НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  Психиатрический и наркологический аспекты употребления листьев ката »
Р. Б. Брагин

Глава 5

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА КАТОВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

* Публикуется по изданию:
Брагин Р. Б. Психиатрический и наркологический аспекты употребления листьев ката: Монография. — Харьков: Пегас, 2010. — 276 с.

Психическая патология в рамках хронической катовой интоксикации разделилась на 3 большие группы: непсихотические нарушения (88 случаев — 48,1%), психотические состояния (85 случаев — 46,4%) и психоорганический синдром с психотическими эпизодами (10 случаев — 5,4%). Как видно, катовая психопатология имеет широкий диапазон и развивается на всех выделенных стадиях сформировавшегося катизма (табл. 9).

Таблица 9

Феноменология острых психических нарушений на различных стадиях хронической катовой интоксикации (ХКИ)

Типы и формы нарушения Стадия ХКИ Всего
A B C
абс. % абс. % абс. % абс. %
1. Неврозоподобные расстройства: (12) (6,5) (15) (8,2) (—) (—) (27) (14,8)
а) псевдоневрастенический синдром 9 4,9 10 5,4 19 10,4
б) обсессивно-фобический синдром 3 1,6 5 2,7 8 4,4
2. Психопатоподобные расстройства: (12) (6,5) (26) (14,2) (—) (—) (38) (20,7)
а) астено-дисфорический вариант 6 3,3 6 3,3
б) истероидный вариант 5 2,7 5 2,7 10 5,4
в) эксплозивный вариант 7 3,8 15 8,2 22 12,0
3. Субпсихотические (сверхценные) образования: (4) (2,2) (12) (6,6) (7) (3,8) (23) (12,6)
а) анксиозно-фобический вариант 3 1,6 10 5,4 2 1,1 15 8,2
б) гипертимический вариант 1 0,5 2 1,1 5 2,7 8 4,4
4. Психотические состояния: (—) (—) (67) (36,5) (18) (9,8) (85) (46,4)
а) делириозный синдром 20 10,9 4 2,2 24 13,1
б) аментивное возбуждение 16 8,7 3 1,6 19 10,4
в) анксиозно-параноидный синдром 24 13,1 2 1,1 26 14,2
г) маниакальноподобный синдром 7 3,8 9 4,9 16 8,7
5. Психоорганический синдром: (—) (—) (—) (—) (10) (5,4) (10) (5,4)
а) с эпизодами конфабулёза 6 3,2 6 3,2
б) с псевдопаралитическими эпизодами 4 2,2 4 2,2
Итого 28 15,3 120 65,6 35 19,1 183 100,0

Большой удельный вес нарушений психотического уровня (51,9%) отражает только особенности организации эфиопской психиатрической службы, низкую медицинскую информированность населения и высокую терпимость к психическим отклонениям. Поэтому за психиатрической помощью представители многих слоёв населения обращаются большей частью только при возникновении очень грубых нарушений поведения у членов их сообщества, и эти больные, естественно, поступают в единственный в стране психиатрический госпиталь. С другой стороны, многие пациенты с непсихотическими нарушениями предпочитают получить помощь в ближайших госпиталях или амбулаториях у врачей общей практики или медработников среднего звена.

Описываемые непсихотические нарушения складываются из неврозоподобных, психопатоподобных и субпсихотических. Следует отметить, что эти психопатологические отклонения частично уже были описаны при характеристике катовых постинтоксикационных состояний и абстинентных явлений.

5.1. Катовые неврозоподобные расстройства

Единичные или повторные случаи неврозоподобных реакций отмечены у 27 чел. — 14,8%. По психопатологическому принципу выделились две группы нарушений: псевдоневрастенический синдром (19 чел. — 10,4%) и обсессивно-фобический синдром (8 чел. — 4,4%).

Псевдоневрастенический синдром может возникать неоднократно и удерживаться до 2–3 недель. Наиболее часто он проявляется слабостью, раздражительностью, головными болями, плохим сном, неприятными ощущениями по телу. Вначале очередное употребление листьев снимает слабость и раздражительность, однако затем перестают возникать стимулирующие и эйфорические эффекты ката, а расстройство сна и раздражительность усугублялись. В 8 случаях (4,4%) данный синдром развивался в рамках абстиненции, а в остальных (11 чел. — 6,0%) — на фоне особо массивного или длительного интенсивного употребления ката.

Обсессивно-фобический синдром характеризовался появлением в постинтоксикационный период чувства внутреннего беспокойства с нарушением сна, что затем дополнялось недифференцированной тревогой. Больные были в ожидании каких-то неприятностей, какого-то несчастья с собой или близкими и т. д. Затянувшаяся тревожность может приобретать конкретное содержание с чертами навязчивого образования аффективной (фобической) структуры. Содержанием навязчивых переживаний являлись обычно ипохондрические опасения и опасения «зависти», которые легко распадались с уменьшением или исчезновением тревожности.

