НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

КЛІНІКО-ПСИХОПАТОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ХВОРИХ НА СОМАТОФОРМНУ ВЕГЕТАТИВНУ ДИСФУНКЦІЮ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ ТА ЇХ КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ

О. В. Скринник

* Публікується за виданням:
Скринник О. В. Клініко-психопатологічні особливості хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення та їх комплексне лікування. — Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.16 — психіатрія. — Харків, 2008. — 18 с.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За сучасними епідеміологічними оцінками, соматоформна вегетативна дисфункція органів травлення складає 25–36% загальної кількості соматоформних розладів (D. Drossman, 2003). Актуальність проблеми визначається не тільки її медичною, а й соціальною значущістю. Зазвичай хворі на соматоформні розлади, звертаючись до лікаря-соматолога, підлягають додатковим лікувально-діагностичним процедурам, вартість яких у поєднанні з переважно неадекватною та малоефективною терапією настільки значна, що несвоєчасна діагностика цих захворювань може розглядатися як соціально-економічна проблема (С. Г. Сукиасян, 2001). На кожного з таких хворих витрачається у кілька разів більше часу, ніж на пацієнтів з соматичною патологією (Б. Любан-Плоцца, 2000).

Одним з основних механізмів формування соматоформної патології взагалі та соматоформної вегетативної дисфункції органів травлення зокрема є процес соматизації. Найчастіше соматизуються тривога та депресія (Н. О. Марута, 2001; В. В. Кришталь, 2001; В. Н. Краснов, 2002; В. С. Підкоритов, 2003; А. Б. Смулевич, 2003; О. І. Сердюк, 2004). Однією з теорій формування соматизації є гіпотеза про відмінності особистісної структури, неможливість особистості адекватно вербалізувати свої емоційні переживання (алекситимія). Такі особливості є основою для розвитку соматизації в умовах стресу (P. H. Khapp, 1993; В. М. Проворотов, 2000). У разі виникнення соматоформних розладів органів травлення також мають значення специфічні емоції: бажання впевненості та захищеності у поєднанні зі специфічними патернами харчової поведінки, що були закладені у дитинстві (Б. Любан-Плоцца, 2000). Крім того, соматизацію афекту можна розуміти як процес переходу емоційних переживань через складну систему вегетативних зсувів у соматичні симптоми (В. В. Кришталь, 2001; Б. В. Михайлов, 2004).

Труднощі в терапевтичних підходах в багатьох випадках пов’язані з особливостями курації даної групи пацієнтів (Н. В. Мірошниченко, 2001; W. Rief, 2006). По-перше, з огляду на патогенез захворювання, виникає необхідність призначення поряд з ліками, що сприяють нормалізації функції шлунково-кишкового тракту, психофармакотерапії (А. Б. Смулевич, 2003; R. E. Clouse, 2007). По-друге, беручи до уваги наявність у таких хворих не тільки генетично детермінованих особливостей характеру, а й патологічно сформованих патернів харчової поведінки, є доцільним включати до комплексу терапії різні психотерапевтичні методики на основі медикаментозного лікування (О. І. Сердюк, 2004; В. А. Абрамов, 2006). Однією з найперспективніших психотерапевтичних методик сьогодні вважається когнітивно-біхеворіальна терапія. Її висока ефективність та специфічність для корекції емоційних розладів підтверджена результатами чисельних досліджень (А. Б. Холмогорова, Н. Г. Гаранян, 1998; И. Я. Гурович, 1999; В. В. Кришталь, 2001). Її успіх в багатьох випадках визначається впливом на одну з патогенетичних ланок формування соматоформних розладів — підвищену збудженість вегетативної нервової системи з винятковою увагою до тілесних функцій та уникаючою поведінкою (H. M. Warviсk зі співавт., 1996). Когнітивна терапія допомагає перебудувати дисфункціональне мислення, яке стимулює негативні емоції, та руйнує патогенні стереотипи спілкування. Вона безпосередньо спрямована на подолання пасивності, уникаючої поведінки та вегетативної дисфункції.

Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених даній проблемі, залишаються недостатньо вивченими структура преморбіду, механізми соматизації тривоги та особливості вегетативної регуляції у хворих на соматоформні розлади органів травлення. Вони потребують ретельної теоретичної розробки. Водночас вирішення даних проблем має розв’язати низку практичних повсякденних питань, що постають у процесі лікування таких хворих.

Зв’язок роботи із науковими програмами, планами та темами. Дослідження проводилось в рамках науково-дослідних робіт: «Розробити диференціально-діагностичні критерії перебігу біполярного афективного розладу та уніфікувати схеми лікування хворих» (шифр АМН.БА.6.06, номер держреєстрації 0103U001309), що виконувалася в Державній установі «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» у 2006–2008 роках, та «Науково обґрунтувати диференціально-діагностичні критерії депресивних розладів у хворих, що знаходяться на лікуванні у загальносоматичних стаціонарах, та розробити принципи їх терапії» (шифр ПР ЗН.1.03, номер держреєстрації 0106U002005), що виконувалася в Державній установі «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» в 2003–2006 роках за Міжгалузевою комплексною програмою «Здоров’я нації». Автор є виконавцем індивідуальних фрагментів даних науково-дослідних робіт.

Мета дослідження: клініко-психопатологічні особливості та структурно-типологічні взаємовідносини афективних, особистісних та вегето-соматичних порушень у хворих, що страждають на соматоформні розлади органів травлення, розробка на базі здобутих даних диференційованих методів їх терапії.

