НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ПРИНЦИПЫ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ В ПСИХИАТРИИ: ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ СОВРЕМЕННЫХ ПРИНЦИПОВ. СООБЩЕНИЕ 2

П. Т. Петрюк

* Публикуется по изданию:
Петрюк П. Т. Принципы психофармакотерапии в психиатрии: характеристика основных современных принципов. Сообщение 2 // Психічне здоров’я. — 2009. — № 1. — С. 34–44.

Лечение больных эндогенными заболеваниями остаётся одной из актуальнейших проблем современной психиатрии. Основной задачей психофармакологии является создание максимально эффективных препаратов, обладающих терапевтическим действием в отношении широкого круга психопатологических синдромов при минимуме побочных эффектов [1, 2].

В настоящее время в арсенале психиатров имеется множество препаратов, принадлежащих к различным классам — нейролептики (антипсихотики), антидепрессанты, анксиолитики и другие. Одной из важнейших проблем психофармакотерапии является отсутствие обоснованных критериев выбора конкретного препарата внутри одного класса [3]. В практической работе врача-психиатра препараты чаще всего адресуются без учёта особенностей клинической картины, темпов развития и продолжительности заболевания, дебютирующих симптомов, характера течения, основных современных принципов психофармакотерапии и др. Правомерность подобного подхода в большинстве случаев вызывает сомнения. Исключения относятся, пожалуй, к ургентной психиатрии, когда острота состояния требует неспецифического, как правило, гипноседативного или анксиолитического эффекта.

С учётом всего вышеуказанного ранее предпринимались попытки изложить наиболее общие принципы, которыми следует руководствоваться при назначении психофармакотерапии у больных с различными психическими и поведенческими расстройствами [1, 2, 4–8], но они были не в полном объёме, а работы, посвящённые основным современным принципам применения психофармакотерапии в психиатрии, до настоящего времени носят единичный характер [9–12].

Учитывая важность данного вопроса, мы поставили себе за цель обобщить известные положения и результаты собственного накопленного опыта, внести в них коррективы и дополнения и, таким образом, сформулировать современные основные принципы применения психофармакотерапии в психиатрии.

Материал и методы исследования. Проведён теоретический анализ большого ряда научных работ отечественных и зарубежных исследований, в которых освещаются основные принципы современной психофармакотерапии. Проанализирован накопленный нами опыт применения психофармакотерапии, в т. ч. и в виде физико-психофармакотерапевтических методов лечения (трансцеребральная гальванизация и электрофорез, центральная электроаналгезия, электросон и электросон-электрофорез) в комплексной терапии шизофрении и других психических и поведенческих расстройств более чем у 810 пациентов Сабуровой дачи. Методы исследования: теоретический, системный, экспертный, клинико-психопатологический, патопсихологический, электрофизиологический и исторический.

Результаты исследования. Прежде чем перейти к рассмотрению основных современных принципов применения психофармакотерапии в психиатрии, необходимо отметить, что они базируются на достигнутом в настоящее время уровне знаний, тесно между собой взаимосвязаны и не должны абсолютизироваться. Совершенно очевидно, что при психофармакотерапии, как и вообще в медицине, немаловажное значение имеют клиническое мышление врача, его опыт работы, степень квалификации и врачебной интуиции. И всё же общие ориентиры полезны всем, особенно начинающим психиатрам и врачам других клинических специальностей, если они будут сформулированы с учётом требований доказательной медицины, способствовать улучшению качества жизни пациентов и иметь значимый экономический эффект. Кратко они могут быть сведены к следующим положениям.

1. Принцип добровольности соответствует требованиям сегодняшнего дня и способствует достижению максимальных положительных результатов в лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятиях. Данный принцип перекликается с биомедицинским принципом автономии пациента, который понимается как форма личной свободы действий, при которой больной совершает поступки в соответствии со свободно выбранным им решением. Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в её планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать автономные действия. Рассматриваемый принцип предполагает уважение автономии пациента, в частности, то, что выбор, делаемый пациентом, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшее действия последнего.

В каждом случае ограничение автономии должно специально обосновываться другими принципами. Иначе говоря, дело не в том, что принцип ни при каких условиях не должен нарушаться, — важно, чтобы мы сами отдавали себе отчёт в том, что нам пригодится, мы вынуждены идти на нарушение. Действие автономии естественным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно: детей, в т. ч. с психическими расстройствами; пациентов с некоторыми психическими расстройствами, признанных судом недееспособными; лиц, находящихся в алкогольном или наркотическом опьянении и т. п. [13–15].

Важно, что каждый больной имеет право на то, чтобы ему объяснили предлагаемое лечение для решения вопроса — принимать его или нет. Однако, у психически больных могут возникнуть две трудные проблемы:

а) некоторые больные могут согласиться на лечение, хотя они не понимают объяснений или того, с чем они соглашаются. Возможно, что они соглашаются, чтобы доставить врачу удовольствие, или уступают, воспринимая объяснения как давление на них, или относятся к лечению как к наказанию, которое, они в это верят, полностью заслуживают. Это не истинное согласие. Оно называется «неправомочным» и является неприемлемым;

б) другие больные не могут дать согласия из-за характера их заболевания. Больные с мутизмом, в кататоническом ступоре или находящиеся на протяжении длительного времени в состоянии нерешительности по отношению ко всему, высказывающие телесный бред или имеющие выраженные расстройства мышления, находятся в таких состояниях, которые не позволяют быть уверенным в том, что означают их высказывания.

