НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Книги »  Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии »

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СИТУАТИВНОЙ И ЛИЧНОСТНОЙ ТРЕВОЖНОСТИ У АЛКОГОЛЬЗАВИСИМЫХ ПАЦИЕНТОВ В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ

Е. Ю. Гончарова

Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков

* Электронная публикация:
Гончарова Е. Ю. Результаты исследования ситуативной и личностной тревожности у алкогользависимых пациентов в процессе терапии [Электронный ресурс] // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии: Сборник научных работ Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины и Харьковской областной клинической психиатрической больницы № 3 (Сабуровой дачи), посвящённый 210-летию Сабуровой дачи / Под общ. ред. П. Т. Петрюка, А. Н. Бачерикова. — Киев–Харьков, 2010. — Т. 5. — Режим доступа: http://www.psychiatry.ua/books/actual/paper024.htm.

На современном этапе в клинике алкогольной зависимости, как показывает анализ научных публикаций и повседневная клиническая практика, всё чаще констатируются специфические эмоциональные состояния, обозначаемые в психологической и общепсихиатрической терминологии как феномен тревоги, «тревожные состояния», «тревожность», «тревожные расстройства», «анксиозные состояния», «тревожные эпизоды», «anxiety», «alarm», «anger».

Тревога — как первичная эмоция с её аффективными, физиологическими и когнитивными компонентами — считается адекватной реакцией на реально опасную ситуацию или её ожидание — как у здоровых, так и алкогользависимых пациентов. В свою очередь, тревожность как некоторое постоянное особое свойство личности обусловливает готовность человека к тревожным реакциям, проявляющимся прежде всего в беспокойстве и неуверенности. Если такие аффективные реакции возникают в объективно неопасных ситуациях, а их частота, продолжительность и интенсивность с субъективной (индивидуальной), микросоциальной и клинической точек зрения являются неадекватными реальной ситуации, то это уже признак повышенной тревожности, а нередко и наличия у больного патологической алкогольной тревоги — основного симптома панических, фобических, обсессивно-компульсивных и собственно тревожных расстройств. Характерной особенностью тревоги при алкогольной зависимости является то, что в кризисных ситуациях, угрожающих здоровью или благополучию индивида, тревога (как мобилизующая эмоция) отступает на второй план, в то время как в неопасных для жизни эпизодах она может возникать автономно, пароксизмально, без видимых причин или при событиях, не являющихся действительным поводом для переживаний.

Установлено, что среди общей популяции от 1 до 16% людей страдают тревожными расстройствами. С учётом современной дифференциации тревожных расстройств социальная фобия встречается в 4–16% случаев, генерализованное тревожное расстройство — в 2,5–15%, паническое расстройство — в 0,2–3,5%, агорафобии — 2,5–5,8%. Распространённость тревожных состояний среди женщин в 1,5–2 раза чаще, чем среди мужчин. Тревожные расстройства составляют около 10% всех первичных случаев заболеваний, наблюдаемых в условиях общей практики, а распространённость тревожно-депрессивных расстройств у больных психиатрического стационара достигает 40–82%.

Распространённость анксиозных состояний в общесоматической сети также достаточно высока: у кардиологических больных она достигает 20%, у пульмонологических — 17,5%, у онкологических больных — 100% случаев. В 60% случаев тревожная симптоматика трансформируется в другие аффективные расстройства, т. е. возникает коморбидность, причём данное сочетание характеризуется худшим прогнозом при отсутствии надлежащей терапии по сравнению с отдельными случаями любого из заболеваний. У 15–40% пациентов отмечается хронизация тревожных состояний на уровне лёгкой, стёртой, маскированной степени с нарушением социального функционирования и снижением качества жизни. В этих случаях говорят о неблагоприятном течении и исходе заболевания с большой степенью риска совершения суицидальной попытки.

Однако, по данным мировой литературы, 64% больных тревожными расстройствами в течение жизни не попадают в поле зрения медицинских психологов, психиатров, наркологов и не получают адекватной медицинской помощи. А у 94% пациентов с патологической тревогой отмечен длительный период («марафон») допсихиатрического наблюдения и лечения у врачей разных специальностей.

Тревожные расстройства являются одними из наиболее часто встречаемых аффективных расстройств при алкогольной зависимости — от 11 до 100%. Частота встречаемости анксиозных расстройств в остром периоде алкогольного абстинентного синдрома достигает 96%, при алкогольных психозах — 100%, на этапе формирования внутрибольничной ремиссии — 40%. В ремиссионном периоде алкогольная тревога встречается у 4 % пациентов, причём она приобретает затяжное, фармакорезистентное течение и нередко способствуют рецидиву.

