НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Журнал «Медицинские исследования»
Том 1, выпуск 1, 2001

СФЕРА КОМПЕТЕНЦИИ И ПРОБЛЕМНОЕ ПОЛЕ МЕДИЦИНСКОЙ СОЦИОЛОГИИ

В. В. Чугунов, Э. Ю. Чугунова

Харьковская медицинская академия последипломного образования,
кафедра психотерапии
Харьковский национальный университет им. В. Н. Каразина,
факультет социологии

* Публикуется по изданию:
Чугунов В. В., Чугунова Э. Ю. Сфера компетенции и проблемное поле медицинской социологии // Медицинские исследования. — 2001. — Т. 1, вып. 1. — С. 11–15.

Сохраняющиеся в сфере научного знания тенденции воспроизведения междисциплинарных исследований постепенно сменяются возникновением новых проблемных областей, сфер деятельности, которые имеют качественно отличное наполнение: стоящие на пути дисциплинарной институционализации, они формируют собственный понятийно-терминологический аппарат, логико-методологические схемы, источники и инструментально-рецептурное обеспечение.

К таким областям относится медицинская социология.

Медицинская социология представляет собой систему медико-ориентированных теоретических положений и конкретных социальных исследований, отражающих институциональные черты медицины в её историческом становлении и современном состоянии.

Несмотря на некоторое совпадение, на первый взгляд, отдельных областей предметно-объектных сфер, медицинская социология отличается как от социологии медицины, так и от социальной медицины, первая из которых раскрывает взаимодействие медицины как социального явления с обществом, с различными социальными институтами [1], вторая — наследует приёмы и методы социальной гигиены. Это отличие состоит в принципиально ином содержательном наполнении дисциплины, методами социально-философского анализа исследующей внутреннюю сущность институционализирующейся медицины, рассматриваемой как одна из традиций социального целого, с критическим анализом «истинных» суждений и критериев объективности.

Основными проблемными сферами медицинской социологии являются следующие:

  1. Социальная экология (в том числе проблемы урбанизации — не санитарно-экологические, а социальные — статусно-социальные или сетевые).
  2. Историческая медицинская социология.
  3. Конфликтность в социально-стигматизирующих медицинских системах (несущих изоляционистские черты).
  4. Реабилитологические исследования.
  5. Этико-деонтологические исследования, опирающиеся не на официозную идеологическую доктрину, а на традиционалистские воззрения и информационные влияния.
  6. Социальная фармакология.
  7. Парамедицинские исследования, пересекающиеся с традиционными социально-гигиеническими исследованиями среды.
  8. Парапсихологические исследования, пересекающиеся с известными психологическими и социально-психологическими исследованиями, проводимыми в рамках медицинской психологии.
  9. Создание диагностических процедур, направленных на выявление проблемных областей.
  10. Разработка социально-технологических мероприятий профилактического и коррекционного планов.

Для иллюстрации этих направлений развития медицинской социологии приведём конкретно-социологическое исследование конфликтности в терапевтическом сообществе (на примере социально-ориентированной психиатрии и реабилитологии) и конкретные примеры социально-экологических исследований медицинских дисциплин (на модели клинической сексологии).

Конфликтность в терапевтическом сообществе и социальная технология её урегулирования (на примере социально-ориентированной психиатрии и реабилитологии)

Контингент и методы исследования

Исследование конфликтности охватило более 240 пациентов, впервые госпитализированных в психиатрический стационар с впервые диагностированной шизофренией, а также членов их семей, врачей и персонал психиатрических отделений. Методы исследований были представлены социологическим, личностно-ориентированным, клинико-психопатологическим, экспериментально-психологическим и анализа документов.