В тех случаях, когда получено неправомочное согласие больного или его вообще нет, лечение должно считаться насильственным и незаконным [16]. В особых случаях Закон Украины «О психиатрической помощи» (2000) позволяет проводить лечение без согласия больного и его законных представителей — принудительная госпитализация и принудительное лечение.

2. Принцип постоянного уточнения клинико-диагностической оценки является одним из основополагающих принципов психофармакотерапии в психиатрии. Задачей клинициста является обобщение наблюдаемых у больного симптомов на как можно более высоком уровне диагностики с учётом объективных и субъективных (психопатологических и лабораторных) показателей. При осуществлении этой задачи клиницист должен представлять, что в психиатрической диагностике симптомы нарушения психики играют такую же роль, как и неврологические знаки в топической диагностике в клинике нервных болезней. Выделяют следующие уровни диагностики: симптоматический (отдельные симптомы), синдромологический (комплекс симптомов), патофизиологический (очевидные структурные или биохимические изменения) и этиологический (известные причинные факторы).

Вне сомнения, диагностика по этиологическому и патогенетическому принципу по сравнению с симптоматической или синдромологический является более специфичной и продуктивной, поскольку при этом в лечении учитываются наиболее важные факторы [6, 7, 9].

3. Принцип недостаточности психофармакотерапии заключается в том, что психофармакотерапия сама по себе, как правило, является недостаточной для полного выздоровления. Хотя лекарственная терапия и может быть основным условием улучшения или выздоровления, но почти всегда встречаются как необходимость социально-психологических и образовательных мероприятий, так и показания для психотерапии, физиотерапии и других немедикаментозных мероприятий. К примеру, с учётом отставленности действия многих психотропных препаратов как можно раннее подключение психотерапевтического консультирования позволяет избежать преждевременного отказа от лекарственной терапии, а также сформировать у больного уверенность и положительные установки в течение этого «латентного» периода в действии медикаментозных средств. Проще говоря, откровенное объяснение больному его состояния и смысла проводимых мероприятий он, как правило, воспринимает с благодарностью. Следует отметить, что профессионально проведённая психотерапия в дополнение к адекватной психофармакотерапии имеет огромное значение, в особенности у больных с длительно текущими психическими заболеваниями. Грамотный клиницист понимает, что качественное лечение больного вне зависимости от диагноза предполагает индивидуализированный подход [9, 17].

4. Принцип адекватности лечения заключается в определении длительности лечения и времени его начала в зависимости от стадии болезни (острая фаза, обострение, рецидив, период стабилизации улучшения, период стабильного психического состояния). Доказано, что после купирования острой фазы больному необходимо продолжить лечение в течение нескольких месяцев с целью предотвращения возможного обострения состояния. Динамика болезни определяет необходимость и длительность поддерживающей и профилактической терапии. В частности, профилактика может быть и не показана в случае неосложнённого первичного эпизода. И наоборот, больные с многочисленными обострениями, наследственной отягощённостью, затяжным или крайне тяжёлым течением первичного эпизода требуют продолжительного лечения [9, 11]. Существует консенсус рекомендуемой продолжительности антипсихотической терапии, в соответствии с которым терапия должна проводиться после первого эпизода — минимум 2 года, после повторных эпизодов — минимум 5 лет, при частых обострениях — пожизненно, при поведенческих расстройствах — пожизненно (Kissling, 1994), хотя, по данным ВОЗ (2001), средняя продолжительность лечения составляет 3–6 месяцев, поддерживающая терапия продолжается, по крайней мере, год после первого эпизода болезни, 2–5 лет — после второго и более длительные периоды у пациентов с несколькими эпизодами. В развивающихся странах реакция на лечение является более позитивной, дозировка лекарств меньшей, а длительность лечения более короткой [18, 19].

5. Принцип взвешивания соотношения предполагаемой пользы и степени риска негативных последствий терапии. Психические и соматические противопоказания должны быть тщательно взвешены и учтены. Примером может служить отказ от применения бензодиазепинов при лечении панических расстройств у больных, у которых в анамнезе есть указания на злоупотребления алкоголем или седативно-снотворными средствами. Это связано с повышенным риском злоупотребления или формирования зависимости к этим препаратам у таких больных.

Соматические состояние заслуживает не меньшего внимания, чем психическое. Наличие интеркуррентных заболеваний повышает вероятность осложнений, вызванных препаратами, которые в других случаях являются вполне подходящими. Такие препараты, как вальпроевая кислота или карбамазепин, обмен которых осуществляется в основном в печени, более удобны при аффективных расстройствах, чем литий при существенном снижении функции почек [9].

6. Принцип преемственности предполагает строгий учёт предшествующего лечения у больного. В каждом последующем болезненном состоянии первичный выбор препаратов для данного пациента определяется имеющимися анамнестическими сведениями (в т. ч. и семейным анамнезом) о переносимости определённых лекарственных средств этим больным. При этом психиатру следует помнить о ряде обстоятельств. Во-первых, надо учитывать субъективное отношение больного к тому или иному виду воздействия, которое он уже получал раньше, веру его в назначаемый вид лечения. Во-вторых, многие медикаменты и физические факторы могут существенно изменять ответную реакцию организма на последующее воздействие. Следует учитывать активное влияние многих физиотерапевтических факторов на фармакокинетику и фармакодинамику лекарств, а также взаимодействие и взаимовлияние лечебных средств [20, 21]. Например, применение антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов железа резко повышает чувствительность организма к ультрафиолетовым лучам. В-третьих, повторное применение одного и того же фактора возможно лишь через определённые промежутки времени, колеблющиеся для различных факторов от 1,5–2 до 6–12 месяцев, что объясняется последействием всех физиотерапевтических процедур.

