НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  Психотерапия в общесоматической медицине »
Б. В. Михайлов, А. И. Сердюк, В. А. Федосеев

7. ПСИХОТЕРАПИЯ В КЛИНИКЕ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

* Публикуется по изданию:
Михайлов Б. В., Сердюк А. И., Федосеев В. А. Психотерапия в общесоматической медицине: Клиническое руководство / Под общ. ред. Б. В. Михайлова. — Харьков: Прапор, 2002. — 128 с.

7.1. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Наиболее важной и в то же время сложной задачей является определение личностно-типологических особенностей больных и характеристики типов личностного реагирования на соматическое заболевание.

Следует отметить, что диагностика нервно-психических расстройств у хронических больных представляет собой довольно трудную задачу, требует много времени для кропотливого расспроса и изучения нервно-психического статуса.

В обычной практике терапевта нюансы психики этих больных не всегда удаётся установить. Больные зачастую не стремятся обращать внимание врачей на изменения в нервно-психической сфере. Они не хотят, чтобы их сочли больными «нервными», а тем более с изменениями со стороны психики. Например, скрытую депрессию чисто клинически бывает очень трудно распознать даже опытному врачу-психиатру.

Вследствие перечисленных трудностей при изучении состояния психической сферы у соматических больных большую ценность приобретают экспериментально-психологические методики.

В процессе экспериментально-психологического исследования врач может представить «внутреннюю картину болезни» пациента и тем самым установить, насколько больной представляет своё заболевание.

Влияние любого хронического заболевания на социальный статус больного, его положение в обществе, круг интересов, уровень притязаний приводит к ломке привычного образа жизни и деятельности, необходимости формирования нового жизненного стереотипа.

Самооценка больными влияния заболевания на их социальный статус является существенной частью «внутренней картины болезни», а соответственно и важной «точкой приложения» психотерапевтического воздействия на больного в процессе его реабилитации.

Так, проведённое нами исследование двух тысяч соматических больных с помощью специально разработанного опросника показало, что подавляющее большинство больных с хроническими соматическими заболеваниями наиболее значимым считают отрицательное влияние болезни на возможность занять желаемое положение в обществе, ограничение в выборе профессии и места работы, служебного роста, а также ухудшение отношения к ним в трудовом коллективе.

В то же время весьма незначительная часть соматических больных считают существенным влияние болезни на ограничение их свободного времени, сложившихся привычек, внешний вид, а также материальное положение.

Чрезвычайно сильное влияние на оценку значимости роли болезни в социальной дезадаптации отмечено со стороны степени её тяжести, причём это влияние было обратно направленным: с нарастанием тяжести заболевания степень социальной значимости его для больного снижалась.

Указанный феномен можно было объяснить только тем, что в поздних, тяжёлых стадиях соматического страдания на первый план психологических переживаний больного выходит страх смерти и потребность в «биологическом качестве жизни», перед которым влияние заболевания на его социальный статус отходит на второй план.

Больные же, степень тяжести заболевания которых можно охарактеризовать, как лёгкую или среднюю, ещё остро испытывают потребность в полноценной жизни, строят планы, хотят быть сильными, здоровыми, красивыми и соответственно обострённо воспринимают негативное влияние заболевания на их социальный статус.

Именно, опираясь на результаты психологического исследования, психотерапевт должен осуществлять коррекцию соматонозогнозии.

Собственно «коррекция соматонозогнозии» — это система определённой психологической и физиологической функциональной реорганизации поведения больного, направленная на выработку психологической защиты и перестройку его установок в отношении заболевания.

Психологическое исследование изучает единую личность, но в разных ситуациях, при выполнении различных задач. Знание системы ценностей больного, т. е. того, что он утратил в процессе болезни, что и чем можно заменить, на какие ценности переориентироваться, какие его перспективы, помогает «врачевать не только тело, но и душу».

Личность проявляется всегда многосторонне. Она по-разному выступает со всеми её особенностями в различных психических процессах, со своими возможностями, вооружённостью знаниями, навыками, привычками в разных ситуациях и обстоятельствах. Именно, характеризуя личность с разных сторон, в разных ситуациях и обстоятельствах, при решении различных задач, исследователь получает возможность представить её как сложное единство.

Исходя из указанных представлений определяются и основные задачи экспериментально-психологического исследования соматических больных и выбор адекватных им методик.

7.2. ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПСИХОТЕРАПИИ

Психотерапия — это система лечебного воздействия на больного, опосредованная через психическую сферу.

Объём форм и методов воздействия, используемых в психотерапии, носит чрезвычайно широкий, междисциплинарный характер с использованием медико-биологических, психологических, дидактических и социологических подходов. Их приоритетность обусловливает построение различных моделей психотерапии; в клинической практике, как правило, применяются две основные модели.