Для досягнення зазначеної мети було поставлено й вирішено такі основні завдання дослідження:

  1. Визначити клінічні прояви, синдромальну структуру та особливості розвитку афективних порушень у хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення.
  2. Дослідити патогенетичну роль алекситимії у формуванні даної патології.
  3. З’ясувати специфіку вегетативної регуляції та її взаємозв’язок з афективними порушеннями у хворих, що страждають на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення, у порівнянні з пацієнтами з невротичними розладами.
  4. Розробити диференційовані схеми психотерапії у хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення.
  5. Встановити терапевтичну ефективність розробленого комплексного підходу лікування соматоформної вегетативної дисфункції органів травлення та провести його порівняльну оцінку з традиційною фармакологічною терапією.

Об’єкт дослідження — соматоформна вегетативна дисфункція органів травлення.

Предмет дослідження — клініко-психопатологічні особливості у хворих на дану патологію, особливості вегетативного стану та підходи до психотерапії даних розладів.

Методи дослідження. Для реалізації мети та завдань дослідження було застосовано клініко-психопатологічний метод, який включав вивчення психічного статусу та анамнестичних даних. Для визначення суб’єктивної оцінки самопочуття пацієнтів використовувалась шкала візуальних аналогів. Гастроентерологічна симптоматика у хворих оцінювалась за допомогою спеціальної шкали. Госпітальна шкала тривоги та депресії (HADS) застосовувалася для скринінгової оцінки наявності тривожної та депресивної симптоматики та оцінки характеру перебігу афективної симптоматики у хворих в процесі лікування. Для всебічного вивчення особистісних та емоційних реакцій хворих було застосовано Торонтську шкалу алекситимії (TAS), інтегративний тест тривожності (ІТТ) та метод діагностики міжособистісних відносин (ДМВ). Для дослідження особливостей вегетативної регуляції нервової системи використовувалася методика варіабельності серцевого ритму (ВСР). Статистична обробка даних відбувалась за допомогою методів визначення вірогідності відмінностей (за t-критерієм Стьюдента, φ*-критерієм Фішера та U-критерієм Манна–Уїтні) і методів кореляційного аналізу.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі комплексного дослідження теоретично обґрунтовано патогенетичну роль афективних порушень при формуванні соматоформної вегетативної дисфукції органів травлення.

На підставі комплексного клініко-психопатологічного дослідження виокремлено п’ять основних клінічних типів емоційних порушень у хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення, а саме: депресивно-іпохондричний, тривожно-депресивний, депресивно-фобічний, астено-депресивний та депресивно-тужливий.

На основі порівняльного аналізу клініко-анамнестичних даних хворих із соматоформною патологією органів травлення та хворих на невротичні розлади визначені чинники, що сприяють розвитку соматизації.

Вперше ретельно проаналізовано особливості клініко-психопатологічної симптоматики, визначено характер їх відносин з вегетативними порушеннями у пацієнтів з соматоформними розладами органів травлення.

Розглянуто порушення у інтер- та інтраіндивідуальних відносинах хворих із соматоформною вегетативною дисфункцією органів травлення, їх взаємозв’язок з алекситимією.

Здійснено теоретичне обґрунтування необхідності комплексного диференційованого підходу до психотерапії пацієнтів з соматоформною патологією органів травлення.

Практичне значення роботи. Розроблено підходи до використання диференційованих схем психотерапії, які враховують клінічну структуру, особистісні відмінності та характер порушення емоцій у хворих на соматоформні розлади органів травлення (Пат. 29802, 2008).

Вперше було опрацьовано алгоритм та диференційовані схеми застосування розробленого нами нового комплексного підходу до терапії хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення. Було досліджено можливості його застосування в практиці закладів охорони здоров’я у поєднанні з фармакологічними засобами. Було доведено, що його використання дозволяє забезпечити адекватну терапевтичну тактику, сприяє скороченню тривалості лікування завдяки активації адаптивно-компенсаторних механізмів хворого.

Розроблено та застосовано комплексну програму психопрофілактики, терапії та ранньої реабілітації, що ґрунтується на принципах диференційованості, комплексності та поетапності заходів, яка дозволяє поліпшити як вторинну, так третинну профілактику, суттєво підвищити рівень медичної і соціальної реабілітації хворих на соматоформні розлади органів травлення.

За результатами дослідження було розроблено зі співавторами методичні рекомендації «Уніфіковані критерії диференційованої діагностики соматизованих депресивних та соматоформних розладів в практиці лікарів-соматологів» та «Лікування соматизованих депресивних та соматоформних розладів в практиці лікарів-соматологів» (2007), нововведення «Уніфіковані критерії соматоформних, соматизованих депресивних розладів та депресивних реакцій у хворих загально соматичних стаціонарів» (2005) та «Уніфіковані схеми лікування соматоформних, соматизованих депресивних розладів та депресивних реакцій у хворих загальносоматичних стаціонарів» (2007).

Результати дослідження було впроваджено в практику закладів охорони здоров’я Харківської (міська поліклініка № 6 Московського району м. Харкова, Харківська обласна психіатрична лікарня № 1, Харківська обласна клінічна психіатрична лікарня № 3, Харківський обласний психоневрологічний диспансер), Луганської (Луганська обласна клінічна психіатрична лікарня), Дніпропетровської (Дніпропетровська обласна психіатрична лікарня) та Донецької (Реабілітаційно-діагностичний центр МОЗ України м. Донецька), Київської (Микулицька амбулаторія загальної практики сімейної медицини), Сумської (Сумська центральна районна лікарня) областей, АР Крим (Севастопольська міська психіатрична лікарня, Ялтинський психоневрологічний диспансер), а також у практику Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології і закладів Академії медичних наук України (Державна установа «Інститут терапії ім. Л. Т. Малої АМН України»).