7. Принцип направленности психофармакотерапии на ключевые психопатологические симптомы и динамической оценки её на протяжении всего курса лечения. К примеру, у больных с биполярными расстройствами наиболее тонкими прогностическими показателями приближающегося обострения являются чрезмерно приподнятое настроение, уменьшение потребности во сне или ускорение темпа речи. Повышенное внимание к возможному появлению этих симптомов позволит как можно раньше начать лечение, предотвращая тем самым максимальное возобновление симптоматики.

Также необходимо иметь представление о различной последовательности исчезновения симптомов в процессе проводимой терапии. Так, в процессе лечения депрессивных состояний такие вегетативные проявления, как расстройство сна и аппетита, поддаются лечению значительно быстрее, чем другие, что необходимо учитывать в принятии решения о продлении лечения и в построении правильной психотерапевтической тактики.

8. Принцип мониторинга концентрации психотропных средств обеспечивает контроль как безопасности, так и оптимальной эффективности применяемых назначений, абсолютно необходимый при массивной политерапии, поскольку позволяет, как минимум оценить изменение концентрации в плазме крови наиболее эффективного в комбинации лекарственного средства. Он важен также при использовании препаратов с узким терапевтическим диапазоном (карбамазепин, фенитоин, тиоридазин, амитриптилин), при нелинейной кинетике лекарственного средства, когда нет прямой зависимости между дозой препарата и его концентрацией в крови в пределах терапевтического уровня, при клинически значимом нарушении функции печени, почек и желудочно-кишечного тракта и при сомнении в регулярности приёма препарата.

Мониторинг концентрации антипсихотических средств в крови рекомендуется исключительно у больных, у которых подозревается расстройство метаболизма, являющееся причиной неудачной терапии (отсутствие эффективности препаратов у «быстро метаболизирующих» и выраженные побочные реакции у «медленно метаболизирующих»).

Терапевтический мониторинг концентрации препарата в крови необходим также при наличии значительных межиндивидуальных различий в фармакокинетике лекарственного средства, что определяет возникновение неблагоприятных побочных реакций на лекарственный препарат в обычном диапазоне терапевтических доз и не является результатом врачебной ошибки, например, у пациентов с генетически детерминированными дефектами. Это ведёт к нарушению синтеза определённого изофермента цитохрома P-450 и проявляется нарушением метаболической трансформации лекарственного средства in vivo. С клинической точки зрения важно учитывать, что у лиц с подобными генетическими дефектами (их относят к медленным или слабым инактиваторам) отмечается существенное снижение лекарственных средств, в том числе и психотропных. У лиц с чрезвычайно быстрым характером метаболизма лекарственных средств (ультрабыстрые инактиваторы) терапевтический ответ часто не достигается на уровне максимально допустимых суточных доз [22].

Перед началом фармакологического лечения, а также периодически следует контролировать жизненно важные функции (пульс, артериальное давление), массу тела, а также проводить лабораторные исследования. Например, артериальное давление и пульс необходимо всегда исследовать в период увеличения доз, особенно во время применения адреноблокаторов; запись ЭКГ — у больных с сопутствующими заболеваниями сердца; запись ЭЭГ — при подозрении на органическое заболевание ЦНС, после судорожного приступа; печёночные пробы — каждые полгода; уровень сахара, массу тела — при лечении фенотиазинами, клозапином, оланзапином; формулу и морфологию крови — при лечении клозапином (каждую неделю на протяжении 4 месяцев, далее каждый месяц), периодически при всех препаратах; креатинкиназу — при подозрении на злокачественный нейролептический синдром; пролактин — при наступлении лактореи, нарушениях менструального цикла и половой функции; офтальмологическое исследование — при жалобах на ксантопсию или коричневое видение предметов (фенотиазины), нарушениях остроты зрения, офтальмальгии, наличии радужных полос вокруг света; исследования мочи — у больных с полидипсией и подозрением на водное отравление (взвешивать больного каждые три дня утром и вечером) [11].

9. Принцип осторожности при лечении больных преклонного возраста. Данныебольные особенно чувствительны к таким побочным действиям, как ортостатическая гипотония, экстрапирамидные синдромы (в т. ч. поздние дискинезии), холинолитические симптомы (задержка мочи, паралитическая непроходимость кишечника). У этих пациентов имеется, как правило, отягощённость соматическими заболеваниями и дефицит гностических функций. Лечение следует начинать с очень низких доз и очень медленно их повышать, при этом имеет значение также простой способ дозирования (в одной суточной дозе), хотя при больших дозах следует их делить на несколько приёмов, зато применение дюрантных препаратов иногда бывает проблематичным из-за атрофии мышечной массы. Исследования сравнительной эффективности лекарственных средств доказывают целесообразность применения в преклонном возрасте препаратов, действующих слабо холинолитически, особенно антипсихотиков нового поколения.

Родственников и опекунов следует всегда информировать о возможных побочных действиях, которые могут появиться, и о значении систематического приема лекарственных средств [5, 11].

10. Принцип учёта фактора беременности. С переводом пациенток на атипичные антипсихотики увеличивается риск незапланированной беременности, учитывая исчезновение постнейролепической гиперпролактинемии и улучшение социальных контактов. Необходима подготовка всех женщин фертильного возраста относительно планирования беременности, применения при беременности лекарственных средств, способа питания, ограничения вредных привычек, а также риска рецидива психоза в послеродовый период.

