НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  Психиатрический и наркологический аспекты употребления листьев ката »
Р. Б. Брагин

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

* Публикуется по изданию:
Брагин Р. Б. Психиатрический и наркологический аспекты употребления листьев ката: Монография. — Харьков: Пегас, 2010. — 276 с.

Изучение психопатологии и клиники, как острой интоксикации, так и последствий нерегулярного и хронического использования малоизученных стимулирующих веществ, имеет большое теоретическое и практическое значение. Для целого ряда африканских и азиатских регионов, особенно для Эфиопии, тяжёлой медико-социальной проблемой является злоупотребление стимулирующими листьями ката [75, 77, 194].

Драматизм неуклонно расширяющегося размаха жевания ката дополняется тем, что вопросы эпидемиологии, клиники, динамики и последствий хронической катовой интоксикации изучены крайне слабо и сейчас практически не изучаются из-за отсутствия адекватного социального запроса [157].

Остаются до конца неуточнёнными основные эффекты ката, что стало ясно в связи с исследованиями последних лет [100, 159]. Совершенно не изучалось состояние личностно-психологической сферы при опьянении. Кроме того, в литературе сейчас утверждается точка зрения о выявленных в эксперименте галлюциногенных свойствах катинона — основополагающего алкалоида листьев ката [35–37]. Ряд фармакологов и токсикологов относят кат к группе галлюциногенов или стимуляторов с галлюциногенными свойствами [14, 131].

До сих пор существуют противоположные точки зрения о возможности возникновения катового психоза: эксперты допускают психотоксические реакции как крайне редкое явление [111, 169], а клиницисты или описывают отдельные психотические нарушения без количественных выкладок и подают этот материал как редко встречающийся [137, 139, 149], или же отрицают катовый психоз [163].

Совершенно не изучалась динамика хронической катовой интоксикации. Спорными остаются вопросы о катовой абстиненции и толерантности, при этом в позициях экспертов присутствует как неполное отрицание этих признаков, так и обтекаемость и осторожность формулировок [111, 134], а в последние годы — рекомендации изучить эти явления вместе с другими особенностями действия ката на жевателей с различными типами его употребления [169].

В ходе многоаспектного клинического и эпидемиологического исследования решалось несколько групп задач, в связи с чем изучению было подвергнуто три независимых объекта: 37 нерегулярных жевателей ката, 183 хронических потребителя, из числа обратившихся за психиатрической помощью, и 732 медицинские карты лиц мужского пола с установленным в госпитале диагнозом «катовый психоз».

У первой группы жевателей изучались мотивационно-оценочное отношение к употреблению ката и картина катового опьянения с использованием экспериментально-психологических методик (таблицы Шульте, уровень притязаний и уровень самооценок) и проведением физикальных измерений (АД, частота пульса и дыхания, термометрия); в дополнительную подгруппу вошли 8 нерегулярных жевателей, консультированных по поводу тяжёлой катовой интоксикации с соматоневрологическими и психическими нарушениями. У второй группы пациентов психиатрического госпиталя проводилось углублённое клинико-психопатологическое и клинико-анамнестическое изучение хронической катовой интоксикации. Третий объект был избран для осуществления эпидемиологических исследований с использованием как описательной методики, так и аналитической — для выявления условий возникновения катового психоза и установления влияний отдельных факторов и их совокупности на частоту возникновения психотических нарушений у хронических жевателей; в дополнительную подгруппу было включено 13 медкарт со случаями катового психоза у женщин, однако из этих карт извлекались только социально-демографические сведения, а причинно-следственный анализ не осуществлялся, с тем чтобы не нарушать однородности основной группы.

Интервьюирование 37 нерегулярных жевателей показало, что только 8 человек (21,6%) из них употребляли кат исключительно во время привычных для них катовых встреч. Остальные прибегали к жеванию ката и в других ситуациях: при потребности «расслабиться» (56,8%), перед интенсивной работой или занятиями (45,9%), при религиозных обрядах (37,8%), при чувстве голода (35,1%), при решении сексуальных проблем (29,7%), для снятия чувства физической усталости (27,0%), при «житейских неприятностях» (16,2%) и для «улучшения настроения» (8,1%).

При оценке значимости различных сторон употребления ката на первом месте оказалась возможность общения во время катовой встречи (89 баллов); далее указывалось на расслабляющее и успокаивающее действие ката и, вероятно, самой церемонии (41 балл), а также на повышение уверенности в себе и в будущем (33 балла), улучшение мыслительных возможностей (12 баллов), обострение религиозных чувств (12 баллов), непосредственное наслаждение возникающим состоянием (11 баллов), готовность к работе (10 баллов), снижение чувства усталости (8 баллов) и освобождение на время от житейских проблем (6 баллов). Как видно, одним из самых значимых моментов для нерегулярных жевателей являются коммуникативно-информационные возможности, которые возникают в ходе катовой встречи, и облегчение самого процесса общения между людьми. Особо следует выделить выявившуюся высокую значимость расслабляющего и успокаивающего действия ката, ибо эти свойства ранее не выделялись и не описывались ни как таковые, ни как особо значимые.

