НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  Психиатрический и наркологический аспекты употребления листьев ката »
Р. Б. Брагин

Глава 4

КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОЙ КАТОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

* Публикуется по изданию:
Брагин Р. Б. Психиатрический и наркологический аспекты употребления листьев ката: Монография. — Харьков: Пегас, 2010. — 276 с.

Эпизодическое или традиционное жевание ката во всех 138 изученных случаях сменилось через несколько лет (от 3 до 18) регулярным. К этому времени существенным образом менялось отношение больных к кату, форма его потребления, картина опьянения и характер влечения к кату. Помимо появления новых черт в характере психологической зависимости, изменения «дозовой» толерантности и реактивности организма в целом, у пациентов возникали такие признаки психосоматического реагирования на отсутствие ката, которые позволяют ставить вопрос о возможном существовании своеобразно проявляющейся абстиненции (табл. 5).

Таблица 5

Стадии развития сформировавшейся хронической катовой интоксикации (183 чел.)*

Признак Стадия A (28 чел., 15,3%) Стадия B (120 чел., 65,6%) Стадия C (35 чел., 19,1%)
Характеристика Кол-во Характеристика Кол-во Характеристика Кол-во
абс % % абс абс %
1. Психическая зависимость умеренно доминирующая 28 15,3 а) сверхценно-доминирующая 103 56,3 а) ремитирующая 4 2,2
б) волнообразно-циклическая («запойная») 17 9,3 б) резко сниженная 31 16,9
2. Абстинентные явления отсутствуют а) подострый вегетоастенический вариант 10 5,5 а) затяжной вегетоастенический вариант 7 3,8
б) острый психопатологический вариант 23 12,6 б) подострый психопатологический вариант 5 2,7
3. Состояние опьянения типичное 28 15,3 а) типичное 31 16,9 а) редуцированное 26 14,2
б) атипичное 75 41,0 б) осложнённое 9 4,9
в) осложнённое 14 7,7
4. Уровень толерантности а) устойчивый 22 12,0 а) высокий устойчивый 37 53,0

 

изменённо-сниженный 335 19,1
б) повышающийся 6 3,2 б) снижающийся 23 12,6
5. Количественно-частотный тип потребления первый 28 15,3 а) второй 103 56,3 а) ближе к первому 23 12,6
б) третий 17 9,3 б) ближе к третьему 5 2,7
в) неустойчивый 7 3,8
6. Манера употребления традиционная 228 15,3 а) традиционная 61 33,3 а) традиционная 3 1,6
б) упрощённая 24 13,1 б) упрощённая 8 4,4
в)нарушенная 36 19,7 в) нарушенная 24 13,1
7. Личностно-характерологический статус а) психопатоподобные состояния 4 2,2 а) психопатоподобные состояния 45 24,6

 

нивелирование особенностей характера 35 19,1
б) эпизодические неврозо- и психопатоподобные реакции 24 13,1 б) эпизодические неврозо- и психопатоподобные реакции 59 32,2
8. Социальный уровень а) прежний 25 13,7 а) прежний 38 20,7 а) резкое снижение 26 14,2
б) черты снижения 3 1,6 б) сниженный 61 33,3

 

б) деградация личности 9 4,9
в) черты деградации 21 11,5

Примечание:
* — % даны по отношению к общему количеству пациентов.

4.1. Наркологическая семиотика

Переход от эпизодического к регулярному жеванию ката происходит различным образом. В начале это может быть бессистемное неоднократное употребление ката в течение недели. В дальнейшем оно может участиться и стать ежедневным или цикличным. Сложившийся стиль употребления ката обычно сохраняется годами. В ходе развития хронической интоксикации возможен также переход от однократного приёма ката в течение дня к многократному повторению таких приёмов (туров), доходя у отдельных лиц до практически непрерывного жевания, с короткими перерывами на период сна. Установившееся время приёма ката имеет свойство смещаться и расширяться, при этом сдвиг вначале происходит от дневного к вечернему, затем — к ночному. Учащение употребления ката и удлинение туров во времени указывают на утяжеление хронической интоксикации.

Об этом же свидетельствуют такие признаки, как жевание ката без предварительного приёма пищи (если оно не вызвано внешними причинами и обстоятельствами), уединение сразу же после приёма ката или жевание в одиночестве, снижение тщательности отбора листьев, потеря приверженности к лучшим и любимым сортам ката, непритязательность к условиям и атмосфере катовой встречи, а также отказ от безвредных традиционных приёмов избавления от побочных эффектов ката (таких как бессонница, снижение эрекции, раздражительность и другое) и переход к использованию более действенных современных средств в виде снотворных, транквилизаторов и алкоголя, несмотря на то, что опасность сочетания последнего с листьями ката уже широко известна среди местного населения1. Упрощённая манера употребления ката отмечена у 32 чел. (17,3%), а существенные отклонения, нарушения — у 60 чел. (32,8%).

Определить точное количество потребляемого ката за один тур и в течение суток трудно. Особенно это касается лиц, живущих в местах произрастания и культивирования ката; то же самое можно сказать и о торговцах катом. Покупающие кат, хотя и приобретают для себя обычно одно и то же количество стандартных связок, однако делают это с учётом сорта листьев, степени их свежести, сезона сбора, региона выращивания, и поэтому численность приобретённых упаковок может меняться. Кроме того, жеватели выбирают с каждой веточки только самые молодые листочки и побеги, но при этом каждый исходит из своих представлений об их пригодности. Бедные, обнищавшие и опустившиеся жеватели употребляют не только лучшие листья, значительно снижая порог отбора. Нередко для «насыщения» ими используются уже обработанные ветки, оставленные другими лицами. Тем не менее, установившаяся у каждого жевателя разовая и суточная доза ката имеет определённые границы, ориентированные на искомый, желаемый и хорошо известный им эффект.

Если происходит увеличение суточного количества потребляемого ката, то, прежде всего, оно осуществляется за счёт увеличения туров жевания в течение дня (или суток). Особенно это заметно на примере волнообразно-циклического («запойного») типа жевания, когда частота туров постепенно нарастает на протяжении нескольких дней или недель, а затем постепенно вновь уменьшается или одномоментно жевание на время прекращается. В других же случаях установившееся ежедневное число туров изменяется только в связи с какими-то внешними обстоятельствами.

Изменение частоты туров обычно заметно только при анализе очень длинных временных отрезков. Исключение составляют лишь лица, которые бывают вынуждены резко ограничить частоту и дозу из-за серьёзного ухудшения состояния здоровья или по другим причинам.

Несмотря на понятные трудности учёта суточной дозы, количества ежедневных туров жевания и частоты «катовых дней» в неделю, с определённой долей условности можно выделить три количественно-частотных типа потребления ката. Первому типу (28 чел. — 15,3%) соответствует жевание относительно небольшого количества ката (ориентировочно 100–300 г пригодных для жевания листьев) не реже 3–4 раз в неделю и обычно один раз в день, в обеденно-послеобеденное время. Второму типу (120 чел. — 56,3%) свойственно почти ежедневное (не реже 5 раз в неделю) употребление приблизительно 500–700 г листьев (и более) за два–три тура, осуществляемых обычно в обеденное и вечернее время, а в некоторых случаях — также в ночное и утреннее с короткими перерывами между повторяющимися турами. Третий тип (35 чел. — 19,1%) отличается волнообразно-циклическим потреблением ката с очень большой суточной дозой (до 1–2,5 кг) и очень частым повторением туров или непрерывным жеванием на высоте «запоя»; увеличение суточной дозы в течение цикла происходит относительно медленно, а сам цикл, или «волна», растягивается на несколько недель и месяцев; цикл или обрывается на различные сроки, или же на длительное время происходит значительное уменьшение дозы.

Сохранение на протяжении многих лет (иногда одного–двух десятилетий) приблизительно одной и той же частоты потребления ката и суточной дозы свидетельствует об очень медленном изменении толерантности у хронических жевателей. Даже при волнообразно-циклическом («запойном») типе потребления ката (17 чел. — 9,3%) общая схема «запоя» стереотипно повторяется, при этом снижение дозы происходит не из-за наступающей интолерантности, а вследствие психического и физического истощения. С началом очередного цикла жеватели постепенно поднимаются на прежние максимальные суточные дозы, обычно не превышая их.

Говоря в целом об устойчивой «дозовой» толерантности, следует отметить, что наряду с такой общей тенденцией существуют немногочисленные случаи относительно быстрого роста и падения толерантности. Так, ряд пациентов за 5–10 лет повысили суточную дозу от 100–300 г до 1,0–2,5 кг листьев в день (3 чел. — 1,6%), а некоторые жеватели с большим катовым «стажем» (6 чел. — 3,2%) из-за возникшей непереносимости к приёму большего количества листьев за один тур переходили на дробный приём малых порций ката в течение всего дня. Сходная дробная манера потребления ката формируется с годами у лиц предстарческого и старческого возраста (22 чел. — 12,0%). Можно предполагать, что скачкообразное увеличение суточной дозы у взрослеющих подростков, отмеченное многими в анамнезе (116 чел. — 63,4%), связано с повышением психофизической выносливости. Сопоставление этих двух противоположных тенденций у подростков и стариков позволяет говорить об очевидном участии возрастного фактора в механизме изменения катовой толерантности. Возрастное изменение толерантности не должно связываться с собственно динамикой хронической катовой интоксикации.

Анамнестическое изучение состояния реактивности отдельных систем организма в ходе развития хронической катовой интоксикации выявило целый ряд важных изменений. Так, в картине опьянения при переходе от эпизодического к регулярному жеванию у части жевателей (107 чел. — 58,5%) со временем в различных комбинациях отмечалось появление следующих признаков: повышение психофизической продуктивности или выносливости, урежение экстрасистолий, уменьшение потоотделения, гиперемия лица и инъецирование глазных яблок, исчезновение головных болей и парестезий, восстановление сексуальных возможностей; у многих в какой-то мере возвращался аппетит и нормализовался сон, исчезали задержки стула и мочи, а также несколько смягчались утренние постинтоксикационные явления. В дальнейшем сложившийся статус реактивности систем мог сохраняться многие годы, обычно в течение 10–15 лет. Тем не менее, у значительного числа пациентов через время вновь появились негативные нейро-вегетативные сдвиги в картине опьянения. Так, у части (83 чел.; 45,6%) многолетних жевателей после приёма ката лицо становится одутловато-лиловым с резким инъецированием склер; при резком изменении положения тела появляется головокружение и побледнение; тахикардия часто сменяется брадикардией с экстрасистолиями; вновь появляются мигренеподобные периодические полушарные головные боли, усиливаются крайне неприятные парестезии, аппетит резко падает, эрекция невозможна, возникает временами задержка мочи, сон резко ухудшается, а утром отмечается выраженная психофизическая слабость. Эти лица также резко теряют вес и тургор; они страдают анорексией, хроническим запором, импотенцией, расстройством сна, брадипсихией и быстрой физической истощаемостью. Перечисленные расстройства могут встречаться у больных в различных сочетаниях, но обычно все перечисленные признаки изменения реактивности рано или поздно появляются в клинической картине тяжёлых форм хронической интоксикации2.

