НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  Невменяемость »
В. Б. Первомайский

Глава 9

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕДИЦИНСКОГО И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КРИТЕРИЕВ ПРИ ВМЕНЯЕМОСТИ И НЕВМЕНЯЕМОСТИ

* Публикуется по изданию:
Первомайский В. Б. Невменяемость. — Киев, 2000. — 320 с.

«Нельзя ни усовершенствовать язык без совершенствования науки, ни науку без усовершенствования языка; как бы ни были достоверны факты, как бы ни были правильны представления, вызванные последними, они будут выражать лишь ошибочные впечатления, если у нас не будет точных выражений для их передачи»

Гегель Г. В. Ф. Наука логики. — М., 1970. — Т. 1. — С. 5.

Литература, посвящённая проблеме сознания в психиатрии, как и по другим проблемам, имеющим методологическое значение, весьма небогата. Объяснение этому, видимо следует искать не в отсутствии интереса к фундаментальным вопросам психиатрии, а в исключительной сложности их анализа. Наиболее подробно проблема сознания в психиатрии, взаимоотношение понятий «психика», «психическое расстройство», «психоз», «сознание» и др. были обсуждены на симпозиуме по проблемам сознания в марте–апреле 1966 г.

К этому времени в психиатрии по отношению к этой проблеме сформировались две крайние и, как показывают материалы симпозиума, достаточно непримиримые позиции. Одна из них была изложена еще в 1934 г. М. А. Джагаровым и М. И. Коршуновой (1934) в статье «К учению о сознании». Опираясь на марксистскую трактовку сознания, понимаемого как «моё отношение к моей среде», авторы дали следующее определение сознанию: «Признавая сознание специфическим качеством функционирующего человеческого мозга, диалектически отражающим действительность и изменяющим эту действительность в процессе общественно-трудовой деятельности, исторически развивающимся, вскрывающим законы развития бытия и подчиняющим эти законы своим планомерным целям, мы понимаем сознание как способность человека выделять субъективное от объективного, при наличии абстрактного мышления, как отношение «я» к «не я» в смысле единства их и противоположности» (с. 57).

Исходя из этого, авторы высказали несогласие с утвердившейся в психиатрии точкой зрения о возможности «ясного сознания» у больного с бредовыми идеями, полагая, что психиатры, допускающие такое сочетание, рассматривают сознание, не вскрывая его сущности, единства и взаимодействия внешнего и внутреннего, активности сознания. «С нашей точки зрения, — утверждают М. А. Джагаров и М. И. Коршунова, — с уверенностью можно сказать, что нет душевного заболевания без изменённого сознания» (с. 58). Далее они аргументируют свою позицию тем, что, например больные с бредом потеряли способность правильно познавать объективную причинную зависимость. То же происходит при ослабоумливающих процессах. Предполагая в психопатологических феноменах (бред, эмоциональная тупость, маниакальное состояние и пр.) какую-то новую форму движения, авторы говорят о качественном изменении сознания при душевных заболеваниях и количественном в большинстве случаев неврозов.

В связи с отсутствием детальной научной аргументации, идеи, высказанные М. А. Джагаровым и М. И. Коршуновой, следует скорее рассматривать как постановку проблемы, чем её решение. Однако тот факт, что именно они подверглись детальному анализу и критике через 32 года после обнародования и сейчас судебно-психиатрическая практика заставляет вновь вернуться к ним, свидетельствует об их объективной значимости. Не вызвав первоначально значительного интереса, эта проблема вновь поднимается И. Ф. Случевским (1952) через 18 лет. При этом основные суждения, понимание сознания и способы аргументации своей позиции у указанных авторов практически совпадают. Их точку зрения наиболее лаконично можно выразить в виде категорического силлогизма (табл. 7).

Таблица 7

Формирование умозаключения относительно взаимосвязи психопатологии и сознания

Большая посылка Сознание есть способность правильно воспринимать себя, окружающее и целесообразно на него воздействовать
Меньшая посылка Больной с бредом (галлюцинациями) неправильно отражает себя, окружающее и неправильно преобразует его
Заключение У больного с бредом (галлюцинациями) нарушено сознание

С позиции традиционной логики, вывод представляется неуязвимым в случае истинности использованных в данном силлогизме посылок. Однако изложенным взглядам противостояла психиатрическая практика с её синдромами расстроенного сознания, которые своим клиническим рисунком настолько отличались от прочих психических расстройств, что их совмещение под одной формулой нарушенного сознания представлялось не только нецелесообразным, но и недопустимым.

Как следует из приведённого силлогизма, опровержение обсуждаемой позиции возможно лишь посредством доказательства ложности использованных в нём посылок. Обратимся к первой из них. Определение сознания М. А. Джагаровым и М. И. Коршуновой приведено выше. И. Ф. Случевский (1952) определил сознание как функцию высокоорганизованной материи — мозга, при помощи которой человек отображает реально существующую действительность и преобразует её. Психические функции также служат отражению действительности. Следовательно, «сознание — это та общая функция отражения действительности и преобразования её, которая присуща лишь одному человеку и отличает его от животного. Все психические функции человека не являются чем-то отличным от сознания, а лишь его отдельными формами, служащими той же цели отображения и преображения» (с. 5).