Особистий внесок здобувача. Автором протягом 2003–2008 рр. було самостійно проведено аналітичне дослідження літературних даних, весь комплекс клінічних та експериментально-психологічних досліджень хворих. Самостійно проведено й статистичну обробку здобутих даних, інтерпретацію результатів дослідження та їх теоретичне узагальнення. Автором також розроблено новий диференційований психотерапевтичний комплекс для лікування хворих на соматоформні розлади органів травлення, описано алгоритм його застосування. Здобувач самостійно опрацював його на практиці та провів порівняльну оцінку його ефективності з суто медикаментозним лікуванням. Підготовка до друку публікацій за темою дослідження, написання всіх розділів роботи здійснювалися дисертантом самостійно.

Апробація роботи. Основні матеріали дослідження доповідалися автором на конференції «Актуальні питання внутрішньої медицини в практиці сімейного лікаря» (Харків, 2006), на щорічному Вейлл Корнелл Семінарі (Weill Cornell Seminar) для психіатрів з країн Східної та Південно-Східної Європи (Зальцбург, 2006), на 2-му Едвенсд Модсли Форумі (Advanced Maudsly Forum) для молодих психіатрів Європи (Лондон, 2006), на 6-й Літній школі «Психіатрія як наука» (6th Summer School «Psychiatry as a Science», Берлін, 2006), на Всеукраїнській науково-практичній конференції «Медична наука — 2007» (Полтава, 2007), на III Національному конгресі (XI з’їзді) неврологів, психіатрів та наркологів України «Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології» (Харків, 2007), на науково-практичній конференції психіатрів, психотерапевтів та наркологів «Профілактика аутоагресивної поведінки при психічних розладах» (Харків, 2008). Було зроблено співдоповіді на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми впровадження засад доказової медицини в психіатричну, наркологічну, судово-психіатричну та психотерапевтичну практику» (Ялта, 2004), на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Психосоматичні розлади. Психотерапія» (Чернівці, 2005), на конференції з Міжгалузевої комплексної програми «Здоров’я нації» на 2002–2011 роки — крок до реформування галузі» (Київ–Ужгород, 2006), на конференції «Депрешн: Брейн Козіз енд Боді Консіквенсіз» («Depression: Brain Causes — Body Consequences», Лондон, 2007). В останніх чотирьох доповідях здобувач робив огляд наукової літератури з даної тематики, описав етапи лікувально-реабілітаційного процесу у хворих на соматоформні розлади.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць: 6 статей у спеціалізованих фахових виданнях відповідно до «Переліку» ВАК України (в тому числі 4 — самостійні); 5 — у науково-практичних виданнях, періодичних збірках і в матеріалах конференцій та з’їздів, також надруковано два нововведення, дві методичні рекомендації та отримано один деклараційний патент на винахід.

Обсяг і структура роботи. Дисертаційне дослідження викладено на 157 сторінках машинопису (основний текст — на 135 сторінках). Воно складається зі вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків і списку використаних джерел. Роботу проілюстровано 27 таблицями та 12 рисунками. Бібліографічний список містить 210 джерел, з яких 114 — мовами з кириличною символікою та 96 — мовами з латинською символікою.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Відповідно до поставлених завдань нами було обстежено 122 хворих (67 жіночої статі та 55 — чоловічої, співвідношення 1,2:1) віком від 18 до 57 років (середній вік 37,5±19,5 років). Їх було поділено на три групи:

  1. Основна група — 52 пацієнти з соматоформною вегетативною дисфункцією верхнього та нижнього відділу системи травлення, які отримували комплексне медикаментозне та психотерапевтичне лікування (F45.31 та F45.32 за МКХ-10). Середній вік у групі 35,5±18,5 років, серед пацієнтів було 27 жінок та 25 чоловіків (співвідношення 1,08:1).
  2. Група порівняння — 40 пацієнтів з соматоформною вегетативною дисфункцією верхнього та нижнього відділів системи травлення (F45.31 та F45.32 за МКХ-10), які отримували медикаментозне лікування. Середній вік у групі 38,45±16,55 років, серед пацієнтів — 21 жінка та 19 чоловіків (співвідношення 1,1:1).
  3. Група зіставлення — 30 хворих на невротичні розлади (20 хворих на тривожні розлади — F41 за МКХ-10; 10 пацієнтів з неврастенією — F48.0 за МКХ-10). Серед них 19 жінок та 11 чоловіків (співвідношення 1,7:1), середній вік 33,0±13,5 роки.

Всі хворі дали інформовану згоду на участь у дослідженні.

Ретельне вивчення клініко-анамнестичних даних проводилося у всіх пацієнтів, які взяли участь у дослідженні. Захворювання шлунково-кишкового тракту маніфестувало практично у всіх хворих на соматоформні розлади, 90 (97,83%) пацієнтів, після емоційно значущої для особистості гострої або хронічної психотравмуючої ситуації, яка часто мала нерозв’язний характер (смерть близької людини, розпад сім’ї, невиліковна хвороба дитини, конфліктна ситуація на роботі і таке інше). Вона відзначалася полімофністю, масивністю та залученням різних сфер діяльності пацієнта. У процесі порівняльного аналізу типів психотравм у пацієнтів із соматоформною патологією та хворих на невротичні розлади було з’ясовано, що, незважаючи на різницю у клінічній картині, хворі обох груп мають схожі за характером психотравмуючі ситуації. Немає жодної специфічної психотравми, яка могла б безпосередньо зумовити початок процесу соматизації.

