НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ШИЗОФРЕНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ: СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА И ПУТИ РЕШЕНИЯ

П. Т. Петрюк

* Публикуется по изданию:
Петрюк П. Т. Шизофрения и беременность: состояние вопроса и пути решения // Психічне здоров’я. — 2009. — № 2. — С. 108–118.

Шизофрения является очень тяжёлым психическим расстройством, которое обычно начинается в конце подросткового периода или в начале взрослой жизни, и характеризуется серьёзными искажениями мышления и восприятия, а также неадекватными эмоциями, с одной стороны [1–5]. С другой стороны, шизофрения — психотическое расстройство, которое значительно ограничивает способности пациента к нормальной активности и снижает качество жизни. Показатели распространения шизофрении почти идентичны во всех странах мира и составляют 1–2% от общего населения [3–5].

Шизофрения, как правило, является тяжёлым бременем не только для пациентов, но и для их семей, системы здравоохранения и общества в целом. Экономические затраты, связанные с шизофренией, огромны и составляют от 1,6 до 2,5% от годовых затрат здравоохранения в развитых странах. Например, в 1991 году расходы, связанные с шизофренией в Соединённых Штатах Америки, составили 19 млрд. долларов США в прямом исчислении и 46 млрд. долларов, относимых за счёт потерь в производительности труда. Даже после исчезновения самых характерных проявлений шизофрении сохраняются остаточные симптомы, к которым относятся отсутствие интереса и инициативности в повседневных делах и работе, социальная некомпетентность и невозможность проявлять интерес к удовольствиям. Это нередко приводит к постоянной инвалидности и плохому качеству жизни.

Наибольшая доля от прямых затрат на шизофрению приходится на стационарное лечение, тогда как затраты, связанные со стоимостью препаратов, составляют лишь 1–6% от прямых затрат в развитых странах. Непрямые затраты на шизофрению, связанные с утратой работоспособности и преждевременной смертью пациентов, также значительны и даже могут превышать прямые затраты. Дополнительно шизофрения может быть связана со снижением благополучия общества в целом и с юридическими затратами, обусловленными криминальными действиями пациентов [6, 7].

Наряду с этим имеется ещё одна очень важная и серьёзная проблема — шизофрения и беременность. Проблема ведения беременных женщин с психическими расстройствами и их лечение очень сложная, трудная и отягощена многими биологическими и личными факторами. Психиатры должны учитывать влияние нелеченного заболевания на мать и плод, а также возможность повышения риска осложнений во время родов и врождённых пороков развития, связанных с лечением фармакологическими препаратами [8].

Результаты исследований показывают, что беременность может быть трудным периодом, во время которого вследствие изменения образа жизни, психосоциальной сферы, а также гормональных изменений учащаются такие психические нарушения, как депрессия, тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство, эпизоды личностных и психосоциальных кризисных состояний, обостряются имеющиеся серьёзные психические заболевания, возникают рецидивы расстройств, которые ранее были успешно излечены [9, 10].

У женщин, страдающих шизофренией, беременность и материнство нередко связаны с понятными отрицательными последствиями — у них отмечается большое количество осложнений при беременности и родах, и они часто теряют опеку над ребёнком. Послеродовой период — это время особой уязвимости к обострениям психоза. Женщины с шизофренией в меньшей мере способны удовлетворять потребности своих детей, и они нередко обладают очень ограниченной социальной сетью. Дети матерей, страдающих шизофренией, оказываются трудными в воспитании. От 10 до 15% детей матерей, страдающих шизофренией, впоследствии сами становятся пациентами с шизофренией, а в целом у 50% детей возникает то или иное психическое расстройство. Некоторые факторы, способствующие болезненности ребёнка, связаны с беременностью — например, недостаточность пренатальной помощи, пренатальное воздействие токсических или тератогенных препаратов и осложнения при родах [11].

Оценка соотношения риска и выгод — это определение потенциального влияния болезни на мать, плод и семью, а также возможного влияния лечения на мать и плод. Конечная цель оценивания соотношения риска и выгод — ограничить воздействие заболевания и/или лечения. Оценка поможет пациентке и лицам, которые заботятся о ней, решить, какое именно лечение наименее опасное.

До настоящего времени влияние нелеченного психического заболевания на развитие плода подтверждается ограниченным количеством надёжных объективных данных. Однако получено много убедительных данных, подтверждающих влияние на плод нездорового образа жизни женщин с нелеченным психическим заболеванием, включая такие факторы, как недостаточное питание, возможное интенсивное курение, употребление алкогольных напитков и злоупотребление психоактивными веществами, невыполнение физических упражнений, неполноценное самообслуживание, антисанитарные условия жизни и нерегулярное посещение женской консультации. В перинатальном периоде у женщин с психическими нарушениями возникает серьёзный риск совершения самоубийства [12].

В настоящее время в отношении лечения консенсус таков, что ни одно решение не лишено риска, но осложнения психических расстройств перевешивают риск фармакотерапии. Между материнской кровью и плацентой отсутствует барьер, поэтому используемые при беременности психотропные препараты проникают в плод; тем не менее, переход через плаценту психотропных средств, особенно антидепрессантов, может варьировать в широких пределах. До настоящего времени нет данных о чрезмерном проникновении через плаценту ни антидепрессантов, ни других психотропных препаратов. Но если мать принимает высокую дозу препарата, его прохождение через пупочный канатик обычно усиливается, вследствие чего в сыворотке крови младенца повышается концентрация лекарственного вещества.