Но существовали и иные точки зрения на сознание. Л. Л. Рохлин (1966) указывает: «В клинической практике сознание обычно понимается как способность человека к установлению такой связи одновременно и сменяющихся во времени психических процессов, которая обеспечивает человеку правильное познание им действительности и регулирование его взаимоотношений с окружающим его миром. Из такого определения сознания вытекает его значение как предпосылки для человека правильно воспринимать влияния, впечатления и связывать их с прежним опытом, отличать своё «я» от внешнего мира, ориентироваться в месте, времени, окружающем. Важно также для клинического понимания понятия сознания уяснение того, что в его характеристике имеет существенное значение способность человека благодаря сознанию к активной, целенаправленной, планомерной деятельности» (с. 445). Далее Л. Л. Рохлин утверждает, что сознание не уравнивается и не отождествляется, например, с ощущением и мышлением. Как высшая форма только человеку свойственной отражательной деятельности сознание не отождествляется и с психикой человека. Эти понятия не равнозначны и не покрывают друг друга. Понятие психики шире понятия сознание, поскольку имеет место и у высших животных. Сознание же новое качественное проявление психической деятельности, специфическое для человека» (с. 439). Это особая форма психической деятельности и находится в тесных отношениях с мышлением и речью, волей, социально обусловленными, мировоззренческими эмоциями, осуществляется через них и является предпосылкой их функционирования (с. 443). Автор соглашается с А. Н. Леонтьевым, который пишет, что «понятие сознания не просто шире понятия мышления. Сознание это не мышление плюс восприятие, плюс память, плюс умения и даже не все эти процессы, вместе взятые, плюс эмоциональные переживания. Сознание должно быть психологически рассмотрено в его собственной характеристике. Оно должно быть не как знание только, но и как отношение, как направленность» (с. 440).

С представлением о сознании как отношении соглашается И. И. Лукомский (1966), указывая: «Стержень и специфику сознания составляют вытекающие из потребностей и интересов человека, из правильного отражения мира, разумное целеполагание, предвосхищение будущего, предусмотрение результатов объективных событий и действий… Сознание не только отражает объективный мир, но на основе отражения, через практическую деятельность творит его» (с. 465).

А. А. Меграбян (1966) хотя и не даёт прямо определение сознания, но, рассматривая процесс самопознания личности, указывает, что «человек сначала научается познавать объективные явления и окружающих людей, и посредством их он приобретает возможность познавать уже самого себя… Познание своего тела также осуществляется в процессе активного направленного воздействия на окружающую среду… Подобно тому, как человек является организатором и преобразователем своей среды, так и его самосознание является хозяином и организатором своего субъективного мира» (с. 143).

А. В. Петровский (1966) указывает: «Сознание и деятельность не противоположны внешне друг другу (как утверждают дуалисты), но и не тождественны друг другу (как считают спиритуалисты, растворяющие деятельность в сознании, или как думают бихевиористы, сводящие сознание к актам деятельности). Сознание и деятельность образуют единство…,» — и далее, — «понятие психика шире понятия сознание, под которым понималась возникшая в процессе труда и общения высшая степень развития психического, конкретного реализуемая в целенаправленных отношениях человека к общественному бытию» (с. 174).

К. К. Платонов (1966) полагает, что «…сознание не рядоположно с другими психическими явлениями человека, не является некой субстанцией, объединяющей их в одно целое; оно является психической формой отражения действительности, свойственной только человеку. Сознание есть частный случай психики, её высшая форма, хотя и не всё в психике человека является осознанным» (с. 187). «Сознание является высшей формой психического отражения действительности, развивающейся на основе более простых форм и включающих их в себя… Сознание всегда проявляется в деятельности и структуре сознания, в каждый определённый отрезок времени соответствует психологической структуре деятельности, совершаемой человеком в этот отрезок времени» (с. 193).

Примеры определений сознания разными авторами можно было бы продолжить, однако вряд ли в этом есть необходимость, поскольку из приведённого ясно, что при различиях в частностях, все авторы едины в основных позициях, а именно:

Эта последняя формула, в наиболее общей, краткой и ёмкой форме отражает объём и содержание понятия сознания, как процесса взаимосвязи человека со средой. Поскольку же сознание не существует вне мозга человека, единство отражения и отношения есть ничто иное, как способность человека правильно, адекватно воспринимать окружающее, себя в нём, свои действия, своё отношение к окружающему и своими действиями создавать это отношение, т. е. целенаправленно руководить ими. Следует отметить, что за прошедшее после симпозиума время представления о сознании существенно не изменились. Так, В. И. Селиванов (1986) определяет сознание как высшую форму психики, присущую только человеку и являющуюся главной среди всех её проявлений. Он указывает 4 основных характеристики сознания:

Если беспристрастно сравнить все приведённые выше определения сознания, то становится очевидным, что они совпадают с определениями, которых придерживаются М. А. Джагаров, М. И. Коршунова и И. Ф. Случевский. Это, в свою очередь, даёт основания для утверждения, что первая посылка силлогизма, отражающая их позицию, верна. Но тем самым одновременно опровергаются взаимные обвинения сторон в том, что их оппоненты понимают сознание иначе, чем классики марксизма. Отсутствие расхождений в понимании сторонами сознания подтверждается и их обоюдным признанием как клинической реальности тех психопатологических расстройств, которые психиатрия традиционно относит к синдромам расстроенного сознания. На этот момент специально обращает внимание Л. Л. Рохлин (1966, с. 444).