Причины и условия возникновения конфликтов в психиатрическом сообществе

У обследованных пациенток отмечались агрессивно-предупредительные, агрессивно-конфликтные, агрессивно-контактные элементы и переадресованная агрессия, а также проявления аутоагрессивного поведения (с учётом т. н. внутреннего суицидального поведения — суицидальных мыслей и намерений). Т. о., полученные данные позволяют сделать вывод о том, что агонистическое (агрессивное) поведение пациенток является высоко распространённым в условиях психиатрического стационара, что составляет одну из важнейших причин конфликтности в рамках психиатрического сообщества.

На основании проведённого традиционного анализа документов: внешнего (выявление и уточнение контекста дневниковых записей в историях болезни и пометок в журнале наблюдений, используемых для обеспечения юридической законности репрессивных мероприятий в ответ на конфликтное (агонистическое, агрессивное) поведение пациенток, в том числе суицидальное как вариант аутоагрессивного), внутреннего (исследование содержания дневниковых записей) и психологического (выявление позиций и отношения к пациенткам «авторов» документов — врачей и персонала, в том числе непосредственного стиля написания, «языка» истории болезни, отражающего наличие формальных описаний, оценочных суждений, личного отношения и т. п.) была разработана схема соотнесения смысловых единиц контент-анализа конфликтного поведения с их индикаторами в текстах историй болезни и дневниковых записей.

В качестве признаков конфликтного поведения пациенток, их родственников, а также характера позиций врачей и их отношения к пациенткам были выбраны следующие: нарушенное поведение с агонистическими элементами, суицидальное (аутоагрессивное) поведение, эмфатико-интонационные конфликтные элементы речи, вербальное выражение конфликтности, позиции врачей и их отношение к пациенткам. Эти индикаторы фиксировались в текстах документов (историй болезни). Результаты традиционного и контент-анализа показали, что, с одной стороны, агонистическое поведение пациенток объективно фиксировано в документальных источниках психиатрического сообщества, с другой — что в преобладающем большинстве случаев в этих документах фиксированы также позиции врачей и их отношение к пациенткам, которые, будучи зачастую негативно-оценочными и формальными, являлись важными факторами развития конфликтов в психиатрическом сообществе.

Интервью с родственниками пациенток позволили выделить следующие «смысловые стержни» возникновения конфликтности в психиатрическом сообществе:

Т. о., следующим причинным звеном развития конфликтов в психиатрическом сообществе служат ожидания, опасения и основания претензий со стороны родственников пациенток.

Были выявлены также социальные условия, являющиеся почвой для формирования конфликтной напряжённости и развития конфликтов.

Так, к конфликтной напряжённости приводит, с одной стороны, диссонанс между содержанием переживаний пациента, «сутью» душевного страдания и преобладающими методами биологической терапии, с другой, — комплекс факторов, зависящий от существующей системы организации психиатрической помощи и включающий:

Пусковыми механизмами конфликта в условиях сформировавшейся конфликтной напряжённости служат:

Со стороны пациенток были выявлены следующие факторно-динамические особенности конфликтов.

В целом изначально присущий пациенткам уровень конфликтности выражался в факторах, приводящих к госпитализации: нарушении психосоциальных реакций и адаптации.

Среди внутригоспитальных факторов дестабилизации и деструкции, у пациенток были выявлены следующие группы: поведенческие, личностно-психологические, диснозогнозические, эмоциональные и информационные.

Со стороны врачей факторно-динамические особенности конфликта выглядят следующим образом.

Причинами агонистического поведения врачей являются:

Необходимость поддержания дисциплинарного режима в отделении и существующая практика поощрений и наказаний приводят к возникновению следующих патогенных факторов конфликтности:

Факторами провокации конфликта со стороны врачей служат:

Со стороны родственников пациенток были выделены следующие причины и факторы агонистического поведения:

Вышеприведённые факторы, составляя основания претензий родственников пациенток, также являлись патогенными факторами конфликтности.

Основная конфликтная модель психиатрического терапевтического сообщества «психиатр–пациент–родственники пациента» была описана нами ранее [2].

