НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии »

САМОПОВРЕЖДЕНИЯ ПАРАНОИДНОГО ГЕНЕЗА (КЛИНИЧЕСКАЯ ИЛЛЮСТРАЦИЯ)

А. Г. Плотников, К. В. Костерев

Харьковская областная клиническая психиатрическая больница № 3 (Сабурова дача), г. Харьков

* Электронная публикация:
Плотников А. Г., Костерев К. В. Самоповреждения параноидного генеза (клиническая иллюстрация) [Электронный ресурс] // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии: Сборник научных работ Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины и Харьковской областной клинической психиатрической больницы № 3 (Сабуровой дачи), посвящённый 210-летию Сабуровой дачи / Под общ. ред. П. Т. Петрюка, А. Н. Бачерикова. — Киев–Харьков, 2010. — Т. 5. — Режим доступа: http://www.psychiatry.ua/books/actual/paper082.htm.

В структуре многочисленных клинико-психопатологических и поведенческих расстройств, встречающихся в психиатрической практике, существенный удельный вес занимают так называемые самоповреждения. Под самоповреждением (синонимы — членовредительство, аутоагрессия) понимают умышленное (осознанное) или неосознанное нанесение себе различных телесных повреждений, увечий (колотые, резаные или огнестрельные раны, самоповреждение вен предплечья, другие травмы различной локализации. Наиболее тяжёлые самоповреждения наносят себе психически больные в состоянии психоза: проникающие ранения черепа, брюшной полости; проколы глазного яблока, встречаются случаи самокастрации, совершение суицидальных действий (например, удушение). Одной из разновидностей самоповреждения является самоотравление — умышленное использование каких-либо отравляющих веществ или веществ в токсических дозировках обычно с суицидальной целью. Распространённым способом совершения суицидальных действий является передозировка медикаментозных средств (наиболее распространённый способ совершения суицидальных попыток у женщин). С целью самоотравления используются средства бытовой химии, прижигающие вещества и другие.

Все перечисленные формы самоповреждений принято объединять под общим термином «саморазрушающее поведение», предложенным N. Farberow (1980). Результатом саморазрушающего поведения может быть как преднамеренное, так и непреднамеренное нанесение вреда своему психическому и физическому здоровью.

Современная психиатрия, наркология и психология разновидностями саморазрушающего поведения считают такие формы патологии, как алкогольная, наркотическая, токсикоманическая, лекарственная, никотиновая зависимости, зависимость от азартных игр, компьютерная зависимость; а также анозогнозическое поведение при наличии жизнеопасной соматической патологии, неоправданный риск, асоциальное, деликвентное поведение; а также любые другие намеренные (или неосознанные) действия, ведущие к разрушению физического или психического здоровья. Саморазрушающее (деструктивное, несамосохраняющее, не здоровьесберегающее, негативное) поведение, хотя в большинстве случаев не ведёт к летальным исходам, однако неотвратимо ведёт к социальной, психологической и физической дезадаптации человека. В соответствии с данной концепцией самоубийство является крайней и трагической формой саморазрушающего поведения.

Самоповреждения при различных нозологических формах в клинической психиатрии имеют различный генез, фабулу и последствия. В одних случаях — это демонстративно-шантажные поведенческие реакции у пациентов с личностными расстройствами (аффективные реакции у психопатов, истерические реакции); в других — это следствие аффективной патологии (например, при депрессивных состояниях), в третьих — это членовредительство при шизофрении по бредовым мотивам, в четвёртых — следствие психологического кризиса (реакции на стрессовые ситуации, фрустрационные состояния, тяжёлые невротические расстройства и т. д.).

Одой из наиболее частых клинических ситуаций, наблюдающейся в психиатрическом стационаре, является бред, при котором аутоагрессия нозологически специфична, носит импульсивный, непредсказуемый характер, терапевтически резистентна, склонна к рецидивированию. Особенно это характерно для шизофрении, при которой самоповреждения наносятся с целью самоистязания (действия, направленные на причинение себе психической или физической боли, мучений, целью которых является искупление вины по бредовым мотивам).

Важно, что во всех случаях идентифицированная саморазрушительная симптоматика определяет диагностическую, экспертную, терапевтическую, реабилитационную, профилактическую стратегию и тактику. Если в старой психиатрической литературе данный феномен учёными-клиницистами тщательно изучался, детально и ярко описан в старых руководствах и представлен многочисленными конкретными клиническими примерами, то в настоящее время в научных публикациях самоповреждения у больных психиатрической клиники лишь упоминаются методом формальной констатации факта и ограничиваются алгоритмической рубрификацией с привлечением терминологии и словосочетаний МКБ.