Изучение многообразного проявления катового опьянения у нерегулярных жевателей позволило выделить три основные формы: типичную (простую), изменённую и осложнённую (тяжёлую форму острой катовой интоксикации).

Картина простого катового опьянения наиболее ярко и полно разворачивается в ходе традиционной катовой встречи. В структуру опьянения входят как периферические, так и центральные эффекты. Первые проявляются типичными симпатомиметическими реакциями, связанными с альфа- и бета-адренорецепторами. Центральные проявления катового опьянения могут быть разделены на преимущественно психофизиологические и преимущественно личностно-психологические.

На психофизиологическом уровне у всех жевателей определялось в разнообразных формах витально-активирующее, тимоаналептическое и седативно-релаксирующее действие ката. Личностно-психологический уровень воздействия ката касался различных сфер. В сфере сознания и самосознания во время жевания ката отмечаются: повышение самооценки (100%), элементы гиперлюцидности (89,2%), приобретение чувства социальной комфортности (45,3%), углубление самоанализа и самопознания (40,5%), появление компонентов отрешённости (32,4%), элементы дереализации и деперсонализации (21,6%). Изменения в чувственно-эмоциональной сфере выражаются в возникновении миролюбиво-альтруистической позиции (83,8%), переживаний эмоциональной комфортности (51,8%), усилении эстетического чувствования (35,1%), восполнении сенсорно-эмоционального дефицита (29,7%). Когнитивно-мотивационные изменения проявляются в реализации делаемого в прожектах, мечтах и фантазиях (100%), наплыве воспоминаний (81,1%), «гештальт-эффектах» (70,3%), ощущении эвристической направленности мышления (56,8%), реконструкции отдельных устоявшихся представлений (32,4%). В мотивационно-поведенческой сфере отмечается повышение коммуникативности (100%), смягчение «борьбы мотивов» (64,9%), рост инициативности (59,4%). Среди разнообразных приведённых проявлений, с одной стороны, следует особо выделить возможность изменения состояния сознания в форме гиперлюцидности, дереализации и деперсонализации, а с другой стороны — отметить отсутствие негативных эмоциональных реакций, агрессивных действий и грубых расстройств поведения.

В развитии характерного состояния катового опьянения выделено шесть стадий: гипертимия, релаксация, мобилизация, астения, восстановление и отдалённые психофизические дисфункции. Первые три стадии относятся к собственно катовому опьянению, длящемуся не более 5–6 часов, а остальные — к ближайшим и отдалённым последствиям. В оформлении простой формы катового опьянения обнаруживается связь с целым рядом обстоятельств, среди которых особо выделяется роль внутренней установки жевателя. Схематически можно считать, что при гедонистических устремлениях более выражена и растянута во времени первая стадия опьянения (гипертимическая), при стремлении к отдыху — вторая (релаксационно-седативная), а при нацеленности на работу — третья (мобилизационная). Важное влияние на характер опьянения оказывает также доза употреблённых листьев, а остальные обстоятельства играют в основном модулирующую роль.

Результаты экспериментально-психологического исследования на стадии гипертимии обнаруживают выраженную диссоциацию между резким повышением уровня притязаний и самооценки по всем шкалам (p < 0,001) и столь же резким ухудшением показателей поиска цифр по таблицам Шульте (p < 0,001). Улучшение результатов последнего теста (с выходом на исходный и на более высокий рубеж) наступает на стадиях релаксации и мобилизации, при этом уровень притязаний снижается, хотя остаётся завышенным. Возвращение результатов экспериментально-психологического исследования к начальным показателям коррелирует с тенденцией к нормализации кровяного давления, пульса и температуры тела.

Изменённые формы катового опьянения возникают обычно вне ситуаций традиционной партии и при иных мотивах употребления ката, например, перед выполнением тяжёлой физической работы, при подготовке к экзаменам, во время религиозного поста и в других ситуациях.

Анализ показал, что изменённое опьянение имеет как типичные, так и отличительные черты. Основным является то, что гипертимический компонент хотя и присутствует, но он теряет центральное место, а ведущим становится какой-то другой из радикалов типичного опьянения: повышенная энергизация, высокая работоспособность, длительное переживание экстаза, анорексия или нечто другое. Ведущий компонент как бы полностью заполняет соответствующую стадию опьянения, значительно удлиняя её за счёт укорочения и упрощения других. В зависимости от особенностей структуры и течения можно выделить неразвёрнутый и развёрнутый варианты изменённой формы опьянения. К первому можно отнести, например, пробуждающее действие ката, а ко второму — состояния творческого подъёма и вдохновения или же длительный религиозный экстаз.

Значительная передозировка ката вызывает у нерегулярных жевателей острые состояния тяжёлой катовой интоксикации (8 наблюдений). В зависимости от выраженности интоксикации развивается расстройство сознания от обнубиляции до глубокой комы. Неврологические нарушения вначале проявляются психосенсорными, а затем — вестибулярными и вегетативными синдромами. В особо тяжёлых случаях возникают расстройства ликворно-церебральной, гепато-ренальной и кроветворной систем. В соответствии с ведущими проявлениями выделено три клинических типа тяжёлой катовой интоксикации: кишечно-паретический, церебрально-гипертензионный и коматозный.