Небольшое, казалось бы, различие состоит лишь в том, что одна сторона, разделяя общие взгляды относительно содержания понятия сознания, одновременно вкладывает в него и строго определённый клинический смысл, объединяя, таким образом, одним термином категории общего и особенного. Ввиду этого возникает представление, что если сознание нарушено только при определённых видах психических расстройств, то при всех прочих оно остается интактным. Другая же сторона строго придерживается логического закона тождества и на протяжении всего рассуждения использует только одно значение понятия «сознание», что не препятствует признанию как клинической реальности феноменов, описываемых в рамках расстроенного сознания и отнесению их именно к нарушениям сознания, также как и других психопатологических расстройств.

Из сказанного следует, что если стороны понимают сознание одинаково и всё же приходят к различным выводам относительно сохранности сознания при различных психических расстройствах, то причину расхождений следует искать во второй посылке силлогизма. Позиция тех, кто придерживается точки зрения, что любое психическое заболевание есть нарушение (изменение) сознания, проста. Она опирается на отрицание способности лица, страдающего душевным заболеванием, правильно воспринимать окружающее и целесообразно на него воздействовать даже при сохранной ориентировке в окружающем и собственной личности. Эту позицию, практически не изменившуюся со времени публикации 1952 г., И. Ф. Случевский повторил на симпозиуме по проблемам сознания. Дополнил её клиническими иллюстрациями и показал, что при рассмотрении патологического нарушения различных форм отражательной деятельности (имеется в виду патология различных психических функций), любой симптом психического заболевания или психического расстройства должен быть понимаем лишь в аспекте признания сознания нарушенным (И. Ф. Случевский, 1966).

Так, например, вывод о том, что всякая бредовая идея является нарушением отражательной деятельности, т. е. нарушением сознания, И. Ф. Случевский делает из определения бреда как неправильной мысли, не поддающейся коррекции. Таким образом, частный случай расстройства психической функции мышления подводится под более общее понятие «сознание», которое очевидно не может не страдать, если нарушена одна из его составляющих психических функций. Мнения же оппонентов по этому поводу разделились от категорического непринятия такого вывода, несмотря на то, что к нему подводила логика их собственных рассуждений, до частичного признания оспариваемой позиции верной, но только в отношении отдельных форм психической патологии, не входящих в синдромы расстроенного сознания.

К первым относится Л. Л. Рохлин (1966), который не соглашается с определением психоза, данным И. Ф. Случевским, упрекает его в сведении сущности психоза к патологии сознания, которая объемлет все формы психической патологии. При этом Л. Л. Рохлин не учитывает антитезу, которая состоит в следующем: если верно утверждение, что сущность психоза несводима к патологии сознания, то, следовательно, возможен психоз при сохранном (непатологическом) сознании. Поскольку же сознание обеспечивает человеку правильное познание действительности и регулирование его взаимоотношений с окружающим миром (Л. Л. Рохлин, 1966), то, следовательно, при психозе эти функции могут и не страдать. Отсюда логически следует вывод, что больной, будучи в состоянии психоза, может правильно познавать действительность, себя, своё состояние и правильно регулировать свои отношения с окружающим, а значит, с судебно-психиатрической точки зрения, должен признаваться вменяемым.

Теперь посмотрим, как эта мысль реализуется в определении бреда. Л. Л. Рохлин (1966) пишет: «Как известно, бредом мы называем патологические изменения мышления, ошибочное суждение, возникающее на болезненной почве и не поддающееся разубеждению, логической коррекции. Такая ошибка суждения является последствием и в то же время обусловливает неправильную отражательную деятельность человека, которая может привести даже к бредовой дезориентировке в окружающем» (с. 447). Естественно возникает вопрос: свидетельствует ли такая патология отражательной деятельности о нарушении сознания или нет? Если не свидетельствует, то как отличить бредовую идею от сверхценной или доминирующей или, наконец, от ошибки суждения психически здорового субъекта, отстаивающего своё заблуждение? Если же свидетельствует, да ещё «в той или иной мере целеполагающая деятельность больного может отражать бредовые мотивы и выражаться в отдельных бредового содержания поведенческих актах» (с. 448), то вполне правомерно говорить, что при бреде нарушается не только способность правильно отражать (воспринимать) окружающее и себя, но и целесообразно действовать.