В начале XX века тревога рассматривалась как второстепенный симптом депрессии, и ей не придавали большого значения. Обычно врачами описывались лишь выраженная ажитация, а также субъективное ощущение надвигающейся неопределённой угрозы. Ряд соматовегетативных расстройств, тревожное оцепенение и другие проявления тревоги либо не замечались, либо относились к типичным симптомам депрессии. В мировой литературе имеются подробные клинические описания тревожных расстройств врачами-интернистами, однако сами авторы расценивали данные состояния как расстройства других систем организма, чаще всего сердечно-сосудистой, а для их идентификации использовали такие термины, как «солдатское сердце», «нейроциркуляторная неврастения», «гипервентиляционный синдром».

Точкой отсчёта начала целенаправленного психиатрического изучения тревоги можно считать выделение основателем психоанализа З. Фрейдом «невроза тревоги». В своей работе «The problem of anxiety» он тревогу интерпретировал как сигнал опасности, исходящей либо извне, либо из сферы подсознательного, являясь косвенным проявлением сексуальных или агрессивных импульсов. Как показывает интегральный анализ источников литературы прошлого века, проблема тревоги привлекала внимание выдающихся психиатров, таких как Ч. Спилбергер, Р. Кэттелл, Е. Левитт, Р. Лазарус, Д. Аверилл, Х. Айзенк, К. Изард, Р. Мальмо, Д. Тейлор. Исследования психологии и психофизиологии тревоги характеризовались значительным (порой весьма противоречивым) разнообразием подходов и методологических позиций авторов.

Современный этап в изучении и лечении тревожных расстройств берёт начало с 60-х годов XX века, когда было показано, что новый антигистаминный препарат имипрамин (родоначальник группы трициклических антидепрессантов) эффективен при лечении больных с эпизодами острой тревоги. Это позволило выделить больных с тревожными состояниями. Данная группа оказалась достаточно гетерогенной в демографическом, психопатологическом и клиническом плане и характеризовалась как хронической тревожностью, так и эпизодами острой тревоги, фобиями с поведением избегания, расстройствами настроения и ипохондрическими переживаниями.

В последние годы интерес к изучению феномена тревоги значительно возрос. В мировой литературе появились сообщения о новых подходах к систематике и типизации тревожных расстройств, широко представлены современные данные патогенеза тревоги, изучаемые с помощью магнитно-резонансной томографии, однофотонно-эмиссионной компьютерной томографии с введением радиоактивных индикаторов, магнитно-резонансной спектрографии, позитронно-эмиссионной томографии с провокацией симптомов тревоги; на мировом фармацевтическом рынке создано и внедрено большое количество новых препаратов с анксиолитическим действием, издаются специализированные журналы «Journal of Anxiety Disorders», «Anxiety». В системе DSM-IV в рубрике «Расстройства, связанные с употреблением алкоголя» в отдельный шифр выделено «Тревожное расстройство, вызванное алкоголем» (291.8). На Европейской конференция ВОЗ по охране психического здоровья в 2005 году министры здравоохранения государств — членов Европейского региона ВОЗ взяли на себя обязательства, в числе которых и «предупреждение самоубийств, и устранение причин вредных стрессовых факторов, насилия, депрессий, тревожных состояний и расстройств, связанных с употреблением алкоголя и психоактивных веществ».

С целью более глубокого изучения алкогольной тревоги нами были обследованы 132 пациента, все мужского пола, в клинике алкогольной зависимости которых в динамике заболевания и на момент исследования наблюдался клинико-психопатологический феномен тревожных расстройств. Все пациенты были распределены на основную и контрольную группу. Основную группу составили 102 человека, которым в процессе купирования тревожных расстройств алкогольного генеза, становления и поддержания качественной ремиссии в схему лечения включался карбамазепин и проводились сеансы биоадаптивного регулирования на основе биологической обратной связи. Контрольную группу составили 30 пациентов, которые по возрасту, клиническим проявлениям и длительности заболевания не отличались от пациентов основной группы и получали традиционное лечение в соответствии с общепринятыми терапевтическими стандартами клинической наркологии.

Средний возраст основной группы составил 40,6±9,4 лет, контрольной группы — 38,6±9,8 лет. Разница в среднем возрасте основной и контрольной групп статистически не достоверна (p > 0,05).

Все пациенты оценивались с помощью методики самооценки тревожности по Спилбергеру–Ханину. Данная психометрическая методика является надёжным, информативным и адекватным способом самооценки уровня тревоги как в данный момент (реактивная тревожность (РТ) как состояние), так и тревожных расстройств как устойчивой характеристики человека (личностная тревожность (ЛТ), отражающая склонность индивидуума воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, потенциально опасные и реагировать на них состоянием тревоги). Данная методика позволяет проведение динамического мониторинга алкогольной тревоги в процессе лечения, а её валидность доказана мировым опытом, в том числе и при использовании методики самооценки тревожности по Спилбергеру–Ханину в современной наркологии.