За многие годы регулярного жевания ката происходят значительные изменения картины катового опьянения в сфере психических ощущений и переживаний. Изучение анамнеза всех 183 хронических жевателей показало, что наиболее ярко опьянение проявляется в период традиционного потребления ката и приблизительно в первые 5–10 лет регулярного (164 чел. — 89,6%). Хотя многие отмечают, что уже через несколько лет систематического жевания может ослабевать вначале выраженность экспрессивно-эйфорических проявлений, а затем мобилизационно-стимулирующих, в то время как выраженность интравертированной гипертимии и релаксации, наоборот, усиливается. По-прежнему, как и при эпизодическом жевании, конкретное оформление картины катового опьянения сохраняет определённую зависимость от целей, обстоятельств и условий потребления ката, а также от принятого количества листьев. Приём привычной дозы при установке на отдых, развлечение и общение способствует удлинению гипертимической стадии опьянения, жевание ката перед работой сопровождается относительно быстрым наступлением и удлинением состояния психофизической мобилизации, а стремление снять утомление после работы приводит к продолжительной релаксации.

Несмотря на преобладание общих черт в картине опьянения, у большинства жевателей, наблюдавшихся именно в период преобладания наиболее приятных ощущений и переживаний (59 чел. — 32,2%), отмечаются также индивидуальные особенности проявления интоксикации, что позволило выделить по этому признаку пять групп пациентов. У жевателей первой группы (13 чел. — 7,1%) преобладает благодушно-приподнятое настроение с потребностью в общении, многоречивостью, альтруистической направленностью высказываний и поступков. Другие (7 чел. — 3,8%) наиболее часто погружаются в приятные воспоминания, наслаждаются чувством внутреннего покоя и умиротворения, иногда с оттенком отрешённости от всего земного. Третьи (12 чел. — 6,5%) отмечают в своих переживаниях явное преобладание продуктов воображения, фантазирования и прожектёрства, при этом часть людей высказывает свои прожекты и мечты вслух, делятся ими с собеседниками, а другие — не афишируют, умалчивают. Четвёртую группу (23 чел. — 12,3%) составили те лица, которые жуют кат, главным образом, накануне и во время тяжёлой физической работы и поэтому в их самоописаниях подчёркивается приток сил и выносливость, а также отмечается чувство ускорения «бега времени» и присутствие всякого рода приятных мыслей и воспоминаний, что смягчает изнурительность и однообразие самой работы. В пятую группу (4 чел. — 2,2%) были объединены те жеватели, которые не смогли выделить преобладание ощущения и переживания.

Среди тех хронических потребителей ката (26 чел. — 14,2%), которые уже не испытывают обычного эйфоригенно-стимулирующего воздействия ката, можно выделить две группы лиц. У первых (17 чел. — 9,3%) после жевания ката, главным образом, исчезает состояние резкой слабости, а у вторых — ослабевает безразличие к окружающему (9 чел. — 4,9%).

Клинически важными изменениями катового опьянения следует считать появление новых форм эмоционально-поведенческого реагирования жевателей, которые отмечены у 75 чел. (41,0%). Некоторое время они носят эпизодический характер, но затем учащаются и могут регулярно повторяться, что позволяет рассматривать их как атипичные формы опьянения. В 28 из этих случаев (15,3%) в начальной стадии релаксации у жевателей возникали раздражительность, взрывчатость, сварливость, конфликтность. Первые кратковременные вспышки могут проходить незамеченными для окружающих, но в дальнейшем они становятся внутренне острее и иногда приводят к ссорам. Во избежание последних, чувствуя назревающую раздражительность, жеватели стараются покинуть место катовой встречи. Описанные состояния несдержанности иногда быстро сменяются резкой общей слабостью и сонливостью. Данная форма атипичного опьянения обозначена как эксплозивно-дисфорическая.

У 23 больных (12,6%) в конце стадии релаксации возникало и нарастало внутреннее напряжение и беспокойство, сменявшееся тревожностью. Затем появлялось чувство неопределённой опасности, ощущение надвигающейся беды с возникновением нерезко выраженного диффузного страха. Попытки уединения в такие минуты улучшения не приносили, в то время как активное общение, участие в споре, игре или физическая работа значительно облегчали состояние. Такая форма опьянения определена как анксиозно-фобическая.

В 9 случаях (4,9%) у жевателей периодически возникала менее выраженная, но более определённая тревожность, когда они ощущали опасность собственной жизни. Тревога сочеталась с подозрительностью, появлялась соответствующая оценка действия отдельных лиц. Вместе с тем, они понимали, что находятся в окружении родственников или хорошо известных им людей. Такое двойственное отношение к происходящему вокруг вызывало то успокоение, то усиление тревоги, мнительности и опасений. Если последнее возобладало, то больные уходили, что приносило им облегчение. Данная форма опьянения расценена как анксиозно-паранойяльная.

Четверо пациентов (2,2%) отмечали у себя неустойчивость настроения с наплывами всяческих неприятных воспоминаний и чувством бесперспективности. Раздражение, агрессия, обвинение других в своих каких-то неудачах или суицидальные мысли отсутствовали, а преобладало чувство жалости к себе. Это состояние катового опьянения определено как истеро-дистимическое.

В 11 случаях (6,0%) обычно развивающееся гипоманиакальное состояние усиливалось и как бы вытесняло все последующие стадии. Больные без умолку говорили, вступали в споры, бахвалились, рассказывая о своей «предприимчивости», богатстве и власти, не обращая внимания на реакцию хорошо знавших их людей. Они проявляли стеничность и моторную избыточность. От типичной для катового опьянения самопереоценки такие состояния отличались большим размахом фабулы, большей глубиной потери критики и значительно большей продолжительностью гипертрофированного самочувствия. Такая форма опьянения обозначена как гипоманиакальная.

Если рассматривать выраженность первичного влечения к кату с позиции силы и регулярности проявлений, то можно выделить три варианта. Часть пациентов (28 чел.; 15,3%) употребляла кат систематически, и выраженность этой потребности была умеренной и относительно ровной, без сколь либо закономерно проявляющихся всплесков. У 103 чел. (56,3%) на фоне приблизительно такого же сложившегося стиля потребления периодически появлялись эпизоды ситуационной и спонтанной гиперактуализации влечения. В 17 случаях (9,6%), как уже отмечалось ранее, жевание ката носило преимущественно волнообразно-циклический («запойный») характер, когда периоды постепенно возраставшего интенсивного потребления листьев сменялись периодами полного воздержания или же значительного снижения дозы. У группы жевателей с большим «катовым» стажем выявилось резкое снижение этого влечения (35чел. — 19,1%).

У основной массы изученных больных (159 чел. — 86,9%) жевание ката входило в общую структуру образа жизни как неотъемлемый компонент. Оно имело высокую личностную значимость, являлось стойкой личностной установкой и определяло модус поведения. Высокий уровень значимости влечения оказывал также влияние на мышление жевателя, формируя соответствующую кататимную направленность, которая приводила к реализации потребности с преодолением возникавших внутренних и внешних препятствий.

«Охваченность» потребностью в приёме ката внешне проявляется только у части жевателей, например, в разговоре, активном участии в организации катовой партии, оживлении накануне привычного времени приёма листьев и в другом. Те лица, которые ежедневно и беспроблемно имеют кат, особенно если он доступен на работе, осущетвляют данное деяние как бы стереотипно, но всегда с удовольствием. Их катодобывающая деятельность и участие в катовой встрече представляет собой сложившуюся и не требующую глубокого личностного участия цепь привычных поведенческих актов. И только появление непредвиденных трудностей, препятствующих сложившемуся модусу потребления ката, заставляет жевателя ощутить глубину и силу сформировавшейся потребности.

Появление внешних препятствий обычно активирует поведение жевателей в направлении их устремления. Они всегда стремятся изменить обстоятельства так, чтобы не отклониться от привычного времени употребления ката. Если же по какой-либо причине отсутствуют листья, то катодобывающая деятельность осуществляется инициативно и изобретательно. Это выражается в самых разнообразных поступках: специальных поездках в отдалённые места продажи, покупке за очень высокую цену, одалживании самого ката или денег на его приобретение и другое. При отсутствии ката у жевателей может появиться раздражительность и нервозность, сопровождаемые вербальным выражением недовольства в адрес «виновных». Обнадёживающее известие и появление ката вызывают обычно радостное оживление. Вместе с тем, отчётливо осознаваемую невозможность получения или употребления ката (например, в случаях изоляции или болезни) жеватели переносят достаточно смиренно в течение длительного времени.

В некоторых случаях (14 чел. — 7,7%) жеватели осуществляют вынужденные попытки сформировать «эмоционально-логические» установки, направленные на подавление влечения. Обычно они сочетаются с различными «отвлекающими» формами поведения. Стремление противостоять внутреннему «давлению» доминирующей катовой потребности в итоге оформляется в борьбу мотивов. Борьба происходит, главным образом, в сфере оценки возможных последствий, а не прямого подавления самого влечения. Обычно сдерживающая позиция личности оказывается весьма слабой и формальной. Она не поднимается выше уровня вербального «самопорицания» и сопровождается одновременным выдвижением «смягчающих обстоятельств» в отношении реализации влечения или же предполагаемых последствий употребления ката в данном случае. Такого рода закрепившаяся «вторичная» психологическая защита приводит к резкому снижению участия интеллектуальных и эмоциональных механизмов в подавлении влечения.

Обобщая приведённое описание первичного влечения к кату, можно отметить, что оно характеризуется личностной опосредованностью, эмоциональной насыщенностью, интенсивным доминированием в сознании, влиянием на поведение и, в конечном счёте, регулярностью реализации потребности. В соответствии с выделенными признаками, с психопатологических позиций такого рода влечение (потребность) следует отнести к сверхценным образованиям. Как видно из описания, в психопатологической структуре данного образования идеаторный компонент рудиментарен и представлен только мотивационно-личностной установкой на употребление ката, выраженность директивного компонента — ситуативно-изменчива и зависит от внешних и внутренних условий, в то время как ведущим является поведенческий, выражающийся в тех формах поведения, которые приводят к приёму ката. Это обстоятельство позволяет рассматривать такого рода влечение (потребность) как «поведенческий», гипербулический тип сверхценного образования, интенсивность доминирования которого может быть различной.

Несмотря на то, что первичное влечение к кату доминирует в сознании, но даже на высоте «запоя» при приступообразно-волнообразном типе потребления оно не носит непреодолимого, принудительного характера, свойственного так называемым компульсивным влечениям. Ни среди лиц с относительно небольшим стажем регулярного потребления ката, ни среди «закоренелых» жевателей не отмечено в анамнезе случаев внезапного возникновения первичного влечения с мучительным стремлением к немедленному, сиюминутному осуществлению своей потребности.

