НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ПРИЗНАЧЕННЯ ПРИМУСОВИХ ЗАХОДІВ МЕДИЧНОГО ХАРАКТЕРУ ЩОДО ПСИХІЧНО ХВОРИХ, ЯКІ ВЧИНИЛИ СУСПІЛЬНО НЕБЕЗПЕЧНІ ДІЯННЯ

Методичні рекомендації

В. Б. Первомайський, В. Р. Ілейко, А. І. Цубера, Л. О. Кригіна

* Публікується за виданням:
Первомайський В. Б., Ілейко В. Р., Цубера А. І., Кригіна Л. О. Призначення примусових заходів медичного характеру щодо психічно хворих, які вчинили суспільно небезпечні діяння: Методичні рекомендації. — Київ, 1998. — 22 с.

ВСТУП

Проблема адекватності вибору примусового заходу медичного характеру щодо особи, яка вчинила суспільно небезпечне діяння (СНД) і була визнана судом неосудною, або яка захворіла психічною хворобою після його вчинення, лишається однією з актуальних проблем попередження повторного СНД. Складність її вирішення зумовлена насамперед відсутністю чітких уявлень про:

Недостатня методологічна проробка принципів реалізації оцінки ступеня суспільної небезпеки хворого в конкретне рішення про вид примусового заходу медичного характеру призводить до помилок, в яких звинувачують експертів. Причиною цього є фрагментарність підходів до вирішення проблеми, коли з декількох десятків факторів, що відображають ті чи інші аспекти суспільної небезпеки хворого, обирається як головний один або декілька, без достатнього аналізу всієї сукупності детермінант СНД і урахування системних відносин між ними. Цю обставину наочно ілюструє чинна ст. 13 КК України, згідно з якою особа, визнана неосудною через психічну хворобу, може бути поміщеною до психіатричної лікарні з будь-яким видом нагляду.

Ці рекомендації призначені для психіатрів-експертів, які вирішують питання призначення і виконання примусового медичного заходу, і мають за мету сприяти більш чіткому розумінню проблеми оцінки суспільної небезпеки психічно хворих. Методичні рекомендації за даною тематикою публікуються вперше.

1. ОБСЯГ ТА ЗМІСТ ПОНЯТТЯ «СУСПІЛЬНА НЕБЕЗПЕКА ПСИХІЧНО ХВОРОГО»

Поняття «суспільна небезпека психічно хворого» є одним з ключових у судовій психіатрії і безпосередньо пов’язане з поняттям «неосудність». За аналогією з юриспруденцією, де у випадку виникнення сумнівів щодо осудності її констатація є передумовою визначення вини, у судовій психіатрії неосудність є передумовою визначення суспільної небезпеки хворого. Наявність вини передбачає відповідальність, а форма вини — її міру та характер покарання (з урахуванням обставин, що пом’якшують чи обтяжують відповідальність). Відповідно, наявність суспільної небезпеки психічно хворого визначає необхідність застосування медичних заходів, а її ступінь — вибір виду примусового заходу медичного характеру. Як і «неосудність», поняття «суспільна небезпека психічно хворого» застосовується лише у зв’язку з конкретним, вчиненим даною особою діянням.

«Суспільна небезпека хворого», як і будь-яке поняття, має обсяг та зміст. Обсяг поняття складається з сукупності предметів чи об’єктів, які мають ознаки, зафіксовані у даному понятті. Зміст визначається суттєвими ознаками, властивостями та відносинами, що об’єднують ці об’єкти. Об’єкт з його суттєвою ознакою становить критерій. Суспільна небезпека психічно хворого характеризується двома критеріями:

1) юридичним, яким є факт вчинення психічно хворим СНД, передбаченого кримінальним законодавством;
2) медичним, яким є наявність у цієї особи хворобливого розладу психічної діяльності, що виключає здатність усвідомлювати свої дії та керувати ними і тим самим визначає неосудність.

Обов’язковою умовою появи поняття «суспільна небезпека психічно хворого» є наявність фізичного причинного зв’язку між діянням та особою. Сукупне поняття «суспільна небезпека психічно хворого» складається із суспільної небезпеки діяння і суспільної небезпеки психічного захворювання.

Небезпека вчиненого діяння, яке має відношення до минулого, визначається суспільно небезпечним ефектом або збитком, заподіяним суспільству, державі, окремим особам. Захворювання має відношення і до моменту діяння (минулого), і до теперішнього часу (якщо особа визнана неосудною), або тільки до теперішнього часу (особа осудна і захворіла після вчинення діяння).

Суттєвою характеристикою захворювання є те, що обумовивши СНД, цей стан, зберігаючись, може призвести до повторного діяння. Сукупність цих суттєвих характеристик діяння та захворювання утворює зміст поняття «суспільна небезпека особи», яке складається в імовірність повторення даною особою СНД.