Каждый тип острой осложнённой катовой интоксикации включает определённый круг соматических, неврологических и психических нарушений. Вне зависимости от степени тяжести интоксикации в её клинической картине не наблюдаются какие-либо психотические нарушения, т. е. галлюцинаторные, бредовые или аффективные симптомы. В относительно нетяжёлых случаях преобладают сомато-вегетативные расстройства, а нервно-психические выражены нерезко. При более тяжёлой интоксикации преобладают вегетативно-неврологические, сочетающиеся с выраженной оглушённостью. Особо тяжёлая интоксикация включает поражение многих систем организма, приводящих к сопору и глубокой коме.

Анализируя сложившиеся за многие века условия, правила и ритуалы катовой процедуры, можно заметить, что этот регламент рационален, и что он сложился с эмпирическим учётом действия ката. Весь комплекс обычаев и приёмов можно разделить на три группы: а) усиливающие субьективно-позитивные эффекты, б) смягчающие и нейтрализующие отрицательные эффекты, и в) предотвращающие или ослабляющие отдалённые последствия, которые могут возникать спустя значительное время после жевания.

Прежде всего, самый распространённый способ употребления ката — жевание, — является более экономичным, чем заваривание или курение, а также более эффективным, так как при жевании наилучшим образом экстрагируется сок. Всасывание сока начинается через слизистую рта уже во время жевания, что ускоряет действие ката. Жевание мелконарезанных листьев и употребление их с водой или молоком вызвано стоматологическими проблемами (пародонтоз, отсутствие зубов и т. д.). Длительное удерживание за щекой пережёванного комка листьев способствует максимальной экстракции сока за счёт действия ферментов слюны.

Выбор лучших сортов ката и наиболее свежих листьев, понятным образом, связан со стремлением получить наиболее привлекательные и желаемые эффекты и предотвратить различного рода осложнения (головные боли, желудочно-кишечный дискомфорт и другое). Разминание листьев пальцами также имеет профилактическую цель, ибо таким образом уничтожаются насекомые, иногда гнездящиеся в молодых побегах. Если предварительно «распариться в бане», то действие ката значительно усиливается, но этим приёмом сейчас пользуются только пожилые люди и, вероятно, достигают благоприятного изменения тонуса сосудов. Повышению позитивных эффектов также способствует комфортность помещения для жевания, благовонные средства, тонизирующие и сладкие напитки, что определяется гедонистическими устремлениями и повышением эстетического чувствования. Обильное употребление жидкости связано с симпатомиметическими эффектами ката, такими как гипертермия, потоотделение, сухость слизистых. Пожилые жеватели предпочитают горячий чай, чтобы «разогреться», а все остальные — напитки типа «кока-кола», которые и перебивают горьковатый вкус листьев, и оказывают дополнительное стимулирующее действие. Интенсивное курение в процессе жевания ката, вероятно, связано с сосудорасширяющими и седативными свойствами табака.

Выбор тёплой комнаты для катовой встречи обусловлен появляющимся у некоторых жевателей чувством озноба. Целый ряд необходимых условий при употреблении ката связан с возникающей у жевателей полигиперестезией (тактильной, обонятельной, осязательной, слуховой и зрительной), что объясняет выбор не только тёплого, но и тихого и затемнённого помещения, ароматизацию воздуха, негромкую музыку, спокойные мелодии, тихую речь собеседников, свободную одежду жевателей, обкладывание мягкими подушками. Последнее обусловлено также выраженной миорелаксацией, требующей удобного возлежания.

Целый ряд приёмов, помимо упоминавшегося разминания листьев, направлен на предотвращение более отдалённых последствий. Так, рекомендация принимать жирную пищу до жевания ката и не употреблять кат на голодный желудок позволяет предотвращать запор, непроходимость кишечника, паралитический илеус, парапроктит. Для снижения сексуального напряжения, возникающего после жевания ката, эффективным средством считается кардамон, а для улучшения сна — тёплое молоко. В целях улучшения эрекции, ослабевающей после жевания ката, в последние годы распространилось употребление небольших доз спиртного, хотя среди населения бытует мнение, что частое сочетание ката и алкоголя быстро разрушает и здоровье человека, и его карьеру. Для борьбы с бессонницей стали также использовать снотворные и транквилизаторы, что особенно распространилось среди молодых жевателей, но по-прежнему основным правилом предотвращения бессонницы остается отказ от жевания ката поздним вечером. Кроме того, общеизвестно, что эта мера позволяет сохранить хорошее самочувствие следующим утром или, другими словами, предотвратить неработоспособность.

Оценивая в целом действие ката на нерегулярных жевателей, можно заключить, что при его традиционном употреблении преобладают позитивные личностно-значимые эффекты. Как при приёме небольших порций ката, так и в случаях тяжёлой передозировки, у нерегулярных жевателей не развиваются психотические нарушения, глубокие аффективные нарушения или же приступы выраженного психомоторного возбуждения. Вне зависимости от характерологических особенностей жевателей при традиционном употреблении ката не возникают ни вербальные, ни поведенческие агрессивные тенденции, что связано с основными эффектами ката, включая седативный. У лиц, употребляющих листья ката нерегулярно и только в рамках традиций и обычаев, не обнаружены признаки психической и физической зависимости, несмотря на многолетнее жевание ката, что свидетельствует о его слабых наркогенных свойствах. Существующая регламентация употребления ката прежде всего направлена на предотвращение или ослабление ближайших и отдалённых негативных последствий.