Хотя данные о лечении во время беременности ограниченные и не представляется возможным ответить на многие возникающие вопросы, нельзя прекращать успешное лечение без ясной и убедительной причины. Токсический эффект у новорождённого, недоношенность и мертворождение, врождённые пороки развития и уродства, а также поведенческие нарушения — потенциальные последствия, которые необходимо учитывать [13]. Ранее были опубликованы сообщения о побочных эффектах психотропных препаратов, рисках для плода и младенца, а также о пороках развития, связанных с психотропными и непсихотропными препаратами [14, 15].

К обсуждению вопроса о соотношении риска и выгод следует привлекать пациентку и лиц, которые оказывают ей помощь; все они должны чётко знать как о побочных эффектах лечения, так и о проблемах, которые могут возникнуть, если его не проводить. Следует обсуждать возможность применения альтернативных методов лечения (ЭСТ, физико-психофармакологические методы и др.), а также их сильные и слабые стороны.

Необходимо подчеркнуть, что в последние годы на стыке фармакологии и различных биологических дисциплин появилось несколько перспективных направлений. В области психофармакологии — это психофармакогенетика, этологическая фармакология, хронопсихофармакология, молекулярная и биохимическая психофармакология, для которых уже достаточно хорошо сформулированы цели, задачи и в известной мере обработана методология исследований. Совершенно новой и пока не исследованной областью экспериментальной психофармакологии является этологическое изучение изменений поведения, вызванных введением психотропных средств в пренатальном периоде.

Современные методы оценки повреждающего действия пренатально вводимых фармакологических средств ориентированы на выраженные морфологические изменения плода и новорождённых. В связи с этим большую значимость приобретает использование более чувствительных — этологических — критериев, позволяющих при отсутствии видимых анатомических аномалий выявить нарушения в структуре (программе) генетически закреплённых и приобретённых форм поведения. В отдельных зарубежных работах эту область психофармакологии называют «поведенческой тератологией». Не останавливаясь на обсуждении правомочности такого названия, в общем виде задачи направления можно сформулировать следующим образом: изучение последствий фармакологических влияний на организм самки (женщины) в период беременности, родов и лактации для функции центральной нервной системы и поведения потомства [16].

Стимулом к этологическому изучению повреждающего действия пренатально вводимых фармакологических средств явились экспериментальные и клинические наблюдения последних лет, которые показали, что пренатальные воздействия на плод психотропных препаратов могут приводить к изменениям мозга, не проявляющимися анатомическими аномалиями. Описаны изменения поведения детей, подвергавшихся в пренатальном периоде действию алкоголя (гипер- или гипоактивность, умственная отсталость, затруднение обучения, нарушение координации движений), которые сохранялись и в более поздние периоды жизни [16].

Целью настоящей работы явилось обобщение данных специальной литературы и собственного накопленного опыта в лечении беременных женщин, страдающих шизофренией, а также выработка рекомендаций по лечению данной категории больных с учётом рисков и выгод психофармакологического и других видов лечения.

Материал и методы исследования. Проведён теоретический анализ ряда научных работ отечественных и зарубежных исследователей, в которых освещаются вопросы применения психотропных средств у больных шизофренией во время беременности. Проанализирован накопленный нами опыт применения психотропных препаратов и физико-психофармакологических методов лечения (трансцеребральные гальванизация и электрофорез, центральная электроаналгезия, электросон, электросонофорез) в комплексной терапии 32 беременных женщин, страдающих шизофренией, в возрасте от 18 до 43 лет, проходящих стационарное и амбулаторное лечение в разных психиатрических учреждениях г. Харькова за период с 1990 по 2009 годы. Методы исследования: теоретический, клинико-психопатологический, патопсихологический, электрофизиологический, системный и экспертный.

Результаты и их обсуждение. Общеизвестно, что интимные отношения занимают большое место в жизни большинства мужчин и женщин, и нет никаких оснований полагать, что для больных шизофренией они имеют меньшее значение. Специальные исследования показывают, что в каждый данный год две трети больных шизофренией проявляют сексуальную активность. К примеру, в одной работе говорится о том, что среди амбулаторных больных шизофренией женщин 73% сексуально активны; в другой, касающейся как женщин, так и мужчин, утверждается, что из них сексуально активны 62%, включая 43% мужчин и 19% женщин, у которых в течение последнего года было несколько партнёров. Наблюдение больных, находящихся в психиатрических лечебницах, также показало, что 66% из них за последние полгода вели активную половую жизнь [17].

Следует отметить, что по сравнению со здоровыми людьми половая жизнь больных шизофренией значительно затруднена. Только представить себе, насколько трудно иметь нормальные отношения, когда пациента сопровождает бред, что его партнёр стремиться причинить ему боль, обидеть или когда у него имеются постоянные слуховые галлюцинации. М. Б. Розенбаум в своей работе о сексуальных проблемах психически больных привёл рассказ одного пациента, живо описывающего, как «в момент полового акта в его спальне ангелы и демоны советовали ему, что делать и чего не делать». М. Б. Розенбаум уместно подчёркивает: «Многим из нас очень трудно добиться гармонии в интимных отношениях — так насколько же труднее это для больных шизофренией с их многочисленными объективными трудностями!» (цит. по Э. Фуллер Торри [17]).

На сексуальную жизнь больных шизофренией могут влиять и применяемые ими психотропные средства. В одних случаях они могут вызывать снижение полового влечения или импотенцию у мужчин, трудности в достижении оргазма и нарушения менструального цикла у женщин. Эти побочные эффекты часто служат причиной того, что больные прекращают принимать антипсихотические средства, причём часто скрывают этот факт. В других случаях, иногда антипсихотики приводят к усилению половой активности. Важно знать, не наблюдались ли отклонения в половой активности до возникновения шизофрении. Различные отклонения в сексуальности у вполне здоровых людей довольно широко распространены, и в некоторых случаях подобные расстройства у больных шизофренией, наверное, присутствовали ещё до заболевания и никак не связаны с приёмом антипсихотических препаратов.

