НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии »

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРИСТРАСТИЯ К АЗАРТНЫМ ИГРАМ

В. Н. Казаков, С. И. Табачников, О. Е. Шульц, Б. Б. Ивнев, Ц. Б. Абдряхимова

Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, г. Киев
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк

* Электронная публикация:
Казаков В. Н., Табачников С. И., Шульц О. Е., Ивнев Б. Б., Абдряхимова Ц. Б. Эпидемиологические, диагностические и терапевтические аспекты патологического пристрастия к азартным играм [Электронный ресурс] // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии: Сборник научных работ Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины и Харьковской областной клинической психиатрической больницы № 3 (Сабуровой дачи), посвящённый 210-летию Сабуровой дачи / Под общ. ред. П. Т. Петрюка, А. Н. Бачерикова. — Киев–Харьков, 2010. — Т. 5. — Режим доступа: http://www.psychiatry.ua/books/actual/paper044.htm.

Наметившийся в последние годы стремительный рост игровых технологий, активная популяризация, вовлечение в игровую сферу широких слоев населения ведут к стремительной распространённости азартных игр (гэмблинга). Проблемы игромании, как её ещё называют, — лудомании (от латинского «ludus» — игра) — чрезмерного увлечения азартными играми — безусловно, должны волновать общественность и медиков любого цивилизованного государства. В Украине эта тема не разработана, и её обсуждение поднимается нами впервые.

В условиях культурных и психологических различий в разных странах проблему лудомании воспринимают по-разному. В Испании, например, игроманию принято считать болезнью, тогда как датчане считают её следствием распущенности, от которой человека можно отучить без привлечения специалистов в области психиатрии. Вместе с тем, по официальным данным, сейчас из 5 млн. жителей Дании около 150 тыс. человек регулярно играют в различные азартные игры, а сорока тысячам датчан поставлен диагноз — лудомания. Около 100 тыс. человек в Германии страдают патологической тягой к азартным играм. По разным оценкам, в 7-миллионной Швейцарии живут 30–40 тыс. азартных игроков. В США доля лиц, принимающих участие в азартных играх, удвоилась по сравнению с 1975 годом [1] и составляет по разным оценкам от 5 до 15 млн. человек [2], 75% из которых — мужчины [3]. По данным Национального Совета по проблемному гэмблингу США, примерно 85% взрослых американцев хотя бы раз в своей жизни принимали участие в азартных играх, а 60% играли в течение последнего года. При этом 2 млн. (1%) подпадают под критерии патологического гэмблинга, а ещё 4–8 млн. (2–4%) могут быть отнесены к проблемным игрокам [4]. Максимальная вовлечённость в азартные игры приходится на молодой возраст [5]. Выявлена прямая связь между длительностью легализации азартных игр и количеством патологических игроков [6]. При этом, по признанию американских специалистов, до настоящего времени не существует системного процесса образования, учёта и лечения патологических игроков [2].

Определение. Патологическое пристрастие к азартным играм (патологический гэмблинг) является расстройством, характеризующимся постоянной или периодической потерей контроля над игрой, постоянной озабоченностью игрой и добыванием денег, необходимых для игры, иррациональным мышлением, а также продолжением поведения, несмотря на негативные последствия [7]. Впервые данное расстройство было выделено в качестве самостоятельного психиатрического состояния в третьем пересмотре диагностического и статистического руководства психических расстройств (DSM-III) в 1980 году [8], включено в рубрику Международной классификации болезней 10 пересмотра, однако на практике диагностируется крайне редко из-за малого количества обращающихся на приём пациентов.