Развитие хронической катовой интоксикации (катизма) начинается с перехода от традиционного к регулярному интенсивному употреблению ката. Несмотря на понятные трудности учёта принятой дозы, можно выделить три количественно-частотных типа регулярного употребления ката. Первому типу (28 из 183 чел. — 15,3%) соответствует жевание относительно небольшого количества ката (ориентировочно 100–300 г пригодных для жевания листьев) не реже 3–4 раз в неделю и обычно — один раз в день, в обеденно-послеобеденное время. Второму типу (120 чел. — 56,3%) свойственно почти ежедневное (не реже 5 раз в неделю) употребление 500–700 г листьев (и более) за два–три тура, осуществляемых обычно в обеденное и вечернее время, а в некоторых случаях — также и в ночное и вечернее, с короткими перерывами между повторяющимися турами. Третий тип (35 чел. — 19,1%) отличается волнообразно-циклическим потреблением ката с очень большой суточной дозой (до 1–2,5 кг) и очень частым повторением туров или непрерывным жеванием на высоте «волны» («запоя»). К первому типу относились также случаи «трансформированного» образца, когда хронические жеватели из-за нарушения соматического или психического здоровья вынужденно снижали разовую и суточную порцию ката, приближаясь к параметрам первого частотно-количественного типа.

Переход от одного типа потребления к другому происходит чрезвычайно медленно. Сложившийся уровень толерантности может удерживаться десятилетиями, хотя наряду с общей тенденцией встречаются немногочисленные случаи относительно быстрого изменения переносимости. Выявленное возрастное изменение толерантности в подростковом в предстарческом (или старческом) периоде не должно связываться только с собственно динамикой хронической катовой интоксикации и не должно рассматриваться только как признак утяжеления болезни.

При переходе от эпизодического к регулярному жеванию более чем у половины пациентов (107 чел. — 58,5%) очень быстро в картине опьянения приобретали большую яркость субъективно-значимые переживания, повышалась вегето-соматическая переносимость повышенных порций ката, смягчились утренние постинтоксикационные состояния. У остальных жевателей этот нейроадаптивный процесс затягивался на многие месяцы, а вегето-соматические явления в состоянии опьянения и в постинтоксикационный период ещё долгое время были более тягостными, чем ранее. Сложившаяся толерантность и форма опьянения в дальнейшем может сохраняться в практически неизменном виде на протяжении 10–15 лет, т. е. на данном этапе регулярного употребления ката модус реактивности стабилизируется и сохраняет устойчивость. Однако у части пациентов (83 чел. — 45,6%) через несколько лет (2–5 года) регулярного жевания ката периодически вновь появлялись субъективно-неприятные нейро-вегетативные сдвиги в картине опьянения (нарушения сердечного ритма, головные боли, нарушение сна, анорексия, запор, снижение потенции и другое). Иногда через несколько лет вначале ослабевает выраженность экспрессивно-эйфорических проявлений, а затем — и мобилизационно-стимулирующих, в то время как выраженность «интравертированной» гипертимии и состояния релаксации — наоборот усиливается.

Часть хронических потребителей ката (26 чел. — 14,2%) к моменту исследования уже не испытывала эйфоригенно-стимулирующего действия ката и после его приёма в одних случаях — только исчезала на время астения, а в других — ослабевала апатия.

Клинически важным следует считать выявленное у 75 хронических потребителей ката (41,0%) появление в рамках опьянения новых эмоционально-поведенческих форм реагирования, которые определены как атипичные. В 28 случаях (15,3%) преобладала эксплозивно-дисфорическая симптоматика, у 23 больных (12,6%) — анксиозно-фобическая, в 9 случаях (4,9%) — тревожно-мнительная или паранойяльная, у 4 пациентов (2,2%) — истеро-дистимическая и в 11 случаях (6,0%) — гипоманиакальная. Как видно, появление такого рода реакций является чертой хронической катовой интоксикации и несвойственно нерегулярному употреблению ката.

В большинстве случаев (134 чел. — 73,2%) первичное влечение к кату характеризуется высокой личностной опосредованностью и значимостью, эмоциональной насыщенностью, интенсивным доминированием в сознании и определяющим влиянием на поведение, что в итоге выражается в регулярной реализации потребности. С психопатологических позиций такого рода потребность должна относиться к сверхценным образованиям и поэтому психическая зависимость при хронической катовой интоксикации может быть определена как сверхценно-доминирующая. Степень выраженности психической зависимости бывает неодинакова: в меньшей части случаев (28 чел.) она характеризовалась обычно умеренно выраженным доминированием, а в большей — интенсивным, «сверхценным» доминированием (120 чел.).