Женщин до наступления менопаузы следует лечить низкими дозами антипсихотических препаратов, а после наступления менопаузы — высокими дозами. При использовании антипсихотических средств важно внимательно следить за признаками гиперпролактинемии, такими как нарушения менструального цикла, галакторея, половая дисфункция и бесплодие. При понижении дозы следует учитывать возможность повышения фертильности и необходимость контрацепции. Эстрогены и прогестерон оральных контрацептивов повышают уровни антипсихотических препаратов в крови [18].

Важным источником проблем для больных шизофренией является предохранение от беременности. По мнению американских исследователей, «число детей, рождающихся у психически больных матерей, с момента начала деинституционализации в США возросло не менее чем в три раза». Общеизвестно, что наиболее надёжным контрацептивом являются презервативы, которые предохраняют от беременности и одновременно защищают от СПИДа, но многие мужчины не хотят ими пользоваться. Среди больных шизофренией женщин чаще встречается нежелательная беременность. Приблизительно у 1/3 пациенток были аборты. Небезынтересно, что FDA (Food and Drug Administration — Управление по контролю за продуктами и лекарствами) США были утверждены и допущены два способа долгосрочной контрацепции для женщин. Один из них представляет собой инъекцию медроксипрогестерона ацетата (депо-провера), которую нужно делать раз в три месяца. При втором способе под кожу имплантируется прогестин (норплант), который действует в течение пяти лет. Оба эти способа доказали высокую эффективность, хотя могут вызывать нарушения менструального цикла [17, 19].

Необходимо отметить, что фактор наследственности у детей, родившихся от двух больных шизофренией, играет огромную роль: примерно у 46–68% таких детей может развиться шизофрения [17]. Несомненно и то, что у большинства больных шизофренией достаточно проблем в удовлетворении своих собственных нужд, не говоря уже об уходе за новорождённым или маленьким ребёнком. Проведённое нами обследование 200 стационарных хронически психически больных Сабуровой дачи, страдающих шизофренией, показало, что лишь треть их детей получали надлежащий уход.

Общеизвестно, что к психотропным препаратам относятся антидепрессанты, стабилизаторы настроения, например литий, противосудорожные препараты карбамазепин и вальпроат натрия, типичные и атипичные антипсихотические препараты, бензодиазепины и антихолинергические средства. Доказано, что алкоголь и другие психоактивные вещества оказывают вредное воздействие на плод. Наличие у беременной женщины психического заболевания и сопутствующего злоупотребления психоактивными веществами приводит к внутриутробной смерти плода, повышает риск врождённых дефектов, аномалий развития органов сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата, а также алкогольный синдром плода — всю эту патологию можно приписать воздействию психоактивных веществ [20, 21].

О влиянии психотропных препаратов на плод впервые сообщалось в исследованиях, в которых они назначались в низких дозах как противорвотные средства. В дальнейшем в публикациях результатов экспериментальных исследований на животных и результатов клинических наблюдений, касающихся типичных антипсихотических препаратов, которые использовались почти полстолетия, было показано, что тератогенный риск, связанный с мощными типичными антипсихотическими препаратами, в основном не повышается [22–24]. Калифорнийская программа улучшения здоровья детей (1959–1966) изучила 19 тысяч новорождённых и не выявила значимого увеличения врождённых аномалий развития после воздействия в пренатальном периоде пероральных или инъекционных антипсихотических препаратов [25].

В исследованиях по изучению производных фенотиазина, и в частности хлорпромазина, не отмечалось увеличения количества анатомических аномалий или отклонений в развитии, связанного с этим лечением [26, 27]. Низкая доза галоперидола в первом триместре беременности не оказывала вредного воздействия на массу тела плода, продолжительность беременности, внутриутробную или неонатальную смертность, а также на частоту пороков развития и уродств [22]. Ни пероральные, ни депонированные типичные антипсихотические препараты не ассоциируются с пороками развития и уродствами плода, поэтому был сделан вывод, что эти препараты безопасны при беременности.

A. Sacker, D. J. Done, Т. J. Crow (1996), а также B. E. Bennedsen (1968) провели метаанализ всех исследований, в которых изучались осложнения у детей, чьи матери болели шизофренией. Они выявили, что, несмотря на незначительно выраженные последствия у женщин, страдавших шизофренией, отмечался повышенный риск осложнений беременности и родов. Чаще отмечались случаи небольшой массы тела новорождённого, преждевременные роды и смерть младенца в перинатальном периоде. Поскольку состояние больных шизофренией усугубляется бедностью, курением, злоупотреблением психоактивными веществами, проявлениями насилия и многими другими факторами риска, более высокую частоту некоторых осложнений можно было бы объяснить этими средовыми факторами [28, 29].

Сведения об использовании атипичных антипсихотических препаратов основываются на изучении отдельных случаев и на данных, собранных фармацевтической индустрией. Всё чаще описывают случаи, когда у женщин, принимавших клозапин, оланзапин, рисперидон или кветиапин, беременность завершилась без каких-либо вредных последствий для новорождённых [30–32]. Отсутствие каких-либо последствий хотя и успокаивает, но необходимо воспроизвести результаты в более крупных и более строгих исследованиях, чтобы подтвердить безопасность этих лекарственных препаратов при беременности.

Сообщения о применении клозапина во время беременности не подтвердили того, что участились случаи пороков развития и уродств, однако вызывают озабоченность гипотония, недостаточные данные относительно факторов риска развития агранулоцитоза в пренатальном и перинатальном периоде, а также отсутствие данных о количестве лейкоцитов у плода в период внутриутробного развития.