Поскольку эти критерии и фигурируют в качестве главных признаков психоза в определении И. Ф. Случевского, а то, что бредовые идеи это признак психоза, является аксиомой, постольку предмет спора исчезает. И здесь мало что меняет утверждение о том, что «вне бредовой идеи у больного сохраняются все предпосылки для правильной познавательной деятельности, все психические процессы его упорядочены и впечатления связываются и проходят через горнило его предыдущего жизненного опыта… Целеполагающая деятельность больного… вне бредовой интенции… по своим возможностям мало чем отличается от таковой у психически здорового человека» (Л. Л. Рохлин, 1966, с. 448). Потому, что сразу возникает вопрос, а почему собственно, в таком случае это лицо считают психически больным, а его идеи бредовыми? Если же они бредовые, то как они могут сосуществовать с упорядоченными психическими процессами, правильной познавательной деятельностью и жизненным опытом, одновременно входя по своему содержанию в резкое противоречие с фактами среды?

Очевидные противоречия и непоследовательность изложенной позиции оставляют последнюю возможность попытаться определить отношение бредовых расстройств к сознанию через понятие самосознания, являющееся существенной, определяющей стороной сознания человека, т. е. через определение способности различать то, что относится к «я» и к «не я». Наличие такой способности определяет сознание человека, полагал С. С. Корсаков (1901): «Ощущение субъекта-объекта бывает весьма различным по интенсивности, в зависимости от чего и сознательность будет то слабее, то сильнее… Ясного сознания быть не может, если не существует разграничения между тем, что принадлежит к «я» и что к «не я» (с. 84). Этот аргумент использовали М. А. Джагаров и М. И. Коршунова (1934), связывая с ним возникновение сознания у ребёнка на известном этапе с того времени, как он выделяет себя из окружающего мира, и интерпретируя данные исследования индейцев Леви Брюлем как свидетельство низкой ступени развития сознания первобытного человека ввиду слабой дифференциации себя от окружающей среды. Иначе, видимо, и нельзя трактовать отождествление первобытным сознанием субъективного и объективного (сон и действительность), объекта и его отдельного признака (человек и его имя или его тень).

Но существует и иная точка зрения на эту проблему, состоящая в том, что у больного с бредом изменено отношение к окружающей среде, но не в плане различия «я» и «не я», а в плане толкования, суждения о ней. «Отношение к среде у такого больного, — пишет Л. Л. Рохлин (1966), — изменено вследствие расстройства мышления, каким является бредовой психоз» (с. 448). Таково же мнение И. И. Лукомского (1966), полагавшего, что при бреде сохраняется отграничение «я» и «не я», но расстраивается способность суждения, поэтому больной не в состоянии определить своё действительное положение в окружающей среде. Именно в силу этого, по его мнению, неправомерно относить бред к расстройствам сознания, как бы резко не изменялись бредом отношения больного со средой. Отсюда понятно, почему И. И. Лукомский не разделяет оценку мышления первобытных племён острова Фиджи как свидетельство неразвитости отношений «я» — «не я», не связывая это с сознанием, полагая, что речь идёт лишь о примитивизме мышления. Характерно, что при этом вне обсуждения остаётся вопрос о возможности сосуществования в одном субъекте примитивного мышления с высокоразвитым сознанием, чётко дифференцирующим «я» и «не я», которое невозможно без соответствующего уровня развития мышления.

Явные противоречия между одинаковым пониманием дискутирующими сторонами сущности сознания и различной трактовкой взаимоотношений между бредом и сознанием требовали не только удовлетворительного, логически непротиворечивого объяснения, но по возможности и устранения. Представителем такой компромиссной позиции был М. О. Герцберг (1961), который попытался её обосновать в монографии «Очерки по проблеме сознания в психопатологии». В предисловии от издательства не все теоретические положения автора признаны достаточно аргументированными фактическим материалом, а некоторые из них признаны спорными (соотношение сознания, мышления и психики, парциальные нарушения сознания). Позиция М. О. Герцберга по этим вопросам опиралась на более ранние наблюдения О. В. Кербикова (1949), В. А. Гиляровского (1954), А. Л. Абашева-Константиновского (1958), А. А. Меграбяна (1959) и др. о различных степенях и клинических формах нарушения сознания, не укладывающихся в дихотомию помрачённое — ясное сознание и безусловно являлась шагом вперёд в понимании психиатрических аспектов проблемы сознания.

Говоря о парциальных нарушениях сознания, М. О. Герцберг в качестве примера полагает возможным говорить о случаях, когда у больного имеется отсутствие критики к своим высказываниям и поступкам при нормальной сохранности ориентировки во внешней среде, т. е. подразумевает нарушение сознания «я» (самосознания), сознания болезни. В группу парциальных нарушений сознания им включается неосознавание физического и психического дефекта, бредовые расстройства. Анозогнозия объясняется дефектом в возможности сопоставления текущего опыта с прошлым опытом, а также нарушением оценки собственного поведения. Эти же механизмы определяют, по мнению М. О. Герцберга, и трактовку бредовых расстройств в качестве парциальных нарушений сознания. Анализируя клинический случай больного с бредом величия, М. О. Герцберг отмечает, что его сознание не является помрачённым, поскольку больной ориентируется в окружающем, своём самочувствии, в оценке памяти, внимания, настроения. Однако личностное сознание его глубоко изменено, нарушена полнота отражения внешнего и внутреннего мира организма: «Больной не осознаёт своего грубейшего психического дефекта, у него отсутствует сознание болезни, критика к своему положению, что даёт право считать, что его сознание частично неполноценно, парциально нарушено. Его способность сопоставлять текущий опыт с прошлым опытом грубо нарушена только в отношении бредовых переживаний» (с. 138).

