НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ДІАГНОСТИКА РОЗЛАДІВ ПОВЕДІНКИ (F91) У НЕПОВНОЛІТНІХ ПРАВОПОРУШНИКІВ (НА МАТЕРІАЛІ СТАЦІОНАРНИХ КОМПЛЕКСНИХ СУДОВИХ ПСИХОЛОГО-ПСИХІАТРИЧНИХ ЕКСПЕРТИЗ)

Л. О. Кригіна

* Публікується за виданням:
Кригіна Л. О. Діагностика розладів поведінки (F91) у неповнолітніх правопорушників (на матеріалі стаціонарних комплексних судових психолого-психіатричних експертиз) // Архів психіатрії. — 2013. — Т. 19, № 2. — С. 97–100.

Вступ. Психіатрична класифікація та діагностика розладів поведінки неповнолітніх залишається однією з найбільш актуальних та нерозроблених проблем як вітчизняної, так і міжнародної підліткової психіатрії [3], є важливою ланкою не тільки в побудові чітких дослідницько-теоретичних схем підліткової психіатрії, але й у практично орієнтованій роботі як загального, так і особливо судового психіатра.

У вітчизняній школі, з її класичною нозологічною направленістю, велике значення надається причинам виникнення, перебігу та прогнозу психопатологічної симптоматики. Формулювання діагностичних висновків навіть на синдромальному рівні залежить від нозологічної приналежності. Так, порушена поведінка підлітка, яка ззовні проявляється однаково та має однакову феноменологічну психопатологічну структуру, буде діагностована як «психопатичний синдром» (при діагностуванні психопатії), «патологічне формування особистості» (на етапі діагностування так званих «психопатій, що формуються»), «психопатоподібний синдром» (при діагностуванні органічних уражень головного мозку), «патохарактерологічні реакції» (при діагностуванні ситуативних адаптаційних реакцій), «патохарактерологічний розвиток» (при формуванні так званих «крайових» психопатій), «мікросоціально-педагогічна занедбаність» (у рамках психічного здоров’я). Представники вітчизняної психіатричної школи [2] поведінкові порушення підлітків поділяють на «патологічні» (на підґрунті межових психопатологічних розладів) та непатологічні (у психічно здорових підлітків як прояв мікросоціально-педагогічної занедбаності та антисоціальної спрямованості особистості).

Традиційні вітчизняні діагностичні підходи до оцінки розладів поведінки неповнолітніх докорінно відрізняються від класифікаційних парадигм Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду, які базуються не тільки і не стільки на клінічних ознаках, як на соціально-психологічних поведінкових характеристиках підлітків («підпалює», «б’ється», «обманює», «лається», «тікає з дому» і т. ін.) та проявах протиправної поведінки (крадіжки, пограбування, угони автомобілів, сексуальні домагання).

Закономірно, що найбільші труднощі з використанням на практиці діагностичних категорій МКХ-10 «Розлади поведінки» F91 виникають при проведенні судово-психіатричної експертизи неповнолітніх, оскільки, по-перше, психопатичний синдром у різноманітних проявах та модифікаціях («психопатоподібний», «псевдопсихопатичний», «патохарактерологічний» тощо) є наскрізним ізоморфним синдромом у підлітковому віці, та, по-друге, контингент неповнолітніх при судово-психіатричній експертизі, як правило, апріорі включає підлітків із тими чи іншими формами порушеної поведінки, оскільки саме правопорушення, навіть одноразове (крадіжка, пограбування, бійка, нанесення тілесних ушкоджень), згідно з МКХ-10 розглядається як один із дослідницьких діагностичних критеріїв [1].

Мета дослідження. Дослідити та проаналізувати сукупність наявної психопатологічної симптоматики у неповнолітніх правопорушників у відповідності до дослідницьких діагностичних критеріїв рубрики F91 МКХ-10.

