НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии »

ГИПОМАНИАКАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА РЕМИССИОННОГО ПЕРИОДА В ГЕНЕЗЕ РЕЦИДИВОВ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ

И. М. Сквира

Гомельский государственный медицинский университет, г. Гомель, Республика Беларусь

* Электронная публикация:
Сквира И. М. Гипоманиакальные расстройства ремиссионного периода в генезе рецидивов алкогольной болезни [Электронный ресурс] // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии: Сборник научных работ Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины и Харьковской областной клинической психиатрической больницы № 3 (Сабуровой дачи), посвящённый 210-летию Сабуровой дачи / Под общ. ред. П. Т. Петрюка, А. Н. Бачерикова. — Киев–Харьков, 2010. — Т. 5. — Режим доступа: http://www.psychiatry.ua/books/actual/paper098.htm.

Введение. В настоящее время алкогольная зависимость, как актуальная проблема современности, всесторонне изучается, в том числе и в таких аспектах, как коморбизм и патоморфоз [1]. Можно констатировать, что наркология располагает эффективными методами лечения алкогольной болезни на этапе детоксикации, начальном этапе купирования психической, неврологической и соматической патологии, имеется большой арсенал действенных немедикаментозных методов лечения [2].

И в то же время результаты лечения, традиционно оцениваемые в отечественной наркологии по критерию отсчёта «годичная ремиссия», не всегда удовлетворительны из-за срывов и рецидивов на ранних этапах становления ремиссии. При этом срывы и рецидивы не всегда предсказуемы, внешне выглядят как беспричинные. Однако в генезе практически каждого конкретного случая рецидива нередко лежат трудно распознаваемые субклинические психические, психологические, соматические расстройства ремиссионного периода. В МКБ-10 указывается, что многие клинические состояния, в частности, такие аффективные расстройства как циклотимия, дистимия, гипомания очень трудны в диагностике и часто врачами просматриваются [3]. В соответствии с нашей гипотезой, имеется комплекс рецидивоопасных клинических состояний или ситуаций (РОКС), который ещё недостаточно идентифицирован и систематизирован для целей диагностики и превентивной терапии.

Особенно высокий удельный вес в структуре РОКС занимает аффективная патология, в частности, депрессивные расстройства, которые в наркологии достаточно хорошо изучены.

Цель настоящей работы — показать на конкретном клиническом случае возможность появления в ремиссионном периоде гипоманиакального состояния, которое может трансформироваться в рецидив алкоголизации. Приводим клиническую иллюстрацию.

Пациент А., 32 лет, старший ребёнок из двоих детей, воспитывался родителями. Этапы развития своевременные, учёба давалась легко, имеет средне-специальное образование (сварщик), по работе всегда характеризуется положительно, ценится как хороший специалист. В армии не служил по заболеванию (псориаз), женат, имеет сына 10 лет. Наследственность отягощена алкоголизмом отца, который только после возникновения серьёзных проблем со здоровьем после лечения находится 4 года в ремиссии. Характер нашего пациента во многом похож на характер отца и всегда отличался синтонностью, стремлением к лидерству, повышенной самооценкой, преобладанием положительного настроения с неприятием чужого мнения, тем более критики, вспыльчивостью при попытке оказать на него давление.

Алкоголь начал употреблять в раннем подростковом возрасте в компании сверстников, к 17 годам эпизодически уже мог выпить несколько литров пива, с 21 года наблюдается утрата контроля над количеством выпитого, изменённые формы опьянения с утрированным усилением характерологических черт, повышенным самомнением, придирчивостью и грубым поведением. Переносил черепно-мозговые травмы, лишался водительских прав за управление автомобилем в нетрезвом состоянии. В период алкогольных эксцессов несколько дней не возвращался домой, где-то пропадал, как он потом объяснял, «в компании друзей». С 27 лет псевдозапои участились и удлинились до 5–7 дней, появились серьёзные проблемы на работе из-за прогулов, несколько раз был уволен с работы, в том числе по статье за пьянство. Жена устала бороться за его спасение и ушла с сыном к своим родителям. Остался один в однокомнатной квартире. Под давлением обстоятельств в этот период впервые согласился лечиться. Всего лечился 3 раза, последний раз — стационарно в психиатрическом отделении в связи с тяжестью состояния отмены, невозможностью самостоятельно прервать псевдозапой, все три раза проходил курс детоксикации и эклектической психотерапии.