Существенным моментом, определяющим бред как парциальное нарушение сознания, М. О. Герцберг, вслед за О. В. Кербиковым, считает утрату больным критерия практики. Являясь нарушением мышления, бред одновременно отражает и свидетельствует о расстройстве сознания. В то же время он не считал возможным говорить о нарушении сознания при психастении (особенно неврозе навязчивости, фобиях) истерии, неврастении, ипохондрическом неврозе, циклотимии и т. д., поскольку больные остаются ориентированными во внешней среде, сознают свою болезнь, а их поведение остаётся упорядоченным. При этих состояниях речь идёт лишь об изменении содержания сознания.

В последующем М. О. Герцберг (1966) развил и детализировал свои представления о сознании и его нарушениях. Определив отсутствие достаточной чёткости в отграничении и использовании таких неидентичных и не подлежащих смешиванию терминов, как сознание и самосознание, в качестве обстоятельства, порождающего споры о том, что считать нарушением сознания, М. О. Герцберг указал, что именно самосознание как способность человека оценивать правильность и неправильность собственных чувств, суждений, действий имеет наибольшее значение для медицинской и юридической практики. В связи с этим им различается содержание сознания (как процесс отражения внутренней или внешней среды организма, нарушение которого не всегда влечёт за собой или сопровождается нарушением самосознания (ориентировки, критики, сознания болезни). Сознание же при этом определяется как самый общий термин, констатирующий в основном факт отражения действительности в головном мозгу. Высшая форма этого отражения и есть нормальное человеческое сознание.

Идея парциальных расстройств сознания получила определённое распространение среди психиатров, невропатологов и других специалистов. Хотя относительно объёма и содержания этого понятия единства взглядов не было. И. И. Лукомский (1966) соглашается с М. О. Герцбергом относительно возможности парциальных расстройств сознания, утверждая, тем не менее, что механистичность представления качественных изменений сознания при психозах и количественного при неврозах не требует доказательства. Относя к парциальным расстройствам сознания деперсонализацию, дереализацию, И. И. Лукомский полагает невозможным сделать это относительно бредовых расстройств, как не сопровождающихся, по его мнению, нарушением отграничения «я» и «не я».

Концепцию парциальных расстройств сознания, наряду с возможностью его полного нарушения, разделяют А. М. Вейн и Н. И. Гращенков (1966). Анализируя нарушение психических функций в связи с определённой топикой поражения головного мозга, они к этой категории нарушений сознания относят нарушение схемы тела, анозогнозию, аутотопагнозию (неосознавание дефекта), сенестопатические ипохондрические состояния, афатические и психосенсорные расстройства, нарушение долговременной или кратковременной памяти. В этих случаях нарушение гнозиса (когда страдает способность правильного адекватного восприятия) и праксиса (что приводит к нарушению организации целенаправленной сознательной деятельности) по мнению авторов, приводит к состояниям, которые с неврологических позиций могут оцениваться как состояния с нарушенным сознанием.

Е. С. Авербух (1966) не соглашается ни с И. Ф. Случевским, ни с М. О. Герцбергом, полагая, что они идентифицируют понятия «расстройство психической деятельности» и «расстройство сознания». Он предлагает различать эти понятия и напоминает позицию В. М. Бехтерева, который говорил об отграничении разных степеней утери сознания, его ясности и объёма, от болезненно извращённого сознания, содержащего нелепые идеи и представления.

По мнению А. М. Шогама (1966), именно такое разграничение расстройств сознания предполагают в украинском языке понятия «непритомнiсть» — как полная потеря сознания (кома, сопор, обморок) и «втрата свiдомостi» — потеря сознательности. А. Н. Шогам полагает, что трудности решения проблемы сознания в психиатрии связаны с многозначностью этого термина, который понимается по-разному в различных отраслях науки. В медицинской практике сознание более ассоциируется с функцией бодрствования. В психологии сознание — это некая цельность, объединяющая все психические процессы и функции, но несводимая ни к одной из них. Для юристов сознание — это способность субъекта образовывать логически обоснованный и адекватно мотивированный замысел, поскольку наличие замысла (умысла) является одним из атрибутов любого гражданского акта, поступка, равно и преступления. Отсюда сознание связано с проблемами вменяемости. Он предлагает различать расстройства сознания, заслуживающие выделения в специальную главу, и вторичные изменения сознания, имеющие место при любом психозе и неврозе.

Двойственную позицию в этом вопросе заняла А. С. Борзунова (1966), полагая, что в психиатрии о сознании можно говорить лишь в отдельных случаях, когда оно резко, глубоко нарушено. Если же имеется изолированное нарушение какой-либо формы психической деятельности, можно и должно, изучив её сущность, уточнив природу, стремиться выявить закономерности, не злоупотребляя при этом понятием «сознание», а лишь учитывая его сущность. Вместе с тем, А. С. Борзунова считала методологической ошибкой допускать возможность сочетания расстройства мышления как обобщённой формы отражения реальности с ясным сознанием.