Медицинская модель — психотерапия представляется как метод лечения, влияющий на состояние и функционирование организма больного в сфере психических и соматических функций.

Психологическая модель — психотерапия представляется как процесс психологической коррекции и обучения.

В большинстве западных стран, начиная с 70-х годов, на первое место выдвинулась психологическая модель. Это связано с рядом факторов, и прежде всего, принципом минимально достаточной профессиональной компетенции психотерапевта-психолога. При этом стоимость и сроки обучения несравненно меньше, чем для специалиста с базовым медицинским образованием. Кроме того, психологическая модель психотерапии не требует нозологической психодиагностики; достаточной оказывается синдромологическая и даже симптоматическая диагностика.

Такой подход лежит в русле американской психиатрической парадигмы; правда, здесь обнаруживается противоречие, заложенное в самой психологической модели психотерапии, которая, независимо от конкретного технического воплощения, неизменно говорит о «глубинных», «первичных» и других механизмах психопатологических феноменов.

Следует отметить, что мы категорически возражаем против признания правомерности существования т. н. «социологической» и «философской» моделей психотерапии, как неклинических, неверно толкующих принципиальное назначение психотерапии, использующих её в качестве средств управления или метода изучения социума.

7.3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОТЕРАПИИ

По отношению субъекта психотерапии к воздействию:

По типу психокоррекционного воздействия:

По количеству пациентов:

По технике применения:

7.4. МЕХАНИЗМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПСИХОТЕРАПИИ

Цель психотерапии — устранение патологической симптоматики. Она имеет следующие иерархические уровни: психический; неврологический; вегетативный; соматосистемный; соматоорганный.

Сложная структура клинических синдромов, включающая, как правило, симптоматику всех уровней, обусловлена наличием единой интегративной системы психо-нейро-вегето-трофо-соматической регуляции, осуществляемой нервной системой.

Открытие новых классов нейротрансмиттеров, эндорфинов и прочих заполнило недостающие звенья в цепи подчинённости считавшихся ранее относительно автономными гуморальной и эндокринной систем.

Выбор форм и методов психотерапии определяется следующими факторами:

Воздействие на психическом уровне

Основным является информационное воздействие, т. е. передача пациенту новой информации или изменение значения уже существующей. Очень важным является эмоциональное воздействие, так как при несовпадении когнитивного и эмоционального восприятия информации она может быть заблокирована или извращена. Конечной целью воздействия на психическом уровне может являться как нивелировка моносимптомов, так и изменение интегративных характеристик личностного реагирования.

Воздействие на психофизиологическом уровне

Основным является сочетанное психофизиологическое воздействие, как правило, на анализаторном уровне, в том числе с использованием принципа обратной связи. Терапевтическое действие реализуется через рефлекторные, физиологические, поведенческие механизмы, описанные И. П. Павловым, Ч. С. Шеррингтоном, Б. Ф. Скиннером.

Воздействие на нейровегетативно-соматическом уровне

Основным является рефлекторно-соматогенное воздействие, как правило, с эмоциональным подкреплением, носящее тренинговый характер. При этом используется физическое воздействие на рефлекторные точки, зоны, части тела, системы (мышечная, дыхательная, сердечно-сосудистая и др.).

7.5. МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ

Суггестивная психотерапия

Суггестивная психотерапия использует информационное воздействие на психическую сферу в виде внушения.

Внушение (суггестия) — восприятие субъектом информации, поступающей извне, в полном объёме, некритично, без субъективно-личностной переработки.

Существует очень важная система психологической защиты, обеспечивающая целостность личности, препятствующая некритическому восприятию внешней информации. Для снижения толерантности этой системы, облегчающей внедрение внешней информации в психическую сферу, используются различные психотехнические приёмы.

К одному из приёмов, облегчающих реализацию внушения, относится изменение психофизиологических свойств центральной нервной системы, в частности, развитие у пациента изменённых состояний сознания.

Гипносуггестия. Основными методами погружения в гипноз являются: фасцинация, фиксация взгляда, пассы, ритмические раздражители, словесные формулы.

По глубине выделяют 3 степени гипноза: сонливость, гипотаксия, сомнамбулизм. Для реализации терапевтической суггестии достаточно достижения 1 стадии.

Нейролингвистическое программирование (эриксоновский гипноз). В основе метода лежит сочетание вербальной суггестии, суггестивного потенцирования идеомоторных стереотипов и ритмических словесных структур. Формулы терапевтической суггестии при этом формируются не прямо, как в обычном гипнозе, а косвенно, путём внедрения ключевых слов в структуру индифферентных по смыслу предложений.

Наркопсихотерапия (наркосуггестия) (М. Э. Телешевская, 1985). Изменённое состояние сознания, на фоне которого реализуется суггестия, достигается введением фармакологических препаратов психотропного действия: барбамила, гексенала, тиопентала натрия, закиси азота в среднетерапевтических дозах.