Другой особенностью влечения к кату является крайняя редкость формирования обсессивного компонента влечения. Как уже отмечалось, только у 14 человек (7,7%) отмечено возникновение влечения, сопровождаемого чувством его «неотвязности», «чуждости», «паразитирования», т. е. с переживанием внутреннего конфликта и противоборством между появившейся потребностью и ее личностным непринятием, известным как «борьба мотивов». У 9 больных (4,9%) такого рода обсессивные черты возникли ещё в начальные периоды формирования влечения и устойчиво удерживались до момента обследования. Эти пациенты представляли те религиозно-этнические группы, в которых жевание ката не было принято и подвергалось осуждению. В других случаях (5 чел. — 2,7%) навязчивый оттенок влечения появился уже после многих лет регулярного потребления ката. Эти лица перенесли серьёзные соматоневрологические или психические нарушения катового происхождения. Осознание причинно-следственной взаимосвязи между жеванием ката и нарушениями здоровья создавало у больных сдерживающий мотив по отношению к давно сформировавшемуся влечению. Тем не менее, ощущение чуждости возникавшего желания и борьба мотивов достаточно часто исчезали, когда резко возрастала интенсивность доминирования влечения. Следует отметить, что утрата обсессивных черт влечения происходила относительно легко как среди первой, так и среди второй подгруппы больных, т. е. вне зависимости от «изначального» или «приобретённого» характера признаков навязчивости.

Особо следует подчеркнуть, что выраженное влечение у регулярных жевателей сочетается с отсутствием критического отношения к степени их зависимости от ката, недостаточностью осознания различного рода возникающих последствий, созданием системы приёмов самооправдания и расширением круга ситуаций с непременным употреблением ката, а в некоторых случаях с потерей разборчивости в способах добычи ката. Эти признаки свидетельствуют о том, что влечение к кату у систематических жевателей приобретает патологический характер и сочетается с анозогнозией.

Клинические признаки, позволяющие ставить вопрос о существовании катового абстинентного синдрома, были отмечены у 45 регулярных жевателей с многолетним стажем (24,6%). Они могут возникать через несколько часов (10–15) после последнего приёма ката и сохраняются в различных случаях от 3–4 дней до 1–2 недель. После указанного периода повторные приступы не возникают, вне зависимости от длительности воздержания. В структуру катовых абстинентных проявлений входят психический, нейровегетативный и неврологический компоненты. У 22 (12,0%) пациентов преобладали нейровегетативные и общесоматические расстройства, а у 23 (12,6%) — психические.

Одной из главных особенностей абстинентных проявлений является отсутствие в их структуре компульсивной выраженности влечения. При абстинентном синдроме (синдроме отмены) потребность в кате может быть очень сильна, но она не ощущается как нечто принудительное и непреодолимое. В отдельных случаях (2 чел.) можно было говорить о псевдокомпульсивном влечении, когда жеватели насильственно ограждались близкими от употребления ката и у них появлялись определённые признаки абстиненции, в результате чего они вступали в конфликт и истерично требовали предоставить им кат. У этих лиц собственно влечение приобретает дополнительное (аутосуггестивное) эмоциональное насыщение. Брутальное поведение с требованиями ката часто отражает не истинную компульсивность влечения, а является реакцией протеста на изоляцию. Подтверждением сказанного служит то, что «псевдокомпульсивное» влечение возникало только у лиц с клинически выраженными психопатоподобными чертами характера.

Другая особенность катовой абстиненции заключается в отсутствии в её картине особо тягостных, непереносимых вегетосоматических ощущений и таких расстройств, как «ломота в суставах», болезненные судороги, боли в животе, рвота и другое.

Непременным признаком описываемого состояния является физическая и психическая астения. Она характеризуется вялостью и разбитостью, невозможностью сосредоточиться и переносить привычную нагрузку, быстрой утомляемостью и раздражительностью. Всегда бывает выражена общая мышечная гипотония, моторная торпидность, гипомимия. Типичные нерезкие, но длительные боли в икроножных мышцах и только иногда лёгкий гипертонус мышц голени. С мышечной слабостью и быстрой истощаемостью связана медленная и неуверенная (атактическая) походка. В этот период также возникают мигренеподобные головные боли, миоз, тягостные парестезии, озноб, потливость, чередование тахикардии и брадикардии с экстрасистолиями, усиление перистальтики, иногда задержка мочеиспускания и запор, бессонница, отсутствие аппетита и сексуальных побуждений.

У тех больных (19 чел. — 10,4%), которые непосредственно наблюдались во время катовой абстиненции, отчётливо определялись изменения в рефлекторной сфере. Так, у всех были отмечены понижение фотореакции, слабость конвергенции и аккомодации, сухожильная и периостальная гиперрефлексия, снижение брюшных рефлексов. В 17 случаях выявлен горизонтальный нистагм в крайних позициях и роторный — при взгляде вверх, а у двух пациентов он сочетался с клонусом стопы. Кроме того, для всех характерен тремор вытянутых рук при пальценосовой пробе, которая выполнялась с напряжением и промахиваниями, а в позе Ромберга — грубо выраженное пошатывание. В тяжёлых случаях абстиненции (9 чел. — 4,9%) также отмечены болезненность в супраорбитальных точках и симптом Брудзинского (нижний), что наряду с другими признаками указывало на повышенное внутричерепное давление.

Несмотря на многообразие вегето-соматических и неврологических изменений в структуре катовой абстиненции, у 28 пациентов (15,3%) центральное место занимали психические расстройства. Помимо отмеченных выше раздражительной слабости, истощаемости, торпидности, затруднения концентрации внимания, истероидных и эксплозивных реакций, присутствуют с особой выраженностью эмоциональные нарушения сложной структуры, а также реакции мыслительного уровня: тревожные опасения, мнительность и подозрительность. Развитие этих нарушений обычно начинается с аффективной лабильности и тревожной гиперактивности. В проявлении катовой абстиненции можно выделить три психопатологических варианта: псевдоневрастенический (8 или 4,4%), астено-дисфорический (6 или 3,2%) и субпсихотический (9 или 4,9%).

Псевдоневрастенический вариант катового абстинентного синдрома развивается у регулярных жевателей с многолетним стажем. В связи с какими-либо внешними или личными обстоятельствами они прекращали жевание ката. Уже утром следующего дня, приблизительно через 10–15 часов после последнего приёма ката, жеватели испытывали нарастающую слабость, разбитость в теле, мышечную вялость, трудность концентрации внимания, раздражительность, отсутствие аппетита, периодически возникающие сердцебиения, иногда чувство озноба с потливостью или сухость во рту. Во второй половине дня, на фоне ослабевающей астенической симптоматики, появляется мигренеподобная, приступообразная головная боль, резко усиливается влечение к кату, и возникают психопатоподобные формы поведения со сварливостью и конфликтностью. Такое состояние обычно длится 5–6 часов, после чего постепенно меняется фон настроения. Окружающее кажется серым, бесцветным, блёклым, неинтересным, безрадостным, что указывает на потерю чувственной живости восприятия, достигающей уровня дереализации. В некоторых случаях отчётливо выражены гипомимия, гиподинамия, отвращение к окружающему и недовольство собой, сонливость. Однако прерывистый и непродолжительный сон вновь сменяется состоянием с выраженной астенией, вялостью, быстрой истощаемостью, прерывистым сном, снижением аппетита. Нейро-вегетативные нарушения (гипертензия, дистония и другое) выражены нерезко; пациенты жалуются, главным образом, на периодические головные боли, неприятные ощущения в глазных яблоках, стойкие нерезкие боли в икроножных мышцах. Астеническая симптоматика при выходе из абстиненции сочетается с лёгким снижением фона настроения, выражающемся в снижении жизненного тонуса, «безрадостности» и пассивности. Данный вариант катовой абстиненции длится обычно 3–5 дней, но иногда затягивается до 10–12 дней. Он чаще развивается у жующих кат ежедневно в умеренных дозах и не менее 10–15 лет.

Астено-дисфорический вариант катовой абстиненции чаще развивается у пожилых ежедневных жевателей, которые многие годы небольшими дозами жуют кат с утра до глубокой ночи. Внешне эти лица могут быть тихими и малозаметными, но постоянно бахвалящимися. Отсутствие или лишение их ката уже через несколько часов вызывает глубокую астению, «перебои в работе сердца», боли в мышцах, тягостные парестезии, головную боль. Слабость настолько бывает выражена, что жеватели вынуждены прилечь; они становятся неконтактными, раздражительными, не принимают пищу. Настроение снижено, часто со злобно-тоскливым оттенком. Такое состояние может удерживаться несколько дней. Затем нарастает сонливость и наступает «полудремота», которая также может продолжаться несколько дней. Если потребление ката прекращается вообще, то силы медленно восстанавливаются, обычно в течение месяца, а головные боли и боли в икроножных мышцах могут периодически беспокоить 2–3 месяца. Самой характерной особенностью данного варианта является слабая выраженность самого влечения к кату. Только в первые дни жеватели стремятся достать кат или выражают соответствующие просьбы. В то же время развитие явлений абстиненции легко прерывается приёмом листьев.

Субпсихотический вариант синдрома отмены обычно возникает у жевателей ката с выраженными психопатоподобными чертами характера. Как правило, они употребляют кат многократно в течение дня, включая поздний вечер и ночь. В характере употребления ката просматривается цикличность, связанная с тем, что интенсивное потребление приводит в итоге к психофизическому истощению или обострению соматических заболеваний. После периода воздержания, сопровождаемого некоторое время тяжёлой астенией, они вновь возвращаются к жеванию ката, постепенно увеличивая разовое и суточное количество ката до определённого уровня. Так может продолжаться несколько лет, но затем состояние истощения перед выходом из «запоя» становится значительно более тяжёлым и включает стойкую агрипнию, анорексию и, судя по жалобам и неврологическому статусу отдельных лиц, гипертензионные явления и вегетососудистую дистонию. Позже наступает период, когда значительным образом меняется сам характер катового опьянения, что выражается в появлении субпсихотических эпизодов в виде тревожности, слуховых иллюзий, страхов во время засыпания. После сна отмеченные психические расстройства исчезают, но появляется резкая слабость, разбитость, отсутствие аппетита, подташнивание, мышечные боли, давление в глазах, чувство пульсации в голове, резкие приступообразные головные боли, периодическое чувство озноба. При воздержании от приёма ката через 2–3 дня усиливается раздражительность, взрывчатость и внутреннее напряжение, появляется безотчётная тревожность, предчувствие беды. Опасения и страхи выражаются вслух, настороженность и тревожность видны на лице и в поведении. Содержание переживания обычно связано с обыденными событиями. Больные легко успокаиваются в беседе, поддаются уговорам, разубеждению. Характерно переключение внимания на плохое физическое самочувствие, поэтому нейровегетативные симптомы (приступы головных болей, тошнота, давление в глазных яблоках, озноб, потливость, боли в мышцах) однозначно воспринимаются как признаки соматической катастрофы и таким образом «внешние» опасения и страхи часто сменяются ипохондрическими. Волнообразно проявляющиеся тревога, страх и подозрительность могут удерживаться до 2–3 дней, затем постепенно вытесняются заторможенностью, сонливостью, безразличием и ослаблением влечения к кату. Ещё 5–6 дней может сохраняться слабость, вялость, утомляемость с короткими эпизодами внутреннего напряжения и лёгкой тревожности. При улучшении психофизического состояния возникает влечение к кату и небольшая порция последнего, если её удается заполучить, значительно улучшает состояние, но не надолго. Жеватели много спят; просыпаясь, стремятся поесть, уединяются и избегают общения, так как плохо переносят шум и яркий свет. Спустя одну–две недели они постепенно возвращаются к прежнему стилю потребления ката или же воздерживаются на характерное для них время.

