических подходов, опирающихся как на внедрение новых инструментальных исследований, так и на тщательное изучение психопатологической симптоматики. Своевременное выявление и адекватная диагностика соматоформных расстройств имеет решающее значение для успешной терапии и благоприятного прогноза заболевания.

Литература

  1. Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубев В. Л. и др. Заболевания вегетативной нервной системы / Под ред. А. М. Вейна. — М.: Медицина, 1991. — 624 с.
  2. Горбач И. Н., Гурленя А. М. Эпонимический словарь в невропатологии / Под ред. Н. С. Мисюка. — Минск: Вышэйшая школа, 1983. — 207 с.
  3. Фрейд З. Психология бессознательного. — М.: Просвещение, 1989. — 448 c.
  4. Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: познание и врачевание от древности и до наших дней. — М., 1995. — 605 с.
  5. Шерток Л. Непознанное в психике человека. — М.: Прогресс, 1982. — 310 с.
  6. Захаржевский В. Б. Физиологические аспекты невротической и психосоматической патологии: механизмы специфичности психовегетативного эффекта. — Л.: Наука, 1990. — 175 с.
  7. Коркина М. В., Марилов В. В. Психосоматические расстройства // Психиатрия. — М.: Медицина, 1995. — С. 501–502.
  8. Платонов К. К. Личностный подход в понимании психосоматических взаимоотношений // Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. — М., 1972. — С. 47–55.
  9. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии / Пер. с англ. — Киев: Сфера, 1997. — Т. 2. — 435 с.
  10. Сарториус Н. Понимание МКБ-10. Классификация психических расстройств. — Киев: Сфера, 1997. — 104 с.
  11. Гиндикин В. Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства. — М.: Триада-X, 2000. — 256 с.
  12. Посібник по використанню Міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду. — Харків, 2000. — 186 с.
  13. Руководство по психиатрии / Под ред. А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — Т. 1. — 712 с.


© «Новости украинской психиатрии», 2005
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211