НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

МЕТОДИКА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ГИПНОТЕРАПИИ НОЧНОГО ЭНУРЕЗА

С. А. Сазонов

* Публикуется по изданию:
Сазонов С. А. Методика дифференцированной гипнотерапии ночного энуреза // Архів психіатрії. — 2007. — Т. 13, № 1–2. — С. 111–115.

Метод лечения гипнозом ночного недержания мочи имеет, как известно, длительную историю. Этот терапевтический подход давно уже стал традиционным и применяется в течение десятилетий. Использование гипноза при энурезе особенно показано в связи с тем, что основные его проявления разворачиваются во сне, а не в состоянии бодрствования. Соответственно, перспективным представляется коррекция его посредством лечения в изменённых состояниях сознания.

Как исследователями, так и специалистами практической медицины перед психотерапией ночного энуреза ставились такие цели, как устранение основного симптома, коррекция невротических проявлений и изменений личности. Гипнозу среди психотерапевтических методов часто отводилась роль терапии, близкой к патогенетической. Основной целью гипнотерапии чаще всего была коррекция собственно недержания мочи во сне. Это достигалось путём выработки условного рефлекса пробуждения, формирования сторожевого рефлекса коры [3]. В связи с этим, по-видимому, наиболее традиционной в содержании внушений была установка на способность ощутить позыв к мочеиспусканию и отреагировать пробуждением в ответ на него [5]. На таком фоне нетрадиционной выглядит позиция А. Ц. Гольбина о превалирующем биологическом механизме формирования такой реакции, в сравнении с трактовкой этих способностей как воспитуемого навыка. Также необычна, в сравнении с другими, его рекомендация внушать детям с энурезом обильные приятные сновидения [1].

Эффективным представляется создание гипнотерапевтической методики, учитывающей как разработанные ранее для лечения энуреза гипнозом подходы, так и новые достижения суггестивной техники.

Целью работы являлась разработка и апробирование методики недирективной гипнотерапии для своевременного, последовательного и дифференцированного её применения в комплексном лечении неорганического ночного энуреза.

Целью методики была физиологическая коррекция неорганического ночного энуреза путём формирования реакции пробуждения либо перестройки тонусных сфинктерно-детрузорных отношений в ответ на позыв к мочеиспусканию во сне.

Перед разрабатываемой методикой ставились следующие задачи: 1) укорочение этапа индукции гипнотического транса и увеличение его глубины на сеансе, ускорение и облегчение засыпания ребёнка при отходе ко сну дома, уменьшение глубины астении и, соответственно, выраженности профундосомнии ночью; 2) потенциация и укрепление физиологического цикла сна с правильной сменой фаз медленного и парадоксального сна; 3) последовательное формирование реакции активации сначала в виде переключения фазы медленного сна в фазу парадоксального, а затем в виде пробуждения ребёнка по позыву к мочеиспусканию.

Материал: было обследовано 120 детей в возрасте 5–15 лет, 94 (78,3%) мальчика, 26 (21,7%) девочек. В исследование включались дети с диагнозом неорганического ночного энуреза согласно МКБ-10 (далее в тексте ННЭ).

В качестве критериев включения использовались клинические диагностические критерии ННЭ по МКБ-10. При отборе пациентов в исследование использовались критерии исключения диагноза ННЭ МКБ-10, в частности, симптоматические проявления энуреза в рамках другой психоневрологической патологии (умственная отсталость, лёгкое когнитивное расстройство, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, эпилепсия и другие). Кроме того, исключались случаи патохарактерологического недержания мочи в виде сознательного мочеиспускания в постель. Пациенты, нуждающиеся в санации этиологических по отношению к энурезу урологических, эндокринологических, вертебрологических расстройств, также исключались из исследования. Также из него исключались дети с тяжёлой хронической соматической патологией, такой, как, например, сахарный диабет, и дети с острыми воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей.