Аналізуючи сімейний анамнез, можна було побачити різницю між двома групами — хворі на соматоформні розлади мали обтяжену спадковість із соматичних хвороб, особливо шлунково-кишкового тракту, а хворі на невротичні розлади мали в анамнезі більше родичів із психічним розладами. Так 67 пацієнтів (72,83%) серед хворих на соматоформні розлади органів травлення мали родичів із гастроентерологічною патологією. Водночас у 14 хворих (46,66%) на невротичні розлади сімейний анамнез був обтяжений нервово-психічними хворобами. Розрізнялися і стилі виховання в батьківських сім’ях — у хворих на соматоформні розлади спостерігалися такі явища, як «гіперопіка» та «культ їжі» (52,17% хворих), тоді як в групі з невротичними розладами найпоширенішими були «емоційне відторгнення дитини» (36,66% хворих) та «гіпопіка» (20,00% хворих).

Первинною реакцією на стрес у всіх хворих на соматоформні розлади органів травлення було зниження настрою, на тлі якого почала формуватися функціональна соматична патологія. В афективному синдромокомплексі у обстежених можна було виділити п’ять різновидів: депресивно-іпохондричний, тривожно-депресивний, депресивно-фобічний, астено-депресивний та депресивно-тужливий.

Депресивно-іпохондричний синдром спостерігався у 25 (27,17%) пацієнтів. У клінічній картині домінували іпохондричні скарги, які формувалися на депресивному тлі. Хворі вимагали проведення додаткових обстежень. У разі незадоволення результатами останніх пацієнти наполягали на їх повторені в інших клініках.

У 40 (43,47%) пацієнтів відзначено тривожно-депресивний синдром. Тривога виникала спонтанно на короткий час; була пов’язана з будь-яким стресом. У разі подальшого розвитку хвороби навіть необхідність прийняття конкретного рішення або виконання повсякденних, але неприємних обов’язків могли спровокувати виникнення короткочасної тривоги та загострення гастроентерологічної симптоматики.

У 17 (18,47%) пацієнтів депресивний синдром мав фобічний компонент. Захворювання починалося поступово. Клінічна картина захворювання набувала вигляду нозофобії. Інтереси хворих обмежувалися пошуками можливих причин їхньої недуги. В них водночас існувала готовність повірити у відсутність хвороби та занепокоєння з приводу її існування. Пацієнти даної групи також постійно потребували дедалі нових медичних обстежень, однак не вірили у їх результати.

Астено-депресивна симптоматика визначалася лише у 6 (6,52%) пацієнтів. Захворювання могло починатися з надмірної збудливості та дратівливості, поряд з цим знижалася працездатність. Їхня афективна сфера відзначалася емоційною гіперестезією та лабільністю.

У 4 (4,34%) пацієнтів мав місце депресивно-тужливий варіант афективних порушень. Пацієнти скаржилися найчастіше на зниження настрою, пригніченість, відсутність сил або енергії, зниження апетиту, запори. Цих хворих відзначало песимістичне ставлення до лікування, а також до свого майбутнього. Будь-які настанови на боротьбу з хворобою, прагнення змінити ситуацію були або відсутні, або формальними.

Усіх хворих було обстежено за допомогою HADS. Середній бал за субшкалою депресії складав у них 16,5±0,5 бала (p < 0,05), а за субшкалою тривоги — 14,5±0,5 бала (p < 0,05). Було встановлено сильний негативний зв’язок показників депресії за шкалою HADS з болем в епігастрії, нудотою, проносом (rs = –0,82, α < 0,05). Порівняння показників HADS у хворих на соматоформні розлади органів травлення та невротичні розлади показало, що рівень депресії у двох групах статистично не відрізнявся (16,5 та 17,5 бала, відповідно, p > 0,01), тоді як тривога була набагато сильніша у хворих на невротичні розлади (19,5 бала проти 14,5 у хворих на соматоформні розлади, p < 0,05).

Тяжкість стану, за даними візуальної аналогової шкали, до початку лікування хворі оцінювали як 7,5±0,5 бала (p < 0,01). Найгіршим своє самопочуття визнавали пацієнти з депресивно-фобічним синдромом (9,5±0,5 бала), друге місце посідали хворі з депресивно-іпохондричним синдромом (8,5±1,0 бала). Показники за шкалою візуальних аналогів мали значну позитивну кореляцію з болем у епігастрії (rs = +0,81, α < 0,05).

Усі хворі на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення були обстежені за допомогою шкали TAS (середній показник — 70,98±3,02 бала, p < 0,01). За даними кореляційного аналізу рівень алекситимії мав помірну позитивну кореляцію з абдомінальним болем (rs = +0,56, α < 0,05). Порівнюючи показники алекситимії у пацієнтів з соматоформною вегетативною дисфункцією органів травлення та пацієнтів з невротичними розладами, можна побачити, що в першій групі рівень алекситимії значно вищий, ніж у другій групі (70,98±3,02 та 35,55±5,45 відповідно, p < 0,05).