Эпидемиология. В настоящий момент в мире патологический гэмблинг характеризуется как очень широкое социальное явление. Недавний метаанализ более 100 исследований распространённости гэмблинга в Северной Америке [9] продемонстрировал, что частота патологического гэмблинга среди взрослого населения составляет в среднем 1,6%, а проблемного гэмблинга — 3,9%. Факторами риска для развития расстройства являются мужской пол, молодой возраст, низкий социально-экономический статус [10–13]. Так, среди подростков и студентов колледжа частота распространения проблемного гэмблинга — 9,5% и 9,3% соответственно, а патологического гэмблинга — 3,9% и 4,7% соответственно [14]. Среди всей совокупности азартных игр 22% приходится на игру в казино, 15% — участие в лотереях, 10% — карточные игры и 4% — участие в тотализаторе. Гэмблинг более распространён среди национальных меньшинств, лиц с низким социальным статусом, а также не состоящих в браке [15].

ННЦ наркологии Минздрава России проведено исследование состава пациентов, обратившихся с жалобами на патологическое пристрастие к азартным играм. Наблюдаемые пациенты были классифицированы по следующим особенностям:

Коморбидность. Выявлена высокая коморбидность азартных игр с алкоголизмом и депрессией [14]. Среди лиц с алкогольной зависимостью 18% имеют проблемы с игрой, а 10% страдают патологическим пристрастием. Большая депрессия развивается у 76% патологических гэмблеров, у 38% отмечаются эпизоды гипомании, а у 28% возникают рекуррентные депрессивные эпизоды. Ввиду столь высокой корреляции сочетание депрессии и игры предложено считать одним из маркеров дифференциальной диагностики патологического и непатологического гэмблинга. Суицидальный риск среди патологических игроков является одним из самых высоких среди населения [16]. Широко распространёнными у патологических игроков считаются нарциссические личностные черты и проблемы контроля импульсов. Высокая частота расстройств личности (обсессивно-компульсивного, шизотипического, параноидного, избегающего и др.) подтверждена в нескольких исследованиях [16, 17].

Диагностика. В МКБ-10 патологическое пристрастие к азартным играм (F63.0) отнесено к рубрике «Расстройства привычек и влечений». Для диагностики состояние должно соответствовать следующим критериям: 1) повторные (два и более) эпизоды азартных игр на протяжении не менее года; 2) эти эпизоды возобновляются, несмотря на отсутствие материальной выгоды, субъективное страдание и нарушение социальной и профессиональной адаптации; 3) невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать её волевым усилием; 4) постоянная фиксация мыслей и представлений на азартной игре и всём, что с ней связано [18].

С 1987 года для выявления патологического пристрастия к азартным играм применяется шкала гэмблинга SOGS (The South Oaks Gambling Screen), имеющая высокую валидность для диагностики патологических игроков [19]. В соответствии с данной шкалой выделяется три уровня гэмблинга: первый уровень — непроблемный гэмблинг (до 3 баллов по SOGS); второй уровень — проблемный гэмблинг (3 или 4 балла); третий уровень — патологический гэмблинг (5 и более баллов). Патологическое пристрастие к азартным играм синонимично патологическому гэмблингу (3 уровень) и ассоциируется с потерей контроля над игрой, выраженными расходами на игру времени и денег в ущерб другим рекреационным и социальным активностям. Менее тяжёлая форма расстройства определяется как проблемный, «рискованный», гэмблинг, относимый к состоянию с негативными последствиями, но не достигающий уровня патологического. У игроков второго уровня могут периодически возникать финансовые, семейные и профессиональные проблемы в связи с игрой, однако не настолько тяжёлые, как у игроков третьего уровня. Гэмблинг первого уровня относится к непроблемной, рекреационной (ради развлечения) игре.

Лечение. Учитывая возрастающую важность проблемы патологического пристрастия к азартным играм, возрастает и актуальность вопроса эффективности предлагаемых методов лечения этого расстройства.

Как правило, фармакотерапии отводится роль лечения сопутствующих либо коморбидных расстройств [20]. Использование кломипрамина (анафранил) и блокаторов обратного захвата серотонина — флувоксамина (лювокс) и пароксетина (паксил) имело благоприятные результаты благодаря лечению сопутствующих состояний [21–23]. Налтрексон привёл к уменьшению мыслей и поведения, связанных с игрой, выявленному в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [23]. Литий и карбамазепин оказались полезны в стабилизации настроения и уменьшении гэмблинга среди лиц, страдающих коморбидным биполярным расстройством [21].

