НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ

В. Б. Первомайский

* Публикуется по изданию:
Первомайский В. Б. Концептуальные подходы к судебно-психиатрической оценке расстройств личности // Вісник психіатрії та психофармакології. — 2011. — № 1. — С. 11–17.

На протяжении всей истории отечественной судебной психиатрии психопатии были наиболее трудны для экспертной оценки. Так сложилось, что именно эта группа психических расстройств (в современном понимании МКБ-10 — расстройств личности) испытала на себе в полном объёме все колебания научной мысли между категориями «вменяемость — ограниченная вменяемость — невменяемость». В период 1923–1925 гг. диагностирование психопатии достаточно часто вообще исключало вменяемость. Так, по данным Института им. В. П. Сербского, количество лиц, признанных невменяемыми в 1922 г., составило 74%, а к 1929 г. уменьшилось уже до 48,5% от общего количества испытуемых за счёт сокращения числа признанных невменяемыми лиц c диагнозами психопатия, неврозы, хронический алкоголизм, резидуальное органическое поражение ЦНС [15].

Вместе с тем, по мнению цитированных авторов, на тот период времени социологическое, морально-психологическое толкование психопатий и биологизация сложных социально-образованных черт личности были основными доводами в пользу введения категории уменьшенной вменяемости. Уже из этого утверждения следует, что в первую очередь именно психопатии рассматривались как модель ограниченной вменяемости. Поскольку до публикации фундаментального труда П. Б. Ганнушкина (1933) было ещё более 10 лет, применение категории уменьшенной вменяемости к лицам с психопатиями отражало чисто эмпирическую практику и не имело под собой ни научной методологии, ни приемлемых критериев. Соответственно к 1927 году заключения об уменьшенной вменяемости полностью исчезли. С введением в национальные законодательства нормы об ограниченной вменяемости в Российской Федерации ежегодный прирост таких решений составил 5,6% при удельном весе подэкспертных с расстройствам личности — 7%.

Разумеется, можно предположить, что такая динамика обусловлена ростом удельного веса контингента больных, подпадающих под действие статьи об ограниченной вменяемости. Но, более вероятно, это связано, с одной стороны, с недостаточной разработанностью методологических и методических подходов к решению экспертных вопросов при психопатиях и, в частности, к определению ограниченной вменяемости. Достаточно вспомнить, что институт ограниченной вменяемости введён на фоне многолетнего отрицания этой идеи. Поэтому естественно, что времени для научной проработки проблемы у судебной психиатрии не было. С другой — продолжали оставаться невыясненными целый ряд вопросов патогенеза, диагностики и классификации психопатий. По мнению Т. Б. Дмитриевой [5], в этой области требуются фундаментальные исследования, основанные на едином методологическом подходе, охватывающие весь клинико-психопатологический континуум. Т. Б. Дмитриева справедливо полагала, что психопатии с их статикой и динамикой являются уникальной моделью исследования клинико-конституциональных отношений, в частности, с использованием эволюционно-биологического и онтогенетического подходов.

По мере же осмысления проблемы становилось очевидным, что введение института ограниченной вменяемости открывает принципиально новое научное направление, требующее анализа и переоценки объёма и содержания понятий, составляющих медицинский и психологический критерии вменяемости — ограниченной вменяемости — невменяемости, с точки зрения как статики отображаемых ими явлений так и, что, пожалуй, главное, их динамики [19, 20].

Применительно к нашей теме, отнюдь не умаляя вклада как отечественных, так и зарубежных исследователей в разработку проблемы психопатий [16], следует признать два важных обстоятельства. Первое — это то, что клинические описания психопатий, сделанные П. Б. Ганнушкиным, остаются непревзойдёнными по настоящее время. Второе — то, что его понимание сути статики и динамики психопатий намного опередило время, питая фактически все последующие исследования в этом разделе психиатрии.

П. Б. Ганнушкин понимал, что динамический подход может быть полноценным только при изучении изменения статики в зависимости от изменения количественных и качественных характеристик средовых факторов. Он пишет: «Психопат должен изучаться во взаимоотношении с окружающей средой, во всех его столкновениях с этой средой, во всех его реакциях на неё, во всех противоречиях его психики, но всегда он должен изучаться как нечто единое целостное». Для такого утверждения в науке на тот период уже были сформулированы реальные предпосылки. Первой может служить замечание И. М. Сеченова о том, что в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него [21]. Второй — понимание взаимодействия как основной предпосылки причинно-следственных отношений и универсальном механизме процесса развития [26]. Это только через 30 лет Binder напишет о роли внутреннего предрасположения и внешней среды в формировании психических проявлений и поступков: «Положение о том, что во всех психических переживаниях участвуют, хотя и в весьма различных соотношениях, оба фактора, настолько прочно обосновано и эмпирически и теоретически, что в настоящее время едва ли здесь возможны какие-либо принципиальные возражения» [1, с. 148].

Исходя из взаимодействия как источника динамики психопатий, П. Б. Ганнушкин чётко представлял диалектику взаимосвязи статики и динамики. Так, он писал: «…В процессе жизни статика неотделима от динамики; ведь понятие о статике есть понятие в достаточной мере условное, абстрактное, почти математическое… Быть может, — и это даже наверное, — то, что мы описываем в статике, есть нечто произвольное, есть уже результат динамики» [2, с. 119].

По утверждению П. Б. Ганнушкина, основными динамическими моментами в жизни патологической личности являются фаза (или эпизод), шок, реакция и развитие. Анализ клинических описаний и аргументации их выделения свидетельствует, что указанные варианты динамики психопатий являются эмпирическими образованиями при нечёткой очерченности границ и ведущих клинических признаков. Тем не менее, в последующем динамические сдвиги при психопатиях стали всё более ассоциироваться с непсихотическим уровнем расстройства. Более того, именно такое понимание динамики психопатий стали приписывать П. Б. Ганнушкину. Так, О. В. Кербиков [9, с. 227] пишет: «Психопатические фазы были обрисованы Ганнушкиным в самых общих чертах. Имелись в виду возникающие у психопатических личностей без связи с ситуацией временные утяжеления их психопатических особенностей… Психопатические реакции очерчены более определённо, чем фазы…». Может быть, поэтому психопатические «фазы» по П. Б. Ганнушкину не нашли в дальнейшем поддержки у других авторов, слившись фактически, как мы увидим, например, у К. Шнайдера, с понятием «реакция».

Не имея целью изложение истории вопроса, укажу лишь, что после П. Б. Ганнушкина наиболее продуктивными в исследовании проблемы психопатий оказались 60-е годы прошлого столетия. Применительно к нашей теме интерес представляют прежде всего работы К. Шнайдера [24], Binder [1], О. В. Кербикова [9] и К. Леонгарда [13].

Так, К. Шнайдер в «Клинической психопатологии» [24], рассматривая психопатии, пишет: «Здесь мы представляем несистемное учение о типах» [24, с. 29]. Тем самым, отрицая систематику психопатий, К. Шнайдер не мог систематизировать и динамические сдвиги при них. Но как клинический реалист (и в этом, пожалуй, его наибольшая заслуга перед психиатрией) К. Шнайдер не мог не отразить проявления динамики в описаниях психопатий. Так, описывая психопатов с неустойчивым настроением, он указывает, что «у таких людей бывают дни, когда их депрессивная реакция возникает легче и держится дольше, чем в другие дни» [24, с. 37]. Или дальше: «Безусловно, есть эпилептики, у которых тоже бывают кризисы, связанные с неустойчивостью настроения». Также он пишет о «примитивных реакциях» эксплозивных психопатов, которые вскипают по самому незначительному поводу. Однако всё это не идёт далее признания определённого движения или колебания клиники психопатии. «Выраженный гипертимик, — пишет К. Шнайдер, — конечно, остаётся таким, как правило, на протяжении всей своей жизни, хотя и здесь случаются изменения — как эпизодические, так и длительные» [24, с. 45]. Или: «Бывают, как видел уже Kahn, также психопатические эпизоды, будь то в нашем понимании эндогенно основанные на подпочве или реактивные» [24, с. 45].

Таким образом, клиника психопатий у К. Шнайдера ассоциировалась с определёнными изменениями, отражёнными в понятиях «изменения эпизодические и длительные», «психопатические эпизоды», «кризисы», «реакции», «депрессивные реакции». Однако их содержание не раскрыто и какая бы то ни было систематизация не определена. Вместе с тем, перефразируя J. H. Schultz’а, который говорил о «ядерных» и «краевых» неврозах, К. Шнайдер говорит в «Клинической психопатологии» о «ядерных» и «краевых» психопатах. Тем самым идея П. Б. Ганнушкина о двух формах динамики психопатий: конституциональном развитии, опирающемся на личность, и ситуационном, опирающемся на травму, нашла своё независимое подтверждение.

Более детально проблему психопатий проработал Binder [1]. Он выделил «стойкие психопатические состояния» (суть «ядерные» психопаты К. Шнайдера — О. В. Кербикова), при которых основные черты психопатического предрасположения остаются до известной степени в неизменном виде, несмотря на изменение внешних отношений. Развивая этот тезис, Binder указывает на постоянное наличие у психопата одного или нескольких свойств (радикалов), которые характеризуются количественным усилением или недоразвитием, представляют собой «элементарные явления» и не сводимы к каким либо другим более основным психическим моментам. О каких собственно «радикалах» или «элементарных явлениях» идёт речь? Binder считает, что «это — определённые «стороны» личности, усиления или ослабления обширных психических сфер», и далее уточняет — «как, например, отклонения в окраске основного настроения, в интенсивности импульсов и т. д.» [1, с. 152]. Таких основных психических моментов или обширных психических сфер, которые не могут быть сведены к чему-либо иному, более элементарному, известно только три — идеаторная, эмоциональная (аффективная) и волевая (двигательная). Приведённые примеры изменения настроения и интенсивности импульсов собственно иллюстрируют нарушения в эмоциональной и волевой сферах. Наряду со стойкими психопатическими состояниями Binder различает психопатические реакции и развития. Их трактовка в целом практически не отличается от предложенной П. Б. Ганнушкиным. Однако принципиальным приобретением является указание на существенный, определяющий признак развития — это появление сверхценной идеи. По меткому выражению Binder, в сверхценных идеях «эмоционально насыщенная доминирующая тенденция развития находит своё интеллектуальное выражение» [1, с. 155]. Таким образом, в развитии оказывается задействованной идеаторная сфера.

Динамическая концепция психопатий О. В. Кербикова с её «ядерными» и «краевыми» формами психопатий существенно расширила представления о ресурсе динамики этой патологии и её тесной, непосредственной связи с воздействием средовых факторов. Со ссылкой на ряд зарубежных и российских авторов О. В. Кербиков указывает на разнообразный характер психопатических реакций, клиническая картина которых представлена не психотическими симптомами, а характерологическими сдвигами и определяет их «преходящим психопатическим состоянием».

Вклад К. Леонгарда в развитие учения о психопатиях точно охарактеризовал В. М. Блейхер в предисловии к книге «Акцентуированные личности» [13]. Для судебно-психиатрической экспертизы имеют значение два обстоятельства. Первое — это акцент на значении в динамике психопатий количественной стороны их изучения. Второе — это развитие выдвинутого П. Б. Ганнушкиным положения о латентных, или компенсированных, психопатиях. Определяя их как акцентуации, которые при нарастании количественных изменений при определённых условиях воспринимаются как психопатии, К. Леонгард подготовил необходимые предпосылки для следующего шага. Логично было бы предположить, что психопатия, как клиническая реальность, не существует вне её динамических сдвигов.

Попытку констеллятивного анализа внешних и внутренних факторов при психопатиях предпринял А. Е. Личко [14]. Разделяя мнение П. Б. Ганнушкина и О. В. Кербикова о наличии переходных состояний между психопатиями и нормой, автор, вслед за К. Леонгардом, говорит об акцентуации характера как варианте нормы и выделяет явную и скрытую акцентуацию. При сомнительной практической ценности последней, не имеющей чётких критериев обнаружения до возникновения патогенной ситуации, понятие «явной акцентуации» более определённо. При ней имеются черты определённого характерологического типа (преморбидные особенности по другим авторам), сохраняется социальная адаптация и способность к компенсации черт характера. Для сравнения отметим, что К. Леонгард под акцентуацией понимал усиление степени определённой черты темперамента, характера и их комбинации.

В таком случае акцентуация, будучи проявлением генотипа, воспринимается на феноменологическом уровне как психопатия только через определённую форму динамического сдвига. Однако такой вывод сделан не был в силу разных причин. Среди них можно указать на ригидность нозологической систематики, отсутствие системного подхода к анализу соотношения статики и динамики психопатий и, что признавалось многими авторами, отсутствие на тот период времени (второе издание книги «Акцентуированные личности» относится к 1976 г.), как, впрочем, и на сегодня, полной ясности в вопросе количественных и качественных характеристик вариантов динамики психопатий. В частности, отсутствует чёткое разграничение и структурирование при психопатии динамических сдвигов непсихотического и психотического характера и их различных вариантов.

Это наглядно демонстрирует исчерпывающий глоссарий «Стандартизованные психопатологические синдромы для унифицированной клинической оценки психопатии» [23]. Вместо трёх основных вариантов динамики психопатии по П. Б. Ганнушкину (реакция, фаза, развитие) глоссарий предлагает 10 «исключающих друг друга динамических характеристик». Фаза из этого перечня изъята. Вместо единого основания, необходимого для такого перечня, использованы несколько, включая и такой невероятный, как трансформация одного вида психопатии в другой. Все варианты динамики предлагаются как рядоположные, исключающие друг друга, хотя, судя по представленным описаниям, отношения между ними значительно сложнее. Так, например, абсолютизирован принцип динамики. Это означает, что диапазон и направление динамических сдвигов ничем не ограничены. Отсюда логично допустить, что трансформация одного вида психопатии в другой при определённых условиях может привести в конечном итоге к формированию нормального характера. Абсурдность такого допущения не требует доказательства и свидетельствует о том, что в предложенном авторами глоссария перечне динамических вариантов психопатий отсутствует единое основание и поэтому он не может претендовать на место классификации.

На сегодня представляется, что предложенные П. Б. Ганнушкиным варианты динамики психопатий являются исчерпывающими. Это подтверждается безуспешностью попыток расширения их числа за счёт выделения в качестве рядоположных таких форм динамики, как декомпенсация и глубокая психопатия (которой, кстати, не нашлось места и в перечне, предлагаемом глоссарием). В связи с отсутствием клинической чёткости и единого основания с уже описанными вариантами динамики психопатий, декомпенсация и глубокая психопатия [25] заняли место понятий родовых, включающих в себя реакцию, фазу и развитие как понятия видовые, определяющие как степень выраженности декомпенсации, так и глубину психопатии в целом.

Сам факт, что более чем за 70 лет после П. Б. Ганнушкина никто не смог аргументировано опровергнуть его понимание динамических сдвигов при психопатиях, свидетельствует в пользу их естественного характера, опирающегося на единое основание, хотя оно и не было названо П. Б. Ганнушкиным. И это лишало чёткости их дифференциацию, исходящую из применённого П. Б. Ганнушкиным феноменологического подхода. В свою очередь, его возможности клинического обособления вариантов динамики были ограничены акцентом на патогенетических и собственно динамических характеристиках. Так, диагностика реакции ставилась в зависимость от наличия внешнего патогенного фактора в отличие от аутохтонно возникающей фазы. В то же время принятие аутохтонности фазы за условность делало её трудно отличимой от реакции. Реакция и развитие различались только по длительности и способности к фиксации болезненного состояния. Таким образом, реакция и развитие лишались принципиальных клинических отличий, кроме признака длительности течения, так как развитие слагалось из ряда реакций.

Очевидно, что устранение отмеченных противоречий возможно лишь в рамках системного подхода, позволяющего не только соблюсти требования формальной логики к научной классификации, но и наполнить их диалектическим содержанием.

Посмотрим, что же нам предлагает МКБ-10 [8]. В разделе F60–F62 под личностными расстройствами понимаются «глубоко укоренившиеся и постоянные модели поведения, проявляющиеся ригидными ответными реакциями на широкий диапазон личностных и социальных ситуаций. Они представляют собой либо чрезмерные, либо существенные отклонения от образа жизни обычного, «среднего» индивидуума со свойственными ему в данной культуре особенностями восприятия, мышления, чувствования и, особенно, интерперсональных отношений… Личностные расстройства отличаются от изменений личности по времени и характеру возникновения; они представляют собой онтогенетические состояния…».

В «Исследовательских диагностических критериях МКБ-10» предлагается 6 критериев «специфического расстройства личности». Укажу три из них, имеющие существенное значение для нашей темы. Критерий G1 содержит указание на то, что характерные и постоянные типы внутренних переживаний и поведения индивидуума существенно отклоняются от нормы и должны проявляться более чем в одной из следующих сфер, а именно:

Критерий G2 предполагает полноту отклонений, обусловливающую недостаточную адаптивность в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций.

Критерий G3 предполагает личностный дистресс или неблагоприятное воздействие на социальное окружение в связи с поведением, отмеченным в критерии G2.

Расположив последовательно выделенные ключевые понятия, можно сделать три вывода.

МКБ-10 восприняла все основные критерии психопатии, описанные П. Б. Ганнушкиным.

Психопатия трактуется в первую очередь как специфическая модель поведения, не согласующегося с требованиями среды.

Диагностика психопатии предполагает наличие расстройств в идеаторной, эмоциональной и волевой сферах1.

В связи с этим стоит вспомнить, что Б. В. Шостакович ещё в 1971 г. предложил выделить три группы расстройств личности: с преимущественными нарушениями в сфере мышления (шизоидные и паранойяльные личности); с преимущественно эмоциональными расстройствами (возбудимые, эпилептоидные и истерические личности); с преимущественно волевыми и тревожными нарушениями (неустойчивые, астенические и психастенические личности) [25]. Более поздние исследования не только подтвердили такое разделение, но и показали определённую локальную последовательность проявления расстройств. Так, на примере психопатии тормозимого круга показано, что в первом периоде декомпенсации появляется выраженная психическая астения. Во втором происходит утяжеление облигатных проявлений с усилением аффективного компонента — резко понижается настроение, появляется ощущение безнадёжности, никчемности. В третьем — появляются признаки синдромов ипохондрического, фобического, сверхценных идей [4]. Такие же данные получены при изучении психастенической психопатии [18].

О. В. Кербиков [10], описывая динамику возбудимой психопатии, указывает на характерную последовательность развития личностных свойств. Дебют чаще возбудимостью, позднее появляются дисфории, склонность к суициду и ещё позже — сутяжное развитие. Этапы динамики тормозимых психопатий по О.В.Кербикову включают последовательно черты психастенического или астенического характера, навязчивости, дисфории, педантизм, ипохондрическое развитие.

Это отнюдь не противоречит принципу единства сознания и деятельности и непосредственной взаимосвязи функционирования психических сфер как у психически здорового субъекта, так и в процессе течения болезни.

По этому поводу в своё время применительно к «большой» психиатрии А. Г. Иванов-Смоленский справедливо отметил: «В самом деле, трудно себе представить, чтобы основой одних психозов являлись нарушения только аффективно-эмоциональной сферы (аффективные психозы), основой других — только интеллектуальная недостаточность (олигофрения, различные формы приобретённого слабоумия), основой третьих — только поражения «произвольной деятельности», основой четвёртых — только «расстройства сознания» или памяти и т. д.» [6]. Связывая такие представления с тяготением психиатрии к психологической терминологии, автор указывает, что «следуя за ней, и психопатологическая терминология описывала наиболее очевидные, наиболее резко выраженные болезненные нарушения этих свойств, особенностей и изменений». И именно в силу этого предпочтительность поражения определённых психических сфер при определённых формах психических расстройств есть неоспоримым клиническим фактом. Более того, именно это обстоятельство определяет рубрификацию психических расстройств и их названия.

В аспекте генеза психических нарушений эту же мысль мы находим в эволюционной концепции развития психозов. В соответствии с ней «каждый тип эндогенного психоза обусловлен мультифакториально детерминированным чрезмерно низким порогом реакций соответствующего уровня: аффективные психозы — эмоциональных реакций, эпилепсия — судорожной («судорожной готовностью»), шизофрения — низким порогом кататонического типа реагирования» [3, с. 146]. А в связи с полиформизмом степени соответствующей готовности низкая степень обусловливает нормальные личностные черты, более высокая — акцентуации или психопатии, ещё более высокая — психозы. Из контекста следует, что низкий порог реакций означает высокую степень готовности.

Представляется, что все эти взгляды согласуются между собой через эволюционно-онтогенетический подход. Более 60 лет назад в науке сформулирована концепция интегративных уровней организации как общее описание эволюции материи, проходящей всё более высокие порядки сложности и интеграции. Согласно этой концепции, с одной стороны, материя развивается непрерывно вплоть до социального уровня организации, а с другой — прерывается, проходя через ряд различных уровней организации [17]. Наиболее важным положением концепции, имеющим непосредственное прикладное значение для психиатрии, является представление о том, что эволюционно более ранние механизмы адаптации, организованные в соответствующие функциональные системы, продолжают сохраняться на последующих этапах развития биологического объекта, включая человека. Обладая относительной автономностью, усложняясь и совершенствуясь, они не только составляют базис формирования более сложных и совершенных уровней организации, пределом которого для человека есть высшая нервная деятельность, но и непосредственно участвуют в их функционировании. Эта идея преемственности и иерархической последовательности уровней развития универсальна и позволяет по-новому оценить механизмы адаптации в процессе взаимодействия человека со средой через поведение.

Подтверждение этой концепции мы находим в теории периодизации индивидуального развития. Её суть состоит в том, что индивид в постнатальном периоде поэтапно переходит на всё более высокий уровень развития. Это обусловлено тем, что в онтогенезе по мере созревания мозговых структур формируются последовательно всё более высокие уровни функционирования и реагирования, которые не вытесняют предшествующие, а осваивают их, включая в себя [12]. Известно много схем периодизации развития, которые в основных этапах совпадают. Например, Г. К. Ушаков [22] выделяет следующие этапы формирования психики: моторный (1-й год жизни), сенсомоторный (до 3 лет), аффективный (3–12 лет), идеаторный (12–14 лет). В. В. Ковалёв [12] выделяет также 4 этапа, но в несколько иной последовательности: соматовегетативный (0–3 года), психомоторный (4–10 лет), аффективный (7–12 лет), эмоционально-идеаторный (12–16 лет). При различиях в деталях, для нашей темы важно совпадение в последовательности формирования моторного, аффективного и идеаторного уровней. Поскольку, как известно, в онтогенезе как в пренатальном, так и постнатальном периоде повторяются ключевые этапы филогенеза, мысль об эволюционной природе такой последовательности вполне естественна.

Рассматривая с позиции эволюции структуру функционирования инстинктивной регуляции поведения, Ф. Кликс [11] в своём исследовании показал, что если поведенческая реакция не соответствует среде, то шансы на выживание уменьшаются. Адекватность взаимодействия субъекта со средой обеспечивается постоянным соотнесением всякого вида движения через восприятие и моторику со свойствами среды обитания. Причём различными исследователями экспериментальным путём установлена зависимость сенсорных реакций от моторики. Для нашей темы важно, что фактически этим доказывается первичность эволюционного формирования моторики, а, следовательно, в дальнейшем, и двигательной сферы во всей совокупности её центральных мозговых структур и механизмов. Как пишет Ф. Кликс, «здесь нет ещё ни мотивов, ни эмоций». Они появляются позже с формированием и обособлением средней и нижней части лимбической системы, септума и миндалевидного ядра. Последней формируется идеаторная сфера с её основным элементом — мышлением, проходящим этапы доречевого, архаического, образного и, наконец, понятийного мышления со становлением второй сигнальной системы, речи и языка. Однако каков биологический смысл этого процесса?

Если исходить из того, что движущим моментом эволюции есть выживание вида, то обязательным условием этого является сохранение каждым индивидом гомеостаза, как внутреннего, так и в отношениях со средой обитания. Устойчивость поведения субъекта в течение онтогенеза обеспечивается взаимообменом со средой энергией, массой и информацией [17]. Поскольку процесс взаимодействия происходит в пространстве и времени, то эти два признака неизбежно становятся ключевыми в понимании процесса адаптации как механизма выживания. Возможность выработки эффективной стратегии поведения напрямую зависит от величины этих признаков. Чем большее пространство и время отделяет субъекта от возможного воздействия внешнего фактора, тем больше шансов определить его характер (полезный или вредоносный) и сформировать адекватный способ действия. В этом смысле появление эмоции, по самому этому факту, способствует выживанию, давая возможность оценивать воздействующий фактор, прежде чем он вступит в непосредственное соприкосновение с субъектом. Формирующаяся идеаторная сфера ещё более расширяет адаптационные возможности, добавляя прогностическую функцию. Вполне понятно, что таким образом физические параметры, обеспечивающие взаимодействие субъекта со средой (пространство, время) ещё более увеличиваются, повышая шансы адекватной адаптации.

Сопоставление приведённых выше фактов показывает, что существование обсуждаемых психических сфер является материальным фактом, а не плодом размышлений психиатров и психологов. Их формирование обусловлено филогенезом, проявляющемся в свёрнутом виде в онтогенезе, определяя, в конечном счёте, характер поведенческих реакций при взаимодействии субъекта со средой.

Психиатрия — клиническая дисциплина, и уже поэтому в качестве основания классификации должен использоваться клинический принцип, опирающийся на выделение ведущих клинических характеристик, которые бы включали признаки, общие для всех вариантов психопатий и различные для отдельных форм их динамики. Такое решение возможно при следующих условиях. Динамический аспект психопатий рассматривается в рамках процесса болезни, движущегося во времени с последовательно сменяющимися этапами, каждый из которых находит выражение в конкретном клиническом варианте динамики. Ведущие клинические признаки, характеризующие отдельные этапы (варианты) динамики психопатий, выделяются как по степени выраженности в момент восприятия наблюдателем, так и по уровню, глубине поражения психической сферы. Феноменология этих признаков и последовательность их появления определяется филогенетически сформированной иерархией мозговых функциональных структур, объединяемых понятиями волевой, эмоциональной и идеаторной сферы.

Указанным условиям, а, следовательно, и требованиям, предъявляемым к естественной классификации, отвечает ограничение психопатических реакций рамками волевой сферы (нарушение поведения), отражающей первый, наименее глубокий уровень реагирования субъекта на внешние стимулы, при относительной интактности остальных сфер.

По мере нарастания глубины реагирования клиника динамического сдвига всё более определяется аффективными нарушениями (фаза), выступающими в качестве ведущего признака.

И только появление нарушений в идеаторной сфере (доминирующие, сверхценные, бредовые идеи) даёт основание говорить о развитии. Конкретное соотношение по длительности и преобладание (предпочтительность) отдельных форм динамики непосредственно связаны с нозологическим характером психопатии.

При таком подходе систематика динамических сдвигов патологической личности по П. Б. Ганнушкину сохраняется и приобретает единое основание — клинический критерий, обогащённый представлениями о его морфо-функциональной почве и патогенезе. Возможные формы динамики психопатий закономерно ограничиваются числом основных психических сфер и исключают возможность их произвольного расширения. Каждая последующая форма диалектически отрицает предшествующую, видоизменяя её, и включая в своё содержание в «снятом» виде.

Психопатические реакции при таком понимании выступают как основной вариант динамики, по сути, определяющий факт и тип психопатии. Без характерных, специфических реакций нет психопатии. Реакции могут быть различными по длительности, тесно связаны с характеристиками внешнего стимула, превышают по степени выраженности значение последнего и на всём длиннике отражают структуру данной психопатии (реакция в пределах ресурсов личности по Н. И. Фелинской). По форме и содержанию психопатические реакции — это двигательные и поведенческие комплексы, отражающие характер взаимодействия субъекта со средой, направленные на избегание, трансформацию или устранение патогенных для данной личности факторов.

Длительно существующая либо часто повторяющаяся стрессовая ситуация может привести к полному истощению и без того недостаточных адаптационных ресурсов, вследствие чего происходит углубление психопатических реакций и появление ряда признаков, свидетельствующих о переходе психопатии на следующую стадию динамики. Реакции становятся всё более затяжными. Стимулы, вызывающие их, теряют актуальность, создавая впечатление спонтанности возникающих нарушений. На первый план начинают выступать нарушения аффективной сферы, проявляющиеся в изменении настроения, гипотимии, усилении раздражительности, вспыльчивости, появлении злобности, гневливости. В наиболее чистом виде указанный тип (этап) динамики обнаруживается при аффективных, циклоидных психопатиях. Именно при них они и были описаны П. Б. Ганнушкиным как непрогредиентные, протрагированные аффективные приступы спадов и подъёмов, получивших наименование психопатических фаз. Таким образом, реакции продолжают оставаться на этом этапе, но клиническая окраска их меняется.

При эпилептоидной (эксплозивной), паранойяльной и возбудимой психопатии фазовые состояния приобретают дисфорический оттенок. При психопатиях слабого круга (психастенической, шизоидной) фазы проявляются выраженным гипотимным компонентом с резким усилением облигатных проявлений в виде идеаторных расстройств. При астенической психопатии фазы приобретают характер астенической депрессии. По своим клиническим характеристикам психопатические фазы близки к описываемым в литературе декомпенсациям при психопатиях. Во всяком случае, характерно, что авторы, описывающие психопатические фазы, не касаются декомпенсаций как клинического варианта динамики психопатий. И напротив, авторы, освещающие декомпенсации, о фазах упоминают, лишь отдавая дань их автору.

Наконец, психопатическое развитие, как этап динамики психопатии, определяется преимущественно усугублением идеаторного компонента в структуре психопатии с формированием сверхценных, а затем и бредовых идей. Наиболее часто это паранойяльное развитие с различной тематикой. При психопатиях, в структуре которых идеаторный компонент отсутствует, развитие в истинном значении не встречается. Психопатическое развитие при сформировавшейся психопатии следует отличать от развития патохарактерологического, как этапа становления психопатии.

С точки зрения изменения критических способностей, что имеет наиболее существенное значение для судебно-психиатрической оценки, этап психопатических реакций, как правило, предполагает сохранение способности осознавать свои действия и руководить ими. Этапы психопатической фазы и развития, в зависимости от глубины проявлений и характера совершённого деяния могут сопровождаться как ограничением, так и исключением критических способностей и служить медицинским критерием признания лица ограниченно вменяемым либо невменяемым.

И в заключение вспомним замечательные слова Ю. В. Каннабиха: «Не следует забывать, что создание схем — едва ли не главная задача науки, стремящейся к преодолению многообразия, к максимальной систематизации и упрощению действительности» [7].

Литература

  1. Binder H. Стойкие патологические состояния, патологические реакции и развития // Клиническая психиатрия / Под. ред. Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса, М. Мюллера. — М.: Медицина, 1967. — С. 143–166.
  2. Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика // Ганнушкин П. Б. Избранные труды. — М.: Медицина, 1964. — С. 116–252.
  3. Генетические и эволюционные проблемы психиатрии / В. Г. Колпаков, М. С. Рицнер, И. А. Корнетов и др. — Новосибирск: Наука, 1985. — 256 с.
  4. Далакишвили Ж. Г. К вопросу клинических особенностей и динамики декомпенсаций психопатии возбудимого и тормозимого круга. — Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Тбилиси, 1981. — 18 с.
  5. Дмитриева Т. Б. Современные общебиологические походы к оценке психопатий // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1997. — Т. 97, вып.5. — С. 4–6.
  6. Иванов-Смоленский А. Г. Очерки нейродинамической психиатрии. — М.: Медицина, 1974. — 568 с.
  7. Каннабих Ю. В. История психиатрии. — М.: Госмедиздат, 1928. — С. 474.
  8. Карманное руководство к МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств (с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями) / Сост. Дж. Э. Купер; Под ред. Дж. Э. Купера; Пер. с англ. Д. Полтавца. — Киев: Сфера, 2000. — 464 с.
  9. Кербиков О. В. Избранные труды. — М.: Медицина, 1971. — 312 с.
  10. Кербиков О. В. О некоторых клинических проблемах из области «малой» психиатрии // Кербиков О. В. Избранные труды. — М.: Медицина, 1971. — С. 222–231.
  11. Кликс Ф. Пробуждающееся мышление. История развития человеческого интеллекта / Пер. с нем. — 2-е изд. — Киев: Вища школа, 1985. — 296 с.
  12. Ковалёв В. В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1995. — 560 с.
  13. Леонгард К. Акцентуированные личности / Пер. с нем. — Киев: Вища школа, 1981. — 392 с.
  14. Личко А. Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. — 2-е изд. — Л.: Медицина, 1985. — 416 с.
  15. Морозов Г. В., Лунц Д. Р., Фелинская Н. И. Основные этапы развития отечественной судебной психиатрии. — М.: Медицина, 1976. — 336 с.
  16. Озерецковский Д. С., Тимофеев Н. Н. К истории создания учения о психопатиях // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1960. — Т. 60, вып.10. — С. 1358–1367.
  17. Панин Л. Е. Биохимические механизмы стресса. — Новосибирск: Наука, 1983. — 234 с.
  18. Первомайский В. Б. Вопросы клиники и возникновения психастенической психопатии, принципы терапии, профилактики. — Дис. … канд. мед. наук. — Л., 1982. — 199 с.
  19. Первомайский В. Б. Основные принципы решения проблемы ограниченной вменяемости // Материалы международной конференции психиатров (Москва, 16–18 февраля 1998 г.). — М.: Фармед-инфо, 1998. — С. 135–136.
  20. Сегай М. Я., Первомайський В. Б. Обмежена осудність: перспективи впровадження // Державно-правова реформа в Україні: Матеріали науково-практичної конференції. — Київ, 1997. — С. 338–341.
  21. Сеченов И. М. Избранные произведения. — М., 1952. — Т. 1. — 772 с.
  22. Ушаков Г. К. Детская психиатрия: Учебник для педиатрических медицинских институтов. — М.: Медицина, 1973. — 392 с.
  23. Фелинская Н. И., Чибисов Ю. К. Глоссарий. Стандартизованные психопатологические синдромы для унифицированной клинической оценки психопатии: Методические рекомендации. — М., 1975. — 58 с.
  24. Шнайдер К. Клиническая психопатология. — 14-е неизм. изд. — Киев: Сфера, 1999. — 236 с.
  25. Шостакович Б. В. Судебно-психиатрический аспект динамики психопатий. — Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1971. — 24 с.
  26. Энгельс Ф. Диалектика природы. — М., 1982. — 199 с.

    Примечание

  1. E. Bleuler различал в психическом феномене две стороны: интеллектуальную и аффективную, включающую эмоции и импульсы — инстинкты, влечения и волевые процессы (цит. по Binder).

Консультации по вопросам судебно-психиатрической экспертизы
Заключение специалиста в области судебной психиатрии по уголовным и гражданским делам


© «Новости украинской психиатрии», 2012
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211