5.2. Психопатоподобные состояния у жевателей ката

Психопатоподобные состояния (38 случаев — 20,7%), как уже отмечалось, трудны для диагностики по ряду причин. Помимо называвшихся выше, существуют также трудности клинического плана. Они заключаются в том, что остро проявляющиеся психопатоподобные нарушения бывает сложно квалифицировать у больных или как психотоксическую реакцию, или как декомпенсацию, наступившую в результате длительного истощения, или же как признак абстиненции. Выявленные острые психопатоподобные расстройства разделились на 3 варианта: постинтоксикационный эксплозивный (22 случая — 12,0%), постинтоксикационный истероидный (10 случаев — 5,4%) и абстинентный астено-дисфорический (6 случаев — 3,3%).

Эксплозивный вариант психопатоподобной реакции возникает у хронических жевателей на фоне многодневной массивной интоксикации. У большей части (15 чел. — 8,2%) подобные состояния, но в менее выраженном и непродолжительном виде, неоднократно отмечались в рамках катового опьянения, когда у жевателей наблюдалась раздражительность, сварливость, конфликтность. Теперь описываемые расстройства появлялись вне опьянения, были грубее и включали взрывчатость. У пациентов нарушалась трудоспособность, возникали проблемы в семье. В 10 случаях (5,4%) приобретённая или усилившаяся эксплозивность проявлялась периодически. У многих совершенно отчётливо определялось углубление психопатоподобных изменений характера, а также отмечалась потеря связи их проявлений только с ситуациями употребления ката. В то же время, трое пациентов (1,6%) обнаружили постепенное снижение аффективности с нарастающей пассивностью.

Истероидный вариант психопатоподобных расстройств проявлялся в разнообразной форме: возбуждением с ярким демонстративным поведением (крики, стоны, оголение), мутизмом, астазией-абазией, агравацией (при головной боли и других расстройствах). Часто встречается возбуждение с последующей частичной амнезией. Развитию истероидных реакций предшествует расстройство сна и раздражительность, неприятные ощущения по телу, внутренняя напряжённость и иногда — диффузная тревожность. Истероидные реакции повторяются при чрезмерном употреблении ката в течение нескольких дней, но часто сочетаются с внешней провокацией.

Наиболее глубокая характерологическая дисгармония развивалась при средней стадии (стадии B) хронической катовой интоксикации. В таких случаях психопатоподобные состояния истероидного типа прежде всего выражались в изменении общих черт поведения: больные становились шумными, крикливыми, раздражительными, хвастливыми. На этом фоне у них легко возникали по незначительному поводу истероидные реакции с криками, ажитацией. Постинтоксикационные реакции отличались особой нарочитостью и демонстрационностью. Иногда они затягивались, или больные совершали агрессивные поступки, а ряд пациентов доставляли в госпиталь в связанном виде. После острого периода реакции наблюдалось установочное поведение. Больные демонстрировали крайнюю степень слабости, невозможность ходить без помощи или свободно говорить, поэтому пытались объясняться жестами. Пациенты всегда жаловались на резкую головную боль, слабость и, как правило, заявляли, что не помнят о произошедшем накануне.

При изучении анамнеза обратило внимание то, что у 3 больных на фоне истероидного поведения начинают возникать гипертимические эпизоды настроения. У 2 пациентов наблюдалось постепенное урежение истерических реакций с появлением пассивности, податливости, повышенной подчняемости. Уменьшалась их прежняя суетливость, стремление быть в центре внимания, а временами возникала тенденция к уединению. Выявилось, что у некоторых больных со взрывчатостью в преморбиде, происходило наслоение истероидных черт и дальнейшая динамика приобретала истеро-эксплозивную направленность.

Астено-дисфорический вариант психопатоподобных расстройств возникал только у пожилых «закоренелых» жевателей (II тип). Вначале у них появляется раздражительность, которая особенно заметна накануне традиционного времени приёма ката. Со временем больные начинают жаловаться на головные боли, плохой сон, снижение потенции, чувство слабости, неприятные ощущения по телу («ползания мурашек», «чувство жжения» и др.). На фоне многолетнего употребления ката наблюдаются изменения характера в виде неуверенности, безынициативности, подчиняемости, повышенной внушаемости, податливости. Если вначале ухудшение состояния больше проявлялось только после периодов интенсивного приёма ката и укладывалось в неврастенический синдром, то в дальнейшем оно приобретало устойчивость. Нарастающая неуверенность с эпизодами раздражительности и злобности дополнялась формирующейся пассивностью и слабоволием больных. С появлением психастенических черт некоторые жеватели предпочитали иногда находиться в одиночестве, но в основном они держатся на людях, оставаясь малозаметными участниками компаний. Отдельные лица, в силу пассивной подчиняемости, втягивались в асоциальную среду и совершали мелкие правонарушения. Несмотря на свою малозаметность в больших компаниях, жевателям свойственно бахвальство в привычном узком кругу партнеров.

Все больные отмечали, что на фоне интенсивного употребления ката и нарушения сна у них развивается кратковременная тревожность, напряжённость, боязливость, которые проходят при снижении количества потребляемого ката. У двух после незначительных неприятностей наступало снижение настроения с тревожностью неопределённого содержания и тягостными кожными ощущениями, в связи с чем возникали переживания ипохондрического содержания, основывавшиеся, прежде всего, на интерпретации вегетативно-астенических нарушений.

