НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  Судебно-психиатрическая экспертиза: статьи (1989–1999) »
В. Б. Первомайский

ПРОБЛЕМА ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕР ПРОФИЛАКТИКИ ООД ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

В. Б. Первомайский

* Публикуется по изданию:
Первомайский В. Б. Проблема оценки эффективности мер профилактики ООД психически больных // Актуальные вопросы общей и судебной психиатрии: Сборник материалов конференции. — Киев, 1989. — С. 25–31.

* Также опубликовано в издании:
Первомайский В. Б. Проблема оценки эффективности мер профилактики ООД психически больных // Первомайский В. Б. Судебно-психиатрическая экспертиза: статьи (1989–1999). — Киев: Сфера, 2001. — С. 25–32.

Оценка эффективности мер профилактики общественно опасных действий (ООД) психически больных составляет одну из актуальных проблем общей и судебной психиатрии (Г. В. Морозов, 1988; И. Н. Боброва и др., 1988 и др.). Её социально-экономической предпосылкой является необходимость ориентации здравоохранения на конечный результат. Причём это положение в равной степени применимо как к медицинской практике, так и к науке. С точки зрения теории управления ни то ни другое не может в полной мере осуществиться как целенаправленная деятельность без обратной связи, существенным элементом которой является конечный результат или эффект.

С позиции системного подхода конечный результат выступает в качестве ключевого, системообразующего фактора. Его изъятие лишает завершённости процесс решения будь-то практической или научной задачи, который распадается на отдельные звенья, обладающие известной самостоятельностью и значительно меньшей практической ценностью и информативностью, чем во взаимосвязи. Например, в лечебной практике достаточно чётко выделяются этапы: исследование больного (диагностика) — разработка плана лечения — осуществление лечебных мероприятий — оценка результатов лечения. Аналогичные этапы выделяются и в научном исследовании: изучение проблемы — разработка рекомендаций — внедрение — оценка эффективности (Е. Н. Шиган, 1986). Каждый из них может представлять самостоятельную цель, обнаруживая известную зависимость и обусловленность предшествующим. Однако без последнего звена их целенаправленность теряется. Отсюда очевидно, что поскольку одним из конечных итогов деятельности психиатрической службы является предупреждение ООД больных, то, несомненно, эти действия должны быть объектом изучения, наряду с условиями их реализации и в связи с клиническими признаками больного.

Методологической предпосылкой такого подхода является понимание вероятностного характера причинно-следственных отношений, лежащих в основе противоправных действий, определяемых в криминологии одной из разновидностей человеческой деятельности, хотя и специфической в социальном плане (Ю. М. Антонян, 1974, Ю. Д. Блувштейн, 1974). Частным случаем таких действий являются ООД, рассматриваемые в судебной психиатрии как интегративный результат всех детерминант поведения психически больного (Ф. В. Кондратьев, 1983). Иными словами, ООД — это следствие, а воздействовать на следствие можно только устранив причины или изменив условия их реализации. Следовательно, причины и условия заключают в себе некую вероятность совершения данным больным ООД и тем самым определяют его общественную опасность. ООД является, таким образом, материализованным эквивалентом общественной опасности больного.

Любая оценка предполагает сравнение количественных и качественных показателей, которыми применительно к ООД являются их частота и структура, отражающая соотношение различных по тяжести деяний. Существенным моментом при оценке частоты ООД как критерия эффективности профилактических мероприятий является тот факт, что даже идеально организованная психиатрическая помощь не в состоянии полностью оградить общество от опасных действий психически больных, ибо причины их появления и условия реализации значительно более многообразны, чем мы можем их учесть. Иными словами, всегда остаётся риск (вероятность) совершения больными ООД, уровень которых отражает не только степень зрелости психиатрической службы, на что справедливо указывают данные литературы (И. Н. Боброва и др., 1988), но и определяется иными факторами более общего порядка, находящимися вне сферы влияния психиатрической службы. Это означает, что существует определённый, неуправляемый на данном этапе развития науки и практики уровень ООД, который обязательно должен учитываться при оценке эффективности профилактических мероприятий.