В США широкое распространение получили группы самопомощи «Анонимные Игроки», аналогичные «Анонимным Алкоголикам», использующие 12-шаговые духовно ориентированные программы в виде групповых встреч выздоравливающих участников. Данный подход включает в себя когнитивные элементы и последовательную структуру, предоставляющие возможность нового структурирования ежедневного существования без игры, которые могут быть постепенно интернализованы патологическим игроком. Однако эффективность подобных программ не была продемонстрирована в контролируемых исследованиях. В течение первого года программу покидают от 75 до 90% посещающих, а лишь 8% воздерживаются от игры спустя год [21].

К настоящему моменту подходом с доказанной максимальной эффективностью является психотерапевтический метод [24]. Центральной проблемой терапии патологического гэмблинга считается помощь пациенту в преодолении иррациональных мыслей: патологические игроки верят в то, что они способны управлять случайными событиями, полагаясь на суеверия или методики [25]. Когнитивно-поведенческая психотерапия фокусируется на выявлении и изменении ошибок мышления, использовании методов систематической выдержки и десенсибилизации, обучении техникам релаксации и тренинге социальных навыков, а также стратегиям профилактики рецидива [26].

Целью обзора, опубликованного в Cochrane Review Abstracts [27], был систематический метаанализ всех как опубликованных, так и неопубликованных рандомизированных контролируемых исследований психологических (психотерапевтических) и фармакологических методов лечения патологического пристрастия к азартным играм/гэмблинга. Поиск опубликованных и неопубликованных исследований эффективности лечения патологического гэмблинга производился в электронных базах данных, а также в научных изданиях, которые потенциально могли бы содержать такие исследования. Поиск других источников проводился также в библиографиях всех обнаруженных исследований. Устанавливался контакт с исследователями и центрами по лечению патологического гэмблинга.

Основные результаты. Было обнаружено только 4 исследования психологических/психотерапевтических методов лечения. Эти исследования были гетерогенными по дизайну, способам вмешательства, оценке результатов и длительности. Всех их объединяло небольшое число участников. Все исследования имели невысокие, в смысле методологического качества, характеристики. На протяжении короткого времени (относительный риск 0,44, 95% доверительный интервал 0,24–0,81) экспериментальные интервенции, поведенческая и когнитивно-поведенческая терапия были более эффективны, чем предпринятые в контрольных группах вмешательства. Была отмечена тенденция большей эффективности долгосрочной психотерапии по сравнению с контрольными группами, однако статистическая значимость оказалась недостаточной из-за особенностей статистической модели, используемой для метаанализа. Предпринятый систематизированный обзор обнаружил недостаточное подтверждение эффективности лечения патологического пристрастия к азартным играм. По мнению авторов, необходимо проведение более строгих рандомизированных контролированных исследований.

При составлении лечебных программ делаются попытки обнаружить некоторое «родство» гэмблинга с другими психопатологическими состояниями. Так, учитывая, что у патологических игроков выявляется нарушение контроля над импульсами, проводятся параллели между гэмблингом и аффективным биполярным расстройством [28].