При количественной оценке исходного уровня тревожных расстройств до начала лечения (в день поступления либо при выявлении алкогольной тревоги в ПАС) по методике самооценки по Спилбергеру–Ханину у большинства пациентов зарегистрирован высокий уровень ситуативной (СТ) и личностной (ЛТ) тревоги. По усреднённой оценке, уровень СТ составил 59,95±0,66 баллов, уровень ЛТ — 51,62±0,54 баллов. Наши данные совпадают с результатами исследований других авторов, применявших методику самооценки тревоги по Спилбергеру–Ханину у пациентов с алкогольной зависимостью.

Данные о динамике показателей ситуативной и личностной тревожности в баллах в процессе терапии представлены в табл. 1–2 и на рис. 1–4.

Таблица 1

Динамика показателей ситуативной тревожности в баллах в процессе терапии

Баллы Ситуативная тревожность до лечения Ситуативная тревожность по окончанию лечения
Основная группа,
n = 102
Контрольная группа,
n = 30
Основная и контрольная группы,
n = 132
Основная группа,
n = 102
Контрольная группа,
n = 30
Основная и контрольная группы,
n = 132
27–30 4 4
31–35 15 15
36–40 37 1 38
41–45 5 2 7 46 4 50
46–50 7 2 9 11 11
51–55 15 4 19 11 11
56–60 22 7 29 1 1
61–65 28 8 36 2 2
66–70 20 5 25
71–73 5 2 7
Всего, чел. 102 30 132 102 30 132

Как видно из представленной таблицы, до начала лечения как в основной, так и в контрольной группах преобладали пациенты (73,48%), бальная оценка показателей ситуативной тревожности которых была высокой (от 56 до 73 баллов). Респондентов со средним уровнем ситуативной тревожности (до 45 баллов) было мало (5,3%), а с низким уровнем — не было.

По окончанию лечения как в основной, так и в контрольной группе не зафиксированы пациенты с показателями ситуативной тревожности выше 65 баллов, которые до лечения составляли 24,24% от всех обследуемых.

В основной группе после окончания лечения бальная оценка показателей ситуативной тревожности была значительно ниже, чем у пациентов контрольной группы. В основной группе пациентов с показателями ситуативной тревожности выше 45 баллов не было, тогда как в контрольной группе у большинства респондентов (73,33%) показатели были в диапазоне от 45 до 55 баллов. Все пациенты основной группы имели средний и низкий уровни ситуативной тревожности (от 27 до 45 баллов), основная часть (80,39%) — в диапазоне 36–45 баллов.

Динамика показателей ситуативной тревожности в процессе лечения с использованием карбамазепина и сеансов БАРС-терапии у пациентов основной группы свидетельствует о более качественном лечении, чем у пациентов контрольной группы, наглядным индикатором которого служат показатели ситуативной тревожности.

Квантификационная оценка ситуативной тревожности в баллах до лечения

Рис. 1. Квантификационная оценка ситуативной тревожности в баллах до лечения



Квантификационная оценка ситуативной тревожности в баллах после окончания лечения

Рис. 2. Квантификационная оценка ситуативной тревожности в баллах после окончания лечения

Таблица 2

Динамика показателей личностной тревожности в баллах в процессе терапии

Баллы Личностная тревожность до лечения Личностная тревожность по окончанию лечения
Основная группа,
n = 102
Контрольная группа,
n = 30
Основная и контрольная группы,
n = 132
Основная группа,
n = 102
Контрольная группа,
n = 30
Основная и контрольная группы,
n = 132
30–35 1 1 3 3
36–40 2 2 10 10
41–45 8 6 14 38 7 45
46–50 30 12 42 30 15 45
51–55 33 5 38 18 5 23
56–60 23 5 28 3 2 5
61–65 3 1 4 1 1
66–70 2 1 3
Всего, чел. 102 30 132 102 30 132


Квантификационная оценка личностной тревожности в баллах до лечения

Рис. 3. Квантификационная оценка личностной тревожности в баллах до лечения



Квантификационная оценка личностной тревожности в баллах после окончания лечения

Рис. 4. Квантификационная оценка личностной тревожности в баллах после окончания лечения

В табл. 3 и на рис. 5 представлены сравнительные данные в баллах по методике самооценки Спилбергера–Ханина при лечении тревожных расстройств алкогольного генеза с применением карбамазепина и сеансов БАРС-терапии (102 пациента) и при проведении традиционного лечения согласно установленным наркологическим стандартам (30 пациентов). Показатели ситуативной и личностной тревожности до начала лечения достоверно не различались в основной и контрольной группах и составляли: СТ в основной группе — 60,07±0,74, в контрольной группе — 59,57±1,44 (p > 0,05); ЛТ в основной группе — 51,89±0,61, в контрольной группе — 50,73±1,19 (p > 0,05).