За даними ІТТ у 92 пацієнтів з соматоформними розладами органів травлення рівень особистісної тривожності переважав над ситуативною (7,7±0,8 та 6,5±1,1 стенів відповідно). При невротичних розладах (30 хворих) вони були практично однаковими (7,3±1,3 та 7,7±1,3 стенів відповідно). Треба також відзначити нерівномірність розподілу показників різних шкал у хворих на соматоформні розлади (див. табл. 1).

Таблиця 1

Усереднені результати ІТТ у хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення та на невротичні розлади

Назва шкали Середній показник у хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення, стени Середній показник у хворих на невротичні розлади, стени
Ситуативна тривожність,
M±m
Особистісна тривожність,
M±m
Ситуативна тривожність,
M±m
Особистісна тривожність,
M±m
Емоційний дискомфорт 6,8±2,1 5,9±1,4 7,3±1,4 6,9±1,4
Астенічний компонент 6,5±1,5 7,4±1,6 6,8±1,6 7,0±1,5
Фобічний компонент 6,3±2,8 7,9±1,1 6,8± 1,1 7,3±2,8
Тривожна оцінка перспективи 6,0±1,5 8,2±0,8 7,6±0,8 8,0±1,5
Соціальний захист 7,2±1,5 7,8±1,2 7,5±1,2 8,1±1,5
Загальний рівень 6,5±1,1 7,7±0,8 7,3±1,3 7,7±1,3

Негармонійна структура особистісної та ситуативної тривожності свідчила про можливості формування специфічних шляхів соматизації тривоги за допомогою іпохондричної фіксації. Високий загальний рівень особистісної тривожності вказував на наявність порушень у інтер- та інтраіндивідуальних відносинах. Було встановлено сильний кореляційний зв’язок між загальними рівнями ситуативної тривожності і наявністю тривожно-депресивного синдрому (rs = +0,74, α < 0,05) та особистісної тривожності і депресивно-іпохондричного синдрому (rs = +0,76, α < 0,05). Сильний кореляційний зв’язок мали також астено-депресивний синдром та показники як особистісної так і ситуативної тривожності за шкалою «астенічний компонент» (rs = +0,81 та rs = +0,82 відповідно, α < 0,05). Такий само зв’язок можна було простежити між показниками за шкалою «фобічний компонент» та депресивно-фобічним синдромом (rs = +0,74 та rs = +0,81 відповідно, α < 0,05).

Порівняння даних дослідження, проведеного за допомогою ДМВ у хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення та хворих на невротичні розлади, показало, що в першій групі середнє значення актуального «Я» та ідеального «Я» нижче, ніж у другій групі (див. табл. 2). Це свідчить про меншу кількість виборів характеристик, а також про те, що хворі на соматоформні розлади органів травлення відчувають труднощі, описуючи свої відносини з оточуючим середовищем.

Таблиця 2

Середнє значення первинних чинників за методом ДМВ у хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення та хворих на невротичні розлади

Номер октанти Значення октант Група хворих на соматоформні розлади органів травлення
(n = 40)
Група хворих на невротичні розлади
(n = 30)
Актуальне «Я»,
M±m
Ідеальне «Я»,
M±m
Актуальне «Я»,
M±m
Ідеальне «Я»,
M±m
I Владно-лідируючий тип 4,95±0,34 7,25±0,26 6,58±0,34 8,21±0,33
II Незалежно-домінуючий тип 3,26±0,27 5,53±0,17 5,16±0,37 6,22±0,24
III Прямолінійно-агресивний тип 6,14±0,25 4,47±0,22 7,15±0,29 5,46±0,23
IV Недовірливо-скептичний тип 6,05±0,31 1,62±0,19 7,81±0,26 1,88±0,21
V Підкірливо-сором’язливий тип 8,31±0,35 5,29±0,24 8,93±0,22 5,05±0,27
VI Залежно-слухняний тип 6,43±0,32 4,76±0,23 7,04±0,24 4,99±0,23
VII Співробітницько-конвенціальний тип 7,68±0,33 4,29±0,29 8,25±0,33 8,57±0,22
VIII Відповідально-великодушний тип 6,68±0,29 8,36±0,31 8,74±0,31 9,41±0,29
Середня сума 49,50±0,50 44,15±0,35 59,67±0,33 49,80±0,20

Примітка: p < 0,05

Розбіжність концепцій актуального та ідеального «Я» між собою у хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення та хворих на невротичні розлади мала як кількісний, так і якісний характер. Їхні структури не тільки не збігалися, а й в багатьох напрямках мали протилежні властивості. У пацієнтів із соматоформною патологією спостерігалися нижчий ступінь прийняття себе та наявність конфліктного відношення до себе. Подібна ситуація призводила до формування конфлікту, який було важко розв’язати, та до трансформування вегетативної нестабільності у соматичні симптоми.

Структура вегетативної дисфункції у 40 хворих на соматоформні розлади органів травлення, за даними аналізу ВСР, була неоднорідною та поділялася на три варіанти: з переважною гіперфункцією симпатичної ланки вегетативної нервової системи (у 37,50% хворих), з переважною функцією парасимпатичної ланки (у 20,00% пацієнтів) та зі збалансованою взаємодією всіх ланок вегетативної регуляції (у 42,50% хворих). Найчастіше перевага симпатичної ланки спостерігалася при тривожно-депресивному синдромі, парасимпатичної — при депресивно-іпохондричному та депресивно-тужливому синдромах, а збалансований тип вегетативної регуляції — при астено-депресивному синдромі.