Суспільна небезпека психічно хворого і обмеження його свободи знаходяться у безпосередньому зв’язку між собою. Цей зв’язок є прямим — чим вище небезпека хворого, тим більшого обмеження свободи він потребує, тому що ступінь свободи визначає імовірність скоєння нового СНД.

Оскільки СНД вже скоєно і знаходиться поза впливом лікувально-реабілітаційних заходів, то імовірність нового діяння залежить тільки від психічного стану суб’єкта на момент прийняття судом рішення про примусові заходи медичного характеру. Ця підстава створює видимість того, що фактор діяння начебто не має значення для прийняття рішення про примусові заходи медичного характеру. У дійсності перш ніж обрати вид медичного заходу, необхідно довести, що ця особа взагалі його потребує. Це вказує на необхідність окремого розгляду підстав для призначення примусового медичного заходу і для вибору його виду. На це положення не звертають достатньої уваги, хоча воно відображено у законі і має принципове значення, яке полягає у тому, що рішення про необхідність застосування примусового медичного заходу і вибір його виду спирається на ознаки різного рівня узагальнення.

2. КРИТЕРІЇ ПРИЗНАЧЕННЯ ПРИМУСОВОГО МЕДИЧНОГО ЗАХОДУ

Ст. 13 КК України передбачає, що суд, визнавши необхідним призначити примусовий захід медичного характеру, обирає його вид залежно від психічного захворювання особи, характеру та ступеня суспільної небезпеки скоєного особою діяння. У цій нормі критерії призначення примусового медичного заходу даються в загальному вигляді. Через це слід пам’ятати, що доведення суспільної небезпеки особи можливе лише після визнання її неосудною. А висновок про те, що особа потребує застосування примусових заходів медичного характеру, є наслідком доведення суспільної небезпеки особи. Для цього повинен бути збіг певних умов, які мають відношення до юридичного та медичного критеріїв суспільної небезпеки хворого і вказують на присутність між ними певного зв’язку.

Маються на увазі такі умови:

Перелічені умови, які мають відношення до минулого, роблять необхідним застосування до особи примусових медичних заходів, але лише за таких умов, які мають відношення до теперішнього часу:

Рішення про застосування примусового заходу медичного характеру не може бути прийнято, якщо в процесі судового розгляду:

Перелічені обставини характеризують принцип необхідності у призначенні примусового медичного заходу, реалізація якого не має зв’язку з необхідністю врахування різних варіантів примусових заходів. Таким чином, принцип необхідності передбачає наявність юридичного та медичного критеріїв, які відображають факт СНД, вчинення його даною особою, факт хворобливого розладу психічного стану особи, який виключає здатність усвідомлювати свої дії та керувати ними, а також визначення імовірності вчинення нового СНД. Реалізація принципу необхідності можлива, якщо суттєві ознаки юридичного критерію — суспільна небезпека діяння, і медичного критерію — суспільна небезпека психічного стану зберігають свою актуальність на момент винесення судом рішення при примусові заходи.

Звідси випливає, що при достатньо тривалому відрізку часу між експертним освідуванням і розглядом справи у суді щодо тимчасових розладів психіки має бути підтвердження експерта наявності медичного критерію суспільної небезпеки хворого.

3. КРИТЕРІЇ ПРИЗНАЧЕННЯ ВИДУ ПРИМУСОВОГО МЕДИЧНОГО ЗАХОДУ

Якщо призначення примусового медичного заходу є наслідком доведення суспільної небезпеки хворого, то вибір його виду базується на врахуванні ступеня цієї небезпеки. Загальним принципом, який регулює вибір виду примусового медичного заходу, є принцип достатності заходу, який обирається. Його реалізація відрізняється низкою особливостей, які мають зв’язок зі складною природою поняття «суспільна небезпека хворого» і які потребують докладних пояснень.

За літературою налічується декілька десятків ознак, які мають відношення до оцінки суспільної небезпеки особи і які характеризують діяння, ситуацію його скоєння, особу, їх сполучення складає безліч комбінацій, значна частина яких не підлягає формалізації у вигляді конкретної оцінки суспільної небезпеки особи, отож і не має практичної цінності. Тому проблема критеріїв вибору виду медичного заходу є проблемою систематизації, класифікації ознак, які визначають кількісну оцінку суспільної небезпеки особи.

Це, в свою чергу, передбачає застосування критеріїв і використання істотної підстави, яка достатньо легко об’єктивізується, для розподілу кожного з них за ступенем суспільної небезпеки. Оскільки якісна характеристика — наявність суспільної небезпеки особи — визначається юридичним і медичним критеріями, тоді очевидно, що її ступень буде визначатися цими ж критеріями з використанням таких характеристик, які відображають кількісний бік (ступінь суспільної небезпеки) кожного з них.

