НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ЖИТЕЛЕЙ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

Ж. И. Белостоцкая

* Публикуется по изданию:
Белостоцкая Ж. И. Принципы диагностики и дифференциальной диагностики депрессивных расстройств у жителей сельской местности // Український вісник психоневрології. — 2007. — Т. 15, вип. 3. — С. 33–36.

В современных условиях проблема депрессий рассматривается как одна из ключевых не только в психиатрии, но и в общей медицине. Социальное и экономическое влияние депрессивных расстройств на жизнь общества приобретает планетарное значение. Выраженные депрессивные расстройства, которые требуют квалифицированной помощи, имеют 2–5% всего населения, а 10% всех обращений в медицинскую службу общего профиля приходится на депрессивные расстройства. В Украине ежегодно количество депрессий возрастает на 3,4% [1, 2, 5]. Для современных депрессивных расстройств характерно затяжное начало и значительная длительность болезни. Низкая выявляемость депрессий, несвоевременное оказание помощи больным с данной патологией делают их труднокурабельными и резистентными к терапии [3, 6–8].

Целью настоящего исследования является разработка принципов диагностики и дифференциальной диагностики депрессивных расстройств у жителей сельской местности.

Нами было обследовано 209 больных, страдающих депрессивными расстройствами и проходящих курс стационарного лечения в связи с первым или очередным депрессивным эпизодом. Основную клиническую группу составили 113 больных с депрессией, проживающих в сельской местности, средний возраст — 36±2,89 лет, соотношение мужчины/женщины составило 0,43. Группой сравнения выступали 96 депрессивных больных, местом жительства которых являлся крупный областной центр, средний возраст 42±3,12 года, соотношение мужчины/женщины составило 0,52.

С клинико-диагностической точки зрения в общей выборке были представлены три рубрики МКБ-10 [4]: биполярное аффективное расстройство, текущий депрессивный эпизод (F31.x); депрессивный эпизод (F32) и рекуррентное депрессивное расстройство (F33) (см. табл.).

Распределение обследованных больных по диагностическим рубрикам МКБ-10

Шифр по МКБ-10 Основная группа
(n = 113)
Группа сравнения
(n = 96)
Абс. число % Абс. число %
F31 38 33,63 32 33,33
F32 35 30,97 30 31,25
F33 40 35,40 34 35,42

Изучение клинико-психопатологических особенностей депрессивных расстройств у жителей сельской местности показало, что у страдающих депрессиями жителей сельской местности часто отмечается наследственная отягощённость по алкоголизму и интоксикации (абузусы и запои) в анамнезе. В клинической картине депрессий у жителей сельской местности часто встречается сопутствующий алкоголизм или бытовое пьянство. Наиболее распространёнными акцентуациями характера у страдающих депрессиями жителей сельской местности являются лабильный и сензитивный личностные типы. Психотравмирующим фактором, наиболее часто способствующим развитию депрессивного эпизода у жителей сельской местности, является смерть или тяжёлая болезнь близких людей. Кроме того, указанный контингент больных уязвим к смерти домашних животных и длительному психическому перенапряжению. Жители сельской местности чаще обращаются за помощью после года пребывания в депрессивном состоянии. Анализ синдромологической структуры депрессий у жителей сельской местности показал, что наиболее распространённым синдромом у них является тревожный (ажитированный) синдром. Вторым по распространённости среди обследованных был тоскливый синдром.

Изучение патопсихологических механизмов формирования депрессий у жителей сельской местности показало, что респонденты основной группы чувствуют себя значительно более общительными (p < 0,01) и менее несчастными (p < 0,05), но при этом гораздо более больными (p < 0,01), чем респонденты группы сравнения. Суммарный показатель самооценки для сельских пациентов составил 28,57±0,93, а для городской группы 24,80±0,75. Самооценка у страдающих депрессией сельских жителей оказалась, в среднем, более высокой, чем в группе сравнения. Ведущие тенденции выбора цвета у депрессивных больных в значительной степени зависят от синдромального варианта депрессии, который определял специфику аффективного статуса больных, состояние мотивационно-потребностной сферы, особенностей эмоционального реагирования. Среди стимульных понятий цветового теста отношений на первое место для депрессивных жителей сельской местности выступает «желаемое будущее», несколько меньшей эмоциональной окраской обладает собственный образ (понятие «я»); на третьем месте у жителей сельской местности находится «состояние до болезни». Депрессивные пациенты, проживающие в сельской местности, превосходят городских пациентов по уровню ипохондричности, фиксированности на проблемах здоровья (p < 0,05), а также по уровню ригидности или, в клиническом аспекте, паранойяльности (p < 0,05). Группа сравнения обнаруживает более высокий (p < 0,05) уровень эмоциональной лабильности (в данном случае также уместней говорить всё-таки о клинических чертах истероидности), а также гораздо более высокий (p < 0,01) показатель социальной интроверсии, некоммуникабельности, замкнутости в своём «депрессивном мире».