Диагностика конфликтности и социальная технология её урегулирования

Исследование показало, что необходима разработка диагностических средств, которые включали бы элементы психотехники, в частности, направленные на выявление бессознательных механизмов конфликтного поведения.

На основании проведённых исследований можно сформулировать общие требования, предъявляемые к такого рода диагностическим методам:

С учётом всех этих требований было разработано психоаналитически-ориентированное клиническое нарративное интервью, несущее диагностические функции.

Нарративное интервью подобно известному в социологии методу клинического интервью и особенно эффективно при изучении острых, в том числе деликатных тем, высокодинамичных процессов, глубинных личностных структур — установок, ценностей, мотивов, что как нельзя более отвечает требованиям исследования конфликтности и её урегулированию в психиатрии.

Нарративное интервью J. Madge (1965) называет также «формативным», наделяя его качествами недирективности, фокусированности, неформализованности, и отмечая, что оно направлено прежде всего на диалог с респондентом и выявление «истории жизни» [3]. «Истории жизни» существенно отличаются от иных методов опроса установлением эмоциональных отношений между исследователем и информантом; к беседе обычно возвращаются вновь и вновь, при этом сбор сведений перерастает в сотрудничество. Применяется также техника свободных ассоциаций и активная стратегия написания «историй жизни». В первом случае информант излагает материал в соответствии со своим видением темы; во втором — интервьюер сам извлекает нужные сведения путём направленной постановки вопросов; применяется также фокусированная автобиография — использование техники фокусированного интервью для сбора материала по темам, соответствующим исследовательским гипотезам или изучаемым проблемам. Установление общей для интервьюера и респондента «референциальной рамки» подразумевает акцент на социолингвистическом аспекте интервьюирования (Ch. L. Briggs, 1986); сообщения респондентов нельзя рассматривать буквально, нужно «проникнуть» в описываемую информантом практику, чтобы быть уверенным в обоюдном понимании [4].

Психоаналитически-ориентированное нарративное интервью в целях настоящего исследования было разработано для конфликтной модели «психиатр — пациент — родители пациента», как наиболее часто встречающейся и повышенно конфликтогенной, а также дающей наибольшую остроту конфликта; помимо этого, данная модель более других насыщена бессознательными мотивациями и механизмами.

Процедура интервью включает в себя четыре этапа соответственно своей логической структуре, в течение каждого из которых выявляются основные смысловые блоки интервью.

Разработаны следующие этапы интервью:

Каждый этап интервью включает две разновидности исследований: исследование объективного анамнеза и изучение субъективной истории; при этом источники информации для сбора «объективной» и «субъективной» составляющих несколько разнятся для каждого этапа интервью (в качестве респондентов — источников объективной информации — выступают незаинтересованные лица (сотрудники, работники социальных служб), врачи; на отдельных этапах интервью таковыми являются родственники пациента; субъективная информация поступает преимущественно от пациенток, являющихся в данном случае респондентами, а в ряде случаев — от родственников пациенток). Исключением является четвёртый этап интервью — история конфликта, — на котором источником объективной информации является сам исследователь или незаинтересованные лица, субъективную же информацию дают участники конфликта (родственники пациенток, сами пациентки, врачи, персонал отделения).

Представленные в интервью смысловые блоки: «ожидания»; «опасения»; «основания претензий»; «вероятный стиль поведения»; «готовность к сотрудничеству».

Система мероприятий конфликт-технологии разработана в соответствии с логикой исследования и учётом трёхкомпонентной структуры конфликтной модели «психиатр — пациент — родственники пациента».

Она включает:

Мероприятия по интериоризации реалий болезни и госпитализации проводятся уже в процессе проведения психоаналитически-ориентированного нарративного интервью; осознание бессознательных механизмов и мотиваций, высказывание ранее не высказанного приводят к изменению восприятия конфликтной ситуации вследствие:

Мероприятия, направленные на снижение агрессивности пациенток, включают, помимо комплекса психокоррекционного (фармакотерапевтического) и психотерапевтического воздействий, проводимых в связи с общими задачами терапии психоза, модификации методики «условного двойника», предложенной В. С. Чудновским (1992) для изучения транзитивности [5], и несущей в связи с задачами настоящего исследования конфликт-технологические функции.