В целом справедливо сказать, что типичные антипсихотические препараты, по-видимому, не представляют опасности для родов и перинатального периода [31]. Осложнения у младенца обычно наблюдаются непосредственно в постнатальном периоде. Преходящий перинатальный синдром, вялый (гипотоничный) ребёнок, симптомы отмены, например, повышенная раздражительность, сниженный и повышенный мышечный тонус, а также недостаточно сформировавшиеся рефлексы постоянно отмечаются у младенцев, подвергавшихся в период внутриутробного развития воздействию различных доз антипсихотических препаратов, обладающих в основном низкой мощностью [33, 34]. Во время беременности не должно быть никакой двусмысленности относительно лечения женщины, страдающей шизофренией, поскольку слишком высоки риски, связанные с отменой лечения [30]. Поэтому, несмотря на консенсус в отношении применения антипсихотических препаратов во всех стадиях беременности, важно использовать возможные минимальные дозировки, регулярно проводить психиатрические и акушерские осмотры, избегать полипрагмазии, а также анализировать результаты применения лекарственных препаратов.

У пациенток, у которых лекарственное средство заменено на антипсихотические препараты второго поколения, присутствует более высокий риск незапланированной беременности, учитывая исчезновение постнейролептической гиперпролактинемии, а также улучшение социальных контактов. Необходима подготовка всех женщин в фертильном возрасте относительно планирования беременности, применения при беременности лекарственных средств, способа питания, ограничения вредных привычек, а также риска рецидива психоза в послеродовый период.

Лучше не рекомендовать антипсихотические препараты беременным, особенно в первом триместре, учитывая риск тератогенного действия. Это не всегда возможно, тем более что иногда психоз может представлять большую угрозу, чем лекарственные средства.

В случае необходимости фармакотерапии у беременных всегда следует применять самую маленькую эффективную дозу и снизить дозу в течение последних перед родами дней. Не следует принимать лекарственные средства в форме депо. Следует обеспечить частые контакты пациентки с врачом, расширить психосоциальное воздействие. В табл. 1 сопоставлены сведения о риске тератогенного действия антипсихотических препаратов, а также категории риска, определённые американской комиссией FDA.

Таблица 1

Риск тератогенного действия антипсихотических препаратов

Препарат Категория риска FDA Комментарий
Хлорпромазин C У 3,5% новорождённых обнаруживается мальформация при применении алифатических производных фенотиазина (по сравнению с 1,6% при других производных фенотиазина)
Левомепромазин C Не подтверждено частое наступление пороков (несмотря на то, что препарат является алифатическим производным фенотиазина)
Трифторперазин
Перфеназин
C Не подтверждено частое наступление мальформации, но описаны у новорождённых от матерей, проходящих лечение высокими дозами, сонливость, экстрапирамидные симптомы, нарушения дыхания
Галоперидол C Описана мальформация, но не установлена взаимосвязь с лечением
Флупентиксол Нет данных Не обнаружена мальформация, но производитель не рекомендует принимать препарат во время беременности
Зуклопентиксол C Описано повреждения плода
Сульпирид B Применялся как противорвотное средство при беременности. Не описаны пороки у плодов людей и животных
Клозапин B Относительно часто применяется по причине отсутствия влияния на секрецию пролактина. Проникает через плацентарный барьер, описана мальформация. Производитель препарата рекомендует соблюдать осторожность у женщин в период беременности
Оланзапин C В исследованиях у животных описано тератогенное действие, исследования у людей не проводились
Кветиапин C Нет данных
Рисперидон C Не подтверждено тератогенное действие у животных, нет данных, касающихся людей

Критерии FDA зачисления препаратов к категории риска действия на плод:
A — препараты, безопасные для плода;
B — нет данных о повреждении плодов у людей, применение лекарственного средства у животных или не вызывало развития пороков, или могут быть подозрения на предмет увеличения риска. К данной группе относятся также новые лекарственные средства, редко используемые, а также когда производитель относит беременность к противопоказаниям;
C — нельзя исключить риск развития порока. Нет данных об отрицательном действии у людей, но исследования у животных указывают на высокий риск. Данные препараты можно рекомендовать только в том случае, когда ожидаемая польза от их действия у пациентки оправдывает риск для плода;
D — препараты, применение которых повышает риск наступления пороков развития у плода;
X — существенно высокий риск развития пороков у плода.

Лекарственные средства следует рекомендовать в разделённых дозах в течение дня. Не следует дополнительно принимать нормотимические лекарственные средства, особенно литий, противоэпилептические (вальпроевая кислота, карбамазепин), ни холинолитические средства (противопаркинсонические, трициклические антидепрессанты). В частности, карбамазепин может приводить к черепно-лицевым деформациям (11%), задержке развития (20%) и гипоплазии пальцев (26%). Воздействие карбамазепина в первом триместре связано с возникновением spina bifida (риск около 0,5–1%). Использование препаратов вальпроевой кислоты связано с более высоким риском spina bifida — от 1 до 4%. Использование этих антиконвульсантов в течение беременности крайне не рекомендуется, за исключением случаев резистентности к другим видам терапии и в случае угрожающего жизни женщины состояния. Если эти препараты всё же используются, необходимо их совместить с приёмом препаратов фолиевой кислоты. Из всех психотропных препаратов литий назначается с наибольшей осторожностью, так как он известен своей тератогенностью. В первом триместре беременности наблюдается повышенный риск развития аномалий сердечно-сосудистой системы. Выявлена взаимосвязь между мертворождением, синдромом Дауна и приёмом лития в первые 12 недель беременности, а также между зобом у новорождённого и приёмом лития в последнем триместре беременности.