Якщо розглядати сукупність усіх факторів, що спонукають до вирішення питання про застосування примусових медичних заходів, як систему з притаманним їй певним видом внутрішнього зв’язку, то системоформуючим фактором в ній буде саме діяння. Так, без встановлення факту діяння не може виникнути процедура слідства; без діяння та особи неможливо говорити про відносини між ними, і отже, не виникає підстав для питання про неосудність; без визначення психічного стану особи під час скоєння діяння не можна вирішити питання про неосудність. І тільки після цього виникають підстави для визначення психічного стану на момент експертизи і вирішення питання про необхідність застосування примусового заходу медичного характеру та його вид.

При такій послідовності кожна ознака на кожному етапі є обов’язковою умовою появи всіх попередніх. Відповідно, всі вони складають систему, системоформуючим фактором якої є діяння, оскільки без нього не може бути ні інших компонентів системи, ні відносин між ними.

3.1. Характеристика СНД як юридичного критерію виду примусового медичного заходу

Системоформуюче значення діяння наочно виявляється на конкретному прикладі. Який би інший критерій ми не поставили на перше місце під час визначення ступеня суспільної небезпеки особи, буде це суспільно позитивна або антисуспільна орієнтація особистості, характер захворювання, його фаза (продуктивна або негативна), психопатологічний механізм діяння або особливості ситуації, кінцева суспільна небезпека хворих буде визначатися характером скоєного. На відміну від вищевикладених ознак, які свідчать про більшу чи меншу ймовірність діяння певної тяжкості, діяння, з яким суд має справу, вже скоєне. Отже діяння, що вже скоєне, є матеріалізований показник ступеня суспільної небезпеки особи, яка визначається усією сукупністю факторів, що характеризують ситуацію, психічний стан (захворювання) та особистість хворого.

Очевидно, що цей показник для суду буде завжди переважний перед ймовірністю повторення діяння, як підстава для обмеження свободи хворого шляхом поміщення його у психіатричний стаціонар. Відповідно тяжкість діяння буде визначати верхню межу суворості нагляду. Ступінь імовірності повторення діяння — дуже невизначений показник. Між тим, будь-яка невизначеність має бути ліквідованою під час прийняття судового рішення. Це можливо лише у разі, якщо виходити не з ймовірності, а з обов’язковості повторення діяння, якщо не будуть застосовані заходи для ліквідації причин його скоєння, тобто психічного захворювання.

Використовуючи тяжкість діяння як першої ознаки, що визначає вид примусового медичного заходу, не можна не враховувати і формальний бік питання.

Можна вважати, що з медичної точки зору немає принципового значення, який вид нагляду буде використано — у межах окремої палати, відділення або лікарні — суворий або посилений. Для охорони здоров’я це питання організації. І якби не зацікавленість у цьому питанні законодавця, то у разі необхідності лікування неосудної особи суд обмежився б передачею її органам охорони здоров’я для примусового лікування. Ці органи і вирішували б усі питання організаційного порядку (надавати для цього лікарні, відділення, режими утримання та ін.).

Поки було два типи лікарень (загальні та спеціальні), ця зацікавленість виправдовувалася у першу чергу належністю їх до різних відомств, для яких суд був інстанцією, що вирішувала питання відправлення хворого під нагляд того чи іншого відомства. Оскільки тепер примусове лікування неосудних осіб повністю виконують органи охорони здоров’я, а законодавець зберігає для цього різні типи установ, то підставою для їхнього розподілу може бути тільки критерій, визначення якого повністю знаходиться у компетенції суду. Таким критерієм може бути лише діяння особи, яка визнана неосудною.

В ст. 13 КК України виділяється окрема група хворих, котрі через характер діяння являють собою особливу небезпеку для суспільства, викликають найбільшу стурбованість законодавця і потребують заданих вимог утримання та нагляду. І на практиці експерти так або інакше під час визначення суворості нагляду орієнтуються на характер скоєного. Інша справа, що цей критерій не є абсолютним, і рішення, що приймається на його підставі, повинно обов’язково співвідноситись з медичним критерієм.

На першому етапі (прийняття рішень про необхідність застосування медичного заходу) як критерій використовується лише одна ознака, яка має відношення до діяння — факт його скоєння, тоді як на другому етапі неминучим є використання всіх інших його ознак. Такою найсуттєвішою ознакою, що характеризує діяння, є його тяжкість. Проте у разі використання цієї ознаки треба мати на увазі, що аналогічні діяння, скоєні осудною та неосудною особою, можуть відрізнятися за ступенем тяжкості. Це обумовлено тією обставиною, що ступінь тяжкості діяння осудної особи визначається двома моментами: об’єктивним збитком, заподіяним діянням об’єктам замаху, якими є особистість та права громадян, приватна власність, правопорядок та ін., а також характером психічного ставлення особи до діяння (виною).

