НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ВНОВЬ К ВОПРОСУ О СВЕРХЦЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ

Р. Б. Брагин

* Публикуется по изданию:
Брагин Р. Б. Вновь к вопросу о сверхценных образованиях // Нові підходи до діагностики, лікування та реабілітації психічних захворювань: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю. — Харків, 2010. — С. 44–48.

Сегодняшняя психиатрия характеризуется вновь возросшим интересом к изучению психопатологических синдромов. Очередной раз стало актуальным положение Ю. В. Каннабиха, высказанное им в 1923 году: «Наука возвращается к покинутой, казалось, раз и навсегда стадии симптомокомплексов…». Усиление исследовательского интереса к синдромам всякий раз вытекает из новых проблем или возможностей науки и обычно преследует свои цели. Сейчас в отношении сверхценных идей (образований) возникла парадоксальная ситуация: в синдромологически ориентированной МКБ-10 отсутствует их упоминание, поэтому диагностика и кодирование сверхценных идей (образований) как бы поглощается другими психопатологическими расстройствами.

Относительно сверхценных идей продолжение психопатологических исследований всегда являлось и является необходимостью, диктуемой отсутствием единства в понимании самых существенных, центральных вопросов, таких как объём понятия, границы, основные признаки, критерии отграничения. Важность решения этих вопросов особенно понятна в связи с тем исключительным местом, которое сверхценные идеи занимают на рубеже непсихотических и психотических расстройств. Ещё в большей мере усиливает значение клинико-психопатологического исследования данного синдрома та ответственная роль, которая принадлежит сверхценным идеям в судебно-психиатрической практике, с одной стороны, в связи с их тесным соприкосновением с бредом и возможностями смены сверхценных идей бредовыми, а с другой — в связи с появлениям категории «ограниченной вменяемости» по отношению к содеянному.

На протяжении семидесятых годов на нашей кафедре целенаправленно изучались клинико-психопатологические особенности сверхценных идей (образований). Результаты исследования выразились в указанный период серией публикаций автора данной статьи и в отдельных работах — в последующем.

Анализ накопленного материала позволил, прежде всего, установить структурно-феноменологическую неоднородность сверхценных образований. Среди трёх облигатных составляющих данного симптомокомплекса — идеаторного, аффективного, поведенчески-волевого, — ведущую (часто синдромообразующую) роль может занимать каждый из них. Это обстоятельство в итоге обусловливает особенности оформления и проявления сверхценного образования. Исходя из структурно-феноменологической разнородности последних были выделены и описаны (Р. Б. Брагин, 1975, 1977, 1978) три следующие формы сверхценных образований: «интерпретативная», «аффективная» и «когнитивная» («гипербулическая», «гиперстеническая»).

Интерпретативная форма характеризуется разработанностью и внешней стройностью фабулы, а также длительностью и устойчивостью существования идеи. Сверхценные переживания преимущественно интравертированы и зачастую их доминирование длительное время может быть скрыто от окружающих. Аргументирующие факты накапливаются постепенно, тщательно «логически» обрабатываются и систематизируются. Доказательства имеют определённую последовательность, пронизаны стремлением к логизированию, толкованию. Патологический характер суждений формируется исподволь, границы перехода обычной субъективности суждений в сверхценно-тенденциозные во времени трудно определимы и устанавливаются приблизительно. Характерная для сверхценных идей предположительность заключена в отсутствии окончательной убеждённости, однако выявление этого признака при данной форме зачастую требует многократных целенаправленных бесед, динамического наблюдения. Аффективные корни идеи не столь очевидны и характеризуются внешне скрытым влиянием на мыслительную деятельность. Эмоциональная основа сверхценных идей может быть определена как «эмоциональное состояние», т. к. характеризуется длительностью существования, глубиной и отсутствием резких колебаний. В поведении отмечается определённая последовательность, методичность. Действия, связанные со сверхценной идеей, обычно заранее продуманы, спланированы. При возникновении ситуации борьбы или доказательства правоты на первых этапах преобладает «моральная» агрессия (жалобы, судебные разбирательства и др.). Симптомокомплекс в целом структурно прост. Факультативные компоненты могут быть представлены не достигающими психопатологического уровня ретроградными мнестическими реконструкциями, своеобразной гипербулией, длительной односторонней направленностью содержания сознания.

Аффективная форма — отличается лёгкостью проявления переживаний вовне, их неустойчивостью и колебаниями интенсивности доминирования. Периоды очень высокой напряжённости переживаний сочетаются со значительным снижением их актуальности. Подвержена колебаниям и степень убеждённости в истинности идеи: глубокая уверенность может достаточно легко обрастать или замещаться сомнениями, что особенно заметно при переубеждении. В рассуждениях отчётливо проявляется эмоциональность мышления, «аффективная логика». Приводимые доводы ситуативны, находятся в зависимости от ближайших событий и внутреннего состояния. В кругу «доказательств» часто отсутствуют необходимое соотнесение аргументов, что порождает противоречивость отдельных обоснований. Наряду с фактическими доводами в рассуждениях широко присутствуют тенденциозные предположения и представления. Возможно возникновение сверхценных идей, главным образом, из предвосхищающих суждений, которые отражают опредёленные опасения и овладевают воображением. Это обстоятельство позволяет внутри описываемой формы выделять два варианта сверхценных идей: а) с преобладанием «фактических» обоснований, и б) с преобладанием предвосхищений и «чувством их реальности». Особенности эмоционального компонента зависят от содержания идеи и конкретной ситуации. На высоте своего проявления они приобретают форму аффекта. Поведение определяется интенсивностью доминирования переживаний, отличается экспрессией. Поступки не всегда глубоко мотивированы, иногда противоречивы. Под влиянием аффекта возможна импульсивность и хаотичность действий. В структуру симптомокомплекса широко включаются и дополнительные, факультативные нарушения, что придаёт ей неоднородность и сложность. Возможны изменения сознания по аффективно-суженному или гиперлюцидному типу, мнестические скотомы, иллюзии, сенестопатии. Ряд названных изменений обычно связан с аффективными реакциями.

Конативная (гипербулическая, гиперстеническая) форма — прежде всего выделяется своим возникновением в ходе какой-либо уже осуществляемой доминирующей деятельности, а также быстрым смещением от тенденциозно-мыслительного углубления сформировавшейся идеи к практическим действиям, то есть характеризуется развитием сверхценности без выраженной интерпретации и расширения фабулы. Такого рода идеи неминуемо приводят к образованию определённых целей, в достижении которых проявляется необычайная целеустремлённость и ригидность. Эти образования слабо корригируются действительностью и завершаются, в конечном счёте, социальной дезадаптацией, потерей ранее достигнутых жизненных позиций. По содержанию идеи просты и конкретны, степень их ложности относительно невысока, однако приобретаемая субъективная значимость чрезвычайна, а их положение в сознании гипертрофировано. Эмоциональный компонент тесно слит с собственно идеей и поведением. Он характеризуется устойчивостью и мобилизирующей направленностью, но в трудных ситуациях может иногда приобретать форму аффекта, с соответствующим влиянием на поведение. Структура подобных сверхценных образований обычно несложна и представлена, главным образом, облигатными компонентами. Среди последних преобладающее положение отчётливо занимает эффекторно-волевой компонент, внешне проявляясь в характерном гиперстеническом поведении. Данная форма сверхценных образований в наибольшей мере может сравниваться со сложным психическим феноменом, обозначаемым в психологии страстью. Принципиально их отличает особый характер ошибочности или неадекватности содержания сверхценного образования.

Как видно, несмотря на единый для всех сверхценных образований кататимный механизм возникновения, выделенные психопатологические формы данного симптомокомплекса существенным образом различаются и по структуре, и по внешнему проявлению. Поэтому их дифференциация представляется клинически оправданной и необходимой, так как она облегчает диагностику, выбор путей терапии и подходов к вынесению судебно-психиатрических заключений.

Существенно отметить, что за последние годы отчётливо изменились частота выявления, содержание и структура сверхценных образований у госпитализированных пациентов. Выявленная тенденция, в силу тесной связи сверхценных образований с системами общественных и личностных ценностей и норм, чётко отражают радикальные социальные, правовые и морально-этические преобразования, произошедшие в нашем обществе за последние десятилетия, а также связана с расширением системы психологической и психотерапевтической помощи нуждающимся, с использованием многообразных методов и методик.

В заключении выделим следующее: клинико-динамический анализ материала показал, что сверхценные идеи (образования) в ходе своего саморазвития не перерастают в бредовые идеи, но они могут сменяться бредовым синдромом аналогичного содержания (то есть трансформироваться в так называемый «сверхценный бред») или в результате утяжеления (углубления) текущего патологического процесса (например, органического или эндогенного), или же в результате воздействия новых патогенных («коморбидных») факторов.



© «Новости украинской психиатрии», 2010
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211