НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Г. Я. Пилягина

* Публикуется по изданию:
Пилягина Г. Я. Принципы неотложной психотерапии аутоагрессивного поведения // Таврический журнал психиатрии. — 2003. — Т. 7, № 4. — С. 42–46.

Постановка проблемы и её связь с научно-практическими заданиями. В настоящее время Украина вошла в группу стран с высоким уровнем суицидальной активности. Ежегодно в Украине добровольно уходят из жизни около 14 с половиной тысяч человек [1]. В связи с резким ростом уровня аутоагрессивного поведения (АП) вопросы его коррекции и профилактики являются одной из важнейших и насущных проблем украинской психиатрии. Разработка и осуществление национальных программ, направленных на предотвращение роста уровня АП, регламентированы документами ООН (1993), ВОЗ (1992), решением Верховной Рады Украины (1998), а также отдельным разделом программы «Здоровье нации», принятой Кабинетом Министров Украины в 2001.

Анализ публикаций последних лет в области суицидологических исследований выявляет нацеленность учёных на разработку объективизированных критериев диагностики и патогенетически обусловленных методов терапии АП [2, 3]. Многие научные работы посвящены фармакологическому лечению АП, направленному на купирование аффективных (депрессивных) проявлений [4–7]. Научно-исследовательские разработки по оказанию специализированной психотерапевтической помощи в суицидологии носят разрозненный характер. Отдельные работы были проведены Московским суицидологическим центром в восьмидесятые годы прошлого века [8, 9].

Разработка и внедрение оказания специализированной суицидологической помощи в Украине можно расценивать как нерешённый ранее аспект суицидологии. В настоящее время в стране отсутствует не только суицидологическая служба, но и преемственность между лечебными учреждениями в работе с суицидентами.

Поэтому основой для формулирования целей статьи и постановки её задач послужили вопросы разработки и внедрения в клиническую практику неотложной психотерапии (НПс) в рамках оказания комплексной неотложной суицидологической помощи (КНСП). В данном сообщении представлена информация об исследовании, в процессе проведения которого суицидентам с различными типами АП была оказана НПс.

Изложение основного материала исследования с обоснованием полученных научных результатов. Для решения поставленных задач было проведено рандомизированное исследование и оказана НПс 225 суицидентам, находившимся после совершения суицидальной попытки на лечении в Киевской больнице скорой помощи. Среди суицидентов обследовано 157 женщин и 68 мужчин, в возрасте от 15 до 77 лет. Диагностика психических расстройств основывалась на единых диагностических критериях оценки психопатологических расстройств V раздела «Психические расстройства» Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (1999). Диагностика АП проводилась согласно критериям клинико-патогенетической типологизации (данные представлены в табл. 1), разработанной автором [10].

Таблица 1

Клинико-типологические формы аутоагрессивного поведения

  Суицидальное поведение Парасуицидальное поведение Псевдосуицидальное поведение Асуицидальноеповедение
Патобиологическая основа обязательное «включение» программы добровольного самоуничтожения снижение стрессоустойчивости организма; программа добровольного самоуничтожения «не включается» программа добровольного самоуничтожения отсутствует возможно «включение» программы добровольного самоуничтожения
Стадии адаптационного синдрома при переходе со стадии резистентности к стадии истощения на стадии тревоги может встречаться без развёртывания адаптационного синдрома или на стадии тревоги психотический вариант адаптационного синдрома, на любой из его стадий
Ответ-реакция механизм «самоотрицания»; «туннельное» мышление, выраженный аффект тревоги и страха, либо его полное подавление механизм смещения фрустрированной агрессии на себя; выраженные аффективные реакции тревоги, страха, искажённость фокуса внимания манипулятивное, рентное поведение, возможны выраженные аффективные реакции тревоги, «туннельное» мышление механизм смещения психотической фрустрированной агрессии на себя; психотические расстройства психической деятельности
Регистр расстройств чаще при непсихотическом непсихотический непсихотический психотический
Личностная патопсихологическая мотивация достижение добровольной смерти вследствие «отрицательного жизненного баланса» желание немедленного изменения актуальной ситуации, а не достижения добровольной смерти на фоне выраженной фрустрации жизненных потребностей манипулятивное изменение актуальной ситуации на фоне инфантильных психологических установок обусловлена содержанием болезненных переживаний, направленность на собственную смерть чаще не осознаётся
Особенности аутоагрессивного поведения тщательное планирование аутоагрессивных действий, выбор жизнеопасных способов их осуществления импульсивные аутоагрессивные действия, выбор преимущественно нежизнеопасных способов их реализации демонстративно-шантажные аутоагрессивные действия, выбор заведомо нежизнеопасных способов их осуществления; летальный исход возможен как несчастный случай импульсивная реализация аутоагрессивных действий, изощрённо жестокие жизнеопасные способы их осуществления; вероятность летального исхода очень высока