Другой особенностью психической зависимости при катизме является крайняя редкость формирования обсессивного компонента (14 чел. — 7,7%). В этих случаях у пациентов возникали установки на подавление потребности с «отвлекающими» формами поведения, что оформлялось в борьбу мотивов. Обычно сдерживающая позиция личности оказывалась весьма слабой и формальной, она не поднималась выше «самопорицания» с одновременным выдвижением «оправдательных» мотивов. Редкость обсессивноподобной формы психической зависимости во многом связана с действием культурального фактора. Как известно, в обсессивной симптоматике в значительной мере отражаются нравственные оценки того или иного явления. Так как в данном африканском регионе до последнего времени не существовало жёсткого порицания жевания ката и отсутствовало представление о злоупотреблении катом как о болезни, поэтому у большинства больных изначально формируется не обсессивноподобная, а сверхценно-доминирующая зависимость.

Следует особо выделить, что психическая зависимость никогда не приобретает у жевателей непреодолимого, принудительного характера, свойственного так называемому компульсивному влечению. Даже на высоте «волны» («запоя») при приступообразно-волнообразном потреблении ката не отмечается возникновение внезапного, непреодолимого стремления к немедленной реализации потребности.

Абстинентные явления развиваются только у части жевателей (45 чел.), удерживаются недолго (1–2 недели) и возникают обычно у пожилых жевателей со стажем употребления ката не менее 15–20 лет. Наиболее характерны нерезко выраженные вегетативные и иные явления: миастения, спазм икроножных мышц, парастезии, расстройство сна, усиление перистальтики, снижение аппетита и сексуального влечения. Более остро проявляются случаи абстиненции с психическими компонентами, доминирующими в течение нескольких дней. Выделяются три психопатологических варианта абстиненции: с преобладанием псевдо-неврастенических явлений, с преобладанием астено-дисфорических расстройств и с преобладанием субпсихотических нарушений в виде сверхценных страхов, опасений и подозрительности. При типичном течении хронической катовой интоксикации картина опьянения претерпевает медленное и маловыразительное, но клинически чётко очерченное изменение. Развитие сформировавшейся хронической катовой интоксикации в дальнейшем происходит в три стадии:

стадия A (28 случаев) характеризуется умеренно выраженным доминированием влечения, отсутствием признаков абстиненции, достаточно типичной картиной опьянения, первым количественно-частотный типом потребления ката, устойчивой толерантностью;

стадия B (120 случаев) проявляется интенсивным сверхценно-доминирующим влечением, периодической утратой количественного и ситуационного контроля, вторым или третьим количественно-частотным типом потребления ката, медленным ростом и последующей стабилизацией толерантности, вегетативными признаками и психопатологическими вариантами абстиненции, изменением картины опьянения (укорачивается и тускнеет гипертимический этап, приятная релаксация начинает замещаться тягостной дремотностью, реальная психофизическая мобилизация может терять целенаправленность, благодушие периодически сменяется эпизодами раздражительности, вспыльчивости, подозрительности), а также заострением отрицательных или психопатоподобных черт характера и появлением признаков социального снижения;

стадия C (35 случаев) выражается нарушением ритуально-символической манеры употребления ката, резким снижением доминирования психического компонента влечения, углублением атипических черт опьянения (исчезают гипертимно-стимулирующие и другие субъективно-позитивные эффекты, а жевание ката осуществляется главным образом для устранения астении, тревожности и иных расстройств), трансформацией частотно-количественного типа потребления ката в сторону снижения разовой и суточной дозы, редким возникновением субпсихотических и преобладанием подострых астено-вегетативных абстинентных явлений, нивелированием психопатоподобных черт и нарастанием социальной пассивности.

Клиника хронической катовой интоксикации имеет широкий круг остро возникающих психических нарушений, который включает непсихотические расстройства (88 случаев — 48,1%), психотические состояния (85 случаев — 46,4%) и психоорганический синдром с психотическими эпизодами (10 случаев — 5,4%). Преобладание психотических расстройств (51,9%) отражает только особенности организации эфиопской психиатрической службы и побуждающие мотивы обращения к психиатрам. Психопатология непсихотического уровня представлена при катизме неврозоподобными (27 случаев — 14,8%) и психопатоподобными (38 случаев — 20,7%) расстройствами, а также сверхценными образованиями (23 случая, 12,6%). К неврозоподобным расстройствам отнесены псевдоневрастенический и обсессивно-фобический синдромы. Психопатоподобные состояния проявлялись тремя вариантами: астено-дисфорическим, истероидным и эксплозивным. Сверхценные образования имели анксиозно-фобическую и гипертимическую структуру. Острые психотические нарушения были представлены делириозным, аментивным, анксиозно-параноидным и маниакальноподобным синдромами. На фоне психоорганического синдрома отмечены эпизоды конфабулёза и псевдопаралитической продукции.

Как видно, острые катовые психические расстройства не обнаружили каких-либо специфических проявлений. В части случаев возникновение неврастеноподобного (8 чел.) и анксиозно-фобического (9 чел.) синдромов, а также появление астено-дисфорического симптомокомплекса происходило в рамках абстиненции; остальные непсихотические нарушения развивались на фоне эпизодов особо массивного или достаточно длительного интенсивного употребления ката. Утяжеление уровня психопатологических расстройств происходит вместе со смещением хронической катовой интоксикаций от стадии A к стадии C.

