НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  История Сабуровой дачи. Успехи психиатрии, неврологии, нейрохирургии и наркологии »

К ПРОБЛЕМЕ РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬШИХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНО ВАЖНЫХ ОТДЕЛОВ ЛЕВОГО ПОЛУШАРИЯ БОЛЬШОГО МОЗГА

В. Т. Черненков

Харьков, Украина

* Публикуется по изданию:
Черненков В. Т. К проблеме радикального хирургического лечения больших артериовенозных мальформаций функционально важных отделов левого полушария большого мозга // История Сабуровой дачи. Успехи психиатрии, неврологии, нейрохирургии и наркологии: Сборник научных работ Украинского НИИ клинической и экспериментальной неврологии и психиатрии и Харьковской городской клинической психиатрической больницы № 15 (Сабуровой дачи) / Под общ. ред. И. И. Кутько, П. Т. Петрюка. — Харьков, 1996. — Т. 3. — С. 455–457.

Возможность радикального хирургического лечения артериовенозных мальформаций, расположенных в области функционально важных структур головного мозга, ограничивается в связи с опасностью грубых неврологических дефектов (А. П. Ромоданов, Ю. А. Зозуля, Г. А. Педаченко, 1990 и др.). Поэтому у больных с артериовенозными мальформациями, представляющими большие сложности тотального удаления, приоритетные позиции всё более завоёвывают методы выключения сосудов с помощью свободных эмболов или баллонов-катетеров (Ф. А. Сербиненко, 1971; В. И. Щеглов, 1981; В. А. Хилыко, Ю Н. Зубков, 1982 и др.). Вместе с тем, в настоящее время нельзя признать, что постоянно повышающийся технический уровень транскраниальных вмешательств и их анестезиологического обеспечения при этом реализован полностью.

Работа основана на анализе открытых операций, проведённых в течение 5 лет у 8 больных с большими артериовенозными мальформациями центральных отделов левого полушария, конвекситального, парасагиттально-сагиттального расположения, а также в пределах латеральной борозды мозга. Такая патология, в связи с большой степенью хирургического риска, относится обычно к категории радикально неоперабельной. Прямому вмешательству в «холодном» периоде подвергались больные до 40 лет с величиной мальформаций, достигавших на боковой проекции ангиограмм 4×5 см в диаметре и более. Страдала область центральных извилин, прилегающих отделов лобной, теменной и височной долей мозга. Во всех случаях имелась прогрессирующая очаговая симптоматика поражения двигательной и речевых зон мозга. Как правило, наблюдался эпилептический синдром.

Операция планировалась на основании данных КТ-, МРТ-, ангиографического исследований. Во всех случаях осуществлялось тотальное удаление сосудистого клубка и зоны деструктивно-дегенеративных изменений вокруг мальформации. Удаление всего анатомического субстрата артериовенозной мальформации имело существенное значение в устранении или предупреждении эпилептических проявлений.

Выключение обширных патологических сосудистых образований с множественными источниками питания и их тотальное удаление проходило методично в несколько этапов. В первую очередь уменьшение артериального притока осуществлялось на некотором отдалении от мальформации за счёт блокирования 2–4 основных крупных приводящих сосудов, происходивших из различных источников. В межполушарной щели, с помощью временных клипс, а затем перевязки, перекрывались гипертрофированные ветви каллёзомаргинальной и перикаллёзной артерии. Выделение и блокировка аналогичных, питающих мальформацию, сосудов сильвиевой группы требовало препаровки боковой щели мозга. Последующее, постепенное секторальное выключение различных участков патологически изменённого сосудистого русла, осуществлялось по перифокальной зоне мальформации, исключительно на основе использования метода биполярной электрокоагуляции.

На самом ответственном этапе, когда поиск питающих сосудов и дренажных глубоких вен оказывался невозможным, и к тому же сопряжённым с необходимостью прохождения вглубь пораженного мозга, применяли блокирование поверхностных дренажных вен. Одновременно реализовывали логическую модель заранее планировавшегося экстремального момента операции. Предпринимали теоретически обоснованный, но кажущийся парадоксальным, хирургический приём. А именно, привносился деструктивный элемент, направленный на целенаправленное повреждение тонкостенных артерио-венозных соустий непосредственно в сердцевине сосудистой сети мальформации. Это приводило к интенсивному интраоперационному кровотечению. Однако хирургические действия на этом этапе были сопряжены с одновременно проводившимся посредством «грубой» биполярной электрокоагуляции гемостазом, приводившим к облитерации патологических сосудов в пределах более чем на половину выделенного блока патологических тканей мальформации. Тем самым устранялась патофизиологическая основа феномена артерио-венозного шунтирования. В процессе описанных действий, выполнявшихся в условиях артериальной управляемой гипотензии, объём мальформации становился меньше, пульсация её и интенсивность кровотечения быстро ликвидировались. Наконец, операция завершалась блокированием последних источников питания, дренажных вен и удалением уменьшенного в объёме всего конгломерата.

Таким образом, современные возможности транскраниальных вмешательств, при радикальном удалении больших артериовенозных мальформаций, локализующихся в функционально важных отделах полушарий большого мозга, открывают ряд преимуществ таковых по сравнению с эндоваскулярными операциями. Это может способствовать более широкому использованию открытых подходов с применением микрохирургической техники у подобной категории больных.



© «Новости украинской психиатрии», 2003
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211