Основную группу составили 90 детей, страдающих ННЭ (70 мальчиков, 20 девочек, возраст 10,1±2,4 года), получившие курс гипнотерапии по разработанной и апробированной нами модификации методики гипнотерапии (далее — гипнотерапии) в составе комплексной терапии, включающей фармакотерапию. В контрольную группу вошли 30 детей, страдающих ННЭ (24 мальчика, 6 девочек, возраст 10,6±2,1), получавших медикаментозную терапию, но не получавших гипнотерапии. Основная и контрольная группы по требованиям статистики сопоставимы.

Все дети были клинически обследованы с выяснением анамнеза, исследованием соматического, неврологического и психического статуса. Из параклинических обследований были проведены клинический анализ крови, анализ мочи по Нечипоренко, анализ крови на сахар, ЭЭГ. Из патопсихологического обследования проведены методики «Дом–Дерево–Человек», «Моя семья», вопросник ДОН, тест Р. Кеттела в модификации для детей.

Клиническое врачебное обследование дополнялось систематическим наблюдением, проводившимся родителями в домашних условиях.

В обеих группах проводились общие фоновые лечебные мероприятия (режим и комплексная фармакотерапия). В основной группе, кроме этого, применялась гипнотерапия по разработанной и апробированной методике (декларативный патент автора на полезную модель «Процес лікування нічного енурезу у дітей» № U 2006 02741 от 14.03.06 и решение о выдаче декларативного патента на полезную модель «Процес лікування нічного енурезу у дітей» № U 2007 00737 от 24.01.07).

Перед медикаментозной терапией ставились задачи коррекции ликворно-гипертензионного синдрома, синдрома вегето-сосудистой дистонии, церебрастенического синдрома, пароксизмальных феноменов сна (бруксизма, сноговорения, ночных страхов и др.). С этой целью применялись дегидратационная, рассасывающая, сосудистая и ноотропная терапия.

В случае выявления у ребёнка выраженной пароксизмальной активности на электроэнцефалограмме, а также наличия, наряду с энурезом, других пароксизмальныхфеноменов, медикаментозная терапия дополнялась антиконвульсантами, а также ноотропными препаратами с антиконвульсивным эффектом.

В соответствии с принципом своевременности в комплексной терапии, гипнотерапия вводилась после снижения уровня пароксизмальной активности на ЭЭГ, исчезновения или значительного урежения пароксизмальных явлений во сне.

Основным противопоказанием к применению методики при исследуемом виде энуреза мы считали высокую степень пароксизмальной активности на ЭЭГ и частые, разнообразные пароксизмальные феномены в клинике (сноговорение, бруксизм, снохождение и др.).

Среди режимных мероприятий пациентам рекомендовались: обязательный дневной сон, а для родителей, настроенных на «побудки» ребёнка среди ночи для мочеиспускания также давалась рекомендация осторожно переворачивать ребёнка во время, наиболее характерное для спонтанного мочеиспускания (рекомендация А. Ц. Гольбина, 1979) [1].

В качестве прототипов использованы методика гипнотерапии ночного энуреза Б. И. Ласкова–А. Я. Креймера, 1975 г. [3], методики «гипноз–отдых» и внушённых лечебных сновидений К. И. Платонова, 1957 г. и 1930 г. соответственно [4], суггестивные приёмы А. Ц. Гольбина [1], недирективная эриксонианская методология индукции гипнотического транса и суггестии [2, 4].

Перед проведением курса гипнотерапии с ребёнком проводилась ознакомительная беседа, которая выполняла для пациента познавательную функцию. Она посвящалась выяснению и коррекции его уровня знаний и представлений о структуре и работе мочевыводящей системы. Затем, при формировании формул внушений мы использовали собственную лексику ребёнка. Мы использовали при построении внушений выражения, высказывания ребёнка, которыми он описывал и характеризовал проблему энуреза у себя. Это, с нашей точки зрения, обеспечивало «подстройку» к его ведущим модальностям восприятия, усиливало внушаемость и раппорт.

Перед проведением сеанса, в частности первого, проводилось ознакомление ребёнка в доступной для его уровня развития и возраста форме, в соответствии с его представлениями, с содержанием и последовательностью внушений, которые будут проводиться. Опыт и клиническое наблюдение показали, что этот приём значительно ослаблял сопротивление терапии. Обязательным условием проведения сеанса для нас было присутствие в кабинете кого-либо из родителей, родственников или заменяющих их лиц.