Лучше не рекомендовать антипсихотические препараты беременным, особенно в первом триместре, учитывая риск тератогенного действия. Это не всегда возможно, тем более что иногда психоз может представлять большую угрозу, чем лекарственные средства.

При необходимости фармакотерапии у беременных всегда следует применять самую маленькую эффективную дозу в течение последних перед родами дней. Не рекомендуется применять дюрантные препараты, следует обеспечить частые контакты пациентки с врачом, расширить психосоциальное воздействие.

Лекарственные средства следует рекомендовать в разделённых дозах в течение дня, не следует дополнительно принимать нормотимические средства, особенно противоэпилептические (вальпроевая кислота, карбамазепин), холинолитические средства (противопаркинсонические, трициклические антидепрессанты). Относительно безопасными антипсихотиками являются сульпирид, клозапин и трифторперазин.

После родов из-за высокого риска обострения шизофрении необходимо применение психофармакотерапии в полной, предварительно эффективной у пациентки дозе. До 10-недельного возраста грудной ребёнок не должен быть на грудном вскармливании в случае, если мать принимает антипсихотические препараты.

11. Принцип оптимальности болезни в психиатрии подразумевает существование оптимальных путей течения болезней, дающих при острых заболеваниях наиболее качественное и полное выздоровление или наиболее благоприятное течение хронического заболевания. В этой связи в психиатрии возникают задачи оптимального управления болезнью, т. е. приведение её к условиям оптимального развития, широко используя, прежде всего, методы психофармакотерапии и физиотерапевтического воздействия. Ещё земские врачи говорили, что больного нужно провести через болезнь. При этом они использовали забытые нами принципы потенцирования болезней.

Актуальность принципа оптимальности болезни в психиатрии объясняется большим количеством нозологических единиц, преобладанием хронических форм течения над острыми, наблюдающимся патоморфозом, учащением терапевтически резистентных форм психозов и необходимостью оптимизировать лечебный процесс [23].

За норму болезни, в соответствии с диалектикой мер здоровья и болезни, считают такое её течение, которое в случае острого заболевания обеспечивает наиболее высокое качество выздоровления, а в случае хронического — такое течение, когда плата организма больного за заболевание является минимальной.

Полагаем, что в психиатрии должно проводиться изучение оптимальной тактики лечения с учётом принципа оптимальности болезни. Болезнь не является чем-то исключительно патологическим, инородным по отношению к организму больного, требующим к ней агрессивного отношения, её искоренения, ослабления и т. д. Она составляет суть самого состояния больного и реализуется через диалектику пато- и саногенетических механизмов, а не исключительно только через одни патогенетические механизмы. Необходимо чётко представлять себе клинические проявления оптимальной и неоптимальной форм течения заболевания, их связи с конкретными клинико-психопатологическими, патопсихологическими, электрофизиологическими, лабораторными, биохимическими и другими нарушениями в оптимальности его течения, в т. ч. учитывая степень этих нарушений и стадию в его развитии. Зная динамику показателей, отвечающую оптимальной и неоптимальной формам течения заболевания на любом из этапов развития психиатрической нозологии у конкретного больного, психиатр может определять, по какому варианту протекает заболевание и с помощью психофармакотерапии и других воздействий переводить течение в оптимальную форму [23].

Следовательно, нужно разработать мероприятия профилактики осложнений в развитии и течении заболеваний, а также мероприятия по их оптимизации, приведением тех или иных функций, в т. ч. и с помощью психофармакотерапии, не к нормам здорового человека, а к значениям, по степени и моменту наиболее полно отвечающим неосложнённому течению заболевания и, более того, наиболее оптимальному в смысле наибольшего выздоровления.

12. Принцип индивидуализации требует предшествующей процедурам психотерапевтической подготовки и учёта исходного функционального состояния, аллергической настроенности организма, общей иммунобиологической реактивности больного, его возраста, пола, конституции, степени развития компенсаторно-приспособительных реакций, состояния его нервной системы, органов, биоритмов и т. д., с одной стороны, и учёта особенностей течения болезней, в т. ч. и психических и поведенческих расстройств, у конкретного пациента, с другой стороны. Он предполагает также учёт переносимости (непереносимости) больными тех или иных психотропных средств, характера других лечебных мероприятий и т. д. Необходимо подчеркнуть, что проблема индивидуализированной психофармакотерапии разработана ещё недостаточно.

Принцип индивидуализации предполагает учёт и биоритмов пациента, прежде всего циркадных (суточных), в связи с тем, что эффективность действия психофармакотерапии и других факторов зависит от времени их применения. Данный принцип в процессе его более тщательного изучения может выделяться в отдельный [23, 24].

Принцип индивидуализации — один из важнейших не только в психиатрии, но и в медицине вообще, так как лечить следует не болезнь, а конкретного больного со всеми его индивидуальными особенностями.

13. Принцип хронобиологии подчеркивает необходимость учёта биологической ритмики организма и окружающей среды для повышения эффективности лечения [24, 25]. Доказано, к примеру, что электрофоретическая проницаемость кожи человека является максимальной в поздние ночные и утренние часы. В дневное время (14.00–18.00) этот показатель снижается до минимума. Поскольку действие лекарственного электрофореза в значительной мере определяется количеством вводимого лекарственного вещества, есть основания считать утренние часы наиболее целесообразными для проведения данной физиотерапевтической процедуры [26].