Собственно астено-дисфорические состояния возникали у этой группы больных в рамках абстинентных явлений, когда по каким-то причинам прерывалось привычное жевание ката, которое ими осуществлялось многие годы малыми порциями с утра и до поздней ночи. Уже через 5–6 часов они начинают испытывать неприятные соматовегетативные ощущения с нарастающей слабостью. Миастения бывает такой выраженной, что заставляет лежать часами. Постепенно нарастает раздражительность, к которой присоединяется тревожность, а затем — выраженный злобно-тоскливый аффект. Последний удерживается 1–2 суток с колебаниями интенсивности. Следом появляется дремотность. В состоянии «полудремоты» больные могут находиться несколько дней, после чего начинается медленное восстановление сил.

5.3. Катовые субпсихотические нарушения

Продуктивные субпсихотические расстройства наблюдались в виде реакций со сверхценными (бредоподобными) образованиями (23 случая, 12,6%). Их возникновение прежде всего связано с экзогенно-токсическим фактором, под воздействием которого происходят соответствующие аффективные смещения, которые порождают соответствующие психогенно-ситуационные и конституционально обусловленные переживания. Безусловно, в оформлении такого рода сверхценных образований играли значительную роль разного рода позитивные и негативные переживания прошлой и настоящей жизни больных, опасения, адресованные в будущее, а также неприятные тактильные и висцеральные ощущения. Поэтому можно только говорить о преобладании в одних случаях голотимного механизма (14 чел. — 7,7%), в других — кататимного (6 чел. — 3,2%) и в третьих — катестезического (3 чел. — 1,6%), хотя их переплетение всегда было очевидным. В соответствии с психопатологической структурой сверхценные (бредоподобные) образования разделились на анксиозно-фобические (15 случаев — 8,2%) и гипертимические (8 случаев — 4,4%).

В 9 случаях (4,9%) сверхценные тревожно-фобические образования являлись ведущим компонентом абстиненции у лиц с давними психопатоподобными расстройствами эксплозивного (7 чел. — 3,8%) и истероидного (2 чел.) типов. Постинтоксикационные, то есть возникшие после периода интенсивного употребления ката, тревожно-фобические сверхценности определены у 6 чел. (3,2%), при этом у трёх в анамнезе отмечались устойчивые психопатоподобные изменения психастенического типа, а еще у трёх — сходные характерологические черты более ярко обнаружились с появлением нерезко выраженных признаков формирующегося психоорганического синдрома. Психотоксические реакции с гипертимическим вариантом сверхценных (бредоподобных) образований также возникали в рамках развивающегося психоорганического процесса, который и определял лёгкий, но устойчивый и постоянный гипоманиакальный фон настроения пациентов.

Анксиозно-фобический вариант сверхценных (бредоподобных) образований в части случаев, как уже отмечалось, возникал у лиц, обнаруживших наклонность к тревожным реакциям до начала регулярного употребления ката. На фоне учащения приёма и увеличения количества потребляемого ката такие проявления, как тревожность, настороженность, пугливость, чрезмерная осторожность или усиливались, или становились постоянными чертами характера. Учащение тревожно-фобических реакций вначале отмечалось в утреннее время, а затем и в вечернее время. Выраженность тревожной настроенности (даже в период её устойчивого проявления) могла значительно меняться по интенсивности. Помимо перечисленных нарушений больные жаловались на периодическую слабость, головные боли, неприятные телесные ощущения, плохой сон, запор, болезненность в области живота. Характерными являются изменения в поведении больных, они становились недоверчивыми к знакомым, старым друзьям, соседям. Однако чрезмерная настороженность и действия больных носили превентивный характер. Обеспокоенность пациентов укладывалась в круг опасений недоброжелательного, завистливого иди предвзятого отношения. Эти переживания иногда приобретали устойчивый характер и степень охваченности или уверенности в своих предположениях возрастала, однако она не достигала уровня незыблемой убеждённости. У больных легко возникали переживания ипохондрического содержания. Они концентрировались вокруг слабости, неприятных ощущений работы сердца; иногда возникали мысли о тяжёлом заболевании. С улучшением физического состояния эти переживания теряли актуальность. Несколько больных преморбидно отличались повышенной ревностью, а появление черт тревожности приводило к её периодическому усилению. В развитии ревности несомненную роль играло снижение сексуальных возможностей.

Непосредственное возникновение изученных психотоксических реакций с тревожно-фобическими сверхценными образованиями обычно происходило по сходной схеме. На фоне особо интенсивного употребления ката вначале усиливалась и становилась устойчивой тревожность и подозрительность. В первое время они выражались в эпизодических сверхценных опасениях. После употребления ката подозрительность и тревожность несколько смягчались, но на короткое время. Аффективная насыщенность и доминирование предположений постепенно усиливались, и они перерастали в сверхценные идеи отношения, имеющие конкретное содержание и аргументацию. Иногда наблюдается их генерализация, выражающаяся в бредоподобных высказываниях («от меня хотят избавиться», «меня могут убить»), усилении подозрительности к окружающим с появлением элементов интерпретации. Однако по-прежнему характер переживаний и выраженность их доминирования обнаруживают чёткую связь с изменениями эмоционального состояния. Бредоподобные высказывания неустойчивы, они не приобретают окончательной убеждённости и не имеют характерной системы доказательств, что позволяет отграничить их от бредовых идей.