Интересна позиция представителей судебной психиатрии, которым при всей неразработанности обсуждавшихся понятий и отсутствии удовлетворяющей всех систематики расстройств психики и сознания, приходится на практике решать вопрос — способно лицо отдавать себе отчёт в своих действиях и руководить ими или не способно. Понимание сознания, представленное в докладе Д. Р. Лунца, Г. В. Морозова и Н. И. Фелинской (1966), не отличается от разделяемой всеми вышеприведёнными авторами позиции. Сознание понимается ими как высшая функция мозга человека, представляющая собой новый, более высокий уровень психической деятельности, суть которого в осознании независимого от него объективного мира. В полном согласии с концепцией В. Н. Мясищева авторы считают принципиально важным, что сознание не только отражение, но и отношение. Существенной стороной его является связь с деятельностью. Основываясь на свойствах сознания, явления реальной действительности обобщаются юридическими понятиями вменяемости–невменяемости. На осознании и регулировании на этой основе поведения строится психологический критерий невменяемости. Авторы указывают два аспекта изучения сознания.

Первый — сознание как отношение субъекта к объективному миру и своим собственным переживаниям и второе — сознание с точки зрения уровня бодрствования или его ясности, которая имеет градации, зависящие от физиологических (и патофизиологических) факторов. Эти два аспекта отражают две стороны единого процесса сознания как функции головного мозга, а роль сознания в деятельности людей позволяет правильно распознать и оценить те состояния расстроенного сознания, при которых на первое место выступают именно нарушения поведения, иногда при формальной, правильной ориентировке и сохранности контакта с окружающими.

О двух аспектах сознания пишут Ф. Плам и Дж. Б. Познер (1986). Они определяют сознание как «состояние, при котором субъект отдаёт себе отчёт о том, что происходит с ним самим и в окружающей его среде…» (с. 16). Далее авторы пишут: «Пределы изменений сознания трудно определить удовлетворительно и количественно, и мы можем сделать вывод о том, осознают ли собственную личность другие люди, по их внешнему виду и действиям». Ф. Плам и Дж. Б. Познер указывают, что сознательное поведение обусловливают два физиологических компонента: содержание сознания и бодрствование. Содержание сознания — это сумма познавательных и аффективных психических функций, поэтому любое повреждение, препятствующее полноценному осуществлению познавательных функций, обедняет содержание сознания и снижает уровень сознательной деятельности больного. Второй аспект сознания — бодрствование, которое, достигая определённого уровня, обеспечивает возможность познавательной деятельности.

У человека состояние сознания определяется уровнем бодрствования и суммарной характеристикой познавательных функций мозга (содержанием сознания). Бодрствование зависит от интегративной деятельности физиологических механизмов, связанных с ретикулярной формацией и другими структурами, расположенными в верхних отделах ствола мозга и распространяющимися от уровня середины моста вперёд до гипоталамуса. Сознательное поведение зависит от наличия в полушариях головного мозга относительно сохранных функциональных зон, широко взаимодействующих между собой и с глубинными активирующими системами, в верхних отделах ствола мозга, гипоталамусе и таламусе (с. 30). Осознание собственной личности и сознательное поведение у человека зависят от интегративной деятельности бодрствующей коры больших полушарий (с. 35).

К идее парциальных (частичных, пограничных) нарушений сознания при психических расстройствах привлекает внимание Ю. И. Полищук (1993). Усматривая нарушения сознания парциального характера при целом ряде психических заболеваний (истерическом неврозе, маниакальном, депрессивном и бредовом состоянии, шизофрении, сенильной деменции), Ю. И. Полищук подчёркивает, что эта проблема в её синдромологических, нозологических и возрастных особенностях заслуживает пристального внимания и дальнейшей продуктивной разработки. По его мнению, расстройства сознания при психотических, субпсихотических и непсихотических психических нарушениях имеют широкий континуум и не могут ограничиваться синдромами оглушённого и помрачённого сознания.

Интересно отметить, что к понятию «сознание» судебные психиатры прибегают и при обсуждении проблемы ограниченной вменяемости (В. Б. Первомайский, В. Р. Илейко, 1993, 1994). Так, С. Ф. Семёнов (1966) понятие вменяемости и, в частности, уменьшенной вменяемости, понимал как качество сознания больного человека, характеризующее уменьшенную способность руководить своими действиями и отдавать отчёт в них и отражающее, таким образом сниженный уровень сознания. С. Ф. Семенов указывал, что вменяемость и невменяемость, так же как здоровье и болезнь, связаны целым рядом переходов и их нельзя ни отождествлять, ни абсолютно противопоставлять. «Неизбежны случаи, когда в процессе диалектической борьбы болезни и защитно-приспособительных сил организма интеллект и воля оказываются не полностью нарушены, а лишь ослаблены, — пишет С. Ф.Семёнов, — в результате больной осмышляет ситуацию, но не с такой полнотой и чёткостью, как здоровый, принимает решение по своей воле, но с недостаточной критической оценкой значения, цели и последствий своего поступка, отдаёт себе отчёт в своих действиях, но на более низком уровне, чем здоровый» (с. 1271). Этих лиц он и полагал возможным считать уменьшено вменяемыми.