14. Принцип учёта взаимодействия психотропных средств — изменения терапевтических и токсических эффектов одного препарата под влиянием другого. Взаимодействие двух препаратов более выражено в тех случаях, когда хотя бы один из них имеет узкий терапевтический диапазон (например, трициклические антидепрессанты, литий, противосудорожные нормотимические средства). Механизм взаимодействия в одних случаях понятен, а само взаимодействие легко предсказуемо (к примеру, усугубление угнетающего влияния транквилизаторов на ЦНС под действием алкоголя). Нередко взаимодействие лекарственных средств предсказать невозможно, а его непредвиденный вариант может привести к тяжёлым осложнениям, вплоть до смертельного исхода, что всегда необходимо учитывать при проведении психофармакотерапии у больных с психическими и поведенческими расстройствами [21, 27, 28].

15. Принцип построения индивидуального терапевтического плана подразумевает выбор наиболее эффективного препарата или комбинации препаратов, как и их чередование, имея в виду три основных показателя: ведущий синдром психоза, его нозологическую принадлежность и особенности динамики заболевания (тенденция к спонтанным ремиссиям, острота процесса, рецидивы и т. п.). Это значит, что психоз должен быть изучен как в продольном, так и в поперечном разрезе.

Дифференциальный анализ ведущего синдрома при различных психических расстройствах показывает, что, составляя схему лечения, необходимо иметь в виду как характеристику ведущего синдрома (так называемый target symptoms по F. Treyhan, 1957), так и нозологическую принадлежность заболевания. При выборе психофармакологического средства следует руководствоваться так называемым прицельным симптомом (симптом-мишень) и обращать внимание на необходимость всегда учитывать нозологическую принадлежность заболевания. Этот принцип так называемой двойной регистрации (двойной бухгалтерии) при лечении психических заболеваний не без основания заслужил широкое признание [4].

16. Принцип учёта структурно-функционального воздействия психотропных средств на заинтересованные структуры головного мозга — ретикулярную формацию, лимбическую систему и медиаторы центральной нервной системы.

Ретикулярная формация (РФ) представляет собой совокупность нейронов, расположенных в центральной части ствола мозга и простирающихся в нижних отделах спинного мозга до неспецифических ядер зрительных холмов. РФ связана множеством коллатералей со специфическими афферентными путями, посредством нейронов — с гипоталамусом и вегетативными центрами, существуют анатомические связи между РФ и подлежащими спинальными механизмами. РФ — многонейронное образование с рядом синапсов, имеющих множество связей с подлежащими и прилегающими структурами.

Нейролептики фенотиазинового ряда оказывают угнетающее влияние на РФ, что обусловливает слабую реакцию коры головного мозга, синхронизацию электроэнцефалограммы, ослабление ряда вегетативных реакций (температурная регуляция, снижение процессов обмена), антиэметическое действие. Психоаналептики типа амфетаминов активируют некоторые группы нейронов РФ, вызывает десинхронизацию электроэнцефалограммы и повышают активность коры. Взаимосвязи РФ с таламическими ядрами объясняют устранение «отрицательного психического оттенка боли» под влиянием нейролептиков типа фенотиазинов и бутирофенонов. Аналгетики наркотического ряда затрудняют передачу импульсов от РФ к неспецифическим ядрам таламуса.

Лимбическая система (ЛС) включает области коры больших полушарий, лежащих медиально от передней части gyrus cinguli, induseum griseum, area entorhinalis, nucleas amygdalal, area septalis, gyrus hippocampi. ЛС играет роль в возникновении и течении эмоциональных реакций. В ЛС, тесно связанной с таламусом, находится представительство соматической и висцеральной чувствительности, что дало основание обозначать её как висцеральный мозг. В ЛС выражена, хотя и не очень отчётливо, функциональная локализация. Например, при раздражении электрическим током латеральной части гипоталамуса у животного усиливается пищевой рефлекс, даже если животное сыто. Разрушение этой структуры полностью угнетает этот рефлекс. Nucleus amygdalae имеет отношение к реакциям страха и ярости. Это говорит о том, что nucleus amygdalae облегчает влияние механизмов, осуществляющих агрессивное поведение, и подавляют инстинкт размножения. Некоторые области ЛС имеют отношение к памяти.

Медиаторы центральной нервной системы являются химическими веществами, посредством которых как в центральной, так и в периферической нервной системе происходит передача нервных импульсов. С точки зрения наших современных знаний, важную роль в ЦНС играют ацетилхолин, норадреналин, дофамин, 5-гидрокаитритамин, γ-аминомасляная кислота и другие [4, 29].

17. Принцип соблюдения алгоритма смены терапии. Результаты многочисленных исследований, изучающие различные стратегии смены терапии, зачастую спорны и противоречивы. Тем не менее, некоторые авторы предлагают консервативный подход, использующий постепенную смену терапии. Однако в клинической практике в связи с имеющимися проблемами компенсаций (вопросы страхования) и ограничениями во времени врачи-психиатры нередко используют и менее консервативные стратегии.

В случае достижения только частичной ремиссии или вообще при отсутствии редукции психопатологической симптоматики, а также при незначительном улучшении уровня функционирования часто возникает потребность в смене нейролептической терапии, в т. ч. назначении антипсихотиков второго поколения. Другими причинами для замены антипсихотика могут являться возникающие, несмотря на соблюдение режима приёма предшествующего препарата, обострение, рецидив или непереносимость вследствие выраженных побочных эффектов. Основной целью перевода на новый антипсихотик является стремление улучшить или поддержать достигнутый уровень симптоматики, функционирования и переносимости терапии.