Мероприятия, направленные на «деформализацию» ролевой идентичности врачей, включают в себя прежде всего детальное ознакомление врача с результатами диагностического интервью и всеми его смысловыми блоками. Это знание, проникновение в мир переживаний родственников пациенток приводит к устранению «конфликта коммуникаций» за счёт появления личностной окраски отношения к пациентке и её семье, понимания их чаяний и надежд, разделения тревог и опасений, что, в конечном итоге, снижает формализм врачебной роли, даже в условиях существующего достаточно жёсткого регламентирования взаимоотношений врача и пациента в рамках психиатрического терапевтического сообщества.

Социально-экологические исследования медицинских дисциплин (на примере клинической сексологии)

Сексуальность традиционно является предметно-объектной сферой медицинского, психологического, социально-философского и этнокультурного анализа. В качестве последних выступают социальные измерения (социологические исследования сексуальности), классическая и социальная философии, этнография, культурология, этносексология, энциклопедизм и системность, анкетные исследования (социальная медицина и гигиена), «душевные болезни» и социальная психиатрия.

Проблема настоящего исследования состоит в изучении типовой сферы повседневного мира, названной экологией сексуальности, под которой понимается совокупность выделенных реальных, повседневных и интерпретирующих практик. В более широком смысле речь идет об исторической реконструкции и моделировании социального пространства, в котором произошло формирование клинической сексологии как медицинской дисциплины [6, 7].

Объектом исследования выступают: реальное сексуальное поведение (реальные практики); повседневные практики сексуальности, прежде всего её социализация; сексология как система медико-ориентированных практик и теоретических исследований; маргинальные практики сексуальности и, соответственно, конкретные носители практик экологии сексуальности.

Предметом исследования выступают особенности генеалогии, эволюции и архитектоники повседневных, системных и маргинальных практик экологии сексуальности.

Цель исследования состоит в моделировании социального пространства сексуальности на основе представлений о реальных, повседневных, системных и маргинальных практиках экологии сексуальности.

Вытекающие из цели взаимосвязанные задачи таковы:

Итак, экология сексуальности — это совокупность реальных, повседневных и интерпретирующих (системных и маргинальных) практик.

Практики сексуальности — это сформировавшиеся в истории и повседневности способы и механизмы производства, существования и воспроизведения стилей реального сексуального поведения, повседневных механизмов сексуальности и её интерпретаций.

Реальные практики — это практики сексуального поведения во всём многообразии приписываемых сексуальности функций.

Избрание термина «повседневные» для определённого рода практик должно носить указание на их неспециальный, не интерпретирующий характер. Это отнюдь не означает, что практики системные или маргинальные не имеют своей повседневности.

Под системными практиками понимаются медико-ориентированные способы изучения и медико-социальные технологии сексуальности — они сами продекларировали свою системность.

К маргинальным практикам отнесены прежде всего теории и концепции, интерпретирующие реальные и повседневные практики сексуальности, но не интегрированные по ряду причин в системные практики (науку-сексологию).

Эмпирические индикаторы — это материальные документы истории сексологии, социально-психические структуры и повседневные клинические конструкты сексологического терапевтического сообщества. Следует отметить, что в силу узаконенной регламентации деятельности сексологических сообществ и, следовательно, их типовой близости, а также единичности, исследование в этой своей части является монографическим.