Непосредственно с состоянием сознания связывается уменьшенная вменяемость в уголовных кодексах Швейцарии, ФРГ и других странах (И. С. Власов, К. Ф. Гуценко, Ф. М. Решетников и др., 1978; Ю. М. Антонян, С. В. Бородин, 1987). Причём, поскольку понятие ограниченной вменяемости применяется по отношению к психическим аномалиям, включающим пограничные расстройства психики, то совершенно очевидно, что в этих случаях речь идёт именно о количественном нарушении сознания.

Таким образом, дискуссия достаточно чётко выявила причины расхождений во взглядах на проблему сознания в психиатрии. При в целом верной трактовке объёма и содержания понятия сознания разногласия выявились в различном подходе к анализу конкретных примеров. Это, в свою очередь. было обусловлено отсутствием чётких классификационных представлений об иерархии понятий, составляющих в конечном итоге понятие «сознания» и соответственно о классификации клинических расстройств сознания. Терминологическое несовершенство, отсутствие чётких определений основополагающих понятий психиатрии, изменение их смысла в зависимости от контекста, попытки анализа отдельных составляющих понятия «сознание» вне учёта их взаимосвязи не позволили сформулировать единую позицию по проблеме.

Это не умаляет значения выводов, сделанных М. О. Герцбергом о возможности различных уровней нарушения сознания, сохраняющегося в патологии при дефектных формах отражения действительности, но изменяющегося по содержанию и о ведущем значении для практики степени сохранности самосознания. В них можно увидеть постепенное, эмпирическое осмысление проблемы сознания в психиатрии через категории количества и качества, т. е. фактическое приближение к той мысли, которая была в своё время высказана М. А. Джагаровым и М. И. Коршуновой. Фактически дискуссия показала, что существует несколько определений психической патологии, выраженных в понятиях, отражающих различный уровень обобщения. Иными словами, объём понятия «психическая патология» может быть выражен через различные термины, отражающие одно и то же явление с различных сторон и несущие в себе различной степени обобщения информацию о психическом состоянии лица. В этом смысле абсолютно прав И. А. Коробейников (1993), указавший, что «уровень чёткости категориального аппарата любой науки, в особенности ключевых её дефиниций, в существенной мере отражает и общий, содержательный уровень развития этой науки» а «неопределённость, возможность многозначного толкования основных терминов, как правило, свидетельствует о наличии нерешённых проблем…». Особенно актуально это для судебной психиатрии, где каждое решение имеет юридическое значение и непосредственно касается прав человека.

В последние годы идея взаимосвязи нарушений психики с количественными и качественными изменениями сознания нашла своё развитие и подтверждение в нейролингвистике, а именно в лингвистике изменённых состояний сознания (ИСС) (Д. Л. Спивак, 1986). Это направление в исследовании мышления активно развивается последние двадцать лет. В нём накоплено достаточно данных, дающих основание относить к изменённым состояниям сознания не только известные патологические расстройства психики (сомноленция, оглушение, сопор, кома), но и состояния стресса, переутомления, тревоги, страха, сильного волнения и радости при нарушении привычных стереотипов или резком изменении жизненной обстановки, ограничении сенсорного потока, нарушении суточного режима и др. (М. В. Фролов, 1993). В эту группу включаются и психические состояния, возникающие у больных при лекарственной терапии ряда заболеваний. Исследования, проведённые Д. Л. Спиваком (1986) и рядом других авторов, показали очевидную параллель между диссолюцией языка и углублением нарушения сознания. Причём характерно, что при переходе от усталости, сонливости к стадии лёгкого оглушения экспериментальные данные выявляли отчётливый качественный скачок.

Концепция ИСС является недостающим звеном в континууме, включающем последовательно психически здоровых лиц с изменёнными состояниями сознания неболезненного характера — пограничные психические расстройства — психозы и слабоумие — психиатрические синдромы расстроенного сознания — состояния общего нарушения сознания. Их непрерывность обусловлена тем, что каждое из указанных состояний есть внешнее проявление нарушенного сознания. И в этом смысле они различаются количественно. Но в этой цепи имеются и качественные грани. Первая из них отделяет ИСС неболезненного характера от пограничных и всех последующих психических расстройств. Вторая — отделяет пограничные психические расстройства от всех последующих. Исходя из современного уровня знаний, есть основания полагать, что первая грань определяется критерием болезни, вторая — дополнительно критерием критики. Именно эти два понятия являются наиболее существенными для решения вопроса невменяемости, составляют ее differencia specifica. Парадокс состоит в том, что эти критерии, будучи наименее разработанными в психиатрии, в то же время наиболее употребляемы. Критерий болезни присутствует в каждом диагностическом заключении, будучи опосредованным медицинским названием выявленного расстройства психической деятельности. Критерий критики (критичности), наряду с мышлением, является одним из наиболее часто употребляемых в актах СПЭ (см. главу 6).