В настоящее время можно выделить 8 алгоритмов смены терапии — перевода больного с одного препарата на другой, различающихся по скорости введения и отмены, соответственно, нового и прежнего препарата, и по наличию полного или частичного перекрытия в назначении обоих средств.

  1. Резкая смена — начало приёма нового антипсихотика с терапевтических доз и резкая отмена предшествующего антипсихотика.
  2. Переход с постепенным повышением доз — постепенное увеличение дозы нового антипсихотика и резкая смена предшествующего антипсихотика.
  3. Перевод с постепенным снижением дозы — начало приёма нового антипсихотика с терапевтических доз и постепенная отмена предшествующего антипсихотика.
  4. Перекрёстное титрование — постепенное увеличение дозы нового антипсихотика и постепенная отмена предшествующего антипсихотика.
  5. Замена препаратов после стадии плато («плато-переключения») — начало приёма нового антипсихотика с терапевтических доз с последующим отставленным резким обрывом предшествующего антипсихотика.
  6. Замена препаратов после стадии плато — с постепенным увеличением дозы («восходящее плато») — постепенное увеличение дозы нового антипсихотика с отставленной резкой отменой прежнего.
  7. Замена препаратов после стадии плато с постепенным снижением дозы («нисходящее плато») — начало приёма нового антипсихотика с терапевтических доз с последующим отставленным постепенным снижением доз предшествующего.
  8. Замена препаратов после стадии плато с перекрёстным титрованием («плато перекрёстного титрования») — постепенное увеличение доз нового антипсихотика с последующим ретардированным постепенным снижением дозы предшествующего [30].

Следует подчеркнуть, что для того, чтобы разработать полные рекомендации по терапии и её наиболее безопасной и эффективной смене с учётом особенностей различных групп пациентов и антипсихотиков, необходимо проведение дополнительных исследований.

18. Принцип соблюдения периода ожидания клинического ответа. Данные, полученные при активном мониторинге использования лекарственных средств в стационаре, свидетельствуют о том, что до 56% врачебных ошибок составляют ошибки выбора лекарственного препарата и его дозы, а также некорректное изменение дозы и длительности применения лекарственного средства (до 37% ошибок). Наш опыт подтверждает эту закономерность. Так, например, только при антидепрессивной терапии несоблюдение периода ожидания клинического ответа отмечается в 29% случаев, что приводит к возрастанию «шагов» последующей фармакотерапии до 4–5 и сопровождается увеличением сроков госпитализации на 35–47%. Применение антидепрессантов в минимальных терапевтических дозах отмечается у 30% пациентов стационара, при этом вопреки сохранению депрессивной симптоматики и хорошей переносимости лечения, дозы препарата не корригируют в сторону увеличения, что приводит к нежелательным клиническим последствиям (недостаточный контроль депрессивной симптоматики, снижение вероятности возвращения к оптимальному социальному функционированию, более высокая вероятность возникновения рецидивов) и существенному возрастанию затратной составляющей процесса лечения. Минимизация этих последствий и профилактика врачебных ошибок такого рода на уровне конкретного лечебно-профилактического учреждения весьма эффективно может осуществляться с помощью фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа [22].

19. Принцип этапности в подходе к осуществлению принудительного лечения психически больным позволяет врачу последовательно реализовывать проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия, адекватно распределяя соотношение биологических и психосоциальных методов воздействия в терапевтическом процессе. Выделяют четыре этапа принудительного лечения.

На первом (адаптационно-диагностическом) этапе разрабатывается лечебно-реабилитационная тактика, а также примерный план лечения больных, определяется направленность биологической терапии на каждом этапе принудительного лечения. При необходимости пациентам проводится неотложная симптоматическая терапия. Осуществляется первичное психологическое обследование, позволяющее уточнить характер и глубину психопатологических расстройств.

Второй этап (интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий) является периодом наибольшей терапевтической активности. Проводится интенсивная терапия, направленная на купирование основных составляющих ведущего психопатологического синдрома до появления внешне упорядоченного поведения больных и частичной или полной адаптации их к режиму стационара. Конкретное содержание терапии зависит от особенностей клинической картины (синдромальных и нозологических), которая в основном носит седативно-элективный характер. При назначении психотропных препаратов используется дифференцированный подход, учитывающий результаты клинического и психологического обследования в динамике. В ряде случаев лечебные мероприятия целесообразно проводить в отделениях или палатах интенсивной терапии, где работает наиболее опытный медицинский персонал, а также имеется всё необходимое для быстрого вывода больных из состояния нейролепсии и купирования других побочных явлений психофармакотерапии.

На третьем этапе (стабилизации достигнутого эффекта) лечебные мероприятия носят в основном элективный характер и направлены на терапию отдельных психопатологических расстройств, составляющих структуру сложного синдрома, практически до полной их редукции.

На четвёртом этапе (подготовка к выписке из стационара) происходит дальнейшая стабилизация состояния, а также углубление ремиссии и отрабатывается схема для последующей амбулаторной терапии. При этом поддерживающая терапия подбирается с учётом возможности её продолжения в условиях диспансерного наблюдения, а также на основании данных динамического экспериментально-психологического наблюдения [31, 32].