Продолжительность существования анксиозно-фобических сверхценных образований может быть различной: от нескольких дней до 2–3 недель. Они могут подвергаться обратному развитию после прекращения или резкого снижения употребления ката, которое наступает по различным причинам (плохое физическое самочувствие, требование родственников, врачебная консультация и лечение и др.). Сверхценные образования распадаются за несколько дней на фоне исчезновения тревоги и улучшения физического состояния. Однако и недоверчивость, и мнительность сохраняются длительное время, так как они уже являются признаками катового психопатоподобного изменения личности. Явления психофизической астении удерживаются достаточно долго. С возобновлением интенсивного употребления ката вновь появляется постепенно нарастающий тревожный фон настроения, что может завершиться появлением сверхценных (бредоподобных) образований и, таким образом, их возникновение приобретает у некоторых больных волнообразный характер.

Анксиозно-фобические сверхценные образования абстинентного периода развиваются более быстро, чем постинтоксикационные. Вначале они также характеризуются недифференцированным, неконкретным содержанием. Как правило, эти переживания сопровождались ажитацией на высоте страха. Напряжённость и тревожность разрешалась образованием сверхценных опасений надвигающейся личной или семейной трагедии: «дом сгорит», «я умру», «мы все заболеем». Высказывания не достигали уровня бреда, судя по тому, что легко корригировались окружающими и самой реальной ситуацией. В содержании сверхценных переживаний часто фигурировали местные бытующие представления о «порче» (со стороны соседей) с помощью «колдовства» и прочих мистических средств. Состоятельные больные опасались зависти к их достатку или престижной должности, боялись оговора или других злонамеренных действий по отношению к себе со стороны родственников, соседей или сослуживцев. Характерным является переключение с идей отношения и «порчи» на телесные ощущения. Астения и нейровегетативные нарушения на фоне тревоги панически переосмысляются как признаки соматической катастрофы. Выраженные абстинентные сверхценные (бредоподобные) образования обычно удерживаются 2–3 дня. Вместе с ослаблением тревоги и приступов страха сверхценные переживания теряют свою актуальность, хотя эпизодически усиливающаяся тревожность может вновь привести к их доминированию.

Гипертимический вариант сверхценных образований возникал у лиц с очень большим сроком регулярного потребления ката. Большинством из них жевание осуществлялось почти непрерывно и только меньшей частью — 1–2 раза в день, но на протяжении нескольких десятилетий. Во внешнем облике всех жевателей был ряд характерных черт: несколько приподнятый фон настроения, «чрезмерный оптимизм», внешняя деловитость при достаточно низкой продуктивности, постепенная утрата жизненных позиций. Эти признаки, наряду с данными соматического и неврологического состояния свидетельствуют о психопатоподобных изменениях (снижении) личности гипертимического типа, что, вероятно, связано с начинающимся психоорганическим (экзогенно-органическим) процессом катового происхождения.

Формирование сверхценных образований начинается с повышения привычной дозы ката и последующего постепенного подъёма настроения на новый уровень, при этом оно характеризуется преобладанием благодушия. Благодушный фон настроения обычно не сочетается с повышением поведенческой и речевой активности. Внешняя упорядоченность сохраняется длительное время, однако после каждого употребления ката необычно повышается самооценка, что выражается в рассуждениях об особых способностях и возможностях. Постепенно высказывания приобретают отчётливо сверхценный характер. Больные заявляют, что могли бы стать самыми богатыми людьми данной местности или занять ведущие административные посты. В этом состоянии они высказывают различные реформаторские идеи. Временами сверхценные образования, отражающие внутреннюю самооценку, как бы теряют предположительный характер и преобразуются в утверждения, но напоминания об этих высказываниях (после ночного сна, до очередного приёма ката) вызывают у больных некоторое смущение. Характерно также то, что при скептическом отношении к высказываниям они избегают общения с такими людьми. Однако после употребления массивной дозы ката сверхценные (бредоподобные) образования вновь актуализируются. Такая лабильность модальности сверхценных образований свидетельствует об их аффективном происхождении и позволяет отграничить от собственно мыслительных нарушений.

Затем наступает период, когда описанные высказывания становятся устойчивыми и не зависят от приёма ката. Этот период может длиться несколько дней. В дальнейшем нарушается сон, появляются такие симптомы как раздражительность, плохой аппетит, быстрая истощаемость, слабость. Астенические явления некоторое время могут сниматься приёмом ката, но вскоре возникает тревожность, бессонница. С прекращением употребления ката состояние больных улучшается в течение недели. Общая продолжительность периода от начала подъёма настроения до исчезновения астении составляет не более одного–двух месяцев в нелеченных случаях. При более раннем прекращении употребления ката или лечении продолжительность периода расстройств гораздо короче. Результаты лабораторного обследования больных в большинстве случаев показали повышение СОЭ и лейкоцитоз. Повторные гипертимические сверхценные образования возникают при рецидивах особо интенсивного употребления ката.