Матеріал та методи дослідження. Проведено клініко-психопатологічне дослідження суцільної вибірки з 127 неповнолітніх підекспертних, які проходили ССПЕ протягом 2004–2008 рр. та виявляли ознаки непсихотичних психопатологічних розладів або були визнані психічно здоровими. З метою виявлення значущих клініко-психопатологічних та соціально-психологічних чинників проведено порівняльне дослідження неповнолітніх чотирьох клінічних груп: І — F0 (органічні психічні розлади) — 44 спостереження (33,3% вибірки); IІ — F91 (розлади поведінки) — 42 спостереження (31,8% вибірки); IIІ — F7 (розумова відсталість) — 16 спостережень (12,1% вибірки); IV — Z (без психічних розладів) — 25 спостережень (18,9% вибірки). Група «розлади поведінки» в основному представлена підрубрикою F91.2 («соціалізований розлад поведінки»). У 2 спостереженнях психічний стан неповнолітніх кваліфікувався як F91.1 («несоціалізований розлад поведінки») та в одному — як F92 («змішаний розлад емоцій та поведінки»). У декількох випадках (3,8%, 5 спостережень) наявні емоційно-вольові, патохарактерологічні та поведінкові розлади неповнолітніх оцінювалися з використанням діагностичного розділу F6 («Розлади зрілої особистості та поведінки у дорослих»), що становить скоріше виняток, ніж правило для підліткової психіатрії. Встановлені діагнози обмежувалися підрубриками F60.3 («емоційно нестійкий розлад особистості» — 2,3%, 3 спостереження) та F61.0 («змішаний розлад особистості» — 1,5%, 2 спостереження). Слід зазначити, що у даних випадках вік неповнолітніх наближався до 18 років, наявні у них розлади характеризувались тотальністю, стабільністю, соціальною дезадаптацією, супроводжувалися спадковою обтяженістю психопатіями (так звані «ядерні» психопатії).

Результати та обговорення. Аналіз вибірки щодо наявності окремих дослідницьких діагностичних критеріїв розладів поведінки F91 у неповнолітніх протягом року скоєння правопорушення виявляє, що підлітки часто прогулювали шкільні заняття (64,4%, 85 спостережень) та тікали з дому (47%, 62 спостереження). При цьому вони постійно сперечались із дорослими (47%, 62 спостереження), легко ображались або роздратовувались на слова або дії оточуючих (44,7%, 59 спостережень), активно відмовлялись виконувати вимоги дорослих (43,2%, 57 спостережень), часто сердились або обурювались (40,9%, 54 спостереження), проявляли надмірні спалахи гніву (37,1%, 49 спостережень), брехали або порушували обіцянки з метою отримати вигоду або ухилитись від обов’язків (26,5%, 35 спостережень), систематично перекладали на інших провину за свої вчинки (15,2%, 20 спостережень). У частині випадків підлітки виявляли фізичну жорстокість до людей (12,9%, 17 спостережень) чи тварин (1,5%, 2 спостереження), проявляли злопам’ятність або мстивість (6,8%, 9 спостережень), докучали іншим (9,8%, 13 спостережень). Неповнолітні часто влаштовували бійки (21,2%, 28 спостережень), використовуючи при цьому знаряддя для нанесення тілесних ушкоджень (15,2%, 20 спостережень), таємно викрадали чужі речі (47,0%, 62 спостереження) чи відкрито оволодівали чужим майном — здійснювали пограбування (29,5%, 39 спостережень), злом або проникнення до чужого будинку чи автомобіля (9,8%, 13 спостережень), примушували до статевих стосунків (3,8%, 5 спостережень), умисно вчиняли пошкодження майна (5,3%, 7 спостережень); виявлено один випадок (0,8% вибірки) підпалу.

Серед наведених вище дослідницьких діагностичних критеріїв, виявлених у неповнолітніх правопорушників, насамперед звертає на себе увагу велика питома вага тієї симптоматики, основою якої є патологія емоційно-вольової сфери (дратівливість, вразливість, вибуховість, спалахи гніву тощо), спричинена як перебігом певних психічних розладів, так і впливом пубертатного комплексу, з його жагою самоствердження та емансипації. Наявна у неповнолітніх симптоматика не може бути пояснена просто «невихованістю», «некультурністю», «мікросоціально-педагогічною занедбаністю» підлітків, оскільки спостерігається у підлітків роками (стабільна), виявляється в різноманітних ситуаціях та оточеннях (тотальна), призводить до соціального дистресу чи дезадаптації.