Эмоционально-стрессовая терапия (императивная суггестия). Преодоление барьеров психологической защиты и терапевтическая реализация суггестии осуществляется за счёт одномоментного изменения психофизиологического состояния ЦНС. При этом суггестия проводится на фоне воздействия предельно-запредельных по силе раздражителей на анализаторы различных модальностей (М. И. Аствацатуров, 1939; А. М. Свядощ, 1982).

Материально-опосредованная суггестия («вооружённое» (J. Charcot), «чрезпредметное» (В. М. Бехтерев) внушение, плацеботерапия). Суггестия реализуется, когда терапевтическое действие приписывается реальному, но не обладающему таковым действием предмету или явлению. Диапазон таковых практически неограничен — от диагностических процедур, индифферентных лекарственных средств (плацебо), до фантастических вымышленных материальных объектов — «заряженная вода», лечение «по фотографии» и т. п.

Аутосуггестия. Самовнушение по E. Coue (1928), аутогенная тренировка по J. Shultz (1932), H. Kleinsorge, G. Clumbies (1965), W. Luthe (1969), прогрессирующая релаксация по C. Jаckobson (1962).

Все методики основаны на том, что вербальные формулы суггестии и невербальные приёмы, облегчающие её реализацию, проводят сами пациенты.

Рациональная психотерапия.

Основным психотерапевтическим приёмом является убеждение. Убеждение — восприятие субъектом информации, поступающей извне, критично, посредством субъективной смыслово-логической (когнитивной) и эмоциональной переработки.

Прямая рациональная психотерапия. Основоположником рациональной психотерапии является P. Dubois (1911), который представлял её как систему логически-критических, «рассудочных» воздействий на больного.

Такая модель постулирует патерналистски-авторитарный характер взаимоотношений «терапевт — пациент». Более «мягкую» модель рациональной психотерапии разработали J. Dejeirine, E. Hokler (1912), акцентировавшие внимание на эмоциональном компоненте, необходимости выработки личностного доверия и эмпатического контакта терапевта и пациента.

Косвенная рациональная психотерапия: арттерапия, библиотерапия. Терапевт при этом апеллирует к героям и ситуациям произведений искусства, применимым для трактовки психогенных факторов у пациента и выработке соответствующей терапевтической тактики (И. З. Вельвовский, 1966).

Групповая психотерапия.

Групповая психотерапия — использование возникающих между участниками группы совокупности взаимоотношений и взаимодействий, т. е. групповой динамики, целенаправленно в лечебных цепях относительно каждого из участников группы.

Возможны следующие варианты психотерапевтических групп: малая (8–12 чел.), большая (30–40 чел.), амбулаторная, стационарная, кратковременная (1–6 мес.), долговременная (до нескольких лет), гомогенная, гетерогенная, открытая, закрытая.

Психоанализ

Психоанализ ввёл в практику S. Freud. Вначале психоанализ был психотерапевтической техникой, в противоположность гипнозу школы J. Charcot. Впоследствии же он стал также социально-философской доктриной. В классическом виде психоанализ основан на трёх постулатах:

  1. Структура личности с детерминированным внутренним конфликтом.
  2. Метод свободных ассоциаций.
  3. Символика толкований сновидений.

Бихевиоральная терапия (H. J. Eysenk, 1960; I. Wolpe, 1973).

Основной принцип терапии — тренинговый, позитивный эффект, основан на феномене угасания реакции. В последние годы применяется в сочетании с когнитивной формой рациональной терапии.

Экзистенциальная терапия

Недирективная психотерапия (C. Rogers, 1959). Основой её является предложенная C. Rogers концепция личности, в основе которой лежит понятие «Я-реальное» и «Я-идеальное». При этом движущей силой психодинамики является потребность личности к положительной оценке извне.

Разговорная терапия (R. Tauch, 1979). Задача терапевта — помочь пациенту вербализовать эмоциональные переживания для устранения патологической симптоматики.

Гештальт-терапия (F. Perls, 1969). Теоретической основой является представление о том, что личность воспринимает внешний мир, конструируя формы (фигуры) — гештальты, т. е. в образном виде.

Синдромогенез является следствием незавершённых гештальтов (определённого критического уровня). Этот процесс непрерывен — интеракции с окружающим ведут к формированию новых гештальтов. Форма работы: малая группа (2–3 чел.), 1–2 раза в неделю.

Трансактный анализ (E. Berne, 1961). Основан на разыгрывании типовых ситуаций в виде игры (основные психотерапевтические приёмы: отработка ритуалов, процедур и развлечений).

Психодрама (J. L. Moreno, 1946). Патологическая симптоматика снимается при разыгрывании больными на сцене ситуационных действий — отрывков и полных драматических произведений.


© «Новости украинской психиатрии», 2002
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211