5.4. Острые психотические состояния

Психотические состояния выявлены у 85 хронических жевателей ката (46,4%). По формам проявления они распределились следующим образом: делириозный синдром — 24 случая (13,1%), аментивное возбуждение — 19 (13,1%), анксиозно-параноидный синдром — 26 (14,2%) и маниакальноподобный синдром — 16 (8,7%). В острый период основанием для диагностики катового психоза, кроме психопатологических признаков, были также проявления активации симпатической нервной системы и характерный коричнево-зелёный цвет языка. Особое внимание уделялось начальным признакам развития психоза, психопатологической структуре синдромов и моменту выхода из психотического состояния. Тщательным образом изучался неврологический и соматический статус пациентов. В процессе диагностики учитывался весь комплекс клинических, анамнестических и лабораторных сведений.

Делириозный синдром (24 случая — 13,1%) развивался у больных в возрасте от 21 до 54 лет, чаще на отрезке 25–40 лет. Длительность употребления ката до психоза была различной: от 4 лет до 30 лет, однако наиболее часто психотические нарушения наступали после 11–20 лет жевания (17 случаев — 9,3%). Обращает также внимание, что подавляющая часть больных приобщилась к употреблению ката в подростковом возрасте, при этом больше половины — в возрасте до 15 лет. Психоз развивался у лиц, употреблявших кат с различной интенсивностью. У большей части пациентов (20 чел. — 10,9%) определялся II тип потребления ката, а 4 чел. (2,2%) — III тип. Возникновению психоза всегда предшествовал 2–3-недельный период массивной ежедневной интоксикации.

Катовый делирий имеет короткий продромальный период в виде бессонницы и раздражительности, которые через 2–3 дня дополняются тревогой и страхом, эпизодическими зрительными галлюцинациями, слуховыми иллюзиями, отрывочными бредовыми идеями преследования, периодическим нарушением ориентировки в окружающем. В дальнейшем помрачение нарастает, исчезает флюктуация ясности сознания, полностью нарушается ориентировка в местонахождении и времени, зрительные галлюцинации приобретают устойчивый и устрашающий характер, сочетаясь с резко выраженным страхом. Наиболее часто больным видятся «стаи гиен», «толпы чёрных людей с копьями», мистические существа («дьявол» и прочее). Иногда возникают слуховые иллюзии с характерным содержанием: «люди идут на расправу со мной». Поведение больных всегда соответствует галлюцинаторным переживаниям и бредовым высказываниям: они пытаются укрыться, спастись, иногда набрасываются на окружающих, очень редко наносят самоповреждения. Как правило, больных фиксируют родственники или окружающие.

При осмотре определяется выраженная тревожность, напряжённость, эмоциональная лабильность. Ориентировка в собственной личности сохранена, а в местонахождении, окружающей обстановке и времени — нарушена. Внимание привлекается с трудом и сосредоточено на болезненных переживаниях. В некоторых случаях страх и тревожность сменяются на короткое время злобностью, но без агрессивных действий.

Больные обычно физически ослаблены, слизистые сухие, пульс учащён, как и дыхание, а тоны сердца приглушены. При глубокой пальпации может определяться лёгкая болезненность в эпигастральной или подвздошных областях, но без признаков раздражения брюшины. Мочеиспускание обычно не нарушено. Стул может отсутствовать в течение нескольких дней. Артериальное давление в первые дни несколько повышено: 130–140/90–100 мм рт. ст. Температура тела обычно субфебрильная (37,2–37,6°C). Лейкоцитоз достигает 20–25 тысяч, СОЭ бывает повышено до 50 мм/час, но чаще бывает в пределах 20–30 мм/час.

Продолжительность психотического периода может колебаться от нескольких часов до нескольких дней. В госпитале улучшение наступало сразу же после начала активного лечения. Несколько дней сохраняется сонливость и физическая слабость. Перенесённое психотическое состояние частично амнезируется. Яркие воспоминания психотического периода затрудняют формирование осознания перенесённого психоза. Врачебному переубеждению и объяснению причин возникновения болезни больные активно не возражают, что, по-видимому, связано в первое время с чувством облегчения у людей, избавленных от устрашающих видений. В нелеченных случаях неадекватное поведение может сохраняться более недели и, по описанию родственников, улучшение наступает после длительного сна. Встречаются абортивные формы делирия, протекающие от нескольких часов до суток. Больные испытывают страх, дезориентированы, галлюцинируют. Улучшение также наступает после продолжительного сна.

Аментивное возбуждение (19 случаев — 10,4%) по психопатологической структуре и течению достаточно близко к делириозным картинам. Оно также наиболее часто возникало при II типе потребления ката (16 чел. — 8,7%) и редко при III типе — 3 чел. (1,6%). Длительность употребления до психоза составляла от 6 до 35 лет. Характерно приобщение к кату в детском и подростковом возрасте. Психотические состояния возникали у лиц молодого и зрелого возраста, чаще на отрезке 31–45 лет.