Таблица 3

Динамика показателей ситуативной и личностной тревожности по шкале самооценки Спилбергера–Ханина в основной (n = 102) и контрольной (n = 30) группах в процессе лечения

Сроки лечения Ситуативная тревожность, баллы Личностная тревожность, баллы
Основная группа,
M±m
Контрольная группа,
M±m
Достоверность различий Основная группа,
M±m
Контрольная группа,
M±m
Достоверность различий
До лечения 60,07±0,74 59,57±1,44 p > 0,05 51,89±0,61 50,73±1,19 p > 0,05
Через 3 дня после начала лечения 52,38±0,55 56,60±1,28 p < 0,01 49,76±0,56 50,63±0,97 p > 0,05
Через 6 дней после начала лечения 45,32±0,38 52,13±1,01 P < 0,001 47,60±0,56 49,37±1,00 P > 0,05
Через 9 дней после начала лечения 40,23±0,37 50,03±1,05 P < 0,001 46,21±0,55 48,53±0,84 P > 0,05
Через 14 дней после начала лечения 38,94±0,37 49,80±0,6 p < 0,001 45,90±0,52 48,40±0,84 p < 0,01


Динамика показателей ситуативной тревожности (СТ) и личностной тревожности (ЛТ) в процессе лечения

Рис. 5. Динамика показателей ситуативной тревожности (СТ) и личностной тревожности (ЛТ) в процессе лечения

Однако уже после третьего дня лечения, а также в последующие дни курсовой терапии регресс тревожной симптоматики в группе больных, пролеченных с помощью карбамазепина и БАРС-терапии, был более результативным, стабильным и статистически достоверным. Через 3 дня лечения в основной группе выраженность СТ уменьшилась в 1,15 раза, в контрольной — в 1,05 раза; через 6 дней в основной группе — в 1,35 раз, в контрольной — в 1,14 раза; через 9 дней в основной группе — в 1,49 раз, в контрольной — в 1,19 раза; через 14 дней в основной группе — в 1,54 раз, в контрольной — в 1,2 раза.

Сравнение данных лечения тревожных расстройств алкогольного генеза показало, что в основной группе купирование тревожных расстройств произошло значительно быстрее; уже через 3 дня состояние пациентов оценивалось как лёгкое, субклиническое, тогда как в контрольной группе те же показатели достигались не ранее чем через 6 дней после начала лечения, и в последующем регресс симптоматики был значительно менее выраженным. Через 14 дней лечения суммарно-усреднённая оценка СТ в основной группе составила 38,94±0,37 балла, в контрольной — 49,80±1,06 балла, т. е. в 1,28 раза выше (p < 0,001).

В процессе терапии происходило некоторое снижение показателей ЛТ: через 3 дня в основной группе ЛТ уменьшилась в 1,04 раз, в контрольной — не изменилась; через 6 дней в основной группе уменьшилось в 1,09 раз, в контрольной — в 1,02 раза; через 9 дней в основной группе уменьшилась в 1,12 раз, в контрольной — в 1,04 раза; через 14 дней в основной группе уменьшилась в 1,13 раз, в контрольной — в 1,04 раза. Показатели динамики ЛТ в процессе терапии были статистически достоверным только с 9 дня лечения, что мы связываем с освоением пациентами основной группы в полном объёме психотерапевтической методики БАРС-терапии.

Через 14 дней лечения суммарно-усреднённая оценка ЛТ в основной группе составила 45,9±0,52 балла, в контрольной — 48,4±0,84 балла, т. е. в 1,05 раза выше (p < 0,01).

Высокий уровень личностной тревожности, которая отображает устойчивую склонность алкогользависимого индивида воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, у пациентов как основной, так и контрольной групп свидетельствует о рецидивоопасности данного состояния, т. к. даже незначительное повышение ситуативной тревожности на фоне высоких показателей личностной может привести к возобновлению алкоголизации.

Полученные данные свидетельствуют о высоком уровне как ситуативной, так и личностной тревожности у пациентов основной и контрольной групп, что позволяет рассматривать алкогольную тревогу с позиций современной наркологии как неотложное рецидивоопасное состояние. В процессе терапии у больных основной группы, в схему лечения которых были включены нормотимик карбамазепин и сеансы биоадаптивного регулирования, произошло значительное снижение ситуативной тревожности на фоне некоторого снижения личностной тревожности, что способствовало уменьшению клинических проявлений алкогольной тревоги и предупреждению развития рецидива.



© «Новости украинской психиатрии», 2010
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211