Из доступных данных следует, что к относительно безопасным антипсихотическим препаратам относятся сульпирид, перфеназин, клозапин, трифторперазин.

После родов существует высокий риск обострения (рецидива) шизофрении, поэтому необходимо применение антипсихотических препаратов в полной, предварительно эффективной у пациентки дозе. Антипсихотические препараты, применяемые у женщин, кормящих грудью, могут отрицательно влиять на развитие грудного ребёнка и вызывать отравление. Поэтому по меньшей мере до 10-недельного возраста грудной ребёнок не должен быть на грудном вскармливании в случае, если мать принимает антипсихотические препараты [19, 35–37].

Раннее обнаружение беременности даёт возможность обеспечить индивидуальную помощь в виде адаптации терапии и подготовки к материнству, и таким образом предотвратить нанесение возможного вреда матери и ребёнку. Через обеспечение достаточного уровня знаний и с помощью просвещения по вопросам употребления антипсихотических средств во время беременности тщательно взвешиваются «за» и «против» фармакотерапии. Препарат первого выбора — сульпирид, так как уже доказана безопасность его применения на людях. К группе умеренного риска относятся клозапин, бутирофеноны, фенотиазины, оланзапин и рисперидон. По этой группе нет данных об их временном воздействии в период беременности, а исследования на животных не показали никаких отклонений.

Вероятность рецидива в послеродовом периоде можно снизить с помощью профилактической фармакотерапии, а также через массивную практическую профессиональную поддержку. В период грудного кормления можно давать сульпирид. Сульпирид усиливает лактацию, и при его применении не установлено побочных эффектов у ребёнка. К средствам умеренного риска относятся галоперидол и фенотиазины. Они проникают в материнское молоко и в высоких дозах могут вызывать у ребёнка сонливость. Клозапин в период грудного кормления противопоказан в связи с риском агранулоцитоза. Рисперидон и оланзапин в период грудного кормления не рекомендуются [18].

Антихолинергические препараты нередко используются в комбинации с типичными антипсихотическими препаратами, но их эффекты недостаточно изучены. Тем не менее, поступают сообщения о возможных тератогенных свойствах, связанных с их использованием в комбинации с антипсихотическими препаратами [24]. Общепризнано, что следует избегать назначения этих препаратов, когда это возможно, и использовать самые низкие дозы, если они необходимы. Не проводились исследования, которые помогли бы дифференцировать эффекты наиболее часто назначаемых антихолинергических препаратов.

Бета-блокаторы, обычно применяющиеся во время беременности при акатизии, не приводят к учащению случаев врождённых пороков развития и уродств [38].

Бензодиазепины — это противотревожные средства с потенциалом для злоупотребления и развития синдрома зависимости. У всех пациентов, принимающих эти препараты, возникают симптомы отмены после резкого прекращения их приёма. Бензодиазепины, назначаемые в первом триместре беременности, повышают до 0,06% риск появления ротовой расщелины и врождённых пороков развития центральной нервной системы и мочевыделительного тракта [39]. K. L. Wisner, J. М. Perel (1988) в своём обзоре исследований по изучению фармакокинетики производных бензодиазепина при беременности показывают, что эти препараты в неонатальном периоде вызывают у младенцев симптомы интоксикации, например, симптомы отмены, угнетение дыхательной функции, мышечную гипотонию, а следовательно, возможен диагноз «вялый (гипотоничный) ребёнок». Однако необходимо учитывать дозировки, продолжительность лечения, класс лекарственного препарата и воздействие других одновременно принимаемых лекарственных средств. Основная рекомендация — избегать назначения высоких доз и длительного лечения. Если по каким-либо причинам пациентке необходимо назначить препарат с седативным действием, лучше использовать для этой цели другие более безопасные препараты [24].

Трициклические антидепрессанты используются в течение нескольких десятилетий и назначаются довольно широко. Клинические наблюдения и полученные данные исследований подтверждают относительную безопасность трициклических и тетрациклических антидепрессантов. Экспериментальные исследования (на животных) по изучению различных трициклических (например, имипрамин, амитриптилин и дотепин) и тетрациклических (например, мапротилин) антидепрессантов с использованием сверхмаксимальных доз показали, что в первом триместре беременности они не повышают риск врождённых пороков развития [39]. Исследования по изучению серии отдельных случаев заболевания у женщин, получавших имипрамин и амитриптилин в течение всего периода беременности, показали, что трициклические антидепрессанты не повышают риск пороков развития и уродств [40]. Однако поскольку они легко проникают через плаценту, развивающийся плод уязвим к их побочному антихолинергическому эффекту, проявляющемуся в виде тахиаритмий. После родов у новорождённого могут возникать проявления токсического действия трициклических антидепрессантов в виде подавления функции дыхания, цианоза, гипертонии, раздражительности и даже судорожные припадки. Возможен также синдром отмены, который проявляется коликами, раздражительностью, затруднением вскармливания и тахиапноэ [19].

Ингибиторы МАО — широко известные тератогены в исследованиях на животных. Доклинические исследования подтверждают существование тератогенного эффекта у людей. Риск развития гипертензивного криза, характерного для ингибиторов МАО, при наличии значительно более безопасных альтернативных групп антидепрессантов заставляет сделать вывод о противопоказании назначения ингибиторов МАО в период беременности.