У небезпечному діянні неосудної особи відсутній суб’єктивний бік (вина), тому що особа нездатна усвідомлювати свої дії і керувати ними. Це означає, що градація заходів покарання за діяння осудної особи враховує з об’єктивним боком діяння і форму вини, яка висловлюється у певних психологічних поняттях (умисел прямий або непрямий, необачність через самовпевненість або внаслідок зневажливості). Під час же оцінки суспільної небезпеки діяння психічно хворого цей критерій відпадає або, вірніше, змінюється на інший, який має зв’язок з психічним станом особи і складає суб’єктивний бік діяння неосудної особи.

Отже щодо вирішення питання про вибір виду примусового заходу медичного характеру діяння може використовуватися лише у своїй об’єктивній характеристиці. При цьому слід враховувати, що ступінь тяжкості діяння осудної особи (з свого об’єктивного боку) орієнтується на біологічну (життя та здоров’я громадянина) і соціальну (права, гідність особистості, приватна власність громадян і держави, злочини проти правосуддя, порядку керування, господарські та ін.) характеристики об’єктів замаху. Але навряд чи є підстави вважати за особою, не здатною усвідомлювати свої дії і керувати ними, одночасно здатність усвідомлювати соціальні характеристики об’єктів замаху.

Звідси витікає, що ступінь тяжкості діяння неосудної особи може визначатися лише найбільш суттєвою характеристикою, котра відокремлює особу як об’єкт замаху від матеріальних неживих об’єктів, і котра розрізняється всіма хворими незалежно від характеру психічних розладів. У разі такого підходу діяння неосудних осіб за зниженням ступеня тяжкості (суспільної небезпеки) стоять у такому порядку:

1-а група — дії, спрямовані проти життя та здоров’я громадян;
2-а група — інші дії (не спрямовані проти життя та здоров’я громадян), за виключенням тих, що являють незначну суспільну небезпеку;
3-я група — дії, що являють незначну суспільну небезпеку.

До перших слід відносити всі діяння, які спрямовані проти життя та здоров’я громадян, або несуть у собі безпосередню загрозу такої спрямованості, включаючи порушення статевої недоторканості. З 2-ї групи (інші дії, не спрямовані проти особистості) можуть бути викреслені ті, які внаслідок своїх об’єктивних характеристик являють собою незначну суспільну небезпеку. За аналогією з діями осудних осіб, до цієї категорії діянь відносяться ті, що передбачають мінімальні заходи покарання, виключаючи ті, що не мають зв’язку з позбавленням свободи.

Сенс принципу достатності стосовно до впливу тяжкості діяння на вибір виду медичного заходу полягає у тому, що за ступенем тяжкості діяння встановлюється верхня межа суворості нагляду. Якщо об’єктом замаху неосудної особи були життя і здоров’я громадян, тоді поміщення хворого у психіатричну лікарню з суворим наглядом є крайнім заходом, хоча при наявності інших підстав, про які мова піде нижче, може бути призначений посилений нагляд.

Хворий, який скоїв дії, не спрямовані проти життя і здоров’я громадян, ні за яких умов не може бути поміщений у лікарню з суворим наглядом. Визнання його дій такими, що являють собою незначну небезпеку, виключає поміщення у лікарню з посиленим режимом нагляду. Такий хворий за наявності медичних підстав для стаціонарного лікування може бути поміщений у лікарню зі звичайним наглядом.

Оскільки у цьому випадку виключається використання особливого нагляду, стає зрозумілим, що акцент наданого заходу пересувається зі суворості нагляду на необхідність лікування під контролем суду, або необхідність нагляду у позалікарняних умовах, якщо судом буде прийнято рішення про передачу хворого під опіку родичів або опікуна при обов’язковому лікарському нагляді.

Таким чином, діяння, спрямоване проти особистості, завдає воно шкоди життю та здоров’ю особи або воно має іншу спрямованість, визначає природну межу, що відокремлює хворих, які являють собою найбільшу суспільну небезпеку, від інших. Окрім цього, ця ознака як така, що характеризує суспільну небезпеку психічно хворого, доступна для аналізу психіатра-експерта і може використовуватися для обґрунтування висновків.

Слід зазначити, що вищенаведене стосується лише дій. Бездіяльність, яка несе ознаки кримінального діяння, не може бути підставою для призначення примусового заходу, пов’язаного з ізоляцією хворого у психіатричному стаціонарі. Це обумовлено насамперед поняттям «суспільна небезпека хворого», яке містить не тільки ймовірність скоєння нового діяння, але і суспільно небезпечний ефект вже вчиненого. Тому одним з суттєвих елементів суспільної небезпеки хворого, що визначає призначення примусового медичного заходу, є наявність фізичного причинного зв’язку між особою і діянням при відсутності зв’язку психічного.