Собственно аментивному возбуждению всегда предшествуют делириозные эпизоды, и поэтому психоз может рассматриваться, видимо, и как катовый «гиперкинетический» делирий. Он часто начинается с усиления раздражительности и появления напряжённости. Затем нарушается сон, переходящий в бессонницу, периодически возникает тревожность. Общий фон настроения приобретает дисфорический оттенок. Инициальный период может длиться до недели при продолжающемся употреблении ката. После приёма ката на некоторое время наступает улучшение настроения. С усилением бессонницы появляется диффузный страх, эпизодические зрительные галлюцинации и периодическое нарушение ориентировки в окружающем. Такое состояние удерживается короткое время — не более 1–2 дней, после чего развивается резкое психомоторное возбуждение, иногда продолжающееся в домашних условиях несколько дней. В этот период больные стремятся к движению, пытаются бежать, речь теряет прежнюю понятность, страх сменяется злобностью, ориентировка в окружающем грубо нарушается. Двигательное возбуждение становится хаотичным, менее выразительным, появляются импульсивные действия, агрессивность принимает опасный характер. В этот период больные нуждаются в фиксации.

При осмотре речевой контакт установить не удаётся. Обращение часто вызывает новый приступ возбуждения с выкриками отдельных фраз. По поведению и отдельным реакциям больных определяется грубое нарушение ориентировки. Внешне больные истощены, черты лица заострены, губы и слизистые сухие, склеры инъецированы, отмечается часто блеск глаз. Пульс и дыхание учащены. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление повышено у большинства больных. Температура тела чаще субфебрильная. В течение нескольких дней сохраняется лёгкое напряжение брюшной стенки на отдельных участках, сочетающееся с запором. Мочеиспускание редкое, иногда непроизвольное. Лейкоцитоз достигает 20–28 тысяч, СОЭ повышается до 15–40 мм/час, чаще находится в пределах 15–25 мм/час.

Приступы психомоторного возбуждения исчезают после первых инъекций, иногда длятся 1–2 дня, сменяясь лёгкой медикаментозной оглушённостью и сонливостью. В дальнейшем наблюдается выраженная слабость, растерянность, иногда раздражительность. Перенесённое состояние большей частью амнезируется, сохраняются лишь отрывочные воспоминания о первых днях психоза и описываются больными скупо: «было страшно», «что-то должно было произойти». Сознание болезни смещено в сторону констатации физического недуга, по-видимому, из-за слабости и растерянности.

Продолжительность психотического этапа данного варианта катового психоза не превышает 2–3 дня от начала лечения. В нелеченных случаях, по описанию родственников ряда больных, период неправильного поведения и повторяющегося возбуждения более продолжителен (5–10 дней). Во всех случаях улучшение наступает постепенно, по мере исчезновения выраженной слабости. В течение длительного времени может сохраняться сонливость, раздражительность, головные боли, неприятные ощущения по телу.

Анксиозно-параноидный синдромокомплекс (26 случаев, 14,2%) возникал у больных в возрасте от 17 до 68 лет, однако более половины случаев приходится на возрастную группу 26–35 лет. Наибольшая длительность употребления ката до психоза определяется на отрезке 6–20 лет. Все больные приобщились к систематическому жеванию в возрасте до 30 лет, но наиболее характерен возраст от 11 до 20 лет. Подавляющее число случаев (24 чел. — 13,1%) приходится на II тип потребления ката и только два — на III тип.

Психотическое состояние развивается остро. После периода массивного употребления ката в течение 1–2 дней нарушается сон, появляется тревожность, быстро сменяющаяся страхом. Тревожность и страх не имеют конкретного и достаточно дифференцированного содержания. Бесфабульность страха проявляется в высказываниях больных, носящих характер опасений: «кто-нибудь спалит дом», «со мной что-то случится». Интенсивность страха колеблется, при его усилении высказывания становятся отчётливо бредовыми. Обычно возникают ундулирующие бредовые идеи отношения, мести, обкрадывания. Бред не имеет тенденции к значительному расширению и систематизации. На высоте страха больные двигательно возбуждены, их действия могут приобретать ажитированный характер. Ориентировка не нарушается, но легко возникают бредовые иллюзии. Когда интенсивность страха значительно ослабевает, высказывания теряют убеждённость, однако тревожность и напряжённость сохраняются. Характерно, что на протяжении всего психотического периода больные не предпринимают каких-либо активных или пассивных защитных действий, несмотря на выражаемые опасения.

В нелеченных случаях продолжительность психотического периода составляет от нескольких часов до 3–5 дней. Состояние страха относительно легко купируется психотропными препаратами. При непосредственном обследовании больных на высоте психоза синдромы нарушенного сознания не определяются, однако аффект страха вызывает отчётливо выраженное сужение объёма сознания с гипомнезией этих эпизодов. В физическом состоянии отмечается зеленовато-коричневый («катовый») цвет языка, сухость слизистых, мидриаз, тахикардия, повышение артериального давления (обычно 130–140/90–100 мм рт. ст.). В течение нескольких дней может сохраняться запор. Определяется повышение СОЭ (до 20 мм/час) и лейкоцитоз (до 12–18 тысяч). В госпитальных условиях значительное улучшение наступает через 2–3 дня. Некоторое время сохраняется быстрая истощаемость, расстройство сна, парестезии; сознание болезни формируется легко и быстро.