Детям разного возраста по-разному объяснялось предстоящее лечение гипнозом. Детям более раннего возраста сеанс представлялся как обычный дневной сон. Оптимальное время проведения сеанса — обычное время сна в распорядке дня. Это особенно важно для детей младше 8–9-летнего возраста. Целесообразно было также использование во время сеанса у детей этого возраста одеяла, подушки, других атрибутов отхода ко сну. Детям более старшего возраста сеанс представлялся аналогично, как и взрослым.

При проведении сеанса мы использовали подход, предложенный Б. И. Ласковым и А. Я. Креймером. В соответствии с ним ребёнок выпивал порцию жидкости за 1–2 часа (индивидуально) до сеанса, так, чтобы момент возникновения позыва к мочеиспусканию пришёлся на состояние сна.

Для возможности моделировать состояние физиологического сна, с фазами которого связано появление энуреза [1, 6], с целью приблизить гипнотическое воздействие на ребёнка к физиологическим условиям, а также в связи с высокой астенизацией детей, страдающих ночным энурезом, мы использовали методику «гипноз–отдых» К. И. Платонова [4], также модифицировав её. Сутью модификации этих методик являлось введение внушений, целенаправленно вызывающих переход в состояние физиологического сна, ортодоксальную его фазу. Кроме того, проводили внушения, направленные на индукцию парадоксальной фазы гипнотического сна, предложенные А. Ц. Гольбиным (1977) [1]. В отличие от рекомендаций А. Ц. Гольбина, предлагавшего внушать обильные приятные сновидения на протяжении всего сеанса гипноза, мы выбирали момент введения аналогичных внушений, ориентируясь на признаки приближения перехода из ортодоксальной в парадоксальную фазу физиологического сна. Для формирования реакции пробуждения по позыву к мочеиспусканию использовались внушения, аналогичные индукции лечебных сновидений, предложенные К. И. Платоновым.

Использовались эриксонианские, недирективные принципы гипнотизации, которые мы дополнили латерализацией внушений при их произнесении поворотами головы гипнотизёра к левому или правому уху ребёнка. Этот приём вошёл в формулу патента. При этом внушения, направленные на индукцию транса, засыпания, сновидений латерализовали в доминантное полушарие. Внушения, направленные на индукцию пробуждения по позыву к мочеиспусканию латерализовали в субдоминантное полушарие. Ритм речи при гипнотизировании синхронизировали с ритмом дыхания ребёнка. Использовались непрямые, косвенные, опосредованные, отсроченные, постгипнотические внушения, пресуппозиции в виде высказываний, содержащих в себе утверждения типа: «Ты можешь увидеть сон, когда заснёшь», предоставление пациенту альтернативы и псевдоальтернативы, и другие приёмы. В целом соблюдался недирективный характер контакта между врачом и ребёнком.

В протоколе сеанса гипнотерапии нами фиксировались феномены и признаки изменения состояния ребёнка с указанием времени их возникновения. Фиксировалось время и содержание внушений.

Для соблюдения принципа единства целей и средств их достижения, последовательность внушений от сеанса к сеансу не менялась. В содержание внушений входили последовательно:

  1. Внушение гипнотического сна.
  2. Внушение перехода из гипнотического сна в ортодоксальную (медленную) фазу естественного сна (по сути, являлись традиционными приёмами подготовки к ночному сну, применяемыми родителями при укладывании ребёнка, но на сеансе осуществлялись с соблюдением методических требований эриксонианской гипносуггестии [4]).
  3. Отсроченное условное внушение перехода из ортодоксальной фазы в парадоксальную (быструю) фазу естественного сна (внушение ярких обильных приятных сновидений по А. Ц. Гольбину [1]).
  4. Отсроченное условное внушение появления при позыве к мочеиспусканию пробуждающих образов по всем модальностям восприятия (модифицированная приёмами эриксонианского гипноза и нейролингвистического программирования методика внушённых лечебных сновидений К. И. Платонова, в приложении к проблеме ночного энуреза [4]).

