НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

СУДЕБНО-НАРКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КОМПЛЕКСНАЯ СУДЕБНАЯ НАРКОЛОГО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА — РЕАЛЬНОСТЬ И ПЕРСПЕКТИВЫ

В. Р. Илейко

* Публикуется по изданию:
Илейко В. Р. Судебно-наркологическая экспертиза, комплексная судебная нарколого-психиатрическая экспертиза — реальность и перспективы // Архів психіатрії. — 2012. — Т. 18, № 3. — С. 70–74.

Изучение сравнительно кратковременной (около 40 лет) истории становления и развития комплексных экспертиз в судебной психиатрии свидетельствует о неоднозначности взглядов и подходов как к теоретическому обоснованию понятия «комплексности» при проведении экспертизы, так и к выделению круга оправданных и целесообразных с научной и практической точек зрения видов комплексного использования специальных знаний при проведении судебно-психиатрических экспертиз.

Выделение наркологии как отдельного (вначале автономного, а затем и самостоятельного) направления психиатрической науки в конце 70-х — начале 80-х годов прошлого столетия, организационное развитие наркологической службы определялось в первую очередь социальной значимостью наркологических заболеваний (в тот период времени преимущественно алкогольной болезни — хронического алкоголизма и злоупотребления алкогольными напитками в виде бытового пьянства) для общества, его экономического развития и, как предполагалось, перспектив гармонизации. Присоединение в дальнейшем проблемы наркоманий и токсикоманий укрепило позиции наркологической службы, хотя её усилия, касающиеся профилактики, изучения патогенетических механизмов развития состояний химической зависимости и различных лечебных способов, приёмов и методов влияния на эти механизмы и иные факторы риска возникновения наркологических заболеваний, до настоящего времени, к сожалению, не привели к значительным успехам как с точки зрения сокращения количества наркологических больных, так и с точки зрения их лечения, социализации и адаптации в обществе на доболезненном уровне. Отсутствие таких успехов связано, на наш взгляд, с попыткой разрешить глобальную социальную проблему только силами и средствами медицины вообще и наркологии в частности, хотя в основе наркологических заболеваний (как и состояний нехимической зависимости, приобретающих всё большую проблемность в связи с их прогрессирующим ростом) лежат социально-экономические, культурально-мировоззренческие, эволюционные причины и процессы, далеко выходящие за пределы компетенции медицинской области знаний (и бюджета здравоохранения).

Расширение структуры наркологической службы, значимость ожидаемых результатов, лоббирование собственных интересов и отдельных узких направлений деятельности коснулось и судебно-экспертной деятельности, приведя к появлению таких видов экспертного исследования, как судебно-наркологическая экспертиза (СНЭ) и комплексная судебная нарколого-психиатрическая экспертиза (КСНПЭ). Объяснение участия нарколога в качестве члена экспертной комиссии сводилось к тому, что он «более точно и квалифицированно способен решить вопросы о глубине расстройств, обусловленных систематическим приёмом одурманивающих средств… чётче может распознать тип наркологического заболевания… совместная оценка психиатром и наркологом позволяет более убедительно обосновать наличие или отсутствие патологических (психотических) признаков наркотического опьянения, во время которого были осуществлены преступные действия» [6] (как видно из приведённого текста, в его основе не научные аргументы, а субъективные сравнительные категории — «точнее», «квалифицированнее», «чётче», «убедительнее»). Кроме того, объяснение такого участия определялось существованием статей Уголовного кодекса, регламентирующих принудительное лечение от алкоголизма (наркомании) в местах лишения свободы в случае осуждения лица, с обоснованием необходимости такого лечения судебно-психиатрической экспертизой и появившимися СНЭ и КСНПЭ.

Вопрос необходимости существования таких видов экспертизы, как СНЭ и КСНПЭ, оставался дискуссионным. Нами постоянно и последовательно, как с научной, так и с клинической точек зрения отстаивалась позиция нецелесообразности создания и проведения, наряду с судебно-психиатрической экспертизой, СНЭ и КСНПЭ [3, 4]. В обоснование такой позиции указывалось, что психиатрия владеет теми специальными знаниями, которые позволяют ей решать вопросы, связанные с психическими и поведенческими расстройствами, возникающими вследствие употребления психоактивных веществ (ПАВ), т. е. наркологические знания являются неотъемлемой частью психиатрических; так называемая судебно-наркологическая экспертиза не имеет собственного предмета и метода исследования, которые бы отличались от таковых в судебной психиатрии, если бы это обстоятельство не было бы определяющим, то наряду с судебно-медицинской экспертизой должны были бы существовать, например, судебно-неврологическая, судебно-фтизиатрическая, судебно-терапевтическая и т. п. [4].