Гипотезы исследования, основания и следствия:

  1. Экологию сексуальности составляет спектр реальных, повседневных, системных и маргинальных практик.
  2. Функционирование экологии сексуальности определяется уровнем взаимодействий и характером взаимовлияний реальных и повседневных практик сексуальности и их интерпретаций, системных и маргинальных.
  3. Соподчинение элементов повседневных, системных и маргинальных практик носит не иерархический, а горизонтальный (мозаичный) характер; они выполняют по отношении друг к другу функции воспроизводства, постулирования, регламентации и отчуждения.
  4. Содержательно эволюция экологии сексуальности сведена к видоизменениям конфигураций между элементами реальных, повседневных, системных и маргинальных практик.
  5. Отмечается формальное преобладание констатирующей эволюции системных практик над социетальной эволюцией повседневных и обеих — над очаговой эволюцией маргинальных практик.

И далее:

Модели

Обращение к моделированию связано с тем, что исследование практик экологии сексуальности, в том числе и их измерение, традиционно облегчены и всегда сбиваются на выявление индикаторов реальных практик; под этим понимается, что любое огрубление, равно как и статистическое понимание объекта, неизбежно сведёт исследование к описанию или измерению реальных практик, т. е. реального сексуального поведения, при этом функционирование собственно клинической сексологии как медицинской дисциплины останется нерассмотренным.

Графическая модель экологии сексуальности изображает практики сексуальности в виде осей трёхмерного пространства, формирующих плоскости их взаимодействия.

Эта модель не является подобием иллюстрации, обеспечивающей наглядность; использование математического моделирования вызвано стремлением создать геометрический аналог социального пространства, — с обращением не к одним вероятностным распределениям и статистическим зависимостям, но и к методам топологии (рис. 1).

Модель социального пространства сексуальности

Рис. 1. Модель социального пространства сексуальности

Оси повседневных (dail), системных (syst) и маргинальных (marg) практик экологии сексуальности исходят из условной нулевой отметки, в которой размещены реальные (real) практики — действительно, именно из них выходят и от них же отталкиваются остальные практики — и повседневные, призванные адаптировать реальное сексуальное поведение, и интерпретирующие, которые это поведение — наряду с механизмами его адаптации — изучают и объясняют, возвращая затем свои невольные или умышленные заимствования — уже в форме императива.

Каждая из этих осей имеет пять делений, отграничивающих варианты идиотопических практик; эта разметка, при неизбежной условности, присущей любой классификации, — вполне органична.

Топологическое удаление отложенных на осях практик от нулевой отметки означает степень их отстранённости от реальных практик, повышение самодостаточности, способности к теоретизации или склонности к императивности.

Так, отметки на оси повседневности представляют — в порядке удаления от практик реальных — следующие практики: социализацию сексуальности, проблематизацию солитарной сексуальности, разотождествление любви и сексуальности, денотаты сексуальной культуры, идеальные повседневные практики сексуальности.

Для оси системности они означают выделение медико-биологических, психолого-педагогических, социокультурных, энциклопедических и, наконец, собственно системных практик.

По оси маргинальности отложены эротологии, эзотерические концепции сексуальности, психоаналитическая теория сексуальности, философии сексуальности, этнокультурные студии.

Полигональные фигуры указывают точки пересечения практик экологии сексуальности в социальном пространстве, в том числе места концентрации исследовательского внимания и типичные проблемные области.

Так, россыпь полиэдров иллюстрирует внимание повседневных и интерпретирующих практик, как системных, так и маргинальных, к проблемам социализации сексуальности.

При вращении базовой модели проявляются проекции областей социального пространства сексуальности, в частности — плоскости взаимодействия практик; эти плоскостные модели отвечают гипотезам исследования:

  1. Плоскость syst–marg (системные — маргинальные практики);
  2. Плоскость syst–dail (системные — повседневные практики);
  3. Плоскость marg–dail (маргинальные — повседневные практики).

Эта модель позволяет дать некоторые позитивные пояснения к основным гипотезам исследования.