Данные об использовании ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в период беременности выглядят многообещающими. Безопасность назначения флуоксетина беременным изучалась в нескольких проспективных и ретроспективных исследованиях, в которых приняло участие в общей сложности более 2000 женщин. Результаты всех исследований показывают, что какие-либо осложнения в постнатальном периоде при использовании флуоксетина в третьем триместре беременности маловероятны. Более того, другим исследованием продемонстрировано нормальное развитие когнитивных способностей, речевых и поведенческих навыков у детей, матери которых получали в период беременности флуоксетин. Сходные данные существуют и для сертралина. Меньше известно о более новых антидепрессантах этой группы, таких как циталопрам, венлафаксин и нефазадон [19].

В тяжёлых случаях, когда у женщины наблюдаются суицидальные намерения и/или обнаружены признаки ухудшения соматического состояния вследствие отказа от пищи, необходима неотложная психиатрическая помощь. ЭСТ служит альтернативой фармакотерапии у таких пациентов, когда требуется достигнуть быстрого и надёжного улучшения психического состояния [41, 42]. Альтернативными формами терапии шизофрении у беременных могут быть и разработанные нами способы лечения шизофрении, включающие применение психотропных препаратов и физико-психофармакологических методов лечения (трансцеребральные гальванизация и электрофорез, центральная электроаналгезия, электросон, электросонофорез) в комплексной терапии 32 беременных женщин, страдающих шизофренией, в возрасте от 18 до 43 лет [43–47], которые отличаются определённой эффективностью и безопасностью применения. При этом под влиянием постоянного и импульсного токов создаются условия для повышения эффекта действия психотропного препарата: возникают электрохимические процессы в биологических клетках, что увеличивает проницаемость клеточных мембран, условия для потенцирования и пролонгации действия препарата. Это способствует быстрому поступлению психотропного препарата в головной мозг и спинномозговую жидкость, избирательному накоплению его в заинтересованных структурах головного мозга, которые имеют отношение к патогенетическим звеньям шизофрении. Вместе с этим, действие указанных препаратов осуществляется при благоприятно изменённой реактивности нервной системы под влиянием постоянного тока, что значительно урежает появление нежелательных побочных реакций. Всё это способствовало сокращению сроков лечения, повышению качества жизни и безопасности за счёт повышения терапевтического эффекта при уменьшении суточной и курсовой доз принимаемых психотропных средств.

Следовательно, необходимо тщательно анализировать риски и выгоды психофармакологического лечения при беременности. Типичные антипсихотические препараты и трициклические антидепрессанты относительно безопасны для плода. Ингибиторы обратного захвата серотонина, по-видимому, безопасны, но такие стабилизаторы настроения, как литий, вальпроат натрия и карбамазепин, ассоциируются с повышенным риском пороков развития плода. Производные бензодиазепина в первом триместре беременности обладают тератогенным действием, а высокие дозы могут вызывать симптомы отмены, гипотонию и возбуждение у новорожденного. Женщин, принимающих атипичные антипсихотические препараты, перед зачатием следует переводить на типичные нейролептики. При длительном течении психического заболевания у женщин, нуждающихся в психотропных препаратах, следует устранить полипрагмазию, отменив все несущественные препараты (например, бензодиазепины), и после полного обследования снизить дозу необходимых препаратов. Во время беременности редко появляется обоснованная причина для отмены необходимых лекарственных препаратов. ЭСТ должна рассматриваться в числе терапевтических мер первой линии, если требуется быстрое и эффективное лечение. Альтернативными методами терапии следует считать применение психотропных препаратов и физико-психофармакологических методов лечения (трансцеребральные гальванизация и электрофорез, центральная электроаналгезия, электросон, электросонофорез) в комплексной терапии беременных женщин, страдающих шизофренией.

Выводы. Таким образом, всё вышеизложенное, касающееся больных шизофренией беременных женщин, позволяет сделать следующие выводы:

  1. Следует соблюдать баланс между положительным результатом, получаемым в ходе психофармакотерапии, и потенциальным вредом, который может быть нанесён плоду. Во время первого триместра беременности необходимо прекратить приём антипсихотических средств, учитывая риск тератогенного действия, если это не приводит к обострению болезни. Препараты должны назначаться в минимально эффективных дозах, на возможно более короткий срок и снижаться в дозе в течение последних перед родами дней.
  2. Воздерживаться в период беременности от приёма лекарств так долго, насколько это позволяет симптоматика.
  3. Если возникает необходимость в возобновлении приёма лекарств, то следует использовать те препараты, которые помогали в прошлом. При этом следует отдавать предпочтение таким относительно безопасным антипсихотическим препаратам, как сульпирид, перфеназин, клозапин, трифторперазин.
  4. Лекарственные средства следует рекомендовать в разделённых минимальных дозах в течение дня. Не следует дополнительно принимать нормотимические лекарственные средства, особенно противоэпилептические (вальпроевая кислота, карбамазепин) и холинолитические средства (противопаркинсонические, трициклические антидепрессанты).
  5. Не следует проявлять героизм, отказываясь от употребления лекарств любой ценой. Беременные женщины с острыми психотическими расстройствами представляют опасность, как для себя самой, так и для ребёнка.
  6. После родов из-за высокого риска обострения или рецидива шизофрении следует принимать антипсихотические препараты в полной, предварительно эффективной у пациента дозе.
  7. Антипсихотические препараты, применяемые у женщин, кормящих грудью, могут отрицательно влиять на развитие грудного ребёнка и вызывать отравление. Поэтому, по меньшей мере, до 10-недельного возраста грудной ребёнок не должен быть на грудном вскармливании в случае, если мать принимает антипсихотические препараты.
  8. Женщин до наступления менопаузы следует лечить низкими дозами антипсихотических препаратов, а после наступления менопаузы — высокими дозами.
  9. Альтернативными формами терапии шизофрении у беременных могут быть разработанные нами способы лечения шизофрении, включающие применение психотропных препаратов и физико-психофармакологических методов терапии (трансцеребральные гальванизация и электрофорез, центральная электроаналгезия, электросон, электросонофорез), которые отличаются определённой эффективностью и безопасностью.