Проводя научное исследование, касающееся комплексных экспертиз в судебной психиатрии и, в частности, комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы, анализируя экспертный материал, мы столкнулись не только с фактом существования СНЭ и КСНПЭ, но и со значительным количеством подобных экспертиз. Так, анализируя выборку амбулаторной и стационарной комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз в одном из межобластных центров судебно-психиатрической экспертизы, мы столкнулись с фактом проведения, наряду с этим видом экспертизы, параллельно, по одному и тому же случаю, — СНЭ, иногда — КСНПЭ, разрешающих исключительно так называемые наркологические вопросы — «страдает ли лицо тем или иным наркологическим заболеванием и нуждается ли оно в лечении от этого заболевания». Всего было изучено 75 подобных случаев; кроме того, мы использовали экспертные данные, касающиеся СНЭ, КСНПЭ из различных регионов Украины, полученные при проведении повторных экспертиз.

Мы не ставили своей задачей анализ проблемы комплексности с участием нарколога в судебно-психиатрической экспертизе в аспекте деятельности конкретных экспертных учреждений и подразделений, изученные данные мы использовали для демонстрации тенденций и обсуждения различных сторон имеющегося явления. Кроме того, получить достоверные и объективные сведения, касающиеся СНЭ и КСНПЭ, не представляется возможным как со статистической, так и с юридической позиций, в связи с тем, что такие данные а) отсутствуют в используемой в настоящее время статистической отчётной форме № 38–здоров, б) не представляется возможным затребовать экспертный материал из того или иного экспертного подразделения (учреждения), помимо обязательного статистического отчёта, в связи с конфиденциальностью этой информации и её принадлежностью де-факто судебно-следственным органам, т. е. заказчикам и распорядителям получаемых в результате экспертных исследований данных.

Следует отметить, что последняя проблема — получение данных из экспертных подразделений (учреждений) для научных исследований — требует поиска и обсуждения новых форм сотрудничества, взаимовыгодного экономически и допустимого юридически, между научными и практическими субъектами деятельности.

Анализируя экспертную практику по проблеме СНЭ (КСНПЭ), можно отметить следующее. СНЭ, проводимая в судебно-психиатрическом экспертном подразделении (учреждении), по структуре экспертного заключения, его формальным и содержательным характеристикам ничем не отличалась от судебно-психиатрических экспертных заключений в отношении иных, не наркологических, психических расстройств. По нашему материалу, СНЭ проводилась в отношении одного и того же подэкспертного параллельно с судебно-психиатрической, комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизами, т. е. происходило искусственное разделение экспертно-диагностических вопросов. При этом в отдельных случаях в актах СПЭ, КСППЭ не указывалось на наличие какой-либо психической патологии, а в акте СНЭ отмечалось наличие либо наркологического заболевания, либо злоупотребления (эпизодического употребления) ПАВ. В отдельных случаях происходило дублирование экспертно-диагностических выводов в отношении наркологических заболеваний в заключениях судебно-психиатрической экспертизы и СНЭ с полным дублированием исследовательских частей и различием в мотивировочной частях (в акте СНЭ анализировались данные, касающиеся лишь употребления ПАВ и динамики развития последствий этого употребления в виде различных этапов формирования синдрома зависимости). Каких-либо различий в обоснованности выводов, касающихся оценки психических расстройств вследствие употребления ПАВ, в актах СНЭ, КСНПЭ, по сравнению с актами судебно-психиатрической экспертизы, которые также касались экспертно-диагностической оценки психических расстройств вследствие употребления ПАВ, мы не отмечали. Т. е. имеющееся выделение таких видов экспертиз, как СНЭ, КСНПЭ, по сути, сводилось исключительно к формальным позициям — название, вопросы и ответы наркологического характера, присутствие нарколога (психиатра-нарколога). При этом следует отметить, что отсутствие у члена экспертной комиссии необходимых экспертных атрибутов (сертификат специалиста либо свидетельство о присвоении квалификационной категории, пребывание в государственном Реестре аттестованных судебных экспертов и проч.) делает его участие в экспертизе противозаконным.