Таким образом, регулярное употребление ката в определённых случаях сопровождается формированием абстинентного синдрома, имеющего свои особенности. Катовая абстиненция возникает только у лиц с ежедневным употреблением листьев. Влечение к кату в структуре абстиненции никогда не приобретает компульсивного характера и удерживается относительно короткое время. Употребление ката резко смягчает или прерывает явление абстиненции. В структуре последней основное место занимает выраженная психофизическая астения, которая дополняется эмоциональными расстройствами и бредоподобными (сверхценными) переживаниями.

Среди нейровегетативных проявлений синдрома отмены ведущее место принадлежит гиперестезии (тактильной, слуховой, зрительной, обонятельной), мышечной разбитости и нерезким болям в икроножных мышцах со спазмами. Состояние тяжёлой абстиненции включает вегето-сосудистую дистонию, неврологические расстройства в виде внутричерепной гипертензии, рефлекторных изменений со стороны III–VII пар черепно-мозговых нервов, а также мозжечковых, пирамидных и экстрапирамидных симптомов.

В схематическом виде патокинез психических компонентов катовой абстиненции выглядит следующим образом: астения, эмоциональная лабильность, психопатоподобные реакции, астено-дисфорические или субпсихотические состояния с последующим длительным сохранением резидуальных расстройств. С определённой долей условности можно считать, что оформление абстинентного синдрома зависит от длительности и интенсивности употребления ката и выраженности личностных изменений: в более лёгких случаях хронической интоксикации развивается астеническая и вегето-соматическая симптоматика; в тяжёлых случаях, особенно при волнообразно-циклическом типе потребления и выраженных психопатоподобных изменениях, возникают субпсихотические эпизоды; у лиц пожилого возраста со сниженной толерантностью к разовой дозе чаще наблюдаются астено-дисфорические состояниия.

4.2. Личностно-характерологические, неврологические и соматические изменения

Изучение личностных изменений было затруднено несколькими обстоятельствами: во-первых, невозможностью получения достаточных анамнестических сведений; во-вторых, необходимостью знания особенностей конкретной этнокультуральной среды, к которой принадлежал каждый из пациентов; в-третьих, объективным существованием ситуаций потери работы, снижения доходов, обнищания или распада семьи, которые не связаны видимым образом с употреблением ката. Тем не менее, с помощью госпитальных работников (медицинских сестёр, психолога и социального работника) определённый объём сведений, характеризующий социальную динамику пациентов, был получен. Исходя из этих данных, все наблюдения разделились на 3 группы.

Первую группу (66 чел., или 36,1%) составили жеватели, у которых за многие годы регулярного потребления ката не отмечено выраженного и грубо прогрессирующего личностного и социального снижения. Они живут в своих или родительских семьях, обычно работают или учатся, имеют «карманные» деньги и тратят их на приобретение ката и сопутствующих товаров. Расходуемая сумма может составлять значительную часть семейного бюджета, но она удерживается приблизительно на одном уровне и воспринимается другими членами семьи как должная статья расходов. Естественно, что в малоимущих семьях (49 чел. — 26,8%) такие регулярные денежные потери в какой-то мере ощущают все её члены. У лиц, занятых работой на катовых плантациях, и у торговцев катом эти расходы могут быть минимальными (19 чел., или 10,4%). Регулярное потребление ката в итоге формирует определённый стиль жизни, при котором происходит потеря профессиональной инициативы, жизненных амбиций, включённости в жизнь семьи, т. к. у жевателей много времени уходит на катовые встречи, а иногда и на добычу денег или самого ката. У них изменяется система ценностей с появлением ориентации только на те, которые содействуют, сопутствуют или не препятствуют систематическому потреблению ката. Но в целом такой образ жизни может грубо не выпадать из стереотипов поведения в данной среде, так как он бывает очень близок к традиционным формам поведения.

Вторую группу (87 чел., или 47,5%) представляют жеватели, у которых социальное снижение было значительно или резко выражено. Из-за регулярного потребления ката они постепенно теряли интерес к работе, становились менее полезными или бесполезными; некоторые (27 чел., или 14,8%) оставляли периодически работу, переходя на случайные заработки или становились на время иждивенцами. Более половины из них (45 чел., или 24,6%) не имели собственных семей: 24 чел. (13,1%) были разведены, а 21 чел. (11,5%) — неженаты, хотя давно перешагнули традиционный брачный возраст. Жеватели этой группы постепенно расширяли круг ситуаций, сопровождаемых жеванием ката, активно искали и создавали их. Они легко теряли ситуационный контроль, жевали кат во время работы, тратили семейные деньги, заводили долги. Некоторые из них становились неразборчивыми в способах добычи денег для ката или самого ката, жевали кат со случайными людьми. У большинства жевателей формировалась система самооправдания своего поведения «внешними обстоятельствами» с агнозией собственной роли в социальном снижении.

Третью группу (30 чел., или 16,5%) образовали иждивенцы и бродяги, давно оставившие работу или потерявшие семью. Многие внешне запущены, их вид обычно измождённый. Те, кто удерживаются в своей семье и содержатся родственниками, не чувствуют при этом обстоятельств и не испытывают вины. Деньги на кат или сам кат они получают отчасти в семье или зарабатывают попрошайничеством, случайной работой. Часто примыкают к группе жевателей, пользуясь подаренным катом или отброшенным как непригодный для жевания. Пятеро лиц (2,7%) были доставлены полицией за бродяжничество, неподчинение и совершение мелких деликтов.

Социальная пассивность и асоциальный образ жизни части жевателей, а также острое непсихотическое катовое опьянение не обнаружили серьёзной связи с криминогенным поведением. Так как систематическое потребление ката приводит к снижению и деградации личности, можно было бы предполагать множество асоциальных действий. Однако, среди обширного четырёхлетнего материала судебно-психиатрической экспертизы Амануэль-госпиталя (более 1500 подэкспертных) только в 7 случаях была диагностирована хроническая катовая интоксикация. В пяти из них правонарушения совершались непосредственно в состоянии катового опьянения без признаков психоза; поведение во время совершения правонарушения не содержало каких-либо агрессивных действий.

Важным является вопрос о личностно-характерологическом статусе жевателей и его динамике. У 49 (26,8%) регулярных потребителей ката были отчётливо выражены стойкие психопатоподобные формы реагирования. Вопрос об их конституциональной или же приобретённой природе крайне сложен и в большинстве случаев его решение практически невозможно, так как употребление ката начинается обычно в детском и раннем подростковом возрасте. К этому обстоятельству часто присоединяется недостаточность анамнестических данных, а иногда — подозрительность или установочное поведение больных при расспросе, которые бывают продиктованы как понятными, так и неизвестными обстоятельствами. Можно предполагать, что психопатические черты характера были свойственны 21 жевателю (11,5%) ещё до начала систематического потребления ката, а у 28 чел. (15,3%) проявились уже при регулярном жевании. Однако это не более чем допущение. Учитывая то, что и в тех и в других случаях аномальные черты характера утяжелялись (в ходе многолетнего жевания ката), названные состояния были объединены термином «психопатоподобные изменения личности», или «психопатоподобный синдром». У 29 жевателей (15,8%) психопатоподобные состояния относились к эксплозивному типу, у 11 жевателей (6,0%) — к истероидному, а у 9 жевателей (4,9%) — к тревожно-мнительному (психастеническому).

Исследование неврологического статуса (табл. 6) регулярных жевателей, проводившееся в постинтоксикационный и постабстинентный периоды, выявило устойчивые неврологические расстройства3.

Таблица 6

Нейро-вегетативные, нейро-трофические и неврологические расстройства при различных стадиях хронической катовой интоксикации*

Уровень нарушений Общее количество
(n = 183)
Стадия
A
(n=28)
B
(n=120)
C
(n=35)
абс. % абс. % абс. % абс. %
I. Нейро-вегетативный:
1. Мигренеподобные боли 17 9,3 13 7,1 4 2,2
2. Вегето-сосудистая дистония 69 37,7 16 8,7 40 21,8 13 7,1
3. Расстройство сна и агрипния 51 27,9 3 1,6 20 10,9 28 15,3
4. Снижение аппетита 87 47,5 5 2,7 62 33,9 20 10,9
5. Анорексия с потерей веса 19 10,4 4 2,2 15 8,2
6. Изменение сексуальной деятельности:                
а) снижение влечения 24 13,1 2 1,1 5 2,7 17 9,3
б) эпизодическое повышение потенции 44 24,0 31 13,9 13 7,1
II. Нейро-трофический:
1. Снижение тургора 96 52,4 13 7,1 52 28,4 31 16,9
2. Повышение сухости кожи 37 20,2 4 2,2 8 4,4 25 13,7
3. Сальность лица 11 6,0 9 4,9 2 1,1
4. Трофический ринит 21 11,5 4 2,2 17 9,3
III. Неврологический:
1. Вялая фотореакция и ослабление конвергенции 51 27,9 14 7,6 17 9,3 20 10,9
2. Горизонтальный нистагм 26 14,2 9 4,9 17 9,3
3. Снижение сухожильных и брюшных рефлексов 107 58,5 26 14,2 49 26,8 32 17,5
4. Сочетание гипо- и гиперрефлексии 33 18,0 3 1,6 21 11,5 9 4,9
5. Патологические рефлексы:                
а) кистевые 13 7,1 4 2,2 5 2,7 4 2,2
б) стопные 7 3,8 2 1,1 3 1,6 2 1,1
в) те и другие 6 3,3 3 1,6 3 1,6
6. Промахивание при пальценосовой пробе 22 12,0 3 1,6 13 7,1 6 3,3
7. Интенционный тремор 29 15,8 5 2,7 7 3,8 17 9,3
8. Неустойчивость в позе Ромберга 75 41,0 9 4,9 39 21,3 27 14,7
9. Мышечная гипотония 46 25,1 2 1,1 9 4,9 35 19,1
10. Гипомимия 17 9,3 2 1,1 15 8,2

Примечание:
* — % даны по отношению к общему количеству случаев.

У 51 чел. (27,9%) определялись вялые фотореакции и ослабление конвергенции. В 26 случаях (14,2%) отмечен горизонтальный нистагм. Снижение сухожильных и брюшных рефлексов наблюдалось у 107 чел. (58,5%). Сочетание гипо- и гиперрефлексии обнаружено у 33 чел. (18,0%). Патологические рефлексы отмечались у 26 чел. (14,2%), из них кистевые — у 13 чел. (7,1%), стопные — у 7 чел. (3,8%), а одновременно те и другие — у 6 чел. (3,3%). При выполнении пальценосовой пробы промахивание выявлено у 22 (12,0%), а интенционный тремор — у 29 чел. (15,8%). Более чем у трети обследованных (75 чел. — 41,0%) наблюдалось различной выраженности покачивание в позе Ромберга. У 46 чел. (25,1%) отмечена нерезкая мышечная гипотония, а у 17 чел. (9,3%) — гипомимия.