Маниакальноподобные состояния (16 случаев — 8,7%) наблюдались у больных в возрасте от 19 до 52 лет. Несколько большее число случаев (6 чел.) пришлось на возрастной отрезок 26–35 лет, чем на остальные. Длительность употребления ката до психоза составляла от 6 до 25 лет, но преобладали лица с «катовым стажем» около 10 лет и чуть более. Все больные приобщались к употреблению ката в возрасте до 25 лет, а половина случаев приходится на возраст от 16 до 20 лет. Более половины жевателей (9 чел. — 4,9%) отнесены к III типу потребления ката, а 7 чел. (3,8%) — ко II типу.

Маниакальноподобные состояния не были однородными и нередко включали ирритативный компонент. На высоте «волны» или очередного цикла, или же при значительном увеличении суточной дозы при II типе потребления возникает расторможенность, часто сочетающаяся с повышенной раздражительностью. Поведение характеризуется уходами из дома, бесцельным хождением по людным местам, псевдодеятельностью, легковесными поступками. При этом внешне не отмечается ни характерного маниакального аффекта, ни идеаторной активности в выраженном виде, но вскоре появляются горделивые манеры поведения. Количество потребляемого ката ещё более увеличивается, частым становится жевание в вечернее и ночное время. Сон укорачивается, аппетит резко снижается. Раздражительность после употребления ката уменьшается, но не надолго. Эпизодически отмечается благодушие вне состояния катового опьянения.

В течение 1–2 недель поведенческая активность резко возрастает, появляется многоречивость и отчётливый маниакальный подъём настроения. Раздражительность проявляется только при попытках окружающих ограничить чрезмерную активность больных. Изредка могут возникать непродолжительные вспышки гневливости с двигательным возбуждением и малопонятным многословием, что напоминает состояние маниакальной спутанности. Это впечатление усиливается тем, что воспоминания о таких эпизодах очень скудные. Если больных не удаётся изолировать от употребления ката, то состояния маниакального возбуждения начинают чередоваться с периодами выраженной общей вялости. На фоне бессонницы и физического истощения появляется напряжённость и тревожность. Из-за бессилия или по требованию родственников больные прекращают употребление ката, после чего в течение нескольких дней психическое состояние резко улучшается. Около недели больные испытывает слабость и повышенную потребность во сне. Без оказания медицинской помощи продолжительность яркого психотического периода составляет не более десяти дней. Во всех случаях психиатрическая помощь оказывалась амбулаторно.

Оценка соматического и неврологического состояния больных с острыми катовыми психозами показала, что при делириозном синдроме 18 (9,8%) из 24 чел. страдают сердечно-сосудистой недостаточностью, что подтверждалось клиническими и параклиническими данными и особенно явно проявлялось при обследовании с минимальными динамическими нагрузками. Часть этих больных (7 чел. — 3,8%) были физически истощёнными, имели большой дефицит мышечной массы. У больных с синдромом аментивного возбуждения признаки сердечно-сосудистой недостаточности были выявлены у 15 (8,2%) из 19 чел., а физическое истощение и выраженное исхудание — у 16 чел. (8,7%). Больные с гипоманиакальным синдромом в своём большинстве обнаруживали кардиопатию (12 чел. — 6,6%) без явных признаков декомпенсации. Однако в этой группе жевателей у всех выявились начальные признаки психоорганического синдрома с характерным для хронических потребителей ката неврологическим статусом. Относительное состояние сомато-неврологического благополучия отмечено у больных с переменным анксиозно-параноидным синдромом. У них также обнаруживался ряд хронических заболеваний, но у них не было заметных сердечно-сосудистых изменений и признаков физического истощения.

5.5. Психоорганический синдром с психотическими эпизодами

Наиболее часто психоорганический синдром начинает проявляться в возрасте после 30–40 лет. Эти приблизительные сведения получены при изучении анамнеза. Обследовались больные гораздо позже: большая часть (7 чел.) на момент обращения была в возрасте от 38 до 67 лет. Психоорганический синдром развивался после длительного употребления ката, наибольшее число случаев приходится на отрезок 11–30 лет. Преобладал II количественно-частотный тип потребления (7 чел. — 3,8%), в 3 случаях жевание ката носило нерезко выраженный волнообразный характер. Восемь пациентов (4,4%) начали регулярно употреблять кат в возрасте до 15 лет, а 2 человека — в 16–20 лет, т. е. практически все больные приобщались к регулярному приему ката в подростковом возрасте. Клиническое изучение материала позволило отнести эти случаи к двум вариантам психоорганического синдрома: эйфорическому (6 чел. — 3,2%) и апатическому (4 чел. — 2,2%).

Эйфорический вариант проявлялся в постоянном благодушном фоне настроения, который сочетался с созерцательным поведением во всём, что не относится к их пристрастию. Эти больные часто бесцельно бродят или проводят время в многолюдных местах (бары, базары, музыкальные киоски), где «развлекаются, слушая музыку». В некоторых ситуациях они могут быть активными, многоречивыми, при этом в какой-то мере сохраняя внутреннее сознание психической несостоятельности. Кроме того, у них сохраняется и чувство опасной ситуации, они пугливы и избегают людей с недоброжелательным отношением. У большей части временами обнаруживается эмоциональная синтонность, стремление помочь другим, однако их поступки и действия часто бестолковы, суетливы, гротескны. Достаточно явно выражены дисмнестические расстройства. Некоторые больные склонны к длительным уходам из дому и бродяжничеству. Серьёзных противоправных действий они не совершают, иногда задерживались за мелкую кражу или мошенничество. Отчётливо выражено социальное снижение больных. Среди них больше крестьян и торговцев, которые забросили работу и живут на содержании родственников. Двое в прошлом учились в школе, но рано оставили учёбу.

