НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии »

К ВОПРОСУ ДИАГНОСТИКИ СУМЕРЕЧНЫХ ПОМРАЧЕНИЙ СОЗНАНИЯ СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА У ЛИЦ, СОВЕРШИВШИХ ОБЩЕСТВЕННО ОПАСНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

А. В. Мельник

Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, г. Киев

* Электронная публикация:
Мельник А. В. К вопросу диагностики сумеречных помрачений сознания сосудистого генеза у лиц, совершивших общественно опасные действия [Электронный ресурс] // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии: Сборник научных работ Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины и Харьковской областной клинической психиатрической больницы № 3 (Сабуровой дачи), посвящённый 210-летию Сабуровой дачи / Под общ. ред. П. Т. Петрюка, А. Н. Бачерикова. — Киев–Харьков, 2010. — Т. 5. — Режим доступа: http://www.psychiatry.ua/books/actual/paper065.htm.

В последние десятилетия отмечается значительное увеличение числа различных научных исследований, направленных на изучение проблемы старения. Интерес к этой проблеме обусловлен заметным увеличением продолжительности жизни населения во всех развитых странах. По данным ВОЗ, в 2000 году удельный вес населения на планете в возрасте 60 лет и старше составлял 15–16%. В Украине лица старше 60 лет составляют 18,9% населения (В. В. Безруков, 1994). Такое «демографическое старение» обусловлено целым рядом как положительных, так и отрицательных факторов: увеличением продолжительности жизни, снижением рождаемости и пр. Лица данной возрастной категории в силу целого ряда причин (возрастных, социально-экономических преобразований) оказываются наиболее уязвимыми в адаптации к современной социальной среде. Тем более что по данным многих авторов (А. К. Напреенко, 1996; И. И. Влох, 2001; В. С. Подкорытов, 2003; Н. А. Дзеружинская, 2003), среди данной категории лиц отмечается также в последние годы и рост пограничных психических нарушений, обусловленных соматической патологией. Естественно, что только определённая часть лиц пожилого и старческого возраста попадает в поле зрения судебных психиатров. В судебной психиатрии, как показывает анализ специальной научной литературы, психические расстройства у лиц пожилого возраста являются объектом исследования преимущественно при рассмотрении дел в гражданском процессе. Немногочисленность исследований по рассматриваемой проблеме в уголовном процессе можно пояснить относительно небольшим удельным весом лиц пожилого возраста (4,8%), которые направляются на судебно-психиатрическую экспертизу в качестве обвиняемых (В. В. Вандыш-Бубко и соавт., 2002). А между тем, по мере увеличения возраста в группе лиц 50 лет и старше, совершивших общественно опасные действия (ООД), всё больший удельный вес приобретают специфические возрастные клинико-динамические расстройства и, в первую очередь, сосудистого генеза (И. Н. Боброва, 1981; В. В. Вандыш-Бубко с соавт., 2002). По данным Т. П. Печерниковой (1988), среди лиц старше 60 лет, направляемых на судебно-психиатрическую экспертизу, эти больные составляют 72,2%. И именно лица с психическими нарушениями сосудистого генеза совершают наиболее часто (63,3%) особо опасные действия (И. Н. Боброва с соавт., 1981).

Изучению психических нарушений у этого контингента больных посвящён ряд работ (Е. С. Гайдай, 1975; С. П. Разумовская, 1982; Ю. Д. Криворучко, 1983), которые представляют собой теоретический интерес и имеют несомненную практическую ценность. В то же время до настоящего времени не разработана клиническая структура психических нарушений сосудистого генеза, на фоне которой эти лица совершают ООД, тем более преимущественно тяжкого характера, и их генез. И наименее разработанным аспектом этой проблемы является профилактика ООД этой категории лиц.

Как показывает практика судебно-психиатрической экспертизы и принудительного лечения, наибольшую клиническую и медико-реабилитационную проблему представляет группа лиц, которые совершили ООД в период кратковременных психотических расстройств психической деятельности сосудистого генеза и в частности в период расстройства сознания.