На основе полученных данных, отражающих клинико-психопатологические и патопсихологические особенности депрессивных расстройств у жителей сельской местности, нами разработаны методы их диагностики, дифференциальной диагностики и коррекции с дифференцированным использованием медикаментозного лечения и психотерапевтических методик.

На основе сопоставления депрессий у жителей сельской местности с депрессиями жителей города нами были разработаны две группы дифференциально-диагностических критериев.

I. Клинико-психопатологические критерии

1. Характер жалоб

При распознавании депрессивных расстройств наибольшие трудности возникают в связи с тем, что в общении с больными, проживающими в сельской местности, часто возникает проблема затруднения вербализации жалоб. Психиатру, который курирует первично обратившегося депрессивного пациента, проживающего в сельской местности, с высокой вероятностью придётся преодолевать выраженную алекситимию у последнего (обусловленную, в значительной степени, отсутствием навыка общения со специалистами психоневрологического профиля). Пациенты с депрессиями, проживающие в сельской местности, больше склонны обращать внимание на своё соматическое, чем на психологическое состояние. Жалобы на соматическое недомогание могут отвлекать внимание врача, препятствовать обнаружению аффективных расстройств, при этом жалобы излишне детализируются и характеризуются образными характеристиками и сравнениями.

В структуре жалоб, предъявляемых депрессивными больными, проживающими в городской местности, основное место часто принадлежало жалобам, отражающим наличие так называемых «характерных» депрессивных симптомов (снижение настроения, утрата интересов и чувства удовлетворения от ранее приятной деятельности, равнодушие к окружающему, снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости даже при незначительном усилии и сниженной активности). Жалобы излагались чётко, конкретно.

2. Преморбидные особенности личности

Среди жителей сельской местности, больных депрессивными расстройствами, к развитию депрессии больше предрасположены личности лабильной и сензитивной конституции.

У городских жителей, страдающих депрессиями, в преморбиде отмечается больше неустойчивых и истероидных акцентуантов.

3. Провоцирующие факторы

Среди сельских жителей отмечается больше занятых физическим трудом, а также вовсе не имеющих постоянной работы, что представляет самостоятельный травмирующий (а иногда и провоцирующий, пусковой) фактор в структуре депрессивных переживаний. От невозможности трудовой и профессиональной самореализации, от отсутствия точки приложения своих знаний, умений, навыков, энтузиазма; от неудовлетворённой потребности обеспечивать семью и уверенно думать о перспективах особенно остро страдают сельские мужчины наиболее трудоспособного возраста (20–40 лет). Для сельских жителей повышенную значимость имеют также домашние животные и, соответственно, их утрата. Сельские жители гораздо более склонны искать какую-либо конкретную причину заболевания, даже когда оно развивается явно аутохтонно. У сельских жителей снижена устойчивость к длительному психоэмоциональному напряжению — они его «плохо переносят», «устают», «боятся срыва» (по собственным словам пациентов) и, в целом, быстрее декомпенсируются.

У жителей городской местности чаще депрессивное расстройство возникает без наличия предшествовавшего психотравмирующего фактора. Горожане, более привычные к постоянному информационному и ситуационному дистрессу, канализируют аккумулированное напряжение в разного рода психосоматические расстройства, а не в собственно депрессивный аффект.

4. Догоспитальное течение болезни

У сельских жителей период времени до госпитализации в психиатрический стационар втрое более продолжителен, чем у жителей города. Это обусловлено многими факторами, связанными как с медико-социальными, так и с ментальными условиями.