20. Принцип учёта быстрых и медленных компонентов клинико-фармакологических эффектов. Установлено, что основные эффекты психотропных средств выявляют различия по скорости проявления. Быстрый компонент действия препаратов, по направленности депримирующий (затормаживающий) или стимулирующий, является с клинических позиций неспецифическим и во многом соответствует «собственно психотропному» и «общему антипсихотическому действию» [1], выделяемым Ф. Б. Березиным «быстро возникающим эффектам» [33] или Р. Я. Вовиным — «быстрому непосредственному действию» [34]. Влияние этого компонента адресовано прежде всего к наиболее общим неспецифическим проявлениям психических нарушений (тревога, повышенная раздражительность, аффективная лабильность, нарушения сна). Медленный компонент по клиническому содержанию соответствует «избирательному антипсихотическому действию» препаратов [1]. Он проявляется в ретардированных изменениях специфических показателей депрессивных, галлюцинаторно-бредовых и интеллектуально-мнестических расстройств. В спектре действия психотропных препаратов разных групп проявляются различные сочетания быстрых и медленных компонентов. Детальный математический анализ этих соотношений подтверждает данные о независимом характере быстрых и медленных психотропных эффектов даже при их сочетании в действии одного препарата [35], что соответствует результатам экспериментальных работ о разных механизмах их реализации.

Исследования взаимодействия основных групп психофармакологических препаратов (транквилизаторов, психостимуляторов, антидепрессантов, нейролептиков), применяемых в терапевтических дозах, установили, что изменения психотропных эффектов происходят прежде всего в диапазоне неспецифического быстрого компонента действия сочетаемых препаратов [36].

21. Принцип учёта стоимости психотропного препарата и соотношения цена/эффективность. Стоимость препарата, а также соотношение цена/эффективность являются важными моментами в вопросе выбора терапии. Лекарственный препарат, который в начале терапии кажется наиболее приемлемым в стоимостном отношении, в конечном счёте может оказаться далеко не оптимальным вследствие недостаточного клинического эффекта или снижения качества жизни. Цена развития побочных эффектов в ряде случаев может превысить ожидаемую экономию. При более высокой эффективности, безопасности и снижении риска развития рецидива первоначально более дорогостоящий препарат может оказаться более приемлемым в ценовом отношении. Однако, если препараты обладают сходной эффективностью и переносимостью, то цена может являться веским основанием при выборе терапии [37].

22. Принцип учёта рекомендаций по терапии критических состояний в психиатрии, которые включают: 1) купирование психомоторного состояния; 2) устранение явлений эндотоксикоза и проведение дезинтоксикационной терапии; 3) ликвидация метаболических нарушений (гипоксии, ацидоза, гипо- и авитаминоза); 4) коррекция вводно-электролитных нарушений; 5) устранение гемодинамических нарушений; 6) предупреждение и устранение отёка легких; 7) предупреждение и устранение отёка и гипоксии мозга; 8) нормализация дыхания; 9) ликвидация гипертермии; 10) предупреждение и ликвидация нарушений функции печени и почек; 11) парентеральное питание; 12) лечение сопутствующей соматической патологии.

Лечение таких больных проводится по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную и периферическую вену плазмозамещающих и электролитных растворов под контролем лабораторных показателей (гематокрита, вводно-электролитного, кислотно-основного и биохимического состава крови) центрального венозного давления и диуреза [38].

Выводы. Таким образом, сформулированные нами основные современные принципы психофармакотерапии в психиатрии, вне сомнения, требуют дальнейшей разработки и уточнения. Развитие психофармакотерапии и совершенствование представлений о сути психических болезней и саногенеза будут вносить определённые коррективы в приведённые выше общие принципы применения психофармакотерапии в психиатрии и, по всей вероятности, потребуют дополнения и пересмотра некоторых из них с учётом требований доказательной медицины. Совершенно очевидно, что и в представленном виде они, как нам кажется, будут способствовать их упорядочению и повышению эффективности психофармакотерапии у психически больных, что приведёт к значительному улучшению качества жизни психически больных и будет иметь значимый экономический эффект.