Основой для понимания взаимоотношения медицинского и психологического критериев является принцип единства сознания и деятельности, основная идея которого сформулирована ещё И. М. Сеченовым (1952), утверждавшим, что «всё бесконечное многообразие мозговой деятельности сводится окончательно к одному лишь явлению — мышечному движению» (с. 9). Этот принцип позволяет по нарушениям поведения судить о нарушении отдельных сторон и качеств сознания (Д. Р. Лунц, 1966, с. 17; К. К. Платонов, 1977, с. 57–61). На нём же основан клинический психопатологический метод исследования, включающий расспрос больного, наблюдение за ним, сбор субъективного и объективного анамнеза. Являясь основным методом исследования как в общей, так и в судебной психиатрии, он имеет целью выявить особенности и отклонения в поведении, установить степень его дезорганизации, исходя из этого сделать вывод о состоянии способности лица правильно отображать окружающий мир и целенаправленно на него воздействовать, выразив это в соответствующих психиатрических терминах.

Разумеется, это лишь упрощённая схема сложного диагностического процесса. Но она показывает, что способность отдавать себе отчёт в своих действиях и руководить ими в общем виде наиболее точно отражает принцип единства сознания и деятельности и определяется не только психиатром-экспертом, но и в общепсихиатрической практике. Различие состоит лишь в том, что в первом случае вопрос об этом прямо ставится следствием или судом, а во втором — диктуется логикой психиатрического исследования, завершаемого в обоих случаях полным психиатрическим диагнозом. Последний же обязательно включает, наряду с названием болезни, функциональный диагноз, отражающий степень выраженности, глубину психических нарушений через такие клинические понятия, как синдром, течение заболевания, стадия процесса и ряд других (В. М. Воловик, 1975). Функциональный диагноз является обязательным элементом диагноза больного. Без него нозологический диагноз, именуемый ещё диагнозом болезни, — абстракция, лишающая врача возможности решать применительно к конкретному больному вопросы врачебной тактики, определения его трудоспособности, социальных льгот и ограничений, связанных с болезнью. В экспертной практике функциональный диагноз играет ту же роль, но лишь применительно к общественно опасным действиям и в целях восприятия его юристами дублируется формулой — «способен (неспособен) отдавать себе отчёт…».

Отсюда следует, что полный психиатрический диагноз обязательно включает в себя и отражает в медицинских понятиях оценку способности данного лица отдавать себе отчёт в своих действиях и руководить ими. Так, ни у одного психиатра не вызовет сомнений утверждение, что больной, находящийся в состоянии сумеречного расстройства сознания, независимо от его нозологической природы и при любых обстоятельствах, не может отдавать себе отчёт в своих действиях и руководить ими. С точки зрения возможности оценки состояния сознания данного лица эти понятия эквивалентны. То же можно сказать и относительно бредовых, галлюцинаторных и других психопатологических расстройств, входящих в понятие «психоз». С другой стороны, столь же очевидно, что эта способность сохраняется, если больной страдает неврозом, психопатией в стадии компенсации или эпилепсией без психоза и слабоумия, вне эпилептического пароксизма и т. д.

Разумеется, не все виды психической патологии на сегодня можно уверенно дифференцировать подобным образом. Но это одна из важных проблем судебной психиатрии как науки развивающейся, постоянно совершенствующей свой понятийный аппарат. Разработка теории и накопление эмпирических данных позволяет постепенно уточнять связи между многообразием психических проявлений и состоянием сознания лица, с освоением в психиатрических терминах различных видов и степеней его нарушения.

Для правильного понимания соотношения понятий «психическое заболевание» — «неспособность отдавать себе отчёт…» — «невменяемость» наиболее важно то, что наличие психопатологических феноменов и степень их выраженности может быть установлена только через социум, через действия данного лица (в широком смысле слова), от мельчайших внешних (двигательных, эмоциональных, речевых) проявлений, доступных для восприятия только опытного исследователя компонентов болезненных переживаний, до очевидной для неспециалиста неадекватной оценки субъектом окружающего и соответствующих грубых нарушений поведения, включая совершение общественно опасных действий. Не проявившись через социум, психическое расстройство остаётся «вещью в себе», недоступной для клинической диагностики.

Однако, как у психически здорового человека способность отдавать себе отчёт… не возникает с момента совершения именно противоправного деяния, а реализуется и в правопослушном поведении, так и у душевнобольного отсутствие таковой способности не находится в однозначной связи именно с общественно опасным деянием. Иными словами, наличие или отсутствие указанной способности зависит не от того, совершило лицо противоправное действие или нет. Это свойство сознания может выявиться через любые действия и в зависимости от их характера, социального смысла и правового значения становится предметом интереса только психиатрии или уголовного и гражданского права, что соответственно находит отражение в понятиях: «трудоспособен–нетрудоспособен», «вменяем–невменяем», «дееспособен–недееспособен».

Представленные в разделе аргументы дают основание для формирования системной модели вменяемости–невменяемости (схема 4).

Схема 4

Системная модель вменяемости–невменяемости

Системная модель вменяемости–невменяемости


компетенция психиатра-эксперта
компетенция юриста

Хочется думать, что она устраняет имеющиеся в этой проблеме противоречия и позволяет лучше понять логику формулы невменяемости, изложенной в следующей главе.


Консультации по вопросам судебно-психиатрической экспертизы
Заключение специалиста в области судебной психиатрии по уголовным и гражданским делам


© «Новости украинской психиатрии», 2010
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211