Порівняльний аналіз ВСР хворих на соматоформні розлади органів травлення показав більшу гетерогенність вегетативних порушень у порівнянні з хворими на невротичні розлади. Вегетативні порушення у останніх можна було поділити на дві групи — група з переважанням симпатичної регуляції та група без явного домінування симпатичної регуляції (20 та 10 хворих відповідно). Здобуті дані також свідчать про значно більшу активацію симпатичної ланки вегетативної регуляції та більшу супресію парасимпатичної у хворих на невротичні розлади.

Передумовою успішного лікування соматоформної вегетативної дисфункції органів травлення є інтегративний терапевтичний план, у межах якого застосовувалися психофармакотерапія, психотерапія та соматична терапія. Остання призначалася лікарем-соматологом. Психофармакотерапія (антидепресанти, транквілізатори, тимостабілізатори, ноотропні і ГАМК-ергічні препарати, вегетостабілізатори) застосовувалася диференційовано, згідно з клініко-психопатологічними особливостями в кожному окремому випадку.

Психотерапія соматоформних розладів у наших пацієнтів була орієнтована на порівневу корекцію психофізіологічного статусу з руйнуванням патогенних стереотипів спілкування, формуванням адекватного психологічного захисту. Саме це обумовило вибір когнітивно-орієнтованої терапії.

Через синдромальну багатогранність захворювання було доцільне використовувати диференційовані схеми психотерапії, які враховували клінічну структуру, особистісні відмінності та характер порушення емоцій. Для визначення первинної психотерапевтичної тактики нами було запропоновано застосовувати показники ІТТ за різними компонентами у поєднанні з аналізом основної клініко-психопатологічної симптоматики. Це дозволило підвищити ефективність лікування завдяки спрощенню та об’єктивізації діагностики та використанню стандартизованих схем психотерапевтичної корекції.

У разі переваги у пацієнта «астенічного» компонента за ІТТ використовувалася модифікована методика пасивної м’язової релаксації, тривалість одного сеансу встановила 20–30 хвилин, частота — 2 рази на тиждень, 4–6 сеансів на курс лікування. За значної переваги у хворого «тривожно-фобічного» компонента застосовувалася методика систематичної десенситизації (тривалість сеансу — 20–30 хвилин, частота — 2 рази на тиждень, 10–15 сеансів на курс лікування). За вираженого «емоційно-депресивного» компонента запропоновано використовувати модифікований варіант когнітивної психотерапії за Беком (тривалість одного сеансу — 50–60 хвилин, частота — 2 рази на тиждень, 15 сеансів на курс лікування). У разі переважання показників за шкалою «соціальний захист» ефективною була моделююча терапія (тривалість одного сеансу — 50–60 хвилин, частота — 2 рази на тиждень, 15 сеансів на курс лікування). В разі високого рівню тривожності за шкалою «тривожна оцінка перспективи» використовувалася техніка парадоксальної інтенції (тривалість одного сеансу — 20–30 хвилин, частота — 2 рази на тиждень, 10–15 сеансів на курс лікування). Розроблений комплексний метод терапії хворих на соматоформні розлади органів травлення довів свою ефективність у лікуванні. Результати застосування цього методу свідчать про його перевагу в порівнянні із використанням суто медикаментозної терапії.

Нами також було розроблено комплексну програму психопрофілактики, терапії та ранньої реабілітації соматоформної вегетативної дисфункції органів травлення, яка ґрунтується на принципах диференційованості, комплексності та поетапності заходів.

На першому етапі пацієнтам пояснювалася природа захворювання, тактика лікування. Проводилася індивідуальна психокорекційна робота з хворими та їх оточенням, вибір препаратів, що нормалізують роботу органів травлення, які дозволяли б уникати неприємних скарг гастроентерологічного характеру, та психофармакологічних лікарських засобів, що допомагають подолати афективне напруження, відновити сон.

Другий етап складався з активної психотерапії та психофармакотерапії, які були спрямовані на дезактуалізацію існуючих осьових психопатологічних симптомів.

На третьому етапі проводилася соціальна активація та оптимізація компенсаторно-пристосовчих механізмів із зміщенням акценту з особистісної психотерапії на психо- і соціотерапевтичну роботу з хворими та членами їх родин. Цей етап завершувався поверненням пацієнтів до професійної діяльності або навчання в умовах контролю та регулювання психічного стану.

Терапія за розробленими нами схемами була проведена 52 хворим на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення. У 40 пацієнтів групи порівняння лікування обмежувалося стандартними схемами фармакотерапії. Для об’єктивізації позитивної динаміки під час лікування в кожній окремій групі використовувалися клінічно та статистично значущі зменшення вираженості гастроентерологічної симптоматики, показників за шкалами HADS, візуальних аналогів та ІТТ в процесі терапії.

В основній групі значне покращення спостерігалося у 29 пацієнтів (55,8%), помірне — у 18 (34,6%). Суттєвої позитивної динаміки не було виявлено у 4 (7,7%) хворих. У одного хворого стан погіршився внаслідок додаткової психотравмуючої ситуації, що виникла під час проведення лікування. В групі порівняння значне покращення спостерігалося у 11 (27,5%) хворих, помірна позитивна динаміка — у 25 (62,5%) хворих, суттєві зміни у клінічних проявах хвороби були відсутні у 3 (7,5%) хворих і один хворий відзначив погіршання свого стану внаслідок посилення депресивної симптоматики. Застосування комплексної терапії соматоформної вегетативної дисфункції органів травлення дає змогу прискорити одужання хворих та значно покращує подальший перебіг захворювання. Упродовж одного року після завершення участі в дослідженні жоден з хворих основної групи не звернувся до стаціонару повторно, а 25 (62,50%) хворих групи порівняння проходили повторні курси лікування в стаціонарах гастроентерологічного та психоневрологічного профілю. На другому році — 11 (21,15%) хворих з основної групи та 28 (93,33%) пацієнтів групи порівняння повторно пройшли курс лікування.