В психопатологической структуре неврозоподобных и психопатоподобных синдромов часто присутствовали ундулирующая диффузная тревожность (57 чел.) и разнообразные сензопатии (43 чел.). Сверхценные (бредоподобные) переживания развивались с преобладанием кататимного (6 чел.), голотимного (14 чел.) или же катестезического (3 чел.) механизмов, хотя их переплетение во всех случаях было очевидным. Появление гипертимического компонента в структуре сверхценного образования обычно связано с началом церебрально-органических изменений. Об этом же свидетельствует появление астено-дисфорического и анксиозно-фобического симтомокомплексов при абстиненции.

В клинической картине психотических состояний не наблюдались галлюцинации вне нарушения сознания, «чистые» параноидные синдромы, явления психотического автоматизма, структурные расстройства мышления или же шизофреноподобные изменения личности. Собственно психотический этап, длящийся от нескольких часов до 2–5 дней, всегда дополнялся астенией. Анксиозно-параноидный и маниакальноподобный синдромы имели чёткую первично-аффективную структуру; продуктивные компоненты были тесно связаны с модальностью и интенсивностью аффекта, что указывает на производный (голотимный) механизм их возникновения. Оформление психотических эпизодов (идеи самопереоценки — конфабулёз — псевдопаралитические высказывания), возникавших на фоне психоорганического синдрома, также зависело от выраженности аффекта (эйфории). Синдромы нарушенного сознания отличались быстрой изменчивостью глубины помрачения, нестойкостью и элементарностью галлюцинаторных переживаний. Чаще возникал абортивный вариант делирия (21 чел.), реже — развёрнутый (3 чел.). Психомоторное возбуждение с нарушением сознания (19 чел.) в наибольшей мере соответствует описаниям аментивных состояний.

Синдромологический анализ показал, что состояние относительного соматоневрологического благополучия чаще соотносится с возникновением анксиозно-параноидного синдрома (17 чел.). Гипоманиакальный синдром, главным образом, сочетается с относительно нерезко выраженной психоорганической симптоматикой (14 чел.), а конфабулёз и псевдопаралитические высказывания (10 чел.) — с начальными признаками психоорганической деменции. При делириозном синдроме в большей части случаев (16 чел.) отмечалась явно выраженная вегето-сосудистая патология. Аментивное возбуждение обычно развивалось у физически истощенных и соматически неблагополучных жевателей (15 чел.).

За четырёхлетний период исследования в госпитале диагностировано 732 случая острого катового интоксикационного психоза (ОКИП) среди мужчин, что составило 16,17% от общей численности первично выявленных психозов у лиц данного пола; аналогичный показатель последнего года равнялся 13,66%. Почти половину пациентов представляли жители административного региона Харэрге (48,19%), 28,86% — Шоа и 14,23% — столицы Аддис-Абебы, т. е. на районы произрастания и лёгкой доступности ката приходится 91,28% случаев ОКИП.

Вторичная группировка эпидемиологических данных позволила выделить 6 факторов, которые следует рассматривать как «факторы риска» или важные составляющие условий возникновения ОКИП. Основная масса случаев приходятся на II и III типы потребления ката (соответственно 57,38% и 39,21%), а 3,41% — на «трансформированный» тип, близкий к I-му. Ни одного случая ОКИП не отмечено у лиц, систематически жевавших кат менее 4 лет; наиболее часто психоз возникает на временных отрезках 11–15 лет (44,53%) и 16–20 лет (30,74%), поэтому средняя величина (математическое ожидание) длительности регулярного употребления ката до психоза оказалась достаточно высокой ( = 14,22). К употреблению ката в возрасте 8–15 лет приобщилось 70,65% пациентов, что отразилось на средней величине начала систематического жевания ( = 14,84). Среди перенёсших ОКИП преобладали лица с высокой профессиональной физической нагрузкой — 67,21% и вдвое меньше — с низкой (32,79%), включая безработных. Основная часть пациентов (80,87%) постоянно проживала в высотно-природном поясе «война-дега» (среднегорье), а меньшая — в поясе «колла» (низменно-пустынная местность). К особой категории «неплатёжеспособных», т. е. освобождённых от оплаты за медицинскую помощь в силу крайней бедности, относились 76,37% больных, а категория «платёжеспособных» — составила соответственно 23,63%.

Самым статистически неблагоприятным сочетанием условий, соотносящимся с возникновением наибольшего количества ОКИП (25,6%), является следующее: начало злоупотребления катом в детско-подростковом возрасте (8–15 лет), регулярное жевание листьев в течение 11–20 лет, II-й количественно-частотный тип потребления, высокая физическая профессиональная нагрузка, постоянное проживание в поясе «война-дега» и крайне низкий материальный статус («неплатёжеспособность»). Второй по величине показатель ОКИП (6,42%) приходится на платёжеспособных пациентов с III типом потребления ката и низким уровней профессиональной физической нагрузки. Из этого может следовать, что у данной группы жевателей катовая гиперстимуляция без её моторной реализации также предрасполагает к психотоксическим реациям.