Обобщая результаты неврологического обследования, можно констатировать наличие поражения III–IV и частично VI пар черепно-мозговых нервов; выявленная симптоматика свидетельствует о вестибулярных нарушениях, поражении ствола головного мозга на всём протяжении от четверохолмья до нижних отделов. Уже отмечавшиеся особенности неврологического статуса в период выраженных признаков абстиненции, резкая болезненность в супраорбитальных точках, горизонтальный нистагм и оболочечный симптом Брудзинского (нижний), что свидетельствует о внутричерепной гипертензии4. После минования абстинентных явлений перечисленные симптомы не обнаруживались.

Наиболее частыми или устойчивыми у хронических жевателей ката являются нейровегетативные расстройства в виде мигренеподобных болей (17 чел. — 9,3%), вегетососудистой дистонии (69 чел. — 37,7%), расстройства сна и агрипнии (51 чел. — 27,7%), снижения аппетита (87 чел. — 47,5%), анорексии с резким снижением веса (19 чел. — 10,4%), импотенции (24 чел. — 13,1%), а также — нейротрофических расстройств в виде потери тургора (96 чел. — 52,5%), сухости кожи (37 чел. — 20,2%), повышенной сальности лица (11 чел. — 6,0%) и трофического ринита (21 чел. — 11,5%).

Различные формы длительного расстройства сна отмечены в анамнезе у 112 чел. (61,2%). Наиболее часты жалобы на трудность засыпания и частые пробуждения (36 чел., 19,7%), а на постинтоксикационную агрипнию жаловались 17 чел. (9,3%). Вместе с тем 56 чел. (30,6%) указывали на нормализацию сна после трёх–четырёх лет употребления одной и той же умеренной дозы. У 9 чел. (4,9%) преклонного возраста нарушалась формула сна: поздно вечером и ночью они жевали кат, а днём — спали. Шестеро жевателей (3,2%) испытывали повышенную сонливость и связывали её с недостаточным количеством потребляемого ката.

Общепринято считать, что жевание ката вызывает сексуальные нарушения. Вместе с тем сами жеватели скептически относятся к этим утверждениям. Такой же тон вначале беседы поддерживали и больные, однако при установлении доверительного контакта они сообщали (83 чел., 45,4%), что многолетнее жевание ката приводит к разладу половой жизни, но эти изменения нарастают очень медленно. На снижение влечения указали 24 чел. (13,1%), на слабость эрекции — 79 чел. (43,2%), на раннее семяизвержение — 21 чел. (11,5%). У части жевателей ослабевал чувственный компонент оргазма (34 чел., или 18,6%). Одновременное нарушение всех компонентов сексуальной деятельности отмечено у 16 чел. (68,7%). Вместе с тем 44 чел. (24,0%) считают, что кат благоприятно влияет на их половую функцию. Около трети жевателей (38 чел. — 20,8%) жаловались на сочетание повышенного влечения со снижением эрекции (вне состояния опьянения).

Сопоставляя данные сексуального анамнеза различных больных, можно выделить общие тенденции. В молодом возрасте регулярное жевание ката постоянно поддерживает либидо на высоком уровне, не влияя отрицательно на полноценность эрекции. С увеличением стажа регулярного жевания ката у мужчин зрелого возраста эрекция несколько ослабевает, а позже обедняются оргастические ощущения. Пожилые и старые хронические жеватели отмечают, что слабость или отсутствие эрекционной способности очень часто сочетается с сохранностью самого полового влечения.

Один из пациентов рассказал, что приблизительно через 12–13 лет систематического потребления ката у него снизилась эрекция, хотя после жевания ката он часто испытывал сильное половое влечение при очень вялой эрекции. Это вызывало у него раздражительность и напряжённость, из-за чего жевание ката теряло привлекательность. Короткое время после жевания ката он принимал небольшие дозы алкоголя, что улучшало эрекцию. Не будучи в силах отказаться от потребления ката, он приобщил к нему женщину (проститутку), с которой совершал половой акт в позе, приемлемой для продолжения совместного жевания ката. Сочетание фрикций и жевания листьев продолжалось до наступления оргазма. Из-за обилия сладострастных ощущений оба партнёра предпочитали именно такие условия потребления ката и общения.

У части регулярных жевателей с большим стажем возникали острые нарушения сосудистого типа. У 17 больных (9,3%), которые обращались за помощью в связи с мигренеподобными головными болями, раздражительностью, тревогой или страхами, был диагностирован гипертензионный синдром с частыми кризами и вегето-сосудистая дистония. Гипертонические и гипотонические кризы большей частью были связаны с употреблением значительных доз ката в течение нескольких дней5.

Оценка соматического состояния6 проводилась у всех 183 пациентов (табл. 7), однако по объективным причинам углублённое инструментальное исследование было осуществлено только у части из них. У хронических жевателей оценивалось общее физическое состояние (с использованием теста Купера в 11 случаях) и изучался соматический статус, а у 26 лиц молодого возраста удалось провести комплексное изучение состояния сердечно-сосудистой системы.

Таблица 7

Общефизическое состояние и соматические расстройства при различных стадиях хронической катовой интоксикации*

  Общее количество
(n = 183)
Стадия
A
(n = 28)
B
(n = 120)
C
(n = 35)
абс. % абс. % абс. % абс. %
1. Общефизическое состояние хорошее 43 23,5 22 12,0 21 11,5
удовлетворительное 105 57,4 6 3,3 92 50,3 7 3,8
плохое 35 19,1 4 2,2 9 4,9 23 12,6
2. КД в состоянии покоя повышенное преимущественно систолическое 41 22,4 9 4,9 13 7,1 16 8,7
повышенное систолическое и диастолическое 30 16,4 3 1,6 8 4,4 19 10,4
3. КД после нагрузки повышение 73 39,9 21 11,5 49 26,8 3 1,6
то же с головокружением 24 13,1 3 1,6 6 3,3 15 8,2
то же с аритмией 11 6,0 1 0,5 3 1,6 7 3,8
4. Признаки сердечно-сосудистой декомпенсации 28 15,3 2 1,1 9 4,9 17 9,3
5. Кардиопатия 97 53,0 17 9,3 51 27,9 29 15,8
6. Стоматологическое неблагополучие 93 50,8 13 7,1 47 25,7 33 18,0
7. Эзофагит 25 13,7 4 2,2 11 6,0 10 5,5
8. Гастрит 37 20,2 11 6,0 20 10,9 6 3,3
9. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 24 13,1 5 2,7 7 3,8 12 6,6
10. Хронический запор 53 29,0 13 7,1 17 9,3 23 12,6
11. Периодический запор 91 49,7 10 5,5 69 37,7 12 6,6
12. Паховая грыжа в сочетании с геморроем 22 12,0 4 2,2 7 3,8 11 6,0
13. Транзисторная паралитическая непроходимость кишечника (в анамнезе) 43 23,5 11 6,0 8 4,4 24 13,1
14. Острая задержка мочеотделения (в анамнезе) 36 19,7 6 3,3 21 11,5 9 4,9

Примечание:
* — % даны по отношению к общему количеству случаев.

Результаты исследования показали, что около 75% больных отличались снижением тургора, дряблостью кожи, исхуданием, снижением мышечного тонуса. Общее физическое состояние оценено как хорошее — у 43 чел. (23,5%), как удовлетворительное — у 105 чел. (57,4%) и у 35 чел. (19,1%) — как плохое.

Для жевателей характерно стоматологическое неблагополучие, выразившееся у 93 чел. (50,8%) в стоматитах, парадонтозе, нарушении эмали, «стёртости» зубов. У 19 чел. (10,4%) была установлена инфильтрация и гиперемия пищевода, а у 6 чел. (3,2%) выявлен эзофагит с изъязвлениями слизистой. Более половины больных (75 чел. — 41,0%) страдали такими желудочно-кишечными заболеваниями, как гастрит — 37 чел. (20,2%), колит — 14 чел. (7,7%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки — 24 чел. (13,1%), из которых двое были ранее прооперированы7. Жалобы на периодический запор предъявляли практически все жеватели, а на хронический — 53 чел. (29,0%). Паховые грыжи и геморрой имели 22 чел. (12,0%), парапроктит — 9 чел. (4,9%), возникновение которых во многом связано с длительными запорами. По данным анамнеза, у 43 чел. (23,5%) возникало вздутие живота с болезненностью, которое по описанию соответствует клинике транзиторной паралитической непроходимости кишечника. О вызванной жеванием ката острой задержке мочеиспускания сообщило 36 чел. (19,7%) и часть из них, как и в случаях паралитического илеуса, была вынуждена обращаться за медицинской помощью.

Характерным для жевателей является повышение кровяного давления. При измерении КД у больных, находящихся вне состояния интоксикации или абстиненции, повышение систолического давления в пределах 10–15 мм рт. ст. определено у 41 чел. (22,4%), а диастолического давления — в пределах 5–15 мм рт. ст. — у 30 чел. (16,4%). Повышение кровяного давления после физической нагрузки (10 приседаний) произошло у значительного числа пациентов — 73 чел. (39,9%) в пределах 10–15 мм рт. ст. Подъём КД с головокружением после приседаний возник у 24 чел. (13,1%), а жалобы на неприятные ощущения в области сердца с «перебоями» в его работе предъявило 11 чел. (6,0%) различного возраста. У 28 лиц (15,3%) пожилого и позднего возраста констатирована различной выраженности сердечно-сосудистая недостаточность.

Так как у многих жевателей ката различного возраста обнаруживалось периодическое повышение кровяного давления и жалобы на неприятные ощущения в области сердца или «перебои» в его работе, поэтому проведено специальное кардиологическое исследование части больных (58 чел., 31,7%). Из них 32 (17,5%) пациента были целенаправленно обследованы госпитальным врачом с проведением ЭКГ и у 19 чел. (10,4%) диагностирована кардиопатия. Комплексное обследование второй группы больных в возрасте до 40 лет (26 чел. — 14,2%) проводилось в платном Балча-госпитале, оно включало определение динамики вегетативной регуляции режима сердечной деятельности (ритмограмма), некоторых показателей, отражающих биоэлектрические процессы в миокарде (электрокардиограмма, пневмокардиограмма), толерантность к физической нагрузке (эргометрия), а также рассчитывались показатели максимального поглощения кислорода, ударный и минутный объём сердца, величина периферического сопротивления (табл. 8). Контрольную группу составили 11 практически здоровых лиц, сопоставляемых по возрасту и полу с основной группой.

Таблица 8

Состояние сердечно-сосудистой деятельности у жевателей ката молодого и зрелого возраста (n = 26)

Основные показатели Кол-во (%)
I. Состояние вегетативных процессов:
а) преобладание симпатикотонических процессов 80,8
б) преобладание ваготонических процессов 7,7
в) без явного преобладания 11,5
II. Биоэлектрическая активность:
а) нарушение функции возбудимости 69,2
б) нарушение функции проводимости 7,7
в) изменение процессов поляризации 42,3
III. Сократительная способность сердца:
а) тенденция к гипокинезии 53,8
б) повышение уровня периферического сопротивления 79,6
IV. Признаки гипертрофии левого желудочка 30,8

Анализ вегетативных сдвигов показал у 80,8% обследованных пациентов второй группы явное симпатикотоническое преобладание; лишь у 7,7% преобладали ваготонические реакции; доминирование того или иного отделов вегетативной нервной системы не было выявлено в 11,5%.