У сельских жителей значительно меньше возможностей быстро попасть к высококвалифицированному специалисту. Система оказания психиатрической помощи на селе развита слабо (а амбулаторно- и анонимно-консультативная служба отсутствует вообще), гораздо ниже уровень информированности населения. Практически недоступны новейшие эффективные антидепрессанты, нейролептики, анксиолитики, не говоря уже о психотерапии и других немедикаментозных формах лечения. Негативную роль играют определённые особенности сельского менталитета: веками взращиваемые суеверия и предрассудки (подчас совершенно абсурдные в XXI веке), живучие традиции деревенского знахарства, недоверие к «слишком умным и непонятным городским докторам, которые берут дорого, а вылечить не могут», свой собственный опыт и пережитые односельчанами контакты с медициной, которые, как приходится признать, нередко принимают действительно уродливые, профессионально и этико-деонтологически недопустимые формы. Кроме того, на селе ещё сильней, чем в городе, выражен неодолимый, витальный, буквально биологический ужас перед психическими расстройствами, страх «уподобиться и стать таким же». Постоянно звучат у сельских жителей небезосновательные опасения социальной стигматизации, а также представления о психиатрическом стационаре как о месте, где «залечат и не оставят ничего человеческого», так что «лучше перетерпеть, потихоньку взять себя в руки…» и т. д. Если в депрессивных переживаниях присутствуют идеи самообвинения или греховности, то сельские жители (особенно с первым эпизодом) намного охотней обращаются к служителям церкви, чем к врачам.

Городской житель находится в более благоприятных условиях для быстрого обращения за специализированной медицинской помощью. Развита амбулаторная и анонимно-консультативная служба, более доступны антидепрессанты последних поколений.

5. Особенности клинической картины

У сельских и городских больных депрессиями преобладают три синдрома: тоскливый, тревожный и сенесто-ипохондрический, а апатико-адинамический, обсессивно-депрессивный и астено-анергический синдромы встречаются достаточно редко. У жителей сельской местности в клинической картине представлены тревожный (ажитированный) и сенесто-ипохондрический варианты депрессий, а для городских жителей более характерны тоскливая (меланхолическая), невротическая, астеническая формы депрессии. Жителям сельской местности больше присуща тревожная соматизация, а горожанам — латентная психологизация депрессивной симптоматики и её невротическая переработка.

Коморбидный алкоголизм обнаруживается как у сельских, так и у городских жителей. Однако больными, проживающими в сельской местности, злоупотребление алкоголем рационализируется рядом субъективных причин и развивается на значительно более неблагоприятной генетической почве. У городских жителей алкоголь чаще используется как интуитивно найденный антидепрессант.

6. Особенности качества жизни

Для исследования особенностей качества жизни целесообразно применение Шкалы оценки качества жизни, разработанной в 1999 году J. Mezzich, N. Cohen, M. Ruiperez, J. Liu, G. Yoon et al. Показатель качества жизни оценивается до и после проведённого лечения с позиции триалога: самим больным, его родственником и врачом.

В общей картине субъективного качества жизни (КЖ) сельские жители с депрессивными расстройствами значительно ниже (чем городские) оценивают своё физическое и психологическое благополучие, а также не ощущают практически никакой поддержки со стороны общества и сотрудников (у многих сельских жителей «сотрудников» просто нет). Тревожным симптомом сугубо сельской проблемности в сфере общего качества жизни является и то, что интегральный показатель КЖ на высоте аффективной патологии у жителей сельской местности ниже, чем у городских жителей. Сравнение субъективных и внешних (родственники, врачи) показателей КЖ депрессивного больного позволяет выявить прямую зависимость оценок от социальной дистанции с пациентом. Чем эта дистанция больше, тем более качественной представляется жизнь больного, хотя сам он может оценивать качество жизни как совершенно неудовлетворительное.

Ретестовое применение шкалы КЖ в конце терапевтического курса даёт положительную динамику по всем параметрам. После лечения горожане значимо выше оценивают собственную работоспособность, понимая под этим термином, прежде всего, продуктивное функционирование операционно-мнестической и идеаторной сфер. При сопоставлении постгоспитальных субъективных и экспертных оценок КЖ обнаружены две универсальные, не зависящие от группы тенденции: после антидепрессивной терапии а) практически совпадают оценки родственников и врачей-кураторов и б) уровень субъективных оценок оказывается выше тех и других, т. е. больные с депрессивными расстройствами склонны преувеличивать терапевтический успех.

II. Клинико-патопсихологические критерии

7. Особенности самооценки

Для исследования особенностей самооценки целесообразно использование методики Дембо–Рубинштейн.

Сельские больные депрессией по самооценочной пробе Дембо–Рубинштейн считают себя более общительными и менее несчастными, но при этом более тяжело больными.

Городские больные депрессией описывают себя как более глупых, замкнутых, несчастных.

8. Оценка особенностей цветопредпочтения

Для оценки цветопредпочтения используется метод цветовых выборов (тест Люшера).

Ведущие тенденции восприятия цвета зависят от особенностей депрессивного синдрома. В ходе применения метода цветовых выборов отмечается, что уровень открытой тревожности выше у сельских жителей, страдающих депрессиями, а латентной, вытесняемой или подавляемой тревожности — у городских больных депрессией. В «открыто-декларативных», т. е. контролируемых сознанием анкетах и пробах сельские жители, несмотря на алекситимические затруднения, чаще склонны к трагедизации депрессивной симптоматики, чем когнитивно более сложные, но и более закрытые горожане. Дезадаптивные, дезинтегративные, деперсонализационные изменения переживаются городскими пациентами более тяжело и, возможно, приводят к более выраженной «вторичной» личностной деформации вследствие перенесённого или хронического депрессивного расстройства.

9. Особенности эмоциональных компонентов отношений

Для оценки особенностей эмоциональных компонентов отношений применяется цветовой тест отношений (ЦТО), предложенный А. М. Эткиндом и Е. Ф. Бажиным как метод изучения эмоциональных компонентов отношений человека к значимым для него людям и понятиям.

Сельские жители наделяют большей привлекательностью и эмоциональной значимостью понятия «работа» и «домашние животные». В общей иерархии значимости стимульных понятий ЦТО для сельских жителей «желаемое будущее» опережает значимость собственного образа (понятие «я»).

Для городских жителей более значимы стимульные понятия «супруг», «дети», «здоровье». К понятию «работа» городские жители демонстрируют более нейтральное отношение. В общей иерархии значимости стимульных понятий ЦТО на первом месте находится собственный образ.

10. Структура личности

Для оценки структуры личности применяется опросник СМИЛ (стандартизованная методика исследования личности), который является адаптированной версией Миннесотского многоаспектного личностного опросника (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI), разработанного S. R. Hathaway и J. C. McKinley в 1940 г.

Сельские пациенты с депрессивными расстройствами опережают городских по среднему уровню ипохондричности и ригидности (паранойяльности), но отстают по шкале истероидности и резко отстают по параметру социальной интроверсии.

Таким образом, полученные данные могут использоваться в качестве критериев диагностики депрессий у жителей сельской местности.

Литература

  1. Волошин П. В. Перспективи та шляхи розвитку неврологічної, психіатричної та наркологічної допомоги в Україні // Український вісник психоневрології. — 1995. — Т. 3, вип. 2. — С. 5–7.
  2. Д’яченко Л. I., Бобрицька З. М. та ін. Завдання психіатричної допомоги в Україні на сучасному етапі // Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології у світлі концепції розвитку охорони здоров’я населення України: Матеріали пленуму науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України, присвяченого Року Здоров’я. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. — C. 55–58.
  3. Иванова Л. А. Опыт терапии депрессивного расстройства с коморбидными сенестопатиями // Психическое здоровье и безопасность в обществе: Научные материалы Первого национального конгресса по социальной психиатрии (Москва, 2–3 декабря 2004 г.). — М.: Геос, 2004. — С. 54–55.
  4. Классификация психических и поведенческих расстройств: Клиническое описание и указание по диагностике. — Киев: Факт, 1999. — 272 с.
  5. Краснов В. Н. Научно-практическая программа «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» // Социальная и клиническая психиатрия. — 1999. — № 4. — С. 5–9.
  6. Кутько И. И., Павленко В. В. Лечение соматизированной депрессии // Харьковский медицинский журнал. — 1995. — № 2. — С. 17–19.
  7. Марута Н. О. Золофт: нові можливості використання // Український вісник психоневрології. — 1999. — Т. 7, вип. 3. — С. 120–122.
  8. Михайлов Б. В., Сердюк А. И., Федосеев В. А. Психотерапия в общесоматической медицине: Клиническое руководство / Под общ. ред. Б. В. Михайлова. — Харьков: Прапор, 2002. — 128 с.


© «Новости украинской психиатрии», 2009
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211