Иной точкой зрения является взгляд на патологическое пристрастие к игре как на аддиктивную проблему, подобную алкогольной или наркотической зависимости. Суть аддиктивного поведения заключается в деструктивном стремлении уйти от неприемлемой реальности, для чего индивид пытается искусственным путем изменить своё психическое состояние посредством приёма некоторых веществ или постоянной фиксации внимания на определённых видах деятельности, что сопровождается развитием интенсивных эмоций, возникновением иллюзии безопасности и восстановления равновесия. Выделяют различные виды аддиктивного поведения, как фармакологического, так и нефармакологического характера [29]. Данный взгляд на проблему подтверждается недавними исследованиями, выявившими нейрохимические изменения у проблемных игроков, подобные тем, что наблюдаются у лиц с наркотической или алкогольной зависимостью. Так, описано подобие эйфорического состояния патологических гэмблеров первой фазе («подъёма») у злоупотребляющих кокаином [15]. Патологическое влечение, толерантность и симптомы отмены также поддерживают это сравнение [15]. Выявлены компоненты физической зависимости у азартных игроков [20]. Открыто также сходное вовлечение норадренергической и серотониновой медиаторных систем, повышение уровня дофамина и снижение уровня норэпинефрина в мозге проблемных игроков [31].

Таким образом, в качестве рабочей гипотезы патологическое пристрастием к азартным играм можно считать одной из форм зависимого поведения, игровой зависимостью. Поскольку любая зависимость в этиологическом и патогенетическом плане является мультифакторным заболеванием, терапевтические позиции отечественной наркологии основаны на принципах этапности, комплексности, патогенетической обоснованности и др. [32]. В связи с этим представляется актуальным изучение комплексных видов лечения патологического пристрастия к азартным играм, воздействующих на различные звенья болезненного процесса.