Все три раза после активного этапа терапии находился под динамическим наблюдением, в установленные сроки посещал психиатра-нарколога, выполнял терапевтические рекомендации, за исключением посещения клуба пациентов (АА), мотивируя отсутствием времени из-за разъездного характера работы. Жалоб в этот период не предъявлял, чувствовал себя очень хорошо, много работал на производстве и по дому, восстанавливал упущенное за период запоев, при осмотрах во время посещения врача был бодр, активен, делился своими успехами по восстановлению своего статуса на работе и в обществе, планами на дальнейшую трезвую жизнь. При патопсихологическом исследовании обнаруживались показатели по шкале САН, самооценки, качества жизни и другим тестам, соответствующие качественной ремиссии на этапе её становления. А затем, на фоне внешнего благополучия, совершенно неожиданно для врача и родственников, первый раз — через 6 месяцев, второй и третий разы лечения — через 5 и 4 месяца, все три раза однотипно, внешне совершенно беспричинно, у пациента происходил рецидив алкоголизма. Во время начала псевдозапоя несколько дней домой не возвращался, выпадал из поля зрения родных, а когда появлялся, то совершенно не мог вспомнить момента срыва, помнил только, что до запоя чувствовал себя очень хорошо, не было никаких жалоб на здоровье. Припоминал, что в день срыва находился в привычной компании приятелей, употреблять спиртное не собирался, почему выпил — не знает, якобы «просто так», не может словами описать свои чувства, мысли и поступки, предшествующие срыву.

После третьего «беспричинного» срыва у нашего пациента нами был составлен новый план лечения. Он включал, наряду с сугубо терапевтическими мероприятиями, ряд социотерапевтических мероприятий. Так, пациент был трудоустроен в городе на постоянную дневную работу и включён в постоянную работу клуба пациентов, где к нему был прикреплён опытный наставник (женщина средних лет, активист движения АА с качественной ремиссией более 5 лет). Во всём остальном этап становления ремиссии вновь проходил по прежнему, трижды испытанному сценарию с возвратом к активному образу жизни, навёрстыванию утраченного за период запоя, восстановлению своего социального статуса, наведению порядка у себя дома. Снова регулярно посещал врача, поддерживал отношения с родственниками. Отличие состояло в том, что во время заседаний клуба пациентов «Формула трезвости» поощрялось проявление собственных чувств, самораскрытие. На каждом заседании кто-то из пациентов, находившиеся в длительной ремиссии с высоким уровнем осознания болезни, внутренними установками на абсолютную трезвость, рассказывал о себе, подробно раскрывая свой путь самопознания и выхода из тяжёлого плена алкогольной зависимости. Кроме этого, наставник проводил с нашим пациентом личную работу, стремился помочь ему разобраться в себе, в своих чувствах, отношениях, желаниях. Процесс изменений проходил нелегко. Наш пациент в силу особенностей характера был самоуверен, держался независимо, несколько обособленно. Хотя в делах клуба участвовал, но сам не раскрывался, даже с наставником, несмотря на все её психологически грамотные и, самое главное, искренние стремления помочь, контакт поддерживал на формально-логическом уровне. Но при этом на поведенческом уровне состояние пациента выглядело стабильно устойчивым, члены терапевтической группы (врач, родственники, члены клуба АА) не замечали у нашего пациента действий, намерений и даже мыслей о возврате к употреблению спиртного. И на этом фоне снова, уже в четвёртый раз, происходит беспричинный рецидив с тяжёлым, двухнедельным запоем и тяжёлым состоянием отмены с судорогами.

Но на этот раз удалось выяснить следующее. Наставник клуба пациентов рассказала, что недели за две до срыва она заметила, что наш пациент стал ещё более самоуверенным, чем всегда, чрезмерно подвижным, даже во время заседаний клуба стал очень часто кому-то звонить по мобильному телефону, успевал со всеми перемолвиться словом, много говорил, коррекции поведения не поддавался. Сам пациент в беседе с врачом на этот раз сумел описать своё состояние пред срывом. Оказалось, что на фоне уже известного хорошего состояния на этапе становления ремиссии где-то за месяц до срыва наш пациент стал чувствовать себя особенно хорошо. Было беспричинно повышенное настроение, стал очень деятельным, повышенно работоспособным, почувствовал «такое здоровье», что, как он выразился, «казалось, что стало его некуда девать!». После трудной физической работы совершенно не чувствовал усталости, дома всё приводил в порядок и ещё «легко отжимался от пола», ложился поздно, рано вставал и был всё равно бодрым и таким активным, что на работе ему говорили: «да сядь ты, успокойся!». Но не было никакого желания отдыхать, наоборот, как он вспоминал, в это время «много разговаривал, шутил», была «такая мозговая деятельность», «если телепередачи с вопросами — быстрее всех отвечаю», и «это всё не в тягость…». Думал в том состоянии так: «вот хорошо, когда не пьёшь, как здорово», мол, не то, что у пьющих людей с их пессимизмом, глупыми планами «подставить бы кого». Радовался, что не пьёт, что во всём у него «оптимизм»: «деньги есть, всё везде в порядке, дома чисто, хорошо питаюсь, стал как молодой, растущий организм». В таком состоянии появилась абсолютная уверенность в себе, своей воле, подумал, что «стал настолько здоров», что если уже и выпьет «чуть-чуть шампанского», то ничего не случится, точно пить больше не будет… Что было дальше — помнит смутно, только уже время, когда был в запое.