Катовый психоз среди мужского платёжеспособного контингента составил 173 случая, среди неплатёжеспособного — 559. Более чем трёхкратное преобладание второй категории пациентов над первой значительно превышает соотношение их обращаемости в госпиталь при эндогенных психозах. Специальное сопоставление зависимости частоты ОКИП от различных факторов у опрашиваемых контингентов отчетливо показывает статистически достоверное влияние материального статуса на распределение величин. ОКИП чаще возникает у неплатёжеспособных, чем у платёжеспособных больных при II типе потребления ката (p < 0,001), при длительности жевания ката от 4 до 10 лет (p < 0,001), при начале пристрастия к кату в возрасте 8–15 лет (p < 0,001) и при высоком уровне физической нагрузки (p < 0,001). В то же время частота ОКИП достоверно выше у «платёжеспособных», чем у «неплатёжеспособных» при III (наиболее тяжёлом) типе потребления ката (p < 0,001), длительности его регулярного жевания более 10 лет (p < 0,01) и при более низкой физической нагрузке (p < 0,001).

Средний возраст начала жеваиия ката у платёжеспособных пациентов выше, чем у неплатёжеспособных (соответственно  = 15,33 и  = 14,26; p < 0,05). Средняя длительность систематического жевания ката до психоза также выше у первой категории, чем у второй (соответственно  = 16,59 и  = 13,54; p < 0,001). Важно, что у платёжеспособных больных с увеличением возраста начала употребления ката удлиняется период его регулярного жевания до возникновения ОКИП (коэффициент корреляции равен 0,99), а у неплатёжеспособных лиц такая зависимость выражена очень слабо (коэффициент корреляции составляет 0,08).

Приведённые данные показывают, что признак крайне низкого материального положения жевателей ката (за которым, с медицинских позиций, стоит хроническая белковая недостаточность, авитаминоз и другие нарушения) сопряжён с «облегчённым» возникновением ОКИП из-за сниженной резистентности организма у этой социально-экономической категории больных. В этой связи возможно даже ставить вопрос о «множественной причинности» катового психоза у данного социально-экономического контингента больных.

Следовательно, не только злоупотребление катом создаёт серьёзные социально-экономические и медико-социальные проблемы, но и наоборот — к неумеренному жеванию ката многих подталкивают крайне тяжёлые условия работы и существования. Психофизическое истощение способствует возникновению особо тяжёлых форм хронической катовой интоксикации с психотоксическими нарушениями.

Итак, результаты эпидемиологической части исследования не только высветили масштабы распространения катового психоза в целом по Эфиопии, но и выявили те слои и группы населения, среди которых он наиболее часто встречается, что позволяет составлять многовариантные профилактические информационные программы, адресованные и адаптированные к определённым группам риска (для детей и подростков, для женщин, для лиц занятых в сфере производства и распространения ката, для занятых тяжёлым физическим трудом, для малоимущих слоев населения и т. д.).

Ранее известные, а также полученные в результате нашего исследования сведения о наркогенных и психотоксических свойствах ката должны использоваться не только в рамках самостоятельной антикатовой пропаганды, но их необходимо внедрять в учебные программы по различным дисциплинам (ботанике, биологии, химии, биохимии, истории и другим).

Возможно, есть смысл включения антикатовых установок в просветительную деятельность по этно-культуральным вопросам, так как в нескольких многочисленных этнических группах в прошлом существовал очень жёсткий запрет на жевание ката, который даже частично сохранился в отдельных местах и сообществах.

Особую позитивную роль в профилактике катовых психозов, как и катизма в целом, может сыграть мусульманское духовенство, если центральные исламские институты будут всесторонне ознакомлены с психотоксическими и наркогенными последствиями жевания ката, придут к соответствующему решению и смогут повлиять на позиции высшего мусульманского руководства известных регионов, в которых употребление листьев ката примирено с религиозными догмами. Изменение отношения к кату может дать столь же высокий эффект, как и антиалкогольная линия исламской доктрины.

Информационно-профилактические программы должны иметь не устрашающую, а разъяснительную направленность с использованием конкретных научно доказанных фактов. В их основе обязаны лежать не запретительные принципы, а принципы умеренности жевания ката, повышения культуры его употребления (то есть возвращения к традиционным формам и обычаям) и постепенного, многоступенчатого наращивания информационно-разъяснительного давления.

Среди уже имеющихся в печати профилактических рекомендаций по борьбе со злоупотреблением листьями ката, в основном, содержатся крупномасштабные и долгосрочные меры, такие как повышение уровня благосостояния населения в эндемичных регионах, повышение уровня их психосоциального развития [105, 140], уменьшение площадей культивирования ката [191], введение ограничительных мер в национальные законодательства [77]. Особое место в этом ряду занимает предложение экспертов ряда африканских стран о применении международного контроля по отношению к кату [181], однако оно не приобрело достаточного резонанса.

Выбор уровня и мер международного контроля очень сложен как в процедурном, так и в политическом отношении [157]. Поэтому, как первоочерёдное мероприятие, необходимо организовать целенаправленные клинические и эпидемиологические исследования наркогенных и психотоксических свойств ката. Эти исследования должны проводиться не только в пределах деятельности ВОЗ, но и осуществляться известными независимыми международными организациями. В рамках такого рода мероприятий могут быть использованы результаты нашего исследования и учтены выводы и практические рекомендации, которые возможно передать по каналам международного сотрудничества соответствующих подразделений Министерства здравоохранения Украины.