У всех больных в анамнезе отмечается длительный период неврастеноподобных явлений, проявлявшихся раздражительностью, нарушением сна, головными болями. В дальнейшем появлялось, судя по анамнезу, психастеноподобное поведение: нерешительность, робость, безынициативность. Вероятно, эти изменения представляли собой начало формирования психоорганического синдрома. Четверо больных, наряду с благодушием, отличались периодической эмоциональной лабильностью с наклонностью к злобным аффектам. На фоне описанных явлений у больных стали возникать острые психотические эпизоды в виде конфабулёза. В течение нескольких дней пациенты непрерывно рассказывали о каких-либо известных исторических или местных событиях, в которых отводили себе главную роль. Такие повествования могли периодически повторяться. При напоминании о них пациенты смущались, переводили в шутку.

Апатический вариант характеризовался резко выраженной пассивностью, проявлявшейся, в частности, снижением круга интересов. Эти лица иногда могут уходить из дому и могут стать бродягами, но их миграция иногда носит вынужденный характер: их сгоняют с одного места и они переходят на другое. Как и в случаях с предыдущим вариантом синдрома, выясняется, что больные давно забросили работу или же никогда ею не занимались сколь либо длительное время. Те, кто удерживается дома усилиями родственников, внешне выглядят благополучными, хотя целые дни проводят в жевании ката в одиночестве или с соседями и родней. В анамнезе определяется период, когда больные в течение 2–3 лет были чрезмерно активными.

В беседе они безынициативны, не осознанают нелепости прежних высказываний. Острые псевдопаралитические нарушения выражались в том, что после интенсивного употребления ката больные в течение нескольких дней активно бахвалились своим несметным богатством и великим происхождением или чудодейственными возможностями. Такие эпизоды длились обычно не более недели. При обследовании обнаруживается интеллектуально-мнестическое снижение парциального типа, торпидное мышление с наклонностью к персеверациям.

Оба выявленных варианта психоорганического синдрома катового происхождения отличаются отсутствием компликации с грубо выраженным, тотальным слабоумием. Вместе с тем, признаки снижения интеллектуально-мнестических возможностей по органическому типу очевидны и определяются по ригидности мышления, трудной переключаемости, склонности к персеверации, малой продуктивности, гипомнезии и жизненной беспомощности. В клинико-динамическом плане просматривается определённый стереотип развития синдрома, включая психотические эпизоды. Неврологическая симптоматика не имеет грубых очаговых знаков. Обычно определяется пониженная фотореакция, горизонтальный нистагм, торпидность сухожильных рефлексов, мышечная гипотония и гипомимия, интенционный тремор, нерезкое нарушение статики и координации движений, т. е. определяется симптоматика, характерная для хронических жевателей ката с большим стажем.

Резюме

Острые психические нарушения при хронической катовой интоксикации возникают в рамках психотоксических реакций и в рамках абстинентных явлений. Психические расстройства абстинентного периода имеют более узкий диапазон проявлений и не достигают психотического уровня, ограничиваясь неврозо- и психопатоподобными нарушениями и субпсихотическими анксиозно-фобическими образованиями, а психотоксические реакции включают как непсихотические, так и психотические нарушения. Неврозоподобные и психопатоподобные расстройства возникают при хронической интоксикации только на стадиях A и B, а субпсихотические — на всех трёх стадиях. Психотические состояния выявлялись на стадиях B и C, а психотические эпизоды на фоне психоорганического синдрома — только на стадии C. То есть утяжеление уровня психопатологических расстройств происходит вместе со смещением хронической катовой интоксикации от стадии A к стадии C. Эпизодическое появление в психопатологической структуре дисфорического, «психастеноподобного» и особенно гипертимического компонента указывает на происходящее формирование психоорганического синдрома. Продуктивные субпсихотические (сверхценные, бредоподобные) образования, эндоформные синдромы и психотические эпизоды при психоорганическом синдроме зависят в своём проявлении и возникновении от ведущего аффекта, т. е. имеют первично-аффективную (голотимную) структуру, при том что в их формировании значительную роль играют кататимные и катестезические механизмы. Делириозный синдром чаще возникает при выраженной вегето-сосудистой патологии, а аментивный синдром — при сердечно-сосудистой недостаточности и физическом истощении. Состояние относительного сомато-неврологического благополучия наиболее часто соотносится с анксиозно-параноидным синдромом, что позволяет рассматривать его как «неосложнённую» форму острого катового интоксикационного психоза. В клинической картине катовых психозов не встречаются галлюцинации вне нарушения сознания, «чистые» параноидные синдромы, явления психического автоматизма, структурные расстройства мышления или же характерные шизофреноподобные изменения личности. В целом среди катовых психотических состояний и эпизодов можно выделить синдромы экзогенного и экзогенно-органического типов реагирования.


© «Новости украинской психиатрии», 2010
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211