Таким образом, на этот раз удалось получить некоторые данные объективного анамнеза от наставника клуба АА и впервые получить вербализованный отчёт самого пациента о своём состоянии в пререцидивный период. По всем клиническим явным и скрытым признакам в период, предшествующий срыву, у пациента в течение около одного месяца был постоянный лёгкий подъём настроения, повышенная разговорчивость, социабельность, энергичность и активность, чувство благополучия, физической и психической продуктивности, а также сниженная потребность во сне. Эти признаки соответствуют симптомам повышенного настроения, моторной и идеаторной расторможенности, не достигающие степени «мании», и соответствуют критериям «гипомании». На основании установленных обстоятельств, предшествующих срыву, был сделан вывод о наличии аналогичных клинических состояний и во время предыдущих срывов. Кроме того, на этот раз пациент смог описать имевшие место в течение предшествующего многолетнего периода состояния длительностью несколько суток, которые можно было классифицировать, как субдепрессивные эпизоды. С учётом появившихся сведений о перенесённых нашим пациентом ранее гипоманиакальных и депрессивных эпизодах, а также с учётом критерия исключения, нами был выставлен диагноз: «биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод». Гипоманиакальное состояние на этапе становления ремиссии, из-за повышенной самооценки, приведшей к снижению критики, было рецидивоопасным клиническим состоянием и в итоге привело к срыву ремиссии у нашего пациента. После выяснения причин срывов у нашего пациента этот рецидив впервые стал терапевтическим [3]. Было назначено лечение, согласно стандартам лечения не только алкогольной зависимости, а и биполярного аффективного расстройства [3]. Катамнез 8 месяцев: пациент находится в ремиссии, продолжает участвовать в терапевтической программе, в том числе принимает фармакологическое поддерживающее лечение нормотимиками (карбамазепин в суточной дозировке 600 мг).

Таким образом, анализ приведённого случая ещё раз подтверждает слова К. Ясперса о том, что «внимательное исследование отдельно взятого случая часто учит нас тому, что феноменологически присуще бесчисленному множеству других случаев. Однажды понятое обычно встречается нам и в дальнейшем. В феноменологии существенное значение имеет не столько число исследованных случаев, сколько глубина проникновения в каждый отдельный случай» [3, с. 89].

Выводы

  1. Нераспознанный гипоманиакальный эпизод ремиссионного периода при химических зависимостях (в частности при алкоголизме) является рецидивоопасным клиническим состоянием.
  2. При наличии у пациентов с химическими зависимостями так называемых «беспричинных срывов» необходимо использовать все диагностические возможности для выяснения неосознанных, скрытых причин срывов и превращения происшедшего рецидива из «не терапевтического рецидива» в «терапевтический рецидив».
  3. Психотерапию на этапе становления ремиссии при зависимостях следует направлять на осознание и словесное выражение чувств, на самораскрытие, на укрепление трезвеннической мотивации, на приятие социальной поддержки и участие в долгосрочных комплексных терапевтических программах.

Заключение. В статье описан случай пациента с алкогольной зависимостью, который три раза срывался по неустановленной причине на этапе становления ремиссии. Только после включения пациента в комплексную терапевтическую программу, обучения его осознанию и самовыражению собственных чувств удалось выяснить причину срывов зависимости, которой оказался нераспознанный гипоманиакальный эпизод. После установления причины срывов последний рецидив стал «терапевтическим рецидивом», после чего была разработана и реализована адекватная терапевтическая программа лечения и достигнута полная ремиссия в критериях МКБ-10 (F10.202).

Литература

  1. Приказ МЗ Республики Беларусь от 19 августа 2005 г. № 466 «Об утверждении протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь» / Под ред. Р. А. Евсегнеева. — Минск, 2005. — 196 с.
  2. Карманное руководство к МКБ-10: Классификация психических и поведенческих расстройств (с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями) / Сост. Дж. Э. Купер; Под ред. Дж. Э. Купера; Пер. с англ. Д. Полтавца — Киев: Сфера, 2000. — 464 с.
  3. Ясперс К. Общая психопатология / Пер. с нем. — М.: Практика, 1997. — 1056 с.
  4. Сосин И. К., Чуев Ю. Ф. Наркология: Монография. — Харьков: Коллегиум, 2005. — 800 с.
  5. Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ / Под ред. Ю. В. Валентика, Н. А. Сироты. — М.: Литера-2000, 2002. — 256 с.


© «Новости украинской психиатрии», 2010
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211