Электрокардиографически в 84,6% наблюдений обнаружено нарушение биоэлектрической активности миокарда: нарушения функции возбудимости — 69,2%, проводимости — 7,7%, изменение процессов деполяризации в миокарде — 42,3%. В 30,8% отмечались признаки гипертрофии левого желудочка сердца (ЭКГ).

Изучение сократительной способности сердца методом поликардиографии показало тенденцию к гипокинезии миокарда у 53,8%, хотя явных признаков декомпенсации сердечной деятельности выявлено не было. При расчёте показателей уровня периферического сопротивления выявлена тенденция к его повышению у подавляющего числа обследованных.

Фазовый синдром гиподинамии проявлялся удлинением периода напряжения в основном за счёт удлинения времени изометрического сокращения, уменьшения механического коэффициента Блюмберга, внутрисистолического показателя, уменьшения скорости нарастания внутрижелудочкового давления.

При расчёте показателя уровня периферического сопротивления у подавляющего числа обследованных (20 чел., или 76,9%) была выявлена тенденция к его повышению. Максимальное снижение показателей уровня периферического сопротивления, как правило, не наступало к третьей минуте (показатель нормы). Не было также чёткого взаимоотношения между динамикой показателей уровня периферического сопротивления и минутного объёма право-интегрального показателя гемодинамики.

Таким образом, изучение состояния сердечно-сосудистой системы у лиц в возрасте от 18 до 40 лет показало, что систематическое потребление ката приводит к целому ряду, по-видимому, функциональных нарушений с развитием кардиопатии. В основе последних лежат нарушения регуляции вегетативных процессов. Эти функциональные изменения без терапевтической коррекции могут принимать длительное течение и приводить к морфологическим изменениям, о чём свидетельствуют соответствующие жалобы и состояние сердечно-сосудистой недостаточности у хронических жевателей ката более пожилого и позднего возраста.

4.3. Течение и стадии развития

Уже отмечалось, что среди эфиопского населения не существует представления о злоупотреблении катом как о заболевании, подлежащем лечению. Ни один хронический потребитель ката не обращался за лечением по поводу данного заболевания, поэтому психиатрическая помощь оказывалась только в связи с различного рода осложнениями и последствиями жевания. Из этого следует, что клиника хронической катовой интоксикации в реальности может быть шире, чем в изученном материале. Выделенные три стадии развития и течения сформировавшейся хронической катовой интоксикации (табл. 5), вероятно, не охватывают всего клинического многообразия данного заболевания, за счёт того потенциального контингента хронических жевателей ката, у которых не возникло осложнений и последствий медицинского порядка или у которых не было возможности получить медицинскую помощь, а также тех, кто обращался к врачам общей практики.

Стадия A (первая стадия) определена у 28 больных (15,3%) мужского пола в возрасте от 15 до 62 лет. Преобладающая возрастная группа — 21–40 лет (17 чел. — 9,3%). Жевание ката на этой стадии носит регулярный характер, обычно с частотой 3–5 раз в неделю, а иногда реже или чаще, в зависимости от сложившихся обстоятельств. Количество потребляемых листьев не превышает 100–200–300 г в сутки, принимаемых один–два раза в сутки в традиционное для данной местности время и в традиционной манере, т. е. в дневное и раннее вечернее время и в кругу знакомых людей. Общая длительность систематического употребления ката составляла от 4 до 48 лет, а у большинства от 11 до 20 лет — 15 чел. (8,2%).

Требования к качеству ката достаточно высокие, отбираются наиболее любимые сорта ката и наилучше листья, но эти устремления обычно соотносятся с материальными возможностями и уровнем личной притязательности. Как правило, жеванию ката предшествует приём пищи.

Влечение к кату носит умеренно выраженный сверхценный характер, без эпизодов особо интенсивного доминирования потребности. Жеватели испытывают чувство предвкушения накануне приёма ката и чувство разочарования с раздражением, когда что-то препятствует ожидаемому. Иногда у них возникает спонтанная потребность, но она всегда сопровождается ситуационным и количественным контролем. В этих случаях возможна «борьба мотивов», которая лежит в плоскости решения вопросов «своевременности — несвоевременности» приёма ката и возможных последствий, но не относится к «порицанию» самой потребности. Признаки физической зависимости на этой стадии не определяются и постинтоксикационные состояния обычно протекают легко. Толерантность практически не изменяется. Со временем у части жевателей, изначально употреблявших кат один раз в сутки, появляется тенденция к повторному приёму ката при неменяющейся разовой дозе, что свидетельствует об изменении суточной толерантности и формировании новой стадии. Крестьяне, употреблявшие кат до работы и в перерыве, в таких случаях начинают жевать его небольшими порциями и после работы — для снятия усталости и отдыха, а затем увеличивают разовую дозу.

Собственно состояние катового опьянения на этой стадии очень близко к таковому у эпизодических жевателей, но зачастую оно бывает значительно ярче в субьективно-позитивных проявлениях, а неприятные вегето-соматические проявления сглаживаются. Отрезок экстравертированной эйфории становится несколько короче, речевая продукция и жестикуляция менее избыточны. Состояние психофизической мобилизации обычно продуктивно, а гипертимическое прожектерство и фантазирование ещё сохраняет связь с действительными чаяниями и планами данного лица.

На этой стадии сохраняется существенное влияние внешних обстоятельств и внутренних установок на оформление и течение опьянения. Реактивность организма ещё такова, что свойственная некоторым лицам преморбидная раздражительность, взрывчатость, тревожность или мнительность обычно нивелируются под действием ката, а атипичные варианты опьянения возникают редко, без наклонности к регулярному повторению. Поэтому в ходе катовой встречи жеватели, как правило, остаются веселы, общительны и альтруистически настроены.

У лиц с выраженным соматотропным действием ката в период эпизодического употребления на этой стадии может происходить смягчение отрицательных нейровегетативных эффектов состояния опьянения. Так, уменьшается сухость слизистых рта, менее выражены тахикардия и экстрасистолии, урежается сперматорея, повышается половое влечение с сохранением достаточной эрекции и яркого оргазма, частично восстанавливается сон и аппетит, легче переносятся постинтоксикационные явления.

Однако у части жевателей уже появляются эпизоды интенсивного потребления ката в течение нескольких дней, в результате чего некоторые из них начинают пользоваться алкоголем и медикаментами для смягчения отрицательных эффектов и последствий.

Для этой стадии характерно появление отчётливо выраженных неврозоподобных и психопатоподобных реакций в периоды интенсивного потребления ката. Неврозоподобные расстройства (12 чел. — 6,5%) выражались в раздражительной слабости (9 чел. — 4,9%) и навязчивых страхах (3 чел. — 1,6%). Психопатоподобные реакции (12 чел. — 6,5%) протекали по эксплозивному типу (7 чел. — 3,8%) и истероидному (5 чел. — 2,7%). Кроме того, у 4 жевателей (2,2%) диагностировались сверхценные образования с анксиозно-фобическими переживаниями (3 чел. — 1,6%) в рамках ситуационных реакций и сверхценность гипертимической структуры (1 случай). Среди соматических заболеваний (табл. 6) наиболее часты гастрит (13 чел. — 7,1%) и запоры (23 чел. — 12,6%). Несколько состоятельных больных регулярно наблюдались у частно-практикующих врачей по поводу гипертонии (4 чел.) и вегето-сосудистой дистонии (2 чел.). Среди неврологических знаков наиболее часто отмечаются вялые фотореакции (14 чел. — 7,6%), снижение сухожильных и брюшных рефлексов (26 чел. — 14,2%), неустойчивость в позе Ромберга (9 чел. — 4,9%).

Стадия B (вторая стадия) хронической катовой интоксикации установлена у наибольшего числа пациентов — 120 чел. (65,6%). Возраст больных от 17 до 68 лет, с преобладанием возрастной группы 25–45 лет (98 чел. — 53,6%). Длительность потребления ката у большей части составляла: от 11 до 20 лет — 82 чел. (44,8%), свыше 20 лет — 24 чел. (13,1%) и от 7 до 11 лет — только 14 чел. (7,7%). Они жевали кат не реже 5 раз в неделю. Подавляющее число пациентов (109 чел. — 59,6%) употребляли кат 2 раза в день, а иногда — и более. Работники плантаций и торговцы катом жуют эти листья несколько раз в день или непрерывно несколько часов, но малыми порциями. У ряда больных (17 чел. — 9,3%) появляется наклонность к волнообразно-циклическому потреблению ката. Толерантность к разовой дозе медленно (в течение нескольких лет) и нерезко увеличивается; суточная доза составляет ориентировочно 500–700 г листьев, а при «запоях» несколько больше — до 1 кг. Время привычного жевания смещается в сторону к вечернему, а у некоторых — и к утреннему. Вечернее потребление ката становится обычным для многих (86 чел. — 47,0%), распространяясь и на ночное время (34 чел. — 18,6%). Рабочий день обычно планируется с учётом времени приёма ката. Торговые люди во многих регионах жуют кат приблизительно в полдень, не оставляя своё рабочее место, крестьяне — до и во время работы, и это не противоречит традициям среды. В то же время жевание ката служащими (9 чел. — 4,9%) и учащимися (4 чел. — 2,2%) во время перерывов, или водителями за рулём (5 чел. — 2,7%) не вызывает у окружающих одобрения, т. к. оно не совмещается с социальной позицией этих людей или же представляет физическую опасность для водителя-жевателя и других лиц. В этих случаях, с учётом сказанного, следует говорить о безусловной потере ситуационного контроля (18 чел. — 9,8%). Ежедневное жевание ката на протяжении всего внерабочего времени, недосыпание из-за ночных партий, низкая утренняя работоспособность, потери в бюджете и оторванность от семьи, если отвлечься от высокой терпимости к такому стилю жизни со стороны близких и окружающих, могут расцениваться как признаки начинающегося социального снижения (87 чел. — 47,5%).

Часть пациентов снижает требовательность к качеству ката, хотя продолжает ценить лучшие сорта, или начинает употреблять листья «на голодный желудок» (24 чел. — 13,1%). Отдельные жеватели (36 чел. — 19,7%) включаются в катовые партии со случайными людьми, а иногда уединяются. Около четверти больных (47 чел. — 25,7%) сообщили сами или были вынуждены подтвердить заявления родственников, что систематическое потребление ката негативно отразилось на семейном доходе, супружеских отношениях или взаимоотношениях с детьми. Численность таких лиц могла быть и больше, если бы значительная часть жевателей не пользовалась бесплатным катом (37 чел. — 20,2%). Семеро (3,8%) признались, что иногда выпрашивают листья, совершают мелкие авантюрные поступки и кражи для добычи ката или денег. Как видно, данная стадия хронической интоксикации включает в себя изменения личности различной выраженности.