Мы полагаем, что современная психиатрическая литература должна располагать банком клинических иллюстраций полиморфных самоповреждающих действий и тенденций, т. к. старые описания, кроме теоретической составляющей, свою актуальность во многом утратили ввиду клинического патоморфоза и имеют лишь историческую значимость. Данная публикация является, по сути, первой такой попыткой, и построена она на модели реализованного самоповреждения (членовредительства) бредового генеза.

Под нашим наблюдением находился больной Д., 1983 г. р., история болезни № 4480, не работает, находился в 24-м психиатрическом отделении Харьковской областной клинической психиатрической больницы № 3 с 11.05.2005 года по 03.06.2005 года. Доставлен машиной скорой помощи. Поступление в психиатрический стационар повторное.

Диагноз при поступлении: параноидное расстройство, F22.0.

Жалобы: на «слабость» вследствие кровопотери.

Анамнез жизни. Со слов матери больного, беременность протекала на фоне нефропатии. Родился 8-месячным, одним из двойни с массой тела 2100 г. Месяц выхаживали в реанимации. Несколько отставал в развитии. Болел ОРЗ, гриппом, ангиной, бронхитом, пневмонией. Ночной энурез, снохождение, ЧМТ, приступы судорог мать отрицает. В школу пошёл с 7 лет. Закончил 11 классов средней школы. Учился «слабовато». Классы не дублировал. Закончил ПТУ по специальности портной. Работал на фабрике детской одежды, потом «подрабатывал у частного предпринимателя по пошиву одежды». Отец умер в 2000 году от сердечного заболевания. Курит. Алкоголем не злоупотребляет. Пробовал «давно» курить «драп». Приводы в милицию отрицает.

Анамнез заболевания (со слов матери). Наблюдался в 5-й детской психоневрологической больнице по поводу «последствий органического поражения ЦНС с задержкой психического развития». В феврале 2000 года по направлению райвоенкомата обследовался в 24-м психиатрическом отделении, где был установлен диагноз: «Последствия органического поражения ЦНС со стойким умеренно выраженным неврозоподобным синдромом и недоразвитием интеллекта».

В апреле 2005 года больной устроился на работу, где, как показалось больному, его встретили недоброжелательно, по поводу чего переживал. 7 мая 2005 года не пошёл на работу. Стал замкнутым, не отвечал на вопросы матери. Долго смотрел в окно. В последующем давал односложные ответы. Нарушился сон. Появилась раздражительность, вспыльчивость, грубил родственникам, просил не ходить за ним. 9 мая поехал с друзьями на вылазку, где прыгнул с моста в реку в одежде, когда его привели домой, был беспокойным, импульсивно разбил 3 ёлочных шара, которые висели на люстре с Нового года. Утром был злой, весь дрожал. Стал говорить, что «я вижу всё как в матрице, предвижу всё наперёд», кричал, что «по мне плачет дурка». Бегал по квартире. 11.05.2005 года утверждал, что «нас выкрали чужие, мы в космосе», носил по данному поводу солнцезащитные очки. Просил у сестры топор, мотивируя это тем, что хочет отрубить себе палец. Закрылся в ванной, долго мылся, потом вышел на балкон, нашёл спрятанный топор и отрубил себе указательный палец правой руки. Родственниками была вызвана МСП, больной был доставлен в хирургическое отделение городской больницы, где ему была оказана необходимая хирургическая помощь. В связи с имевшимися бредовыми высказываниями, больной был переведён в психиатрическую больницу.

Соматический статус. Выраженной патологии жизненно важных органов и систем не выявлено. У больного отсутствует 1,5 фаланги указательного пальца правой руки, делаются перевязки кисти.

Неврологический статус. Глазные щели и зрачки равномерны. Имеется горизонтальный нистагм при крайних отведениях. Снижена конвергенция. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы средней живости, одинаковы с двух сторон. Чувствительность не нарушена. Статика и координация в норме.