Порівняння окремих дослідницьких діагностичних критеріїв розладів поведінки в групі F91 («розлади поведінки») з групою Z («без психічних розладів») та групами F0 («органічні психічні розлади») і F7 («розумова відсталість») виявило наступне: ті чи інші окремі симптоми поведінкових порушень спостерігались у всіх досліджуваних випадках. У той же час середня загальна кількість діагностичних дослідницьких критеріїв розладів поведінки згідно з МКХ-10 (рис. 1) очікувано найвищою була в групі розладів поведінки F91 (7,3±0,5), статистично достовірно більша порівняно з групою психічно здорових (4,1±0,7; p < 0,01) та групою органічних психічних розладів (3,9±0,3; p < 0,001).

Розподіл матеріалу за середньою загальною кількістю діагностичних дослідницьких критеріїв рубрики F91 МКХ-10 за групами

Рис. 1. Розподіл матеріалу за середньою загальною кількістю діагностичних дослідницьких критеріїв рубрики F91 МКХ-10 за групами

Виявлено відмінності у середній загальній кількості діагностичних дослідницьких критеріїв розладів поведінки згідно зі МКХ-10 у групі розладів поведінки F91 (7,3±0,5) порівняно з групою розумової відсталості (6,4±0,7). Цікаво, що симптоматика поведінкових розладів у групі розумової відсталості виявлялася статистично достовірно масивніше, ніж у групі психічно здорових (4,1±0,7; p < 0,05) та групі органічних психічних розладів (3,9±0,3 симптоми, p < 0,01).

При співставленні наявної у неповнолітніх психопатологічної симптоматики з дослідницькими діагностичними критеріями рубрики F91 МКХ-10 виявлено, що тільки в третині вибірки (27,6%, 35 спостережень) психопатологічна симптоматика не відповідала критеріям, достатнім для діагнозу «розладів поведінки» F91 (рис. 2). У більшості ж випадків співставлення клінічної картини з дослідницькими діагностичними критеріями F91.0–F91.3 МКХ-10 виявило достатню сукупність, вираженість та тривалість симптоматики для встановлення діагнозів F91.0 — «розлади поведінки, що обмежуються сімейним оточенням», F91.1 — «несоціалізований розлад поведінки» чи F91.2 — «соціалізований розлад поведінки» (54,3%, 69 спостережень). Ще в ряді випадків (18,1%, 23 спостереження) сукупність симптомів перевищувала діагностичний поріг встановлення діагнозу F91.3 МКХ-10 («опозиційно-зухвалий розлад»).

Розподіл матеріалу за наявністю сукупності дослідницьких діагностичних критеріїв, достатньої для встановлення діагнозів рубрики F91

Рис. 2. Розподіл матеріалу за наявністю сукупності дослідницьких діагностичних критеріїв, достатньої для встановлення діагнозів рубрики F91

У групі розладів поведінки F91 загальна кількість дослідницьких діагностичних критеріїв, достатня для встановлення діагнозів рубрики F91 згідно з МКХ-10, закономірно виявлена (рис. 3) в переважній більшості (90,5%, 38 спостережень), при цьому різниця з групами органічних психічних розладів (63,6%, 28 спостережень) та психічно здорових (52,0%, 13 спостережень) досягає рівня статистичної достовірності (p < 0,01). У той же час у групі розумової відсталості достатня для встановлення діагнозів рубрики F91 сукупність симптомів виявлена також у переважній більшості випадків (81,2%, 13 спостережень), хоч різниця з іншими групами статистично недостовірна (можливо, за рахунок нечисленності групи). Між тим, додаткове кодування поведінкових розладів четвертим знаком (F7x.1 — значні поведінкові порушення, які потребують уваги або лікувальних заходів) зафіксовано у цій групі тільки менш ніж у п’ятій частині випадків (18,8%, 3 спостереження). Навіть у групі «психічно здорові» у половині випадків (52,0%, 13 спостережень) виявлена загальна кількість дослідницьких діагностичних критеріїв, достатня для встановлення діагнозів рубрики F91, хоча при цьому, на відміну від інших груп, переважав «опозиційно-зухвалий розлад» F91.3 та «розлади поведінки, що обмежуються сімейним оточенням» F91.0.