Литература

  1. Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных: Руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1988. — 528 с.
  2. Мосолов С. Н. Основы психофармакотерапии. — М.: Восток, 1996. — 288 с.
  3. Козловский В. Л., Попов М. Ю. Перспективы патогенетического подхода к обоснованию фармакотерапии шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. — 2004. — № 1. — С. 97–102.
  4. Темков И., Киров К. Клиническая психофармакология / Пер. с болг. Л. М. Розет; Ред. и предисл. Г. Я. Авруцкого. — М.: Медицина, 1971. — 356 с.
  5. Вуд Ф. Психофармакология позднего возраста / Под ред. Р. Джекоби, К. Оппенгаймер; Пер. с англ. — 2-е изд. — Киев: Сфера, 2001. — Т. 1. — С. 205–232.
  6. Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия / Пер. с англ. — М.: Медицина, 1994. — Т. 1. — 672 с.; Т. 2. — 524 с.
  7. Напрєєнко О. К., Кутько І. І. Шизофренія // Психіатрія / О. К. Напрєєнко, І. Й. Влох, О. З. Голубков та ін.; За ред. О. К. Напрєєнка. — Київ: Здоров’я, 2001. — С. 322–352.
  8. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии / Пер. с англ. — 2-е изд. — Киев: Сфера, 1997. — Т. 2. — 436 с.
  9. Яничак Ф. Дж., Дэвис Дж. М., Прескорн Ш. Х., Айд Дж. мл. Принципы и практика психофармакотерапии / Пер. с англ. С. А. Малярова. — Киев: Ника-Центр, 1999. — 728 с.
  10. Попов М. Ю. Фармакотерапия шизофрении: анализ объективных трудностей // Российский психиатрический журнал. — 2003. — № 4. — С. 41–45.
  11. Жевуска М., Борковска А., Черникевич А. и др. Принципы лечения шизофрении. Согласованное мнение польских авторов, 2002 // Фармакотерапия в психиатрии и неврологии. — 2002. — № 3. — С. 1–44.
  12. Петрюк П. Т. Основные современные принципы применения психофармакотерапии в психиатрии // Таврический журнал психиатрии. — 2004. — Т. 8, № 3. — С. 27–33.
  13. Кузнецов В. Н., Мазуренко М. А., Маляров С. А., Насинник О. А., Юдин Ю. Б., Юрьева Л. Н. Клиническое руководство по диагностике и лечению депрессивных расстройств в практике врача первичной медико-санитарной помощи. — Киев: Б. и., 2004. — С. 30–35.
  14. Этика практической психиатрии: Руководство для врачей / Под ред. В. А. Тихоненко. — М.: Право и Закон, 1996. — 192 с.
  15. Этика психиатрии: Сборник статей / Под ред. С. Блоха, П. Чодоффа; Пер. с англ. — Киев: Сфера, 1998. — 391 с.
  16. Краммер Дж., Гейне Б. Использование лекарств в психиатрии / Пер. с англ. — Амстердам–Киев: Б. и., 1996. — 256 с.
  17. Тёлле Р. Психиатрия с элементами психотерапии / Пер. с нем. Г. А. Обухова. — Минск.: Интерпрессервис, 2002. — 469 с.
  18. Dixon L. B., Lehman A. F., Levine J. Conventional antipsychotic medications for schizophrenia // Schizophrenia Bulletin. — 1995. — Vol. 4, № 21. — P. 567–577.
  19. Доклад о состоянии здоровья в мире 2001. Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда. — Женева: ВОЗ, 2001. — 216 с.
  20. Лещинский А. Ф., Улащик В. С. Комплексное использование лекарственных средств и физических лечебных факторов при различной патологии. — Киев: Здоров’я, 1989. — 240 с.
  21. Психиатрия / Под ред. Р. Шейдера; Пер. с англ. — М.: Практика, 1998. — 485 с.
  22. Андреев Б. В. Клиническая фармакология и психиатрия: состояние проблемы // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2007. — Т. 8, № 4. — С. 41–45.
  23. Петрюк П. Т. Принцип оптимальности болезни в психиатрии // Український вісник психоневрології. — 1996. — Т. 3, вип. 1. — С. 121–123.
  24. Хронобиология и хрономедицина / Под ред. В. И. Комарова — М.: Медицина, 1989. — 400 с.
  25. Корнетов А. Н., Самохвалов В. П., Корнетов Н. А. Ритмологические и экологические исследования при психических заболеваниях. — Киев: Здоров’я, 1988. — 208 с.
  26. Оранский И. Е., Царфис П. Г. Биоритмология и хронотерапия (хронобиология и хронобальнеофизиотерапия). — М.: Высшая школа, 1989. — 159 с. — (Серия «Научно-технический прогресс и здоровье человека»).
  27. Goff D. C., Baldessarini R. J. Drug interactions with antipsychotic agents // Journal of Clinical Psychopharmacology. — 1993. — Vol. 13. — Р. 55–70.
  28. Губский Ю. И., Шаповалова В. А., Кутько И. И., Шаповалов В. В. Лекарственные средства в психофармакологии. — Киев: Здоров’ я, 1997. — 282 с.
  29. Снедков Е. В. Эволюция учения о шизофрении // Военно-медицинский журнал. — 2003. — Т. 324, № 7. — С. 56–63.
  30. Коррелл Х. Ю. Реальные стратегии перевода на антипсихотики второго поколения // Социальная и клиническая психиатрия. — 2007. — № 2. — С. 87–89.
  31. Дмитриев А. С., Винникова И. Н., Лазько Н. В. Основные принципы психофармакотерапии в условиях принудительного лечения // Российский психиатрический журнал. — 2006. — № 2. — С. 46–51.
  32. Юрьева Л. Н. Принудительное лечение больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия. — Автореф. дис … д-ра мед. наук: 14.00.18. — М., 1992. — 43 с.
  33. Березин Ф. Б. Некоторые аспекты оценки действия психотропных средств // Пограничные состояния в психиатрии. — М.: Б. и., 1977. — С. 69–76.
  34. Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных / Под ред. Р. Я. Вовина, Г.-Е. Кюне. — М.: Медицина, 1989. — 288 с.
  35. Незнамов Г. Г., Сбытов Ю. Г. Клинико-математический анализ быстрого и медленного компонентов действия психотропных препаратов у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами // Пограничные нервно-психические расстройства. — Ставрополь: Б. и., 1989. — С. 46–58.
  36. Незнамов Г. Г. Комбинированная психофармакотерапия: современная концепция // Нейропсихотропные препараты: Сборник докладов симпозиума / Под ред. С. Б. Середина, С. А. Борисенко. — М.: Б. и., 1995. — С. 48–55.
  37. Арана Дж., Розенбаум Дж. Фармакотерапия психических расстройств / Пер. с англ. — М.: Бином, 2004. — 416 с.
  38. Общие принципы неотложной терапии критических состояний в психиатрии и наркологии // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8, № 1. — С. 17–20.


© «Новости украинской психиатрии», 2010
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211