При его определении следует исходить из того, что показатель частоты ООД есть только часть целого. Использование его мало информативно до тех пор, пока он как часть целого не будет соотнесён с целым. Эта операция требует соблюдения двух условий: тщательного выбора генеральной совокупности, выступающей в качестве целого, и обязательного использования адекватных контрольных показателей. Несоблюдение этих условий исключает возможность корректного применения статистических методов обработки данных, снижает достоверность расчётов, затрудняет их научный анализ и интерпретацию.

Генеральной совокупностью, к которой соотносится количество ООД, иногда избирается численность больных, состоящих на диспансерном учёте. Такой подход не обеспечивает точности расчётов. По мнению многих исследователей, количество учтённых больных в большинстве регионов, как правило, отстаёт от истинной распространённости психических расстройств в населении и обнаруживает значительную зависимость от субъективных факторов (развитие психиатрической службы, количество врачей и т. д.). Кроме того, известно, что часть больных, совершающих ООД, также не состоят на учёте, впервые выявляются на экспертизе и, следовательно, не входят в генеральную совокупность. Исходя из этого, возможны два варианта решения, каждый из которых имеет свои положительные и отрицательные стороны.

Количество совершённых в регионе ООД может быть соотнесено с численностью населения. Этот вариант исключает зависимость искомых показателей от выявляемости и учтённости больных, но обязывает нас учитывать возможность опосредования ООД душевнобольных рядом факторов криминологического характера. Так, в связи с существованием возрастной границы вменяемости численность населения, используемая в расчётах, должна исключать возрастные группы до 14 лет. Обязательны стандартизация показателей по возрастному признаку и учёт признака пола, оказывающих существенное влияние на криминогенную активность субъекта.

Возможен и иной вариант. Поскольку речь идёт об ООД невменяемых лиц, большинство из которых составляют больные психозами, представляется правомочным относить их число к группе учтённых больных только психозами, более полно выявляемых психиатрической службой. Однако при обоих вариантах для того чтобы иметь реальное представление об общественной опасности лиц с психической патологией, её динамике и, тем более, определить неуправляемый уровень ООД, необходимо в качестве контрольных показателей использовать данные о преступности в изучаемом регионе. Например, по данным УВД одной из областей УССР в 1988 г. зарегистрировано 14 414 преступлений, что на 12,4% больше, чем в 1987 г.1 Количество невменяемых соответственно возросло с 64 до 72, т. е. на 12,5%. Их отношение к населению составило всего 0,32 на 10 000 человек населения или в 150 раз ниже уровня преступности (50,4 на 10 000 чел.). Если же отнести количество невменяемых к диспансерной группе больных психозами, то показатель на 10 000 чел. составляет 50,8. Соответственно за 1987 г. преступность составила 44,8, а ООД невменяемых — 45,05. Близость приведённых цифр очевидна. Она даёт основание предполагать наличие корреляции между динамикой ООД невменяемых и преступностью, выявляя тем самым неуправляемый уровень ООД. При таком совпадении показателей, казалось бы, нет оснований говорить об эффективности профилактики ООД. Однако представления о каком-то определённом уровне ООД как неуправляемом могут оказаться ложными ввиду того, что последние обладают ещё одной характеристикой — структурой, которая может быть различна по тяжести деяний при одинаковой частоте в сопоставляемых временных отрезках или территориях.

Применительно к оценке эффективности профилактики этот вопрос, пожалуй, наиболее сложный и наименее разработанный. В качестве предпосылки его положительного разрешения необходимо доказательство наличия взаимосвязи между характером нарушений психики и структурой общественно опасных действий. Если таких доказательств нет, что равносильно отсутствию искомой зависимости, мы не сможем утверждать, что структура ООД по тяжести в известных условиях существенно отличается от структуры деяний психически здоровых лиц по причине зависимости первых от характера нарушений психики. А отсюда следовало бы, что любое изменение структуры ООД, совершаемых больными с психической патологией, не может рассматриваться как критерий эффективности профилактических мер психиатрической службы, направляемых в первую очередь на выявление и устранение психических расстройств как возможной причины ООД.