Психический статус. Доступен формальному речевому контакту. В месте, времени, окружающих лицах ориентирован. Больной подавлен. Настроение резко снижено. На вопросы отвечает односложно, после паузы. На вопрос: «Зачем прыгнул с моста?», — ответил: «может, голоса сказали», «Всё как в матрице?», — «кино пересмотрел». Больной при этом неадекватно улыбается. Причину самоповреждения (отрубил себе палец) долго не называл, после наводящих вопросов ответил: «голоса приказали». Эмоционально бледен. Критики к своему состоянию практически нет. Заторможен, вял. Астенизирован. На левом предплечье знаковая татуировка в виде треугольника, смысл которой пациент загадочно и многозначно соотносит с Бермудским треугольником. Критика к своим переживаниям отсутствует.

Дополнительные исследования. ЭЭГ: негрубая диффузия ирритация коры. Очаговой патологии, МПА нет. Функциональные тесты (фото-, фоностимуляция, гипервентиляция) фона не изменили. ЭхоЭЭГ: признаки негрубой ликворной гипертензии. Консультация невропатолога: ВСД по смешанному типу с ликворно-гипертензионным синдромом на резидуально-органическом фоне. Консультация хирурга: ампутация дистальной фаланги указательного пальца правой руки. Сняты швы.

Психологическое исследование. На момент обследования больной доступен контакту, несколько заторможен, пассивно-подчиняем. Сообщил, что в течение последнего месяца испытывал слуховые и зрительные галлюцинации: «всё остановилось в голове», «я был у себя в подсознании», «казалось, что меня похитили инопланетяне и вставили в палец приёмник». В настоящий момент критика к своему состоянию неполная: «Беспокоит татуировка на руке, что имеет связь с Бермудским треугольником» (татуировка имеет форму треугольника).

Исследование мыслительной сферы выявило элементы разноплановости, искажения процесса обобщения. Так, выполняя методику классификации, больной раскладывает карточки и по существенным признакам и одновременно по цвету. Отмечается расположенность значимых и отдалённых признаков, что свидетельствует о нарушении сенситивной функции мышления. Больной плохо поддаётся коррекции, что также свидетельствует о нарушении критичности. При сравнении понятий отмечается лёгкость образования латентных ассоциаций. Тенденция к разноплановым и паралогичным суждениям отмечается также при сопоставлении пословиц и фраз.

Данные MMPI достоверны. Показатели контрольных шкал свидетельствуют об избыточной напряжённости и снижении контроля над эмоциями. Личностный профиль имеет пики на 8-й и 9-й шкалах, что свидетельствует о заострении шизоидных черт и снижении критики. Повышенная 6-я шкала (ригидности) свидетельствует о склонности к застреванию на негативных переживаниях.

Лечение: галоприл, циклодол, реосорбилакт, вита-мелатонин, аминазин, анальгин, трифтазин, рисперон, ревит.

В результате лечения состояние больного улучшилось: стал более искренним; во время беседы сообщил, что хотел погибнуть, когда прыгал с моста, но «для того, чтобы на том свете было хорошо, должен был погибнуть не один», поэтому столкнул с моста и своего товарища. Также сказал, что в детстве в палец загнал металлическую занозу, а перед госпитализацией понял, что «это инопланетяне вставили в палец передатчик», поэтому отрубил себе палец. Также говорит, что у него татуировка в виде треугольника, т. к. «я связан с Бермудским треугольником — я там потерялся». Во время беседы имеется критика к своему состоянию. Больной отпускался в лечебный отпуск, оттуда возвращался вовремя. Принимал участие в трудовых процессах. Общался с младшими больными. После проведённого лечения бредовые идеи дезактуализировались, больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Диагноз при выписке: параноидное расстройство, F22.0; аутоагрессивное поведение в форме членовредительства.

Следовательно, в описанном случае членовредительство объясняется наличием у больного бредовых идей, фабула которых состояла в том, что инопланетяне имплантировали ему в указательный палец передатчик, от которого пациент избавился, топором отрубив себе палец «по приказу голосов». Следует отметить, что за месяц до этого, у больного также имела место бредовая суицидальная мотивация и попытка: он должен был вместе с кем-то уйти из жизни. Пациент совершил суицидальную попытку, прыгнув с моста в реку, предварительно столкнув туда своего товарища. Оба остались живы.

Рекомендовано: наблюдение в городском психоневрологическом диспансере, назначен приём рисперона 2 мг в сутки в течение двух месяцев с периодическими консультациями психиатра.


© «Новости украинской психиатрии», 2010
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211