Литература

  1. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001 год. Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда. — Женева: ВОЗ, 2001. — 216 с.
  2. Марута Н. О., Бачериков А. М. Перший епізод шизофренії (сучасні принципи діагностики та лікування): Методичні рекомендації. — Харків: Б. в., 2001. — 20 с.
  3. Kaplan H. I., Sadock B. J. Comprehensive textbook of psychiatry / Eds. B. J. Sadock, V. A. Sadock. — 8th ed. — Philadelphia–Baltimore–New York–London–Buenos Aires–Hong Kong–Sydney–Tokyo: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. — Vol. 1. — P. 1–2054; Vol. 2. — P. 2055–4064.
  4. Джонс П. Б., Бакли П. Ф. Шизофрения / Пер. с англ.; Под общ. ред. С. Н. Мосолова. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — С. 21–194.
  5. Психиатрия и наркология: Учебник / В. Л. Гавенко, В. С. Битенский, А. К. Напреенко и др.; Под ред. В. Л. Гавенко, В. С. Битенского. — Киев: Медицина, 2009. — 488 с.
  6. Foster R. H., Goa K. L. Olanzapine. A pharmacoeconomic review of its use in schizophrenia // Pharmacoeconomics. — 1999. — Vol. 15, № 6. — P. 611–640.
  7. Knapp M., Almond S., Percudani M. Затраты, связанные с шизофренией: обзор литературы // Шизофрения / Под ред. М. Мэйа, Н. Сарториуса; Пер. с англ. под общ. ред. В. Штенгелова. — Киев: Сфера, 2005. — С. 391–435.
  8. Kohen D., Infirmary L. Psychotropic medication in pregnancy // Advances in Psychiatric Treatment. — 2004. — Vol. 10. — P. 59–66.
  9. Kendell R. E., Chalmers J. C., Platz C. Epidemiology of puerperal psychosis // British Journal оf Psychiatry. — 1987. — Vol. 150. — P. 662–673.
  10. Sickel D. A., Cohen L. S., Dimmach J. A. et al. Postpartum obsessive compulsive disorders: a case series // Journal of Clinical Psychiatry. — 1993. — Vol. 54. — P. 156–159.
  11. Miller L. J. Sexuality, reproduction, and family planning in women with schizophrenia // Schizophrenia Bulletin. — 1997. — Vol. 23. — P. 623–635.
  12. Oates M. Death from psychiatric causes // Why mothers die 1997–1999: Confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom / Eds. G. Lewis, J. Drife. — London: Royal College of Obstetricians and Gynаecologists Press, 2001. — P. 165–187.
  13. Koren G., Pastuszak A., Ho S. Drugs in pregnancy // New England Journal of Medicine. — 1998. — Vol. 338. — P. 1128–1137.
  14. Butters L., Howie C. Awareness among pregnant women of the effect on the foetus of commonly used drugs // Midwifery. — 1990. — Vol. 6. — P. 146–154.
  15. Rubin P. C. Drug treatment during pregnancy // British Medical Journal. — 1998. — Vol. 317. — P. 1503–1506.
  16. Пошивалов В. П., Косенкова Н. С. Этологическое изучение последствий пренатального воздействия психотропными средствами // Фармакология и токсикология. — 1989. — Т. 2, № 5. — С. 99–107.
  17. Фуллер Тори Э. Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей. — СПб: Питер Пресс, 1996. — 448 с.
  18. Пейтерс Е., де Хаан Л. Женщины с шизофренией: результаты научных исследований и их значение для терапии // Социальная и клиническая психиатрия. — 2003. — № 2. — С. 159–161.
  19. Gundersen D. C. Психические расстройства и беременность // Джекобсон Дж. Л., Джекобсон А. М. Секреты психиатрии / Пер. с англ.; под общ. ред. П. И. Сидорова. — М.: Медпресс-информ, 2005. — С. 422–436.
  20. McElhatton P. R., Bateman D. N., Evans C. et al. Does prenatal exposure to ecstasy cause congenital malformation? A prospective follow-up of 92 pregnancies // British Journal of Clinical Pharmacology. — 1998. — Vol. 45. — P. 184–186.
  21. McElhatton P. R., Bateman D. N., Evans C. et al. Congenital anomalies after prenatal ecstasy exposure // Lancet. — 1999. — Vol. 354. — P. 1441–1442.
  22. Van Waes A., van de Velde E. Safety evaluation of haloperidol in the treatment of hyperemesis gravidarum // Journal of Clinical Psychopharmacology. — 1969. — Vol. 9. — P. 224–237.
  23. Kopelman A. E., McCullar F. W., Heggeness L. Limp malformations following maternal use of haloperidol // JAMA. — 1975. — Vol. 231. — P. 62–64.
  24. Wisner К. L., Perel J. M. Psychopharmacological agents and electroconvulsive therapy during pregnancy and the puerperium // Psychiatric consultation in childbirth settings / Ed. P. L. Cohen. — New York: Plenum, 1988. — P. 165–206.
  25. Slone D., Siskind V., Heinonen R. P. et al. Antenatal exposure to the phenothiazines in relation to congenital malformations, perinatal mortality rate, birth weight and intelligence quotient score // American Journal of Obstetrics and Gynaecology. — 1977. — Vol. 128. — P. 486–488.