Накануне приёма ката жеватели оживлены и взбудоражены, но некоторые даже испытывают суетливую тревожность. Задержка с приёмом ката вызывает раздражение. Борьба мотивов при возникновении проблемы «своевременности — несвоевременности» катовой встречи решается обычно однозначно — в пользу участия в ней. Приведённое описание переживаний и поведения жевателей показывает, что на этой стадии хронической катовой интоксикации происходит углубление первичного влечения с определяющим влиянием на поведение, т. е. потребность в кате приобретает сверхценно-доминирующий характер. Влечение к кату значительно усиливается при «запойных» состояниях, когда оно полностью определяет ценностную ориентацию.

Картина катового опьянения на данной стадии приобретает новые черты. Гипертимическая стадия в целом, а прежде всего — экспрессивный этап эйфории, — значительно укорачивается и тускнеет. Так, беседы и монологи этих лиц не столь бурны и длительны: они больше слушают, а их немногословные высказывания могут носить печать снисходительности, всесторонней «компетентности» или «самоуверенной мудрости». Этап интравертированной гипертимии заполнен прожектами и фантазиями, которые большей частью пусты и далеки от реальной жизни данного человека и невозможны для воплощения. Состояние реальной релаксации короткое, ощущение комфортности с годами замещается дремотностью. Дальнейшее течение опьянения происходит по-разному. В одних случаях (6 чел. — 3,3%) поток воображения сменяется оживлением и бахвальством, с грубой переоценкой своей личности и псевдологией. У части жевателей (9 чел. — 4,9%) иногда возникает тягостное полудремотное состояние. Повышенная раздражительность и обидчивость отмечалась у 28 чел. (15,3%). Отдельные пациенты (4 чел. — 2,2%) описывают снижение настроения, когда они с неприятной остротой начинают ощущать реальные жизненные трудности, что провоцирует в свою очередь внутреннее напряжение. При возникновении раздражительности и обидчивости некоторые стараются быстро уйти и уединиться, а другие (или эти же лица, но в другой ситуации) затевают перепалку. Для части жевателей (33 чел. — 18,0%) характерно возникновение в отдельных случаях эпизодов тревожности и подозрительности. Со временем описанные варианты выхода из опьянения становятся частыми, а затем регулярными, т. е. происходит постепенное психопатоподобное изменение личности или же утяжеление преморбидных отрицательных и психопатических черт.

При выходе из опьянения многие чувствуют усталость и опустошённость, что удерживается достаточно долго и часто заставляет прилечь. Однако ряд жевателей (18 чел. — 9,8%) могут испытывать потребность в движении и поэтому уходят в оживлённые места или бесцельно бродят. У тех, кто работает физически в состоянии опьянения, работоспособность якобы не снижается в течение многих часов, хотя по косвенным признакам можно определить потерю целенаправленности и полезной активности, иногда вплоть до пустой полипрагмазии.

Вегето-соматические проявления опьянения на этой стадии хронической интоксикации начинают утяжеляться. Возобновляются приступы головных болей, бывают задержки мочи, запоры, снижение потенции. Особенно это касается лиц, у которых начинает формироваться тенденция к «запойному» типу жевания.

Утренняя вялость, разбитость и трудность концентрации внимания с годами существенно усиливаются, но у части жевателей (91 чел. — 49,7%) эти явления не сопровождаются неприязнью к мыслям о кате, а наоборот — малые количества его улучшают состояние, и такие лица стремятся скорее употребить листья. По существу, в этих случаях речь идет о катовом «похмелье», т. е. на данной стадии хронической катовой интоксикации может развиваться физическая зависимость. Воздержание от приёма ката в течение нескольких дней вызывает у некоторых лиц явные признаки абстиненции (33 чел. — 18,0%). В 10 случаях (5,5%) преобладали соматовегетативные признаки лишения, а в 23 случаях (12,6%) — психопатологические явления: псевдоневрастенические (8 чел. — 4,4%), субпсихотические (9 чел. — 4,9%), астено-дисфорические (6 чел. — 3,2%).

В периоды интенсивной интоксикации, на фоне многодневного употребления больших доз ката возникали субпсихотические (3 чел. — 1,6%) и психотические состояния (67 чел. — 36,5%). На этой стадии часто встречаются соматические нарушения, такие как гастрит (20 чел. — 10,9%), язвенная болезнь (7 чел. — 3,8%), гипертензия (21 чел. — 11,5%), запор (86 чел. — 37,7%) и другие. В 14 случаях (7,7%) состояние опьянения осложнялось гипертоническим кризом (4 чел. — 2,2%) и траизиторной кишечной непроходимостью (8 чел. — 4,4%) с оказанием медицинской помощи. Среди неврологических расстройств особо следует выделить горизонтальный нистагм (9 чел. — 4,9%), сочетание гипо- и гиперрефлексии (21 чел. — 11,5%), нарушение статики (39 чел. — 21,3%) и координации движения (13 чел. — 7,1%).

Стадия C (третья стадия) диагностирована у 35 жевателей (19,1%) со стажем потребления ката от 17 до 30 лет и более. Эта группа пациентов наиболее великовозрастная: её основная часть (19 чел. — 10,3%) находилась в возрасте 50–74 лет, меньшее число (5 чел. — 2,7%) составил возраст 25–34 лет, а остальным 11 чел. (6,0%) было от 35 до 49 лет. Разовое и суточное количество потребляемого ката на этой стадии значительно уменьшается, но учесть его практически невозможно, т. к. у многих теряется прежний, единый ритм приёма ката. В одних случаях (23 чел. — 12,6%) жевание осуществляется непрерывно малыми дозами, в других (5 чел. — 2,7%) — оно изменяется волнообразно или протекает по типу «малых запоев», а в-третьих (7 чел. — 3,8%) жевание ката строго не привязывается к определённому типу и времени, так как определяется самочувствием и целым рядом внешних обстоятельств. Кроме того, у большинства жевателей падает требовательность к качеству ката. Только состоятельные жеватели (или члены состоятельных семей) могут употреблять любимые сорта ката и использовать только лучшие листья, как и лица, связанные со сбором и торговлей катом. Остальные признают, что часто «довольствуются имеющимся», жуют и «несвежие», и «старые» листья, пользуются веточками, уже обработанными другими. Характерно, что многие начинают принимать кат в одиночестве или со случайными людьми, т. е. изменяется или исчезает принцип группирования. Обычно жеватели этой стадии держатся небольшими группами, которые состоят из таких же опустившихся или безынициативных людей; они по многу часов в день жуют кат, ведут бесконечные беседы, сводящиеся к резонёрствованию и рассказам о своих небывалых «приключениях», «подвигах», «богатстве» и т. д. Из-за анорексии или материальных трудностей значительная часть жуёт кат со скудным количеством пищи, а нередко — вместо неё. Естественно, что жеватели из состоятельных семей, употребляя пищу столь же редко и в малом объёме, всё-таки компенсируют количественную сторону высококалорийностью продуктов.

Важным моментом данной стадии является значительное ослабление интенсивности влечения у основной части пациентов (31 чел. — 16,9%). Жевание ката ими чаще осуществляется уже не для эйфории или психической и физической гиперстимуляции, а для преодоления резкой астении, вялости, мышечной слабости, головной боли и других расстройств, к которым могут присоединяться дисфория, тревожность, подозрительность. Эти явления могут возникать уже через 3–5 часов после последнего приёма ката. Неприятные физические ощущения и психические расстройства исчезают после употребления небольшого количества листьев, что свидетельствует о наличии у данной группы жевателей признаков абстиненции как нейровегетативного уровня, так и субпсихотического типа (2 чел. — 1,1%).

В состоянии опьянения гипертимический компонент крайне слабо выражен, многие находятся в полудремоте с хаотичной игрой воображения; значительно ослабевают некоторые вегетативные эффекты, например, тахикардия, но отдельные — неприятно усиливаются, такие как гиперестезия.

У части жевателей (14 чел. — 7,7%) влечение сохранялось на достаточно высоком уровне, и потребление ката вызывает у них, как уже отмечалось, гипертимическое состояние с экспансивными монологами. При волнообразно-циклическом приеме ката выраженность влечения ундулирует, временами спонтанно исчезая, но альтерируя в начале «запоя». С развитием последнего могут возникать психотические нарушения (9 чел. — 4,9%). Иногда субпсихотические расстройства, появившиеся в период массивной интоксикации, исчезают с обрывом наркотизации (связанным обычно с внешним давлением), но спустя не более 1–2 суток возникают сходные абстинентные расстройства с тревожностью и подозрительностью.

Для данной стадии систематического жевания ката характерны психоорганический синдром (6 чел. — 3,3%), признаки парциальной деменции (4 чел. — 2,2%) и необратимые неврологические изменения. У 17 чел. (9,3%) отмечается горизонтальный нистагм и у стольких же — интенционный тремор, все страдали мышечной гипотонией; у 15 чел. (19,1%) отмечалась гипомимия. У многих жевателей нарушена целостность зубов, из-за чего некоторые из них (3 чел. — 1,6%) жуют листья после предварительного мелкого нарезания. Типичны хронический запор (31 чел. — 16,9%), резкое похудание (28 чел. — 15,3%), желудочные боли (8 чел. — 4,4%), импотенция (29 чел. — 15,8%), паралетический илеус (6 чел. — 3,3%), сосудистая и церебральная гипертензия (4 чел. — 2,2%), сердечно-сосудистая недостаточность (25 чел. — 13,7%). Острые соматические осложнения в состоянии опьянения возникали у 9 чел. (4,9%).

Психопатоподобные изменения личности, достаточно характерные для предыдущей стадии, у «тяжёлых» жевателей начинают сглаживаться, происходит нивелировка личностных особенностей с преобладанием благодушия, пассивности и безынициативности. Эти признаки, в сопоставлении с отчётливо клинически выраженными проявлениями психоорганического синдрома и парциальной деменции, могут рассматриваться как углубление энцефалопатического процесса. В этом же направлении следует рассматривать нарастающую деградацию личности, которая, по существу, является психологическим отражением утяжеления органического процесса. Личностная деградация проявлялась в неприкрытом иждивенчестве, бродяжничестве, совершении деликтов, беспечном отношении к своей судьбе. Так, пять человек (2,7%) доставлялись полицией в связи с неподчинением или деликтами, а трое (1,6%) — для судебно-психиатрической экспертизы в связи с совершением мелких правонарушений. Для этой категории жевателей характерна неприхотливость к условиям жизни и запущенный внешний вид. В тоже время внутренняя опустошённость жевателей из богатых семей может скрываться до поры за внешней ухоженностью.

Для иллюстрации проявлений и течения хронического употребления ката приведём один из типичных случаев.

Наблюдение 2. Больной С. М., мед. карта № 7265; 25 лет, в школе не учился, умеет читать и считать. Женат, имеет одного сына. Владеет собственной лавкой, но уже сам не работает.

К жеванию ката приобщился в 10 лет. В течение 2 лет употреблял кат эпизодически, а последние 13 лет жуёт систематически. Вначале употреблял относительно небольшие порции (до 200–300 г) несколько раз в неделю, обычно днём с 14 до 18 часов. 6 лет жуёт кат ежедневно, а около 3 лет — несколько раз в день, при этом часто — поздно вечером и ночью. Употребляемая суточная доза ката за время систематического жевания увеличилась приблизительно в 3 раза.