Среди патогенетических моментов, связанных с нарушением сознания, прежде всего отмечаются сосудистые изменения в самом мозге — уменьшение кровообращения, закупорка сосудов (микроэмболия, микротромбозы), спазмы и стазы, микрогеморрагии, различные экстрацеребральные расстройства, нарушения сердечной деятельности, сопутствующие интоксикации и, наконец, возрастные изменения, повышающие «готовность» к нарушению сознания (Е. С. Авербах, О. Е. Рахальский, 1975).

В последующие годы внимание исследователей привлекают преходящие (транзиторные) нарушения мозгового кровообращения (динамические нарушения мозгового кровообращения, церебральные сосудистые кризы, гипертонические кризы), в основе которых находятся ангиоспазмы, ишемия в зоне атеросклеротических изменений сосуда.

Исследование группы больных (35 человек), совершивших ООД в период сумеречных нарушений сознания сосудистого генеза, показало, что их развитию чаще способствует ряд неблагоприятных факторов: физическое, психическое перенапряжение, нарушение сна, склонность к спазматическим реакциям при неблагоприятных условиях, повышенная метеочувствительность, употребление алкоголя. Характерными для сосудистых мозговых кризов были сильные головные боли, головокружение, чувство тревоги, страха, тошнота, рвота, покраснение или побледнение кожных покровов, высокое артериальное давление, напряжённость пульса, состояние сомноленции, оглушения, вплоть до дезориентировки в окружающем, а в дальнейшем и развитие расстройства сознания. У исследованных больных наблюдались сумеречные помрачение сознания, характеризующиеся динамичностью, ундулирующим (мерцающим) течением («колеблющиеся состояния сознания» по Герцбергу, 1961), что, надо полагать, обусловлено колеблющимся характером самих сосудистых нарушений. В периоды коротких «люцидных окон», больные, хотя и оставались в состоянии оглушения, но с трудом воспринимали окружающую обстановку, правильно отвечали на простые вопросы, не всегда понимали обращённую к ним речь (слышали, но не понимали). Нередко в период сумеречного помрачения сознания больные в правильном направлении передвигались, совершали ряд непростых действий, в том числе и целенаправленных. Такое поведение больных в эти периоды по-разному в последующем оценивалось свидетелями. При выходе из болезненного психотического состояния у больных некоторое время сохранялись спутанность сознания, оглушение, заторможенность. На следствии и экспертизе эти подэкспертные ссылались на запамятование периода совершённого деяния, хотя вспоминали испытываемые ими ощущения, предшествующие «отключению сознания» — сильную головную боль, тошноту, шум, звон, заложенность в ушах, потемнение в глазах.

Учитывая тот факт, что в период поступления такого подэкспертного на судебно-психиатрическую экспертизу у него не остаётся никаких признаков перенесённого болезненного состояния, судебному психиатру-эксперту приходится восстанавливать клиническую картину ретроспективно. Безусловно, в этих случаях важное диагностическое значение имеют материалы уголовного дела, их полнота. Нередко у экспертов вызывают сомнения (в плане болезненного состояния) показания свидетелей о совершении подэкспертным ряда сложных, целенаправленных действий, ответы на простые вопросы, обращение к кому-либо из окружающих по имени и пр. Поэтому при оценке этих признаков следует учитывать тот факт, что при нарушении сознания возможно осуществление ранее выработанных условных связей, если они приобретают автоматизированный характер (А. А. Абашев-Константиновский, 1966), и они свидетелями могут оцениваться как осознанные. Отдельные правильные ответы или обращения подэкспертных в период психотического эпизода возможны в связи с динамичностью, нестойкостью, мерцанием глубины нарушенного сознания (от глубокого помрачения до оглушения), что может обусловливаться колеблющимся состоянием кровоснабжения головного мозга.

Всё это требует самого тщательного анализа всей совокупности признаков, отражающих целостную клиническую картину психического состояния подэкспертного в период времени, относящийся к совершению ООД. Отрывочные, отдельные признаки не могут определять экспертную оценку.



© «Новости украинской психиатрии», 2010
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211