Предположение о возможной зависимости между характером психической патологии и структурой ООД вытекает из особенностей динамики причинно-следственных отношений в континууме, на одном полюсе которого психически здоровые лица, совершившие противоправные деяния, далее лица с психическими аномалиями, признаваемые вменяемыми и на другом полюсе душевнобольные невменяемые. В первом случае речь идёт о преступлениях, причины которых локализуются в социальной сфере, во втором — такой причиной является нарушение отражательной функции головного мозга. Логично предположить, что такое изменение содержания причинного фактора не может не влиять на следствие, а именно на характер и структуру ООД.

С целью проверки этого положения подвергнуты анализу данные СПЭК о структуре противоправных действий, совершённых в крупном регионе за 9 лет психически здоровыми и лицами, обнаруживающими признаки психической патологии, в зависимости от экспертного решения (табл. 1). Из 7702 наблюдений психически здоровые составили 15,5%, лица с патологией психики, признанные вменяемыми, — 70,7%, невменяемые — 13,8%. Распределение отдельных видов патологии в группе лиц признанных вменяемыми (алкоголизм — 30,9%, психопатии — 27,8%, органические поражения ЦНС — 20,3%, олигофрения — 12,8%, эпилепсия — 3,3%), практически совпадает с данными Р. И. Михеева (1977) по Приморскому краю. Это свидетельствует о репрезентативности исследованной выборки, отсутствии территориальных различий в формировании нозологической структуры психических расстройств у лиц, совершивших противоправные деяния, и преобладающем влиянии объективных факторов на отбор испытуемых для проведения экспертизы.

Таблица 1

Структура ООД лиц, прошедших СПЭК (1976–1984), %

Характер действий
(ст. УК УССР)
Псих. здоров. Алкоголизм,
вм/нвм
Психопатия,
вм/нвм
Орг. пор. ЦНС,
вм/нвм
Олигофрения,
вм/нвм
Эпилепсия,
вм/нвм
Шизофрения,
вм/нвм
Ст. 93–126 33,6 26,4 / 35,4 16,7 / 3,7 22,0 / 23,4 18,4 / 23,8 21,3 / 39,0 25,9 / 22,3
Ст. 140–146 26,2 25,1 / 11,5 32,0 / 33,3 28,6 / 20,8 33,0 / 28,6 22,0 / 17,4 29,6 / 24,0
Ст. 206–229 21,8 30,4 / 41,6 30,0 / 22,2 28,6 / 37,8 26,2 / 23,8 29,9 / 17,4 22,2 / 29,8
Ст. 81–92 9,6 10,4 / 4,2 8,3 / 14,9 11,3 / 11,7 11,8 / 19,0 15,0 / 13,1 14,8 / 14,6
Ст. 187–205 3,5 6,1 / 6,3 6,5 / 3,7 4,7 / 4,8 5,0 / 2,4 7,9 / 13,1 3,7 / 5,1
Прочие 5,3 1,6 / 1,0 6,5 / 22,2 4,8 / 1,4 5,6 / 2,4 3,0 / 0 3,8 / 4,2
Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Анализ структуры деяний при отдельных формах психической патологии с последующим сравнением по критерию t относительной доли конкретных деяний с аналогичными данными по группе здоровых лиц выявляет достоверные различия экстенсивных показателей частоты определённых действий в зависимости от вида патологии и экспертного решения. Из этого следует вывод о возможности оценки эффективности мер профилактики ООД по изменению их структуры в изучаемом регионе с вычислением показателя общественной опасности лиц, прошедших СПЭК. Существенным моментом подобных расчётов является определение «веса» каждого конкретного деяния. Такая методика предложена в криминологии (Ю. Д. Блувштейн, 1974). Её суть состоит в использовании при расчётах средней экспертной оценки степени тяжести (веса) 20 основных противоправных деяний, составляющих большинство во всей преступности.