В табл. 2 показаны наиболее распространённые виды психических расстройств, выявленные при различных типах АП. Эти данные зафиксировали существенные отличия как в характере коморбидных психопатологических расстройств, так и в принципиальном отличии вовлечения различных регистров психических нарушений в зависимости от типа АП. Только при суицидальном типе АП наблюдались психические расстройства любой глубины поражения психической деятельности. Тогда как при парасуицидальном и псевдосуицидальном типах психические расстройства представляли собой исключительно невротический регистр (преимущественно психогенные реактивные состояния или личностные расстройства), а при асуицидальном типе наблюдались расстройства только психотического регистра эндогенного или экзогенного генеза.

Таблица 2

Наиболее распространённые виды психопатологических расстройств у суицидентов с различными типами АП (в %)

Виды психических расстройств Подгруппы суицидентов по типам АП
Суицидальный Парасуицидальный Псевдосуицидальный Асуицидальный
Депрессивное расстройство органической природы 6,9
Психотическое расстройство с поздним дебютом у больных с наркотической зависимостью 9,52
Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения 9,52
Параноидная шизофрения, эпизодическая со стабильным дефектом 14,29
Параноидная шизофрения, период наблюдения меньше года 21,43
Шизотипическое расстройство личности 5,17
Бредовая ипохондрия 7,14
Тяжёлый депрессивный эпизод без психотических симптомов 15,52
Тяжёлый депрессивный эпизод с депрессивно-параноидными симптомами 11,9
Агорафобия с паническим расстройством 4,26
Острая реакция на стресс 6,9 41,49 41,94
Острая реакция на стресс у больного с злоупотреблением алкоголя 3,45 7,45 6,46
Острая реакция на стресс при истерическом расстройстве личности —38,71  
Посттравматическое стрессовое расстройство 3,45 3,19
Смешанное расстройство адаптации (эмоций и поведения) 41,38 30,85
Неврастения 6,9
Истерическое расстройство личности 6,46
Количество исследуемых в группах (чел.) 58 94 31 42

В качестве терапевтических мероприятий в ближайшем постсуицидальном периоде нами была предложена схема КНСП, которая включала в себя оказание неотложной психиатрической и психотерапевтической помощи всем суицидентам. КНСП осуществлялась после мероприятий, купирующих соматические осложнения вследствие осуществления АД. Терапевтическая тактика КНСП определялась клинико-патогенетическим типом АП и видом коморбидных психопатологических расстройств. Вне зависимости от типа АП основной целью КНСП было снижение выраженности аффективных расстройств, когнитивных нарушений и вегетативной дисфункции как ведущих психопатологических предикторов формирования и рецидивирования АП.

Основной целью применяемой нами НПс было отреагирование негативных эмоций, что способствовало уменьшению аффективного компонента в состоянии патопсихологической дезадаптации суицидента и усилению когнитивной составляющей — прояснению мотивационных установок в суицидогенном конфликте и способов его разрешения. Поэтому при оценке степени патопсихологической дезадаптации суицидента учитывались не только выраженность психических расстройств, их синдромо-нозологическая принадлежность, но и тип ситуационной реакции, тип преодолевающего поведения, мотивационная позиция личности в суицидогенном конфликте.

Результаты исследования подтвердили, что лечение суицидентов с парасуицидальным и псевдосуицидальным типами АП в большинстве случаев может ограничиваться собственно НПс. Это обусловлено субклиническим уровнем выраженности психопатологических нарушений у большинства таких пациентов и «обрывающим» эффектом самой суицидальной попытки как варианта аффективного отреагирования суицидогенного конфликта. Суициденты с суицидальным типом АП нуждаются в длительной личностной психотерапии, сочетанной с обязательным фармакологическим вмешательством. Тем не менее, оказание им НПс позволяло снизить актуальность суицидальных побуждений и болезненных переживаний, а также замотивировать таких пациентов на дальнейшее лечение. При асуицидальном типе АП применение НПс было затруднено, а иногда невозможно, в связи с выраженностью у больных психотических расстройств. Но и у этой группы суицидентов проведение НПс дало позитивный результат. НПс позволило снять остроту межличностных отношений с родственниками, конфликты с которыми наблюдались у большинства таких суицидентов, а при одновременном проведении адекватной неотложной фармакотерапии способствовало купированию психопатологических расстройств.