Іншими словами, суспільно небезпечний ефект полягає в обов’язковому фізичному причинному зв’язку з даною особою, незалежно від того, чи буде вона визнана осудною або неосудною. Бездіяльність не є у фізичному причинному зв’язку з суспільно небезпечним ефектом, а лише передбачає зв’язок психічний. Осудна особа у цьому випадку має здатність усвідомлювати те, що діється, і свою бездіяльність, може керувати своїми діями, але не робить цього навмисно або необережно, не перешкоджаючи тим самим суспільно небезпечним наслідкам. Неосудна особа у такому випадку не має зв’язку з останніми ні психічно, ні фізично, тому не з’являється змістовний бік поняття «суспільна небезпека хворого» і немає підстав для застосування до неї примусових медичних заходів. Така особа, якщо її притягнуто до відповідальності, має бути визнана судом психічно хворою і передана органам охорони здоров’я.

3.2. Характеристика розладу психіки як медичного критерію виду примусового медичного заходу

Ступінь суспільної небезпеки розладу психіки для визначення виду примусового медичного заходу має також суттєве значення, як і тяжкість скоєного. Більш того, попереднє рішення про необхідні умови нагляду за хворим обов’язково повинно коригуватися залежно від характеристики медичного критерію суспільної небезпеки хворого, яким є психічний розлад. Саме ця підстава визначає принципову можливість припинення примусового лікування по мірі зміни психічного стану хворих. Між тим і теорія, і практика призначення примусового лікування натрапляє на значні труднощі під час визначення ступеня небезпеки хворого за характером психічних розладів. Це обумовлено ймовірнісним характером прогнозу повторення діяння. У зв’язку з цим прогноз неможливо формалізувати, об’єктивно кількісно виміряти стосовно конкретного хворого.

Тому під час порівняння окремих видів психічних розладів достатньо важко диференціювати їх за ступенем небезпеки, наприклад, паморочний розлад психіки та маячний психоз. У першому випадку небезпека хворого визначається малою тривалістю періоду виникнення психічних розладів до скоєння СНД і видом об’єкту замаху, котрий частіше за все випадково, ситуаційно з’являється у полі зору хворого. Прогнозувати виникнення такого розладу психіки значно складніше, ніж прогнозувати СНД після виникнення маячного психозу. У другому випадку небезпека хворого визначається персоніфікацією маячних ідей, їх спрямованістю проти конкретних осіб. У таких хворих суспільна небезпека зростає по мірі кристалізації хворобливої ідеї і, як правило, відсунута у часі від моменту початку захворювання, його рецидиву та загострення. Прогнозувати початок психотичного періоду тут легше, ніж момент реалізації суспільно небезпечних тенденцій.

Однак суспільна небезпека хворого не вичерпується психопатологічною структурою розладу. Багаторазові дослідження показують суттєвий вплив на ступінь суспільної небезпеки особи таких факторів, як механізм реалізації СНД, антисоціальні настанови та кримінальний досвід особистості, етап хвороби (початковий, розгорнутих проявів психозу), повторність СНД, відношення до алкоголізації тощо. Усі ці фактори так або інакше опосередковані психопатологічними розладами, а їх констеляція визначає ризик скоєння СНД.

Враховувати їх конкретне сполучення, а тим більше кількісно виміряти у випадку реалізованих дій практично неможливо. Тому потрібна загальна ознака, котра б дозволила достатньо об’єктивно розподілити хворих за ступенем суспільної небезпеки, знаходила б відображення у СНД хворого та враховувала ситуацію його скоєння.

Такою ознакою є тип суспільної небезпеки хворого. Окрім вказаних функцій, ця ознака виконує роль зв’язуючої ланки між діянням та особою, одночасно складає найбільш суттєву характеристику і діяння (після його об’єктивної тяжкості), і особи, оскільки об’єктивно зовнішньо відображає усю сукупність факторів, що визначають суспільну небезпеку хворого.

Виходячи із практики, слід виділяти активний та пасивний типи суспільної небезпеки хворого. Природною межею, яка їх розподіляє, є локалізація факторів, що призводять до скоєння СНД. Визначною ознакою є те, чи іде спонукальний мотив від хворого у зв’язку з його психічним станом, характером хворобливих переживань, преморбідними настановами та ін., або збуджуючі фактори знаходяться поза ним і мають зв’язок з особливим збігом обставин, або діями інших осіб. Якщо таке порівняння можливе, тоді можна думати, що тип суспільної небезпеки хворого є психопатологічним аналогом форми вини осудної особи.

Поняття «активна та пасивна суспільна небезпека» відображають різне співвідношення внутрішнього (медичного, психопатологічного) та навколишнього (середового, ситуаційного) факторів, реалізоване у конкретному діянні.

3.2.1. Активна суспільна небезпека психічно хворого

Активна суспільна небезпека припускає певну незалежність поведінки хворого від модифікуючого впливу зовнішніх стимулів або, іншими словами, вона не коригується. Її ліквідація можлива лише одним засобом — вилученням хворого із оточення і ізоляцією його від можливих об’єктів замаху. У практиці зустрічаються два варіанти активної суспільної небезпеки: цілеспрямований (вибірковий) та генералізований. Психопатологічні розлади, що їх характеризують, описані в літературі як фактори ризику суспільно небезпечної поведінки.

Цілеспрямовані дії, частіше агресивного характеру, спостерігаються при маячних та галюцинаторно-маячних синдромах, зміст яких орієнтовано на конкретних осіб (ідеї ревнощів, переслідування, впливу, імперативні галюцинації тощо), депресивних синдромах. Генералізовані ідеї характерні для синдромів розладу свідомості, які супроводжуються занепокоєнням, страхом, емоціональною напругою, руховим збудженням. Діяння таких хворих можна визначити як недиференційовану агресію у відношенні до навколишнього. Тяжкість діяння у цих випадках залежить від конкретних умов, в яких знаходиться хворий (квартира, громадське місце та ін.) і стадії припинення діяння. Звичайно, чим більше можливих об’єктів замаху знаходиться поряд з хворим і чим пізніша стадія, на якій його дії вдається припинити, тим більше тяжкість вчиненого ним суспільно небезпечного діяння.

3.2.2. Пасивна суспільна небезпека психічно хворого

Відмітною ознакою пасивної суспільної небезпеки психічно хворого є те, що стимул, який призводить до СНД, знаходиться поза хворим і походить від конкретного збігу обставин або дій інших осіб. Обставини середовища при активному типі суспільної небезпеки хворого не обумовлюють її, а проявляють і визначають ступінь тяжкості діяння. При пасивному типі — обставини безпосередньо спонукають до СНД. Психопатологічні розлади при пасивному типі, у відношенні до суспільної небезпеки, характеризуються падінням потенціалу психічної сфери та особистості, зниженням рухової активності, спонукальних мотивів, абулією. Хворі або виявляють підкорення незалежно від соціальної спрямованості дій, до яких їх спонукають, або, напроти, відрізняються стійкістю, індиферентністю до навколишнього подразника, який у разі достатньої тривалості впливу може викликати відповідні агресивні дії з боку хворого. У першому випадку хворі можуть бути залучені у майнові делікти. У другому — дії хворих носять ситуаційний характер і спрямовані на активне усунення об’єкту, який спричиняє дискомфорт. До того ж це може бути агресія як проти особи, так і проти предметів та речей. Поза кримінальної ситуації хворі і в першому, і у другому випадках можуть не виявляти антисоціальних тенденцій і не викликати настороги у цьому плані.

Тип суспільної небезпеки хворого є інтегративною ознакою, яка визначається сукупністю психопатологічних та особистісних характеристик, співвідношення між якими має зворотний характер. Чим більше у хворого виявляються розлади свідомості, тим менше суспільна небезпека хворого визначається його особистісними настановами та навпаки.

При визначенні типу суспільної небезпеки хворого необхідно досліджувати усі матеріали, які є і відображають поведінку, реакції у період попередніх госпіталізацій, ставлення до норм та заборон, дотримання правил та режиму утримання у лікарні, притаманні йому способи розв’язання конфліктів, поведінку у передкримінальній, кримінальний, післякримінальній ситуації, ставлення до скоєного. Важливим є спостереження за досліджуваним у період проведення експертного обстеження. Необхідним елементом діагностики типу суспільної небезпеки є психологічне дослідження, яке дозволяє визначити лідерські тенденції або ознаки підкорюваності, переважний тип реакцій оборони (активні, пасивні), соціальні настанови особистості. Кінцевий висновок базується на порівнянні даних у різні періоди скоєння інкримінованого діяння. При наявності сумнівів щодо остаточного рішення, вони мають розв’язуватися на користь активного типу суспільної небезпеки для вживання максимальних заходів запобігання повторних СНД.

Ступінь суспільної небезпеки хворого, таким чином, буде визначатися виявленим у кожному окремому випадку сполученням тяжкості діяння з типом суспільної небезпеки, конкретизуючи тим самим суворість нагляду. Безпосередні клінічні прояви, поведінка, відношення до умов перебування, соціальні настанови повинні враховуватися вже у процесі запровадження лікування і можуть визначати подальшу диференціацію хворих за режимами утримання в межах установи, яка здійснює примусовий захід, як за ступенем небезпеки, так і за етапами лікувально-реабілітаційного процесу.

4. СТУПІНЬ СУСПІЛЬНОЇ НЕБЕЗПЕКИ ПСИХІЧНО ХВОРОГО ЯК КРИТЕРІЙ ВИБОРУ ВИДУ ПРИМУСОВОГО ЗАХОДУ МЕДИЧНОГО ХАРАКТЕРУ

4.1. Поміщення до психіатричної установи (лікарні, відділення) в умови суворого нагляду є показаним для психічно хворих, які мають особливу суспільну небезпечність, тобто таких, які вчинили діяння проти життя і здоров’я громадян при активному типі суспільної небезпечності. До категорії хворих, що мають особливу суспільну небезпечність, слід відносити:

а) тих, хто вчинив тяжкі суспільно небезпечні діяння проти життя і здоров’я громадян (вбивства, тілесні ушкодження, зґвалтування, розбійні напади тощо), які обумовлені безпосередньо психопатологічною симптоматикою, якщо їх захворювання продовжує мати місце;
б) тих, хто вчинив вказані дії активно при наявності ознак хронічної психічної хвороби (незалежно від стадії і наявності зв’язку між діянням і симптоматикою) і ознак антисоціальних настанов особистості (судимості або примусове лікування в анамнезі, труднощі в утриманні у лікарні тощо);
в) тих, хто вчинив вказані дії свідомо, але до винесення вироку судом захворів на психічну хворобу, яка позбавляє дану особу здатності усвідомлювати свої дії і керувати ними, і мають бути на лікуванні до виходу з хворобливого стану;
г) тих, хто вчинив вказані дії свідомо, але захворів під час відбуття покарання на психічну хворобу з хронічним перебігом, якщо її психопатологічні прояви несуть у собі високу імовірність вчинення нових тяжких СНД.

До психіатричної установи в умови суворого нагляду не приймаються неповнолітні, які не досягли 16-річного віку.

4.2. Поміщення до психіатричної установи (лікарні, відділення) в умови посиленого нагляду є показаним для психічно хворих, які мають значну суспільну небезпечність, тобто:

а) тих, хто вчинив тяжкі СНД проти життя і здоров’я (вбивство, тілесні ушкодження) громадян при пасивному типі суспільної небезпечності хворого, коли дії не мають безпосереднього зв’язку з психопатологічною симптоматикою, при відсутності ознак антисоціальних настанов особистості і незначній імовірності їх повторення;
б) тих, хто вчинив дії, що не спрямовані проти життя і здоров’я громадян, але мають значну суспільну небезпечність (проти майна держави та приватних осіб, порядку управління, суспільної безпеки тощо) при активному типі суспільної небезпечності хворого, тобто при безпосередньому зв’язку дій з психопатологічною симптоматикою або з антисоціальними настановами особистості;
в) тих, хто раніше був поміщений згідно з ухвалою суду в психіатричну установу з суворим наглядом, у випадку такої зміни їх психічного стану, яка привела до зниження суспільної небезпечності і виключала необхідність подальшого лікування в раніше зазначених судом умовах стаціонару;
г) тих, хто вчинив свідомо дії, зазначені у пункті «б», але до винесення вироку судом захворів на психічну хворобу, яка позбавляє здатності усвідомлювати свої дії і керувати ними, і був направлений у зв’язку з цим на лікування до виходу з хворобливого стану;
д) тих, хто вчинив свідомо дії, зазначені у пункті «б», але захворів під час відбуття покарання на психічну хворобу з хронічним перебігом, якщо її психопатологічні прояви несуть у собі високу імовірність вчинення нових СНД.

4.3. Поміщення до психіатричної установи (лікарні, відділення) в умови звичайного нагляду є показаним для психічно хворих, які мають незначну суспільну небезпечність, тобто:

а) тих, хто вчинив дії, що не спрямовані проти життя і здоров’я громадян, але мають значну суспільну небезпечність (проти майна держави та приватних осіб, порядку управління, суспільної безпеки тощо) при пасивному типі суспільної небезпечності хворого, тобто при відсутності безпосереднього зв’язку дій з психопатологічною симптоматикою і відсутності ознак антисоціальних настанов особистості;
б) тих, хто вчинив дії, що мають незначну суспільну небезпечність (незалежно від типу суспільної небезпечності хворого) при наявності медичних показань (активність хворобливого процесу) для лікування в умовах психіатричного стаціонару;
в) тих, хто раніше був поміщений згідно з ухвалою суду в психіатричну установу (з суворим або посиленим наглядом), у випадку такої зміни їх психічного стану, яка привела до зниження суспільної небезпечності і виключила необхідність подальшого лікування в раніше зазначених судом умовах стаціонару;
г) тих, хто вчинив свідомо дії, зазначені у пункті «а», але до винесення вироку судом захворів на психічну хворобу, яка позбавляє здатності усвідомлювати свої дії і керувати ними, і був направлений у зв’язку з цим на лікування до виходу з хворобливого стану;
д) тих, хто вчинив свідомо дії, зазначені у пункті «а», але захворів під час відбування покарання на психічну хворобу з хронічним перебігом, якщо її психопатологічні прояви несуть у собі високу імовірність вчинення нових СНД.

4.4. Передача на піклування родичам або опікунам при обов’язковому лікарському нагляді показана для психічно хворих, що мають незначну суспільну небезпечність, тобто:

5. ЗМІНА ПРИМУСОВОГО МЕДИЧНОГО ЗАХОДУ

У зв’язку з запропонованою схемою оцінки суспільної небезпеки хворого принципового значення набуває питання про зміну примусового заходу медичного характеру. За умови достатньо жорсткого розподілу контингенту хворих за видами застосованих примусових заходів медичного характеру існуюча практика поступового скасування примусового медичного заходу не є доцільною з медичної точки зору. За фактичною відсутністю наступності лікувально-реабілітаційного процесу між психіатричними установами з різними умовами нагляду, переведення хворого з однієї лікарні до іншої нерідко дестабілізує його психічний стан. Навіть якщо це не завершується поверненням хворого у попередню установу, то у будь-якому випадку призводить до загального збільшення терміну примусового лікування.

З точки зору необхідності забезпечення безперервності та послідовності лікувально-реабілітаційного процесу, більш припустимою є практика використання диференційованих режимів утримання хворих у межах лікарні, яка виконує примусовий медичний захід. Це дозволяє більш оперативно враховувати зміни психічного стану хворого, контролювати ефективність лікування.

Окремого розгляду потребує питання про правомірність існуючої практики зміни призначеного примусового медичного заходу на інший, з більш суворими умовами утримання. Досить часто таке переміщення з однієї лікарні в іншу використовується для того, щоб позбутися на певний час хворого, який є складним для утримання. Але головне у цій процедурі те, що вона може повторюватися без обмеження. У цих випадках підставою висувається така зміна психічного стану хворого та його поведінки, яка збільшує його небезпеку, підвищуючи ризик вчинення нового СНД.

Якщо розглядати цю обставину як нову, що виникла після вступу у чинність ухвали суду про застосування примусового заходу медичного характеру, тоді вона потребує нового розгляду через опротестування раніше прийнятої судом ухвали у зв’язку з новими обставинами. У цьому разі для прийняття нового рішення необхідні докази, що ці обставини існували раніше, але не були відомі ні експерту, ні слідчому, ні суду, а через це не були враховані ними, і це вплинуло на справедливість прийнятого рішення. Але довести все це не є можливим.

Експертний висновок завжди містить у собі прогноз імовірності перебігу виявленої хвороби, припускаючи як покращення, так і погіршення психічного стану, а отже і зміну ступеня суспільної небезпеки хворого. Іншими словами, під час вибору виду примусового медичного заходу завжди має передбачатися можливість погіршення психічного стану хворого. З цього і складається сенс принципу достатності заходу, що обирається. Тому погіршення психічного стану хворого не може бути підставою для опротестування ухвали суду. Інакше неминуче змішуються два поняття: поміщення у психіатричну лікарню як захід, передбачений законом, та режим утримання (і нагляду) як обов’язковий елемент лікувально-реабілітаційних заходів, котрий змінюється залежно від динаміки психічного стану хворого. Виходячи з схеми оцінки суспільної небезпеки психічно хворого, слід вважати, що підставою для опротестування ухвали суду можуть бути лише факти, які свідчать про невірну оцінку тяжкості СНД та типу суспільної небезпеки хворого.

Якщо в період проведення примусового лікування має місце не збільшення імовірності нового СНД, а факт його скоєння, тоді це потребує нового розгляду у встановленому законом порядку з вирішенням питання про характер примусових заходів вже виходячи із нових обставин. Тому, якщо в період проведення примусового лікування виявляються факти, які спроможні вплинути на оцінку судом тяжкості діяння, типу суспільної небезпеки хворого, або хворим вчинено нове суспільно небезпечне діяння, правильним є звернення не до суду, а до прокуратури для опротестування раніше прийнятої ухвали або порушення нової справи.

ВИСНОВОК

Запропоновані у методичних рекомендаціях підходи до визначення суспільної небезпеки психічно хворого та її критерії сприятимуть підвищенню якості експертних висновків і запобігатимуть виникненню непорозумінь між експертами і судом при призначенні примусових заходів медичного характеру щодо психічно хворих, які вчинили суспільно небезпечні дії.

Література

  1. Мальцева М. М., Котов В. П. К проблеме соответствия применяемой судом принудительной меры медицинского характера тяжести общественно опасного деяния психически больного // Социальная и клиническая психиатрия. — 1993. — Т. 2, вып. 1. — С. 132–138.
  2. Монахан Д., Шах С. Опасность психически больных и их госпитализация в США // Социальная и клиническая психиатрия. — 1991. — № 1. — С. 56–70.
  3. Первомайский В. Б. Некоторые замечания по «Временной инструкции о порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния» // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1992. — Т. 92, вып. 2. — С. 127–130.
  4. Первомайский В. Б. Понятие «общественная опасность душевнобольного» в судебной психиатрии // Государство и право. — 1992. — № 7. — С. 59–67.

Консультації з питань судово-психіатричної експертизи
Висновки фахівця з судової психіатрії у кримінальних та цивільних справах


© «Новости украинской психиатрии», 2010
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211