Литература

  1. Gambling impact and behavior study: final report to the National Gambling Impact Study Commission. — Chicago: National Opinion Research Center: University of Chicago, 1999.
  2. Unwin K., Davis M. K., DeLeeuw J. B. Pathologic gambling // American Family Physician. — 2000. — Vol. 61. — P. 741–749.
  3. Pasternak A. V. 4th. Pathologic gambling: America’s newest addiction? // American Family Physician. — 1997. — Vol. 56. — P. 1293–1296.
  4. The National Council on Problem Gambling [Electronic resource]. — Mode of access: http://www.ncpgambling.org.
  5. Proimos J., DuRant R. H., Pierce J. D., Goodman E. Gambling and other risk behaviors among 8th- to 12th-grade students // Pediatrics. — 1998. — Vol. 102. — P. 23.
  6. Crockford D. N., Guebaly N. Psychiatric comorbidity in pathologic gambling: a critical review // Canadian Journal of Psychiatry. — 1998. — Vol. 43. — P. 43–50.
  7. Blaszczynski A. Pathways to pathological gambling: identifying typologies // Gambling: The Electronic Journal of Gambling Issues. — 2000. — Vol. 1.
  8. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. — 3rd ed. — Washington, DC: American Psychiatric Association, 1980.
  9. Shaffer H. J., Hall M. N., Van der Bill J. Estimating the prevalence of disordered gambling behavior in the United States and Canada: a research synthesis // American Journal of Public Health. — 1999. — Vol. 89, № 9. — P. 1369–1376.
  10. Cunningham-Williams R. M., Cottier L. B., Compton W. M., Spitznagel E. L. Taking chances: problem gamblers and mental health disorders — results from the St. Louis Epidemiologic Catchment Area study // American Journal of Public Health. — 1998. — Vol. 88. — P. 1093–1096.
  11. Feigelman W., Wallisch L. S., Lesieur H. R. Problem gamblers, problem substance users, and dual-problem individuals: an epidemiological study // American Journal of Public Health. — 1998. — Vol. 88, № 3. — P. 467–470.
  12. National Research Council. Pathological gambling: a critical review. — Washington, DC: National Academy Press, 1999.
  13. Stinchfield R., Winters K. C. Gambling and problem gambling among youths // Annals of the American Academy of Political and Social Sciences. — 1998. — Vol. 556. — P. 172–185.
  14. Bray R. M., Kroutil L. A., Luckey J. W., Wheeless S. C., Iannacchione V. G. et al. Worldwide survey of substance abuse and health behaviors among military personnel. — Research Triangle Park, N.C.: Research Triangle Institute, 1992.
  15. Blum K., Cull J. G., Braverman E. R., Comings D. Reward deficiency syndrome // American Scientist. — 1996. — March–April.
  16. Becona E., Del Carmen Lorenzo M., Fuentes M. J. Pathological gambling and depression // Psychological Reports. — 1996. — Vol. 78. — P. 635–640.
  17. Black D. W., Moyer T. Clinical features and psychiatric comorbidity of subjects with pathological gambling behavior // Psychiatric Services. — 1998. — Vol. 49. — P. 1434–1439.
  18. МКБ-10 / ICD-10. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств: Клинические описания и указания по диагностике / Под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — СПб: Оверлайд, 1994. — 287 с.
  19. Lesieur H. R., Blume S. The South Oaks Gambling Screen (The SOGS): a new instrument for the identification of pathological gamblers // American Journal of Psychiatry. — 1987. — Vol. 144. — P. 1184–1188.
  20. Murray J. B. Review of research on pathological gambling // Psychological Reports. — 1993. — Vol. 72, № 3, Pt. 1. — P. 791–810.
  21. DeCaria C. M., Hollander E., Mari E. et al. Pharmacologic approaches to the treatment of pathologic gambling // Medscape Psychiatry and Mental Health Journal. — 1998. — P. 3.
  22. Hollander E., DeCaria C. M., Mari E. et al. Short-term single-blind fluvoxamine treatment of pathologic gambling // American Journal of Psychiatry. — 1998. — Vol. 155. — P. 1781–1783.
  23. Kim S. W., Grant J. E. The psychopharmacology of pathologic gambling // Seminars in Clinical Neuropsychiatry. — 2001. — Vol. 6, July. — P. 184–194.
  24. Lopez Viets V. C., Miller W. R. Treatment approaches for pathological gamblers // Clinical Psychology Review. — 1997. — Vol. 17. — P. 689–702.
  25. DeCaria C. M., Hollander E., Grossman R., Wong C. M., Mosovich S. A., Cherkasky S. Diagnosis, neurobiology, and treatment of pathological gambling // Journal of Clinical Psychiatry. — 1996. — Vol. 57, № 8, suppl. — P. 80–84.
  26. Sylvain C., Ladouceur R., Boisvert J. M. Cognitive and behavioral treatment of pathological gambling: a controlled study // Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 1997. — Vol. 65. — P. 727–732.
  27. Oakley-Browne M. A., Adams P., Mobberley P. M. Interventions for pathological gambling (Cochrane Review) // The Cochrane Library. — Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 2004. — Issue 2.
  28. Pallanti S., Quercioli L., Sood E., Hollander E. Lithium and valproate treatment of pathological gambling: a randomized single-blind study // Journal of Clinical Psychiatry. — 2002. — Vol. 63, № 7. — P. 559–564
  29. Короленко Ц. П., Донских Т. А. Семь путей к катастрофе. — Новосибирск, 1990.
  30. Теркулов Р. А., Кормилина О. М. К вопросу об игровой зависимости // Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии / Под ред. Г. Т. Красильникова. — Новосибирск: Новосибирская государственная медицинская академия, 2004. — С. 129–132.
  31. Impulse control disorders not elsewhere classified // Diagnostic and statistical manual of mental disorders. — 4th ed. — Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. — P. 615–618.
  32. Сосин И. К., Лазирская Л. В., Давыдов В. Л. и др. Рецидивоопасные клинические ситуации ремиссионного периода в наркологии // Нові підходи до психотерапії та фармакотерапії станів залежності від психоактивних речовин — Харків: Плеяда, 2004. — С. 153–159.
  33. Дудко Т. Н., Котельникова Л. А. Формирование зависимости от азартных игр у молодёжи и лиц зрелого возраста [Электронный ресурс] // ННЦ наркологии Минздрава России. — Режим доступа: http://www.rarib.ru/pages.cfm?f=actions/igromania/dudko.


© «Новости украинской психиатрии», 2010
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211