Рассказывает, что приблизительно после 3–4 проб ката он почувствовал то его действие, которое ему понравилось. Через 2–3 месяца эпизодического жевания нашёл оптимальную для себя дозу. Такое количество листьев употреблял после работы (или к концу рабочего дня), но не ежедневно, «по настроению». Затем появилась потребность в ежедневном жевании. Так продолжалось несколько лет, но количество ката пришлось увеличить, т. к. он уже не действовал так эффективно, как раньше. Вначале увеличение дозы не вызывало заметных последствий: аппетит был прежний, сон крепким, сексуальные возможности сохранялись, утром чувствовал себя вполне работоспособным. К 7–8-му году систематического потребления ката уже жевал кат и во время работы, и поздно вечером. На каждый тур приходилось почти столько же ката, сколько ранее употреблял за день. К работе охладел, дома проводил мало времени. Появилась раздражительность, плохо спал, снизился аппетит, ухудшилась эрекция. Утром было «трудно дышать», «память стала плохой», вставал с трудом, испытывал вялость в теле. Последний год практически оставил работу, иногда приходит в лавку, но торговлю ведут родственники. Стал вспыльчивым, недоверчивым. Не может уснуть без щепотки ката, то же проделывал утром, чтобы преодолеть вялость. Перерыв между турами жевания уже не превышал 3 часов, т. к. появлялось внутреннее беспокойство, раздражительность. Временами кат жевал практически непрерывно в течение 5–10 дней, после чего нарушался сон и аппетит. Не мог принимать ничего кроме молока. В таких случаях прекращал жевать кат до того времени, «пока не появлялись силы». Пришёл на приём по наставлению брата, через 2 недели после последнего приёма ката.

Больной в беседе сообщил, что очень быстро перешёл к ежедневному употреблению ката, так как после его приёма чувствовал прилив сил, легко работал, мог целый день заниматься своим бизнесом, свободно общался с покупателями и поставщиками, отмечал хорошую сообразительность. Приблизительно 8–9 лет тому заметил, что не может прожить и дня, не употребив кат, а если такое случалось, то часто чувствовал себя вялым, несобранным, медлительным или же просто тянуло поднять свое настроение, взбодриться или же помечтать. Последние 3–4 года бодрость и подъём настроения быстро проходили, появлялось желание прилечь. В таком полудремотном состоянии с мечтами о чем-либо он мог проводить 2–3 часа. Вскоре оно стало тягостным из-за ухудшавшегося общего самочувствия, и он стал совершать повторные туры несколько раз в день, поддерживая у себя состояние бодрости и активности. Со временем количество ката на один тур увеличилось приблизительно до 500 г, а суточное количество дошло до 1,5 кг. Жевал кат и поздно вечером, а иногда — ночью. Заметил, что вечернее и ночное жевание вызывает более приятные, сходные с прежними состояния подъёма настроения и наплыва приятных воспоминаний и мыслей. Днём был раздражительным до приёма ката и уже вскоре после этого; последнее время стал пассивным, малозаметным, уединялся. Кат жевал малыми порциями почти непрерывно, а иногда прекращал на несколько дней, так как полностью нарушался сон, не мог заставить себя принять пищу. В дни прекращения жевания ката иногда возникали короткие периоды тревожности, безотчётного страха и подозрительности. Состояние обычно восстанавливалось в течение 1–2 недель. Кат начинал принимать малыми порциями, постепенно увеличивая дозу и количество туров, и в течение 3–4 недель возвращался к прежним дозам. Последний год до обращения периоды интенсивного употребления ката укоротились, максимальная доза уменьшилась, а состояния истощения стали наступать быстро, тяжело протекали. Перед визитом в госпиталь несколько дней жаловался на слабость, плохо спал, мало ел; был родственниками изолирован от ката; конфликтовал, но легко согласился на консультацию.

При амбулаторном осмотре больной малоинициативен, но заинтересован в помощи. Отмечается быстрая истощаемость, вегетативная лабильность. Сведения о себе сообщает охотно, но говорит тихо, медленно. О возникавших эпизодах тревожности и страха вспоминает без эмоционального напряжения, спокойно. Чёткую оценку этим переживаниям дать не может, но легко соглашается с тем, что могло быть результатом чрезмерного употребления ката. О кате говорит с удовольствием, оживляется. В момент осмотра продуктивной психосимптоматики не обнаружено. Признаков доминирования влечения нет, но готовность к употреблению ката присутствует.

При обследовании состояния с помощью простых экспериментально-психологических методик обнаружил замедление темпа мышления, слабую сообразительность, конкретность суждений, ограниченность представлений. Счёт по методике Крепелина выполнял с трудом, обнаружил быструю утомляемость, нарушение концентрации внимания. Выявилась нерезко выраженная фиксационная амнезия при выполнении теста на запоминание пяти слов.

Зубная эмаль стёрта у целого ряда зубов; пародонтоз. Тургор снижен. Коньюктива и склеры с лёгкой иктеричностью. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте. КД 85/60 мм рт. ст.; пульс 72 удара в мин., пониженного наполнения. При глубокой пальпации определяется нерезкая болезненность в эпигастральной и подвздошной областях.

Зрачки обычной величины, фотореакции вялые. Конвергенция нарушена. Отчётливо выражен горизонтальный нистагм. Болезненность в супраорбитальных точках. Мышечная гипотония. Лёгкая общая кожная гиперестезия. Несколько снижены брюшные, периостальные и сухожильные рефлексы на руках. Обнаружен интенционный тремор. Лёгкое покачивание в позе Ромберга. Пальценосовая проба неуверенная, но правильная после повторных инструкций.

В приведённом наблюдении легко прослеживается путь пациента от эпизодического приёма ката до третьей стадии хронической катовой интоксикации. В процессе нарастания интоксикации у него постепенно менялась выраженность влечения, изменялась толерантность, реактивность организма и картина катового опьянения, и последние годы употребление ката носило волнообразно-приступообразный характер с периодами тяжёлого психосоматического истощения. В течение двух недель до обследования у больного наблюдались абстинентные явления с преобладанием астено-апатической симптоматики с коротким периодом доминирования влечения после изоляции от зелья. Несмотря на молодой возраст и относительно небольшой стаж регулярного употребления ката (13 лет), при обследовании обнаруживаются устойчивые неврологические нарушения, психоорганический синдром астено-апатического типа и очевидное социальное снижение.

Резюме

Обобщая результаты изучения систематического жевания листьев ката, можно констатировать, что в итоге эта традиция и привычка оформляется в клиническую картину хронической катовой интоксикации с определёнными наркологическими, психическими и нейровегетативными признаками и что позволяет определить это заболевание как катизм.

Первичное патологическое влечение к кату проявляется преимущественно в сверхценно-доминирующей потребности, при редком возникновении обсессивноподобной и отсутствии компульсивной. Толерантность к дозе растёт очень медленно (годами и десятилетиями) и так же медленно снижается. Признаки абстиненции развиваются только у части хронических жевателей со стажем не менее 10–15–20 лет. Катовая абстиненция существенно отличается от опийной и барбитуратной, так как не имеет в своей структуре компульсивного компонента влечения и особо тягостных вегетосоматических нарушений. Психопатологические варианты катовой абстиненции проявляются псевдоневрастеническими, астено-дисфорическими и субпсихотическими расстройствами. К наиболее распространённым и тяжёлым соматоневрологическим осложнениям относятся: сосудистая и церебральная гипертензия, кардиопатия, сердечно-сосудистая недостаточность, паралетический илеус, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки с прободением. Хроническая церебральная интоксикация выражается в изменении и деградации личности после многих лет жевания ката. На высоте интенсивного употребления ката и при абстиненции возможно развитие неврозо- и психопатоподобных, субпсихотических и психотических реакций. В развитии сформировавшейся хронической катовой интоксикации определяется три стадии, каждая из которых имеет свою группу признаков. Соматический и неврологический статус больных также имеет свои предпочтительные проявления на различных стадиях.


    Примечания

  1. Из анализируемого материала исключены случаи частого или регулярного употребления названных средств.
  2. Как важные признаки изменения реактивности следует рассматривать результаты анализа материалов хирургического отделения Менелик-госпиталя, проведённого совместно с анестезиологом, доктором Ю. Калистратовым. При различной хирургической патологии отмечаются сходные особенности многокомпонентного эндотрахеального наркоза у лиц, систематически употребляющих кат. Наблюдается видимая тенденция к устойчивости на введение анестетиков. Для достижения I–II хирургических стадий и нормальных условий для интубации требовалось введение несдонала в 1,5–2 раза большей дозы, чем у обычного контингента. При проведении наркоза для достижения II–III хирургической стадии дозу ингаляционного анестетика флустана требовалось увеличить на 0,5 об. %. Течение наркоза в операционный период и время выхода не имели существенных изменений у этой категории больных.
  3. Неврологическое исследование больных проводилось совместно с психоневрологом Балча-госпиталя А. Брагиной.
  4. Подобная картина неврологических нарушений выявлена при эфедроновой наркомании [34, 67].
  5. В порядке оказания консультативной помощи наблюдалось два случая в других госпиталях, когда у больных в день интенсивного употребления ката развивался геморрагический инсульт. Первый случай — больной К. В., 53 года, консультирован в Менелик-госпитале, лечащий врач Т. Айтакова; второй случай — больной Б. И., 61 год, консультирован в Балча-госпитале, врач А. Минаков. Оба пациента регулярно жевали кат более 30–40 лет и страдали гипертонической болезнью. Периодически они испытывали приступы головных болей с подъёмом давления, из-за чего были вынуждены употреблять кат реже. Приблизительно через 2–3 часа после последнего приёма ката у них возникало чувство «дурноты», рвота и затем — потеря сознания. При врачебном осмотре отмечалось: глубокая кома, гемиплегия, анизокория, парез взора и другие характерные для геморрагического инсульта нарушения, включая розовато-кровянистую окраску спинномозговой жидкости. Один из больных скончался через сутки, а второй — через трое, не приходя в сознание. Было понятно, что в этих случаях возникновение сосудистых кризов и инсультов у хронических жевателей только относительно связано с употреблением ката. Последнее не являлось причиной данных заболеваний, а только провоцировало острые сосудистые нарушения.
  6. Обследование осуществлялось совместно с госпитальным врачом общей практики доктором Ахмед Абди и терапевтом-кардиологом Балча-госпиталя доктором А. Минаковым.
  7. Этот факт сам по себе малоинформативен, однако в сочетании с другими он приобретает важное значение. Так, во время целевой командировки в провинцию Харэрге (для изучения медицинских аспектов проблемы жевания ката в регионе наибольшего распространения этого явления) совместно с хирургом регионального госпиталя доктором Е. Козьминым был проанализирован госпитальный материал, который показал, что все 63 случая резекции желудка за два года осуществлялись по поводу однотипной патологии — язвы пилодуоденальной зоны с пенетрацией в головку поджелудочной железы. При этом все 63 пациента (т. е. 100,0%) систематически употребляли кат от 17 до 40 лет и более. Оперированные — лица мужского пола в возрасте 33–65 лет. Исходя из однотипности патологии, её типичности для данной местности, в профессиональном обиходе врачи госпиталя называли этот вид язвы с пенетрацией «катовой», или «харэрской».

© «Новости украинской психиатрии», 2010
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211