Розподіл матеріалу за наявністю сукупності дослідницьких діагностичних критеріїв, достатньої для встановлення діагнозів рубрики F91, за групами

Рис. 3. Розподіл матеріалу за наявністю сукупності дослідницьких діагностичних критеріїв, достатньої для встановлення діагнозів рубрики F91, за групами

Вищезазначені поведінкові розлади у неповнолітніх спричиняли порушення їх соціальної адаптації як у колі сім’ї, так і в шкільних та інших колективах. Порівняння за групами виявило (рис. 4), що для всіх груп переважно порушувалась адаптація в шкільних колективах, та при цьому виявлено статистично достовірну перевагу порушень адаптації в школі в групах неповнолітніх з органічними психічними розладами (90,9%, 40 спостережень, p < 0,001), розладами особистості (88,1%, 37 спостережень, p < 0,01) та розумовою відсталістю (87,5%, 14 спостережень, p < 0,05), у порівнянні з групою психічно здорових (52,0%, 13 спостережень).

Розподіл матеріалу за наявністю порушень соціальної адаптації неповнолітніх правопорушників за групами

Рис. 4. Розподіл матеріалу за наявністю порушень соціальної адаптації неповнолітніх правопорушників за групами

Порушення адаптації поза межами сім’ї та школи найбільш характерним виявилося для групи розумової відсталості (50,0%, 8 спостережень), при цьому різниця з групою розладів поведінки F91 (11,9%, 5 спостережень) досягала рівня статистичної значимості (p < 0,01). У групах органічних психічних розладів F0 та в групі психічно здорових Z порушення адаптації поза межами сім’ї виявлено в четвертій частині випадків (29,6%, 13 спостережень та 24,0%, 6 спостережень відповідно), без достовірних відмінностей з іншими групами.

Порушення адаптації в сім’ї найбільш вираженим було в групі розладів поведінки F91 (45,2%, 19 спостережень), причому різниця з групами органічних психічних розладів (9,1%, 4 спостереження) та розумової відсталості (12,5%, 2 спостереження) досягає рівня статистичної достовірності (p < 0,001 та p < 0,05 відповідно). У групі психічно здорових порушення стосунків у сім’ї виявлялися більш ніж у третині випадків (36,0%, 9 спостережень), причому достовірно частіше (p < 0,001), ніж у групі органічних психічних розладів (9,1%, 4 спостереження).

Висновки

  1. Дослідження вибірки неповнолітніх правопорушників із непсихотичними психічними розладами на період СКСППЕ виявило, що в 75,7% випадків сукупність, вираженість та тривалість симптоматики відповідала дослідницьким діагностичним критеріям розладів поведінки F91 (58,3% — діагностичні категорії F91.0 — «розлади поведінки, що обмежуються сімейним оточенням», F91.1 — «несоціалізований розлад поведінки» та F91.2 — «соціалізований розлад поведінки»; 17,4% — діагностична категорія F91.3 — «опозиційно-зухвалий розлад»).
  2. При проведенні СКСППЕ неповнолітніх право порушників із непсихотичними психічними розладами діагнози розладів поведінки рубрики F91 встановлені тільки в 31,8% вибірки як основний діагноз, та в жодному випадку не діагностувались як коморбідний розлад.
  3. Виражені порушення соціальної адаптації у різних сферах індивідуального функціювання неповнолітніх правопорушників із непсихотичними психічними розладами не відображаються при формуванні діагнозів відповідно до одноосьової версії МКХ-10.
  4. Діагностичні підходи до оцінки поведінкових розладів неповнолітніх потребують подальшого вивчення та корекції з позицій функціонального діагнозу, одночасного використання декількох діагностичних категорій МКХ-10 (коморбідність) та впровадження багатоосьової версії Міжнародної класифікації психічних та поведінкових розладів у дітей та підлітків (реабілітаційна направленість).

Література

  1. Карманное руководство к МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств (с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями) / Сост. Дж. Э. Купер; Пер. с англ. Д. Полтавца — Киев: Сфера, 2000. — 464 с.
  2. Вострокнутов Н. В. Патологические формы делинквентного поведения детей и подростков (комплексная оценка, диагностика и принципы организации социально-медицинской реабилитационной помощи). — Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1998. — 40 с.
  3. Розлади поведінки дитячого та підліткового віку / Пер. з англ. за заг. ред. В. Штенгелова. — Київ: Сфера, 2006. — 540 с.

Консультації з питань судово-психіатричної експертизи
Висновки фахівця з судової психіатрії у кримінальних та цивільних справах


© «Новости украинской психиатрии», 2014
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211