  26. Ananth J. Congenital malformations with psychopharmacological agents // Comprehensive Psychiatry. — 1975. — Vol. 16. — P. 437–445.
  27. Wisner K. L., Perel J. M. Psychopharmacological treatment during pregnancy and lactation // Psychopharmacology and women: sex, gender and hormones / Eds. M. F. Jensvold, U. Halbreich, J. A. Hamilton. — Washington American Psychiatric Press, 1996. — P. 191–224.
  28. Sacker A., Done D. J., Crow T. J. Obstetric complications in children born to parents with schizophrenia: а meta-analysis of case control studies // Psychological Medicine. — 1996. — Vol. 26. — P. 279–287.
  29. Bennedsen B. E. Adverse pregnancy outcome in schizophrenic women: occurrence and risk factors// Schizophrenia Research. — 1998. — Vol. 33. — P. 1–26.
  30. Miller L. J. Clinical strategies for the use of psychotropic drugs during pregnancy // Psychiatric Medicine. — 1991. — Vol. 9. — P. 275–298.
  31. Tekell J. L. Managing pregnancy in the schizophrenic woman // Management of psychiatric disorders in pregnancy / Eds. K. A. Yonkers, B. B. Little. — Oxford: Arnold, 2001. — P. 188–212.
  32. Viguera A. C., Cohen L. S. Pharmacological management of psychiatric illness during pregnancy: weighing the risks // Psychiatric illness in women / Eds. F. Lewis Hall, T. S. Williams, J. A. Panetta et al. — Washington: American Psychiatric Publishing, 2002. — P. 577–606.
  33. Desmond M. M., Rudolph A. J., Hill R. M. et al. Behavioural alterations in infants born to mothers on psychoactive medication during pregnancy // Congenital mental retardation / Ed. G. Farrell. — Austin: University of Texas Press, 1969. — P. 235–244.
  34. Hauser L. A. Pregnancy and psychotropic drugs // Hospital and Community Psychiatry. — 1985. — Vol. 36. — P. 817–818.
  35. Жевуска М., Борковска А., Черникевич А. и др. Принципы лечения шизофрении. Согласованное мнение польских психиатров, 2002 // Фармакотерапия в психиатрии и неврологии. — 2002. — № 3. — С. 1–14.
  36. Особенности психических заболеваний в период беременности // Принципы и практика психофармакотерапии / Ф. Дж. Яничак, Дж. М. Дэвис, Ш. Х. Прескорн, Ф. Дж. Айд мл.; Пер. с англ. С. А. Малярова. — Киев: Ника-центр, 1999. — С. 606–611.
  37. Арана Д., Розенбаум Д. Фармакотерапия психических расстройств / Пер. с англ. — М.: Бином, 2004. — 416 с.
  38. Rubin P. С. Current concepts: beta blockers in pregnancy // New England Journal of Medicine. — 1981. — Vol. 305. — P. 1323–1326.
  39. Altshuler L. L., Cohen L., Szuba M. P. et al. Pharmacological management of psychiatric illness during pregnancy: dilemmas and guidelines // American Journal of Psychiatry. — 1996. — Vol. 153. — P. 592–606.
  40. Crombie D. L., Pincent R. J., Fleming D. Imipramine and pregnancy (letter) // British Medical Journal. — 1972. — Vol. 2. — P. 745–746.
  41. Miller L. J. Use electroconvulsive therapy during pregnancy // Hospital and Community Psychiatry. — 1994. — Vol. 45. — P. 444–450.
  42. Кутько И. И., Петрюк П. Т. К уточнению показаний для электросудорожной терапии аффективных расстройств // Нелекарственная (би- и унилатеральная) терапия в наркологии, психиатрии и неврологии: Тезисы областной научно-практической конференции (Донецк, 16–17 ноября 1988 г.). — Донецк: Б. и., 1988. — С. 29–29.
  43. Патент на винахід 37065 А, Україна, МКП6 А 61 К 31/395, А 61 N 1/20. Заявл. 17.03.2000. Опубл. 16.04.2001. Спосіб комплексного лікування простої шизофренії з суїцидальною поведінкою / П. Т. Петрюк // Промислова власність. Офіційний бюлетень. — 2001. — № 3. — 3 с.
  44. Патент на винахід 23052 А, Україна, МКП6 А 61 К 31/395, А 61 N 1/20. Заявл. 23.05.1994. Опубл. 30.06.1998. Спосіб лікування хворих параноїдною формою шизофренії / П. Т. Петрюк // Промислова власність. Офіційний бюлетень. — 1998. — № 3. — 7 с.
  45. Патент на винахід 33583 А, Україна, МКП6 А 61 К 31/395, А 61 N 1/20. Заявл. 12.03.1999. Опубл. 15.02.2001. Спосіб терапії простої шизофренії / П. Т. Петрюк // Промислова власність. Офіційний бюлетень. — 2001. — № 1. — 3 с.
  46. Патент на винахід 33665 А, Україна, МКП6 А 61 К 31/03, А 61 К 31/12, А 61 К 31/135, А 61 К 31/395, А 61 К 31/435, А 61 N 1/32. Заявл. 23.03.1999. Опубл. 15.02.2001. Спосіб інтенсивного лікування простої шизофренії / П. Т. Петрюк // Промислова власність. Офіційний бюлетень. — 2001. — № 1. — 3 с.
  47. Патент на винахід 36251 А, Україна, МКП6 А 61 К 31/395, А 61 N 1/20. Заявл. 23.11.1999. Опубл. 16.04.2001. Спосіб комплексної терапії простої шизофренії / П. Т. Петрюк // Промислова власність. Офіційний бюлетень. — 2001. — № 3. — 3 с.


© «Новости украинской психиатрии», 2010
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211