Таким чином, використання розробленого нами комплексного методу терапії виявилось більш ефективним у порівнянні зі стандартним медикаментозним лікуванням. Його застосування дозволило значною мірою прискорити процес одужання хворого завдяки активації його адаптивно-компенсаторних механізмів.

ВИСНОВКИ

  1. У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування нового рішення завдань удосконалення та стандартизації процесу лікування соматоформної вегетативної дисфункції розладів органів травлення на основі структурного аналізу сучасного клінічного поліморфізму даної патології.
  2. У хворих на соматоформні розлади органів травлення виявлено відносно високий рівень тривоги та депресії (за HADS середній бал за шкалою депресії становив 16,5±0,5 бала, а за шкалою тривоги — 14,5±0,5 бала, p < 0,05), що свідчить про значну патогенетичну роль емоційних порушень у формуванні даних розладів.
  3. Було виділено такі клініко-типологічні варіанти соматоформної вегетативної дисфункції органів травлення: тривожно-депресивний (у 43,48% хворих), депресивно-іпохондричний (у 27,17% хворих), депресивно-фобічний (у 18,47% хворих), астено-депресивний (у 6,53% хворих) та депресивно-тужливий (у 4,35% хворих). Це свідчить про неоднорідність психопатологічної симптоматики у пацієнтів з соматоформними розладами, що треба враховувати, призначаючи їм лікування.
  4. Результати дослідження у хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення виявили високий рівень алекситимії. Найвищий він був у пацієнтів з депресивно-іпохондричним та депресивно-тужливим варіантами соматоформних розладів (74,45±1,58 та 73,51±1,53 бала відповідно, найнижчий — у хворих з тривожно-депресивною симптоматикою (66,25±2,25 бала). Це підтверджує значну роль алекситимії в патогенезі функціональної патології органів травлення.
  5. Порівняльний аналіз даних, здобутих за допомогою шкали ІТТ у хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення та пацієнтів з невротичними розладами, показав високий рівень тривожності в обох групах. Виявлено суттєву різницю між структурою ситуативної та особистісної тривожності у досліджених групах. У пацієнтів із соматоформними розладами ситуативна та особистісна тривожність складали 6,5±1,1 стенів та 7,7±0,8 стенів відповідно. У хворих на невротичні розлади особистісна тривожність мала значення 7,7±1,3 стенів, а ситуативна тривожність — 7,3±1,3 стенів.
  6. За методом ДМВ у хворих на соматоформні розлади органів травлення рівень ідеального «Я» дорівнював 49,50±0,50 бала, а рівень реального «Я» — 44,15±0,35 бала. Паралельно з цим у них було виявлено виражену дисоціацію між структурою актуального та ідеального «Я» у порівнянні з хворими на невротичні розлади. Нерівномірний характер показників тривожності та дисоціація між актуальним та ідеальним «Я» у хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення свідчать про наявність у них конфлікту, який не можна розв’язати. Тому у цих хворих високий рівень особистісної тривоги, яка внаслідок високого рівня алекситимії та вегетативної нестабільності трансформується у соматичні симптоми.
  7. Структура вегетативної дисфункції у хворих на соматоформні розлади органів травлення має три варіанти: з переважною гіперфункцією симпатичної ланки вегетативної нервової системи (37,50% пацієнтів), з переважною гцперфункцією парасимпатичної ланки (20,00% пацієнтів) та зі збалансованою взаємодією всіх ланок вегетативної регуляції (42,50% пацієнтів). Хворі на соматоформні розлади органів травлення мають більшу гетерогенність вегетативних порушень у порівнянні з хворими на невротичні розлади. Для останніх характерна більша активація симпатичної ланки вегетативної регуляції та більша супресія парасимпатики.
  8. Особистісна тривожність, яка відіграє значну роль у патогенезі соматоформної вегетативної дисфункції органів травлення, найкраще підлягає психотерапевтичному лікуванню. За даними ІТТ, вона зменшилася з 7,56±0,98 стенів до початку терапії до 4,15±0,67 стенів після півроку комплексного лікування. Водночас у хворих, у яких застосовувалася тільки психофармакотерапія, відповідний показник знизився з 7,74±1,36 стенів тільки до 5,41±0,34 стенів. Підбір же самих психотерапевтичних тактик та методів лікування хворих на соматоформні розлади органів травлення утруднюється порушенням у них через алекситимію описання не лише свого емоційного стану, а й міжособистісних стосунків, взаємодії з оточуючим мікросередовищем.
  9. Через значну синдромальну багатогранність захворювання найефективнішим, поряд з комплексною фармакотерапією, було застосування розроблених нами диференційованих схем когнітивно-орієнтованої психотерапії, які враховували клінічну структуру та характер перебігу захворювання, а також особливості порушення емоцій і особистісні відмінності у цих хворих. Запропонована система психотерапевтичних та психопрофілактичних заходів для лікування соматоформних розладів органів травлення дозволяє не тільки підвищити рівень медичної та соціальної реабілітації хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення, але й запобігти регоспіталізації та скоротити прибування в стаціонарі в середньому на 4–5 діб.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