Как уже указывалось выше, внушение перехода из ортодоксальной фазы сна в парадоксальную по А. Ц. Гольбину (пункт 3 формулы внушения) вводилось нами при появлении предвестников приближения быстрой фазы сна. К таковым мы относили повышение двигательной активности в виде вздрагиваний, поворотов, движений конечностями, головой, сглатываний, активизацию дыхания, рефлекс Хеда в виде спонтанного глубокого вдоха, изменение характера движений глазных яблок.

Кроме того, мы ориентировались на динамику глубины сна. Она часто проявлялась в потере раппорта, который вновь постепенно восстанавливался с течением времени. При приближении медленной фазы сна к концу изменения в состоянии ребёнка вследствие произнесения внушений становились ярче.

Мы модифицировали внушения А. Ц. Гольбина (пункт 3 формулы внушения), а также методику внушённых лечебных сновидений К. И. Платонова (внушение пробуждающих образов в сновидении — пункт 4), предложив и использовав их отсроченную условную форму, начинающуюся со слов «затем», «потом», «когда будет пора», «когда наступит время», «когда захочешь, захочется» и т. п. Этот элемент формулы отражает отсроченный во времени характер внушения, предусматривает произвольность момента его реализации. Такой подход, по нашему мнению, обеспечивает физиологичность суггестивного воздействия, следование собственным биоритмам ребёнка, гарантирует от ятрогении.

На втором и последующих сеансах в качестве пробуждающих образов (пункт 4) использовались собственные пробуждающие образы больного (по отчёту ребёнка после пробуждения). Это также было включено в патент.

В течение курса гипнотерапии с каждым пациентом проводился ряд сеансов, где использовалась описанная выше последовательность внушений. На каждом этапе в формуле внушений делался акцент на определённой части формулы. Акцент осуществлялся временной (длительностью пауз после соответствующего внушения) и интонационной модуляцией, а также количеством повторений акцентируемой части внушений. По мере выполнения ребёнком внушений, достижения определённых для каждого элемента формулы ожидаемых состояний, акцент переносился от начала формулы к концу, на следующий её элемент.

Курс терапии начинали с акцента на внушениях гипнотического сна и перехода из гипнотического сна в ортодоксальную (медленную) фазу естественного сна (пункт 1 и пункт 2 формулы внушений). Внушения направлены на максимально глубокий и длительный сон, то есть у пациента целенаправленно индуцируется состояние «сна–отдыха» по К. И. Платонову. После достижения и стабилизации состояния ребёнка на уровне с максимальной глубиной и длительностью сна происходило постепенное уменьшение сначала длительности, а затем и глубины сна.

На этом этапе мы получали дополнительные диагностические данные в пользу эпилептического генеза энуреза, принималось решение о продолжении или отсрочке гипнотерапии. Цель — не только достижение максимальной глубины сна, но также формирование у ребёнка устойчивого навыка вхождения в гипнотический транс, засыпания, расслабления и отдыха. На этом этапе обычно происходило снятие затруднений в засыпании во время дневного сна, уменьшение степени выраженности астении и профундосомнии во время ночного сна. К последующему этапу переходили, когда длительность сеанса уменьшалась до 40 мин–1 часа.

На следующем, втором этапе акцент переносился на индукцию обилия ярких приятных сновидений по А. Ц. Гольбину. Цель — восстановление и укрепление правильного чередования фаз в цикле физиологического сна. Потенцировался переход от фазы медленного сна к фазе парадоксального сна, что является наиболее лёгкой для выполнения формой активации, от которой затем можно переходить к формированию реакции пробуждения. К последующему этапу переходили, когда, после вхождения в состояние физиологического сна, по внешним признакам (движения глазных яблок, характер дыхания, движений и др.) чётко различались фазы медленного и парадоксального сна, достигалось их правильное периодическое чередование в виде одного полного цикла «сон–бодрствование».