Отдельного обсуждения заслуживают документы, которые обозначаются как акт судебно-наркологической экспертизы и составляются наркологическими учреждениями (у нас имелись лишь документы, подготовленные некоторыми областными наркологическими диспансерами) — не имея какой-либо статистики по этому вопросу, мы располагали единичными наблюдениями, которые имелись в материалах уголовных дел, в процессе расследования которых назначались и проводились те или иные экспертные исследования, в том числе и СНЭ. Такие документы — отголосок мнений, представлений, позиций и желаний отдельных специалистов-наркологов, поддерживаемых некоторыми руководителями наркологических учреждений, — о придании наркологам статуса экспертов со всеми вытекающими отсюда правовыми, финансовыми и организационными последствиями. Данные позиции, к счастью, не нашли поддержки в МЗ Украины, но несмотря на однозначную противозаконность, подобные «экспертизы» продолжают проводиться в различных регионах страны.

Итак, что касается подобных документов, обозначенных как «акт судебно-наркологической экспертизы». Эти документы не выдерживали какой-либо критики с научной, методической, клинической, экспертной позиций; они представляли собой расширенные варианты акта наркологического освидетельствования на предмет употребления ПАВ. В них отсутствовали все необходимые (обязательные) атрибуты экспертного заключения, как с формальных позиций (т. е. наличия соответствующих структурных частей — вступления, исследовательской, мотивировочной, выводов), так и с позиции содержательного наполнения этих частей подобного «экспертного заключения». Изученные «акты наркологической экспертизы», помимо ответов на вопросы, касающиеся наркологического диагноза (включая диагностику патологического опьянения), нуждаемости в лечении, содержали иногда и ответы на судебно-психиатрические экспертные вопросы — о способности лица осознавать свои действия и руководить ими на период правонарушения.

Выходящая за рамки настоящей статьи проблема оценки состояния острой интоксикации ПАВ, проводимая наркологическими учреждениями на основании «Инструкции о порядке направления граждан для осмотра на состояние опьянения в учреждения здравоохранения и проведения осмотра с использованием технических средств» с итоговым документом — «Протоколом медицинского освидетельствования для установления факта употребления психоактивных веществ и состояния опьянения», остаётся актуальной проблемой с точки зрения методического алгоритма проведения такой оценки и максимально объективизированной обоснованности выводов о наличии либо отсутствии состояния острой интоксикации на интересующий правоохранительные органы период. Экспертная практика свидетельствует, что все проблемные вопросы, представленные и проанализированные нами в 2004 г. в работе «Доказательство опьянения как судебно-психиатрическая проблема» [5], остались неразрешёнными и на сегодняшний день.

Следует помнить, что инициатива в назначении СНЭ и КСНПЭ принадлежит судебно-следственным органам и основывается на представлениях многолетней давности (либо особенностях современной подготовки в высших учебных заведениях). Инерция этих представлений, пассивность позиции экспертной судебно-психиатрической службы, неэффективность либо отсутствие экономических регуляторов и чёткой научно обоснованной нормативной базы в виде инструктивных документов, совместно разработанных, утверждённых и доведённых до исполнителей, создаёт юридическую основу для продолжения назначения таких видов экспертиз, а, возможно, и для повышения частоты их назначения, когда, после вступления в силу нового Уголовного процессуального кодекса Украины, право назначения экспертизы будет принадлежать и стороне защиты (подготовка представителей которой в области судебно-психиатрической экспертизы ничем не отличается от таковой у судебно-следственных органов).

Коснувшись имеющейся экспертной практики, мы в очередной раз хотели бы представить аргументы в пользу нецелесообразности сохранения таких видов экспертиз, как СНЭ и КСНПЭ:

  1. С законодательных позиций — в украинском законодательстве отсутствуют какие-либо сведения о таких видах экспертизы, как СНЭ и КСНПЭ.
  2. С нормативно-организационных позиций — в перечне врачебных специальностей и других нормативных документах МЗ Украины отсутствует такая экспертная специальность, как судебно-наркологическая экспертиза.
  3. С научных позиций — психиатрические знания включают в себя знания наркологические, т. е. психиатрия является родовым понятием по отношению к наркологии, как неотъемлемому разделу психиатрии наряду с разделами эндогенных и реактивных состояний, невротических расстройств и расстройств личности, расстройств детского, подросткового и инволюционного периодов и проч. Это целиком подтверждается и историей психиатрии как науки (изложение этих сведений требует отдельной статьи), и современными научными подходами с включением наркологических знаний в перечень психических расстройств (F1) Международной классификации болезней (МКБ-10).
    Следует отметить, что в российской судебной психиатрии, на позиции которой конца прошлого — начала нынешнего столетия ссылались некоторые украинские исследователи данной проблемы [6], обосновывая проведение КСНПЭ, в настоящее время отсутствуют такие виды экспертизы, как СНЭ и КСНПЭ. Как отмечено Т. Б. Дмитриевой и А. А. Ткаченко в учебном пособии по судебной психиатрии [7], с исчезновением из законодательства статей, регламентирующих принудительное лечение от алкоголизма и наркомании по решению суда (аналогичные изменения произошли и в украинском законодательстве) и, соответственно, выведения из компетенции судебной экспертизы обоснованных рекомендаций, касающихся принудительного лечения от ПАВ, «исключена и основная юридически значимая ситуация, определявшая потребность в наркологической компетенции».
    Кроме того, следует напомнить, что основными признаками, отличающими комплексную экспертизу, т. е. участие специалистов различных областей знаний либо различных направлений в пределах одной области знаний от экспертизы однородной комиссионной (с участием иных специалистов в качестве консультантов для получения промежуточных (дополнительных) фактов, не имеющих ценности и характера экспертного вывода, но направленных на подготовку и обоснование такового), являются: а) различие предмета исследования (т. е. наиболее существенных характеристик объекта исследования), что выражается, в частности, в различии методов исследования участников комплексной экспертизы (в случае КСНПЭ у нарколога отсутствует как собственный предмет, так и особые методы исследования, отличные от таковых у психиатра); б) различие компетенции взаимодействующих экспертов при чётком разделении их функций (в случае КСНПЭ компетенция нарколога является составной частью компетенции психиатра, также как наркология является частью психиатрической науки, о чём говорилось выше); в) возможность формулирования единого вывода на основе интеграции полученных разнородных данных путём их совместной оценки всеми экспертами. В наших предыдущих публикациях [2] мы анализировали понятия «совместная оценка», «интеграция результатов», «совместная компетенция», «единый (общий) ответ» в их применении при проведении комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизе. В случае КСНПЭ анализ этих понятий не имеет смысла, т. к. единый вывод формируется на основе однородных данных, касающихся психиатрической компетенции — оценки психического состояния лица в юридически значимой ситуации на основе клинико-психопатологического (основного), анамнестического, катамнестического, экспертного (вспомогательных) методов исследования и дополнительных данных, полученных от специалистов-консультантов (терапевта, невропатолога, психолога и проч.) с их методами исследования.
  4. С финансово-экономических позиций — обоснование этих позиций не в компетенции автора статьи, но априори ясно, что участие в экспертизе дополнительных специалистов влечёт дополнительные бюджетные расходы, а тем более проведение по делу вместо одной судебно-психиатрической — двух экспертиз — судебно-психиатрической и СНЭ, дублирующих экспертно-диагностические выводы, является более дорогостоящим и затратным процессом для бюджета (кроме того, назначение и оценка нескольких экспертиз — это дополнительная временная, а значит и финансовая нагрузка на судебно-следственные органы).
  5. С позиций экспертной практики — во всех судебно-психиатрических подразделениях и учреждениях Украины на сегодняшний день диагностическая и экспертная оценка психических и поведенческих расстройств вследствие употребления ПАВ проводится врачами — судебно-психиатрическими экспертами.