  1. Скринник О. В. Особливості вегетативної регуляції у хворих на соматоформні розлади органів травлення // Психічне здоров’я. — 2007. — № 2. — С. 33–37.
  2. Скринник О. В. Порівняльний аналіз клініко-анамнестичних даних у хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення та невротичні розлади // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. — 2007. — Т. 7, вип. 4. — С. 146–150.
  3. Скринник О. В. Клініко-психопатологічні особливості у хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення // Український вісник психоневрології. — 2007. — Т. 15, вип. 3. — С. 71–75.
  4. Скринник О. В. Особливості тривожності та її психотерапія у хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2008. — № 1. — С. 66–72.
  5. Підкоритов В. С., Скринник О. В. Організаційна модель амбулаторної допомоги хворим на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення // Архів психіатрії. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 61–63. (Здобувачем особисто проведено інформаційний пошук, виконано аналіз отриманих даних, розроблена модель амбулаторної допомоги, робота написана та підготовлена до друку).
  6. Подкорытов В. С., Скринник О. В. Современная терапия соматоформных расстройств органов пищеварения // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2004. — № 3. — С. 40–43. (Здобувачем особисто проведено інформаційний пошук, виконано аналіз отриманих даних, розроблена модель терапії соматоформної патології органів травлення, робота написана та підготовлена до друку).
  7. Підкоритов В. С., Кутько І. І., Сєрікова О. І., Чайка Ю. Ю., Скринник О. В. Уніфіковані критерії диференційованої діагностики депресивних та соматоформних розладів в практиці лікарів-соматологів: Методичні рекомендації. — Харків, 2007. — 22 с. (Здобувачем особисто проведено інформаційний пошук, виконано аналіз літературних джерел, розроблені критерії дифереційованої діагностики соматоформних розладів, робота підготовлена до друку).
  8. Підкоритов В. С., Кутько І. І., Сєрікова О. І., Чайка Ю. Ю., Скринник О. В. Лікування соматизованих депресивних та соматоформних розладів в практиці лікарів-соматологів: Методичні рекомендації. — Харків, 2007. — 16 с. (Здобувачем особисто виконано аналіз літературних джерел, розроблені схеми лікування соматоформних розладів, робота підготовлена до друку).
  9. Пат. 29802 Україна, МКI А61 В 5/16 А61 Р 25/00. Процес діагностики та лікування соматоформної вегетативної дисфункції / О. В. Скринник. — № u2007 11274; заявл. 11.10.07; надрук. 25.01.08; Бюл. № 2. — 3 с.
  10. Скринник О. В. Сучасна проблема соматоформної вегетативної дисфункції органів травлення: терапія та психопрофілактика // Український вісник психоневрології. — 2007. — Т. 15, вип. 1 (додаток). — С. 237.
  11. Підкоритов В. С., Сєрікова О. І., Скринник О. В., Кулик О. Л. Диференціальна діагностика депресивних розладів у хворих, що лікуються у загальносоматичних стаціонарах // Наукові засади міжгалузевої комплексної програми «Здоров’я нації»: Збірка наукових праць / За ред. А. М. Сердюка. — Київ: Деркул, 2007. — Вип. 1. — С. 212–228. (Здобувачем особисто проведене клінічне обстеження частини пацієнтів, оброблено клінічний матеріал і виконано аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).
  12. Підкоритов В. С., Сєрікова О. І., Скринник О. В. Основні принципи діагностики та терапії соматоформних розладів серцево-судинної системи та органів травлення в умовах загальної медичної практики // Психосоматичні розлади. Психотерапія: Матеріали науково-практичної конференції (Чернівці, 30 вересня — 1 жовтня 2005 р.). — Чернівці, 2005. — С. 65–67. (Здобувачем особисто проведене клінічне обстеження частини пацієнтів, оброблено клінічний матеріал і виконано аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).
  13. Підкоритов В. С., Черняк А. М., Скринник О. В. Основні підходи до лікування функціональної патології (соматоформних розладів) органів травлення в умовах сімейної медицини // Актуальні питання внутрішньої медицини в практиці сімейного лікаря: Матеріали конференції з міжнародною участю (Харків, 4–5 жовтня 2006 р.). — Харків, 2006. — С. 71. (Здобувачем особисто проведене клінічне обстеження всіх пацієнтів, оброблено клінічний матеріал і виконано аналіз отриманих даних, розроблено схему та алгоритм терапевтичного втручання, робота написана та підготовлена до друку).
  14. Підкоритов В. С., Сєрікова О. І., Чайка Ю. Ю., Скринник О. В. Депресивні розлади у хворих, що лікуються в загальносоматичних стаціонарах // Міжгалузева комплексна програма «Здоров’я нації» на 2002–2011 роки — крок до реформування галузі: Матеріали конференції (Київ–Ужгород, 26–27 жовтня 2006 р.). — Київ–Ужгород, 2006. — С. 120–123. (Здобувачем особисто проведене клінічне обстеження частини пацієнтів, оброблено клінічний матеріал і виконано аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ ТА УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

HADS — госпітальна шкала тривоги та депресії
TAS — торонтська шкала алекситимії
ІТТ — інтегративний тест тривожності
ДМВ — діагностика міжособистісних відносин
ВСР — варіабельність серцевого ритму



© «Новости украинской психиатрии», 2009
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211