Цель третьего этапа — формирование реакции пробуждения. Акцент — на индукции лечебных сновидений с пробуждающими по позыву к мочеиспусканию образами по К. И. Платонову: «Когда будет пора идти в туалет, ты можешь увидеть, услышать, почувствовать; во сне тебе может что-то присниться, что разбудит тебя, чтобы пойти в туалет». Внушения затрагивали все модальности восприятия. По ходу проведения сеансов по результатам опроса ребёнка накапливался набор пробуждающих образов, возникающих в его сознании под действием внушений. На последующих сеансах во внушения включались пробуждающие образы, возникшие в сознании ребёнка на предыдущих сеансах.

Такая этапность реализации внушений, с нашей точки зрения, позволяла потенцировать и укрепить физиологический цикл сна с реакцией пробуждения по позыву к мочеиспусканию.

Полная последовательность перечисленных выше этапов терапии с вхождением в состояние естественного сна на первом этапе наблюдалась нами в 45 случаях (50% основной группы).

У 20 (22,2%) детей при достижении максимальной глубины сна отмечалось заметное ослабление раппорта без явной его потери на длительное время. Отмечалось сохранение чередования признаков медленной и быстрой фаз сна, аналогичных физиологическому.

У 25 детей основной группы (27,8%) даже в момент максимальной глубины сна сохранялись признаки гипнотического транса без характерных для естественного сна потери раппорта, цикличного чередования с периодом 40–60 мин. признаков медленной (40–55 мин.) и быстрой (до 2–7 мин.) фаз сна, амнезии на события сеанса, значительного нарушения ориентировки во времени. Отмечались только отдельные феномены, имеющие отношение как к гипнотическому трансу, так и к физиологическому сну, такие, как быстрые движения глазных яблок в ответ на внушения по А. Ц. Гольбину. Перенесение акцентов в формуле внушения в таких случаях производилось после отчётливых признаков выполнения предыдущих её элементов.

За период исследования в основной группе была достигнута ремиссия у 70 (77,8%) пациентов, в контрольной группе — у 19 (63,3%) (p < 0,05). Время становления ремиссии в основной группе (8,4±2,9 мес.) было достоверно меньше, чем в контрольной группе (16,4±5,5 мес.) (p < 0,05).

Таким образом, гипнотерапия ННЭ показала свою большую эффективность в комплексной терапии. Согласно результатам нашего исследования, её применение безопасно, физиологично, относительно просто в техническом исполнении. Эффективность гипнотерапии существенно повышается при соблюдении следующих требований:

  1. Своевременном применении гипнотерапии в составе комплексной терапии.
  2. Применении в каждом сеансе последовательности внушений, повторяющей физиологический цикл сна с внушением пробуждения при позыве к мочеиспусканию с помощью пробуждающих образов.
  3. Перенесении, по ходу курса гипнотерапии, временного и интонационного акцента в формуле внушений от её начала к концу при достижении результата от предыдущей её части.

Литература

  1. Гольбин А. Ц. Патологический сон у детей. — Л.: Медицина, 1979. — 248 с.
  2. Игумнов С. А. Основы психотерапии детей и подростков: Справочное пособие / Под ред. В. Т. Кондрашенко. — М.: Институт психотерапии, 2001. — 176 с.
  3. Ласков Б. И., Креймер А. Я. Энурез. — 2-е изд., перераб и доп. — М.: Медицина, 1975. — 224 с. — (Серия «Библиотека практического врача»).
  4. Михайлов Б. В., Табачников С. И., Витенко И. С., Чугунов В. В. Психотерапия: Учебник для врачей-интернов высших медицинских учебных заведений III–IV уровней аккредитации. — Харьков: Око, 2002. — 768 с.
  5. Папаян А. В. Энурез у детей / Под ред. Ю. В. Наточина. — СПб: Фолиант, 1998. — 68 с.
  6. Фесенко Ю. А., Лохов М. И. Энурез у детей: традиционные и нетрадиционные методы терапии. — СПб: Элби-СПб. — 135 с.


© «Новости украинской психиатрии», 2008
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211