В данном контексте, чтобы не упрощать проблему, переходя на уровень механицизма, следует отметить, что неуклонное и лавинообразное увеличение информации (которая, к сожалению, чаще не достигает уровня научного знания) о психической деятельности человека, особенностях возникновения, развития, видоизменения тех или иных психических расстройств в современных условиях (в том числе зависимых состояний, объединяющих многочисленные виды химической и нехимической зависимости; патологии влечений, включая спектр сексуальных девиаций и расстройств; психических расстройств периодов развития и инволюции и проч.), требует от эксперта-психиатра, помимо основных знаний по психиатрии, экспертологии, нормативно-правовым вопросам экспертных исследований, знаний в узких областях психиатрии (включая наркологию, военную и детскую психиатрию, психотерапию), а также знаний в смежных научных областях (включая психологию, неврологию, физиологию и патофизиологию высшей нервной деятельности). Порядок получения этих знаний (а не привлечения каждый раз очередного специалиста в том или ином узком направлении психиатрии с приданием ему статуса эксперта или созданием очередного комплексного вида экспертного исследования) — это разработка механизмов заинтересованности психиатра-эксперта в своём профессиональном росте и заинтересованности руководителей экспертных подразделений и учреждений в получении их сотрудниками соответствующих знаний на курсах информации и стажировки, циклах усовершенствования и специализации, научных конференциях и семинарах, что, на наш взгляд, в большинстве случаев обеспечит возможность решения тех или иных вопросов в узких областях психиатрии, если таковые возникнут в процессе проведения экспертизы. Кроме того, следует отметить, что при возникновении у судебно-следственных органов (а после вступления в силу нового Уголовного процессуального кодекса Украины — и у стороны защиты) в процессе назначения и проведения судебно-психиатрической экспертизы вопросов, требующих для их разрешения дополнительных сведений (не имеющих характера экспертных ответов), касающихся частных вопросов наркологии, сексологии, психотерапии (например, патогенеза, прогноза, употребления редких, малоизвестных ПАВ, механизмов индукции и внушения, особенностей сексуального развития и проявлений сексуального влечения и проч.), возможно, целесообразным является привлечение специалиста в той или узкой области психиатрии, обладающего необходимой информацией, в качестве консультанта, с обоснованием такой необходимости и наличием соответствующего решения судебно-следственных органов.

Выводы

  1. В настоящее время в Украине продолжает существовать практика назначения судебно-следственными органами таких видов экспертиз, как СНЭ и КСНПЭ, и практика проведения этих видов экспертиз в судебно-психиатрических экспертных подразделениях (учреждениях). Статистические данные по количеству таких экспертиз отсутствуют.
  2. В наркологических учреждениях проводятся исследования, именуемые как «судебно-наркологическая экспертиза», с подготовкой и направлением судебно-следственным органам документа, обозначаемого как «акт СНЭ».
  3. Отсутствует законодательное и нормативно-организационное регулирование и обоснование существования и проведения такого вида экспертизы, как СНЭ.
  4. Отсутствует научно-методическое и клинико-диагностическое обоснование существования и проведения таких видов экспертизы, как СНЭ и КСНПЭ.
  5. Экспертно-диагностические вопросы, касающиеся оценки наркологических заболеваний на всех этапах их формирования и развития, осложнений и психопатологических последствий этих заболеваний (раздел F1 МКБ-10 — «психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ») входят в круг специальных знаний, а значит и компетенции, врача — судебно-психиатрического эксперта.
  6. В настоящее время судебно-следственными органами продолжают назначаться такие виды экспертиз, как СНЭ и КСНПЭ. Изменение этой практики требует, с одной стороны, обоснованной и однозначной позиции службы судебно-психиатрической экспертизы, а с другой — взаимодействия этой службы с судебно-следственными органами на этапах их обучения, повышения квалификации, а также в процессе подготовки обобщающих документов, указаний и решений, касающихся данной проблемы.

Литература

  1. Дмитриева Т. Б., Ткаченко А. А., Харитонова Н. К., Шишков С. Н. Судебная психиатрия: Учебное пособие. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 752 с.
  2. Ілейко В. Р., Каніщев А. В. Науково-методичні аспекти комплексної судової психолого-психіатричної експертизи в Україні // Архів психіатрії. — 2011. — Т. 17, № 3. — С. 53–57.
  3. Первомайский В. Б. Актуальные вопросы судебно-психиатрической экспертизы наркоманий // Архів психіатрії. — 1998. — № 1. — С. 37–42.
  4. Первомайський В. Б., Ілейко В. Р., Цубера А. І. Нагальні проблеми судово-психіатричної експертизи станів залежності // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 1999. — № 2. — С. 35–45.
  5. Первомайский В. Б., Илейко В. Р., Первомайский Э. Б. Доказательство опьянения как судебно-психиатрическая проблема // Архів психіатрії. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 192–200.
  6. Ревенок О. А. Комплексна судова нарколого-психіатрична експертиза: за і проти // Архів психіатрії. — 2002. — № 2. — С. 50–56.
  7. Судебная психиатрия: Учебник для вузов / Под ред. Б. В. Шостаковича. — М.: Зерцало, 1997. — 384 с.

Консультации по вопросам судебно-психиатрической экспертизы
Заключение специалиста в области судебной психиатрии по уголовным и гражданским делам


© «Новости украинской психиатрии», 2013
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211