Первая гипотеза, по существу, не требует модальных или конструктивных доказательств, хотя, исходя именно из желательности последних, и было проведено моделирование социального пространства, — это гипотеза описательная, построенная на материалах анализа исторического и повседневного миров сексуальности, являющаяся, по сути, констатацией.

Вторая гипотеза подтверждается доказательствами сравнения, обратившись к культурно-историческим модификациям экологии сексуальности.

Так, наличие традиций тех типов практик, которые — по отношению к европейским обществам — именуются маргинальными, в частности эротологий, исключает подчас само появление практик системных; по-иному выглядит scientia sexualis и в обществах с традициями философии сексуальности.

Другой, более наглядный пример — известные вердикты повседневных практик о недопустимости обращения к теме сексуальности, когда даже претендующее на научность, заявляющее о своей практической ценности и оговаривающее ограничения исследование объявляется смакованием грязных подробностей.

Ещё одной иллюстрацией могут служить якобы имевшие место времена, когда реальные практики находились в гармонии с остальными, возводя практики повседневные в ранг искусства и отказывая практикам медико-ориентированным в серьёзности и праве влияния.

К доказательствам третьей гипотезы, помимо вышеприведённых, следует добавить: действительно, системные практики периодически распространяют сферу своей компетенции на определённые области социальной реальности, стили поведения и актуальные образцы, их интерпретируют, воспроизводят в терминах науки и, отчуждая, возвращают эти искажения в виде императивов — по отношению к большинству повседневных (и, разумеется, реальных) практик.

В свою очередь, повседневные практики зачастую регламентируют саму возможность, формы и способы существования системных практик, не мешая, однако, появлению и воспроизведению маргиналий.

Четвёртую гипотезу следует понимать так: в истории несложно отыскать области явного проявления — и преобладания — определённых типов практик; легко уловима общая тенденция изменения конфигурации в пользу системных, а в последние десятилетия — и маргинальных практик.

Пятая гипотеза поясняется так: системные практики, эволюционируя в согласии с актуальными тенденциями развития официального знания, по сути констатируют свои интерпретации реального поведения — в тех его формах, весьма, впрочем, многочисленных, которые подлежат медикализации.

Генезис повседневных практик, хотя и неявно, зависит от социальных изменений; медлительный и малоподвижный, он постоянно заискивает перед историей эротического быта.

Маргинальные практики, застывая в социальном пространстве, рождают волны однотипных дискурсов — это клонирование, едва подверженное мутациям повседневности.

Литература

  1. Изуткин А. М., Петленко В. П., Царегородцев Г. И. Социология медицины. — Киев: Здоров’я, 1981. — 184 с.
  2. Конфликтность в психиатрическом сообществе и пути её урегулирования: Методические указания / Сост. В. В. Чугунов, В. Л. Гавенко. — Харьков: ХГМУ, 1997. — 24 с.
  3. Madge J. The tools of social science: An analytic description of social science techniques. — New York: Anchor Books: Doubleday & Company, 1965. — Цит. по: Веселкова Н. В. Полуформализованное интервью // Социологический журнал. — 1994. — № 3. — С. 103–110.
  4. Briggs C. L. Learning how to ask: a sociolinguistic appraisal of the interview in science research. — Cambridge: Cambridge University Press, 1986. — Цит. по: Веселкова Н. В. Полуформализованное интервью // Социологический журнал. — 1994. — № 3. — С. 103–110.
  5. Чудновский В. С. Пути и перспективы изучения самосознания при психических заболеваниях // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — 1992. — № 1. — С. 19–31.
  6. Чугунов В. В. Повседневные и интерпретирующие (системные и маргинальные) практики экологии сексуальности (методология, эволюция, моделирование). — Харьков: Академия сексологических исследований, 1998. — 290 с.
  7. Чугунов В. В. Клиника и дисциплинарная эволюция сексологии. — Киев: Здоров’я; Харьков: Око, 2000. — 600 с.


© «Новости украинской психиатрии», 2005
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211