Предпосылкой для применения методики в психиатрии является изначально достаточно чёткая формализация в Уголовном Кодексе противоправных деяний. Кроме того, материальный и моральный ущерб, наносимый обществу, не зависит от того, совершены ли деяния вменяемым или невменяемым субъектом. Это делает возможным применение методики и для оценки общественной опасности больных, признанных невменяемыми, по их ООД2. Так, по г. Киеву за 5 лет количество таких больных снизилось примерно в 2 раза. Показатель общественной опасности экскульпированных лиц, рассчитанный на 10 000 человек населения, также снизился в 2 раза (с 1,4 до 0,7) исключительно за счёт лиц мужского пола (с 2,6 до 1,2), при достаточной стабильности изучаемого показателя в течение 5 лет по группе лиц женского пола (с 0,4 до 0,3). Причём снижение его происходит за счёт мужчин, совершивших ООД впервые (с 1,9 до 0,7), в то время как уровень повторных ООД (мужчин) остаётся почти неизменным (0,7 … 0,6).

Полученные результаты предметно указывают на наиболее уязвимые места в проведении профилактической работы. Но при их интерпретации необходимо учитывать ряд обстоятельств. Прежде всего, они не дают возможности в полной мере оценить общественную опасность контингента лиц с психическими нарушениями, проживающих в регионе, потому что рассматриваются в отрыве от данных по группе лиц с психическими отклонениями, но признанных вменяемыми. Между тем эти группы тесно взаимосвязаны, т. к. нередки случаи, когда больной, совершивший на протяжении определённого периода несколько ООД, по одним из них может признаваться невменяемым, а в последующем — вменяемым. Такие примеры известны в отношении больных шизофренией, олигофренией, эпилепсией и др. Следовательно, возможны ситуации, когда при неизменном уровне общественной опасности диспансеризируемых больных, совершивших ООД, будет создаваться впечатление снижения показателей, если расчёт производится только по невменяемым лицам. Это означает, что изучение эффективности профилактики должно базироваться на всей совокупности данных об опасных действиях, совершённых лицами, обнаруживающими признаки психической патологии независимо от того, будут ли они в последующем экскульпированы или нет.

Именно такой подход более всего соответствует и сути профилактической работы, которая по понятным причинам всегда предшествует опасным деяниям и, следовательно, ни один психиатр, решая эти вопросы, не может прогнозировать с абсолютной достоверностью, будет ли наблюдаемый им больной, в случае совершения противоправного деяния, признан невменяемым.

Далее, понятие эффективности профилактических мер достаточно условно до тех пор, пока не установлена корреляция показателей общественной опасности психически больных с конкретными факторами, находящимися в причинно-следственных отношениях с ООД и доступными влиянию со стороны психиатрической службы. Поэтому предлагаемые подходы могут быть эффективными лишь при опоре на индивидуальный уровень анализа причин ООД, который выявляет непосредственные обстоятельства, предшествующие и обусловливающие ООД, кроющиеся в ситуации, в индивидуальных особенностях личности больного, характере заболевания. Последующее же научное обобщение этих данных, предполагающее выделение общих типичных моментов, детерминирующих ООД, на устранение которых и должны быть направлены меры профилактики, невозможно без внедрения в практику судебной психиатрии статистического талона (карты) на лицо, прошедшее СПЭК. Этот первичный учётный документ, содержащий наиболее объективизируемые сведения, необходим и потому, что оценка динамики общественной опасности психически больных, эффективности профилактики, решение других вопросов судебной психиатрии возможны лишь при наличии банка данных по регионам, основанных на многолетних наблюдениях. Криминологи полагают, что для суждения о реальных тенденциях в состоянии преступности необходима оценка данных не менее чем 10 лет. Если учесть, что показатели частоты ООД психически больных несравнимо меньше цифр преступности, то психиатрии тем более эти сроки не обойти. Это означает, что нужна судебно-психиатрическая эпидемиология, основанная на унифицированных подходах к сбору первичной информации и способам её последующей обработки.


    Примечания

  1. Ворошиловградская правда. — 1989. — 4 апреля.
  2. Подробнее методику расчётов см.: Профилактика общественно опасных действий при алкоголизме: Методические рекомендации. — Киев, 1988.

Консультации по вопросам судебно-психиатрической экспертизы
Заключение специалиста в области судебной психиатрии по уголовным и гражданским делам


© «Новости украинской психиатрии», 2008
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211