Таким образом, проведённое многостороннее исследование психиатрических и наркологических проявлений употребления свежих листьев кустарника ката, содержащих основополагающий алкалоид катинон, позволяет выделить несколько основных положений.

При традиционном нерегулярном употреблении ката, во-первых, картина катового опьянения облигатно включает (помимо известной стимуляции и эйфории) седативно-релаксационный и нерезко выраженный анксиолитический эффекты, что предопределяет отсутствие брутальных эмоций и агрессивных действий; во-вторых, вне зависимости от глубины опьянения (интоксикации) у жевателей не возникают галлюцинации и состояния помрачения сознания, что отделяет листья ката от стимуляторов с психоделическими свойствами; в-третьих, выражено общее преобладание субъективно-позитивных эффектов, включая реальное и иллюзорное адаптогенное воздействие, что объясняет широкую инфильтрацию употребления ката в культурально-бытовую, профессиональную и религиозную стороны жизни местного населения.

Основные наркологические признаки хронический катовой интоксикации (катизма) имеют своеобразные черты, определяемые фармакологическими свойствами ката, способом его употребления (жевания) и культурально-этническими особенностями потребителей. Психическая зависимость носит преимущественно сверхценно-доминирующий характер, крайне редко — обсессивноподобный и не обнаруживает компульсивных черт. Абстинентный синдром проявляется у жевателей с многолетним непрерывным стажем и выражается тремя психопатологическими вариантами: псевдоневрастеническим, астено-дисфорическим и субпсихотическим. Изменения картины опьянения и толерантности характеризуются клинической очерченностью, но отличаются медленной и маловыразительной динамикой.

Развитие сформировавшейся хронической катовой интоксикации в дальнейшем происходит в три стадии, каждая из которых имеет свои собственные наркологические и психопатологические отличительные особенности.

Острый катовый интоксикационный психоз проявляется психопатологическими нарушениями собственно экзогенного и экзогенно-органического типов реагирования. Широкий диапазон психопатологических синдромов обусловлен наличием в клинической структуре хронической катовой интоксикации соматоневрологических нарушений и физического истощения различной степени выраженности. Наиболее характерным, неосложнённым вариантом ОКИП является анксиозно-параноидный синдром.

Ежегодная выявляемость катового психоза среди первичных больных-психотиков мужского пола занимает следующую (вторую) позицию после группы эндогенных заболеваний. Наивысшие показатели ОКИП относятся к регионам наиболее обширного произрастания, культивирования и потребления ката, что косвенно подкрепляет клинические данные о существовании катового психоза как самостоятельной нозологической единицы.

Эпидемиологический анализ выявил наиболее неблагоприятное сочетание условий («факторов риска»), при котором развивается наибольшее количество случаев ОКИП. Установлено, что иная комбинация параметров этих же факторов имеет многократно меньшие показатели частоты возникновения психоза.

Статистически доказано, что у хронических жевателей ката фактор «неплатёжеспособности» прямо и опосредовано связан с преобладающей частью случаев ОКИП. За официальным термином и статусом «неплатёжеспособность», по существу, стоит крайняя степень бедности с физической и психической истощенностью, как результат постоянного недоедания и периодического, вынужденного употребления листьев ката вместо пищи. Эти обстоятельства поднимают значение фактора «неплатёжеспособности» (в его расшифрованном виде) до уровня основного патогенетического звена в развитии катовых психозов у данной социально-экономической категории постоянных жевателей ката. То есть во всех этих случаях имеет место острая психотоксическая психотическая реакция глубоко изменённой почвы (в общемедицинском и собственно психиатрическом смысле). В остальных случаях возникновения ОКИП присутствовала иная констелляция факторов, позволяющая допускать значительную роль соматогенного и других влияний, не исключая провоцирующего воздействие хронической катовой интоксикации на манифестацию латентного эндогенного процесса.

В прикладном плане важно выделить то, что при лечении больных с психическими нарушениями катового происхождения необходимо учитывать ведущую роль аффективного компонента в структуре целого ряда психопатологических симптомокомплексов и в соответствующих случаях широко использовать антидепресанты с седативным эффектом.

В целях профилактики катовых психозов, как и катизма в целом, следует в эндемичных по употреблению ката регионах проводить широкую и многоступенчатую информационно-разъяснительную деятельность в отношении наркогенных и психотоксических свойств ката, адресуя её в первую очередь в выявленные и выделенные группы повышенного риска.

Экспериментально-фармакологический и клинический материал о действии листьев ката необходимо включать в учебные программы фармакологических и медицинских учреждений, в которых осуществляется преддипломная и постдипломная подготовка специалистов, прибывших из регионов традиционного употребления ката или направляющихся в такие регионы.

В завершение хочу выразить признательность всем сотрудникам психиатрического Амануэль госпиталя (Аддис-Абеба, Эфиопия), в котором я работал в течение четырёх лет в обстановке добрых отношений и взаимопонимания.


© «Новости украинской психиатрии», 2010
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211