Проводимая нами НПс при АП по форме относилась к кризисной психотерапии, а методологически была основана на принципах экзистенциальной психотерапии [8, 9, 11, 12]. НПс была направлена на прояснение причин и механизмов формирования кризисной ситуации, её переосмысление и преобразование. НПс осуществлялась в индивидуальной и семейной формах. Индивидуальная НПс включала этапы кризисной поддержки, кризисного вмешательства, повышения уровня адаптации (третий этап кризисной терапии проводился только у тех суицидентов, которые после выписки из стационара продолжали амбулаторно-консультативное лечение).

В процессе кризисной поддержки осуществлялось установление терапевтического контакта, раскрытие суицидогенных переживаний, воздействие на актуальное психоэмоциональное состояние. Главная задача кризисной поддержки — попытка разделить «чувства безысходности и одиночества» суицидента, что достигалось эмпатическим принятием позиции и решений больного. Эмпатическое выслушивание суицидента при НПс позволяло определить как механизмы формирования АП, так и основной терапевтический ресурс — наличие антисуицидальных (самосохраняющих) установок. Неотъемлемой частью кризисной поддержки было разъяснение суициденту, что АД стали результатом неконструктивного поведения и нарастания психопатологических нарушений в сложившейся психотравмирующей ситуации при отсутствии адекватного способа аффективного отреагирования и формировании туннельного мышления. Рациональное разъяснение механизмов формирования АП суициденту и его родным, само по себе, обладало психотерапевтическим воздействием, так позволяло понять больному, что его действия не бессмысленны, а их патологическая основа курабельна.

В процессе кризисного вмешательства проводилась конкретизация кризисной проблемы, коррекция неадаптивных механизмов психологической защиты и способов разрешения кризиса, актуализация конструктивных способов принятия и взаимодействия в межличностных отношениях. Суицидальная интервенция была направлена на проработку личностных характеристик, обусловливающих склонность к патологическим формам поведения, в частности к АП. К таким характеристикам относятся ярко выраженная индивидуалистичность и склонность к аффективно-суженному восприятию ситуации; инфантильные поведенческие установки; ригидные критерии оценки ситуации и завышенные притязания; алекситимия; склонность к эмоциональной зависимости; психологическая уязвимость. Ведущей аутоагрессивной мотивацией было стремление к самоутверждению преимущественно в межличностных отношениях только удовлетворяющим субъекта способом вследствие неадекватно высоких притязаний на фоне высокой тревожности, вытесняемой неуверенности в себе и неудовлетворённости достигнутым результатом.

Целью этапа повышения уровня адаптации была стабилизация психического состояния (в том числе, с помощью продолжения адекватной фармакотерапии) и выработка конструктивных форм приспособительного поведения.

Обязательным аспектом НПс было проведение семейной терапии. Специфическим психологическим фактором суицидогенеза у суицидентов в юношеском возрасте были проблемы с родителями. Их основа — искажение поло-ролевых отношений между родителями. В таких случаях доминирующим центром в семье была мать, а не отец. Важным следствием нарушения семейных взаимодействий было длительное переживание суицидентом ощущения отверженности и недостижимости удовлетворения потребности во внимании со стороны значимых близких. Как следствие подобной «семейной истории» формировались ощущение отсутствия защищённости (психологической уязвимости), патологический уровень экзистенциальной тревоги, что обусловливало фрустрацию жизненных потребностей и развитие патопсихологически дезадаптивных форм поведения в психотравмирующей ситуации, включая АП.

«Патологический» семейный сценарий у суициденток более старшего возраста проявлялся склонностью к эмоционально зависимым отношениям, что проецировалось на супружеские взаимоотношения и обусловливало развитие патопсихологических предикторов суицидогенеза. В таких случаях часто формировалось поведение жертвы, провоцировавшее психологическое и физическое насилие со стороны мужей, что служило пусковым моментом реализации АД.

Динамика состояния суицидентов после оказания им НПс оценивалась по основным критериям шкалы выраженности тревоги М. Гамильтона, которая отображает изменения наиболее патогномоничных психопатологических предикторов АП. В нашем исследовании после проведения НПс в рамках оказания КНСП при повторном осмотре (через 1–3 суток) было зафиксировано значительное снижение уровня выраженности всех основных показателей по шкале М. Гамильтона. Данные, представленные в табл. 3 и 4, показывают, что наиболее существенное снижение показателей в целом было зафиксировано по критериям напряжённости (50%), диссомнических расстройств (38,33%), характеристик поведения при осмотре (38%), выраженности страхов (31,67%), тревоги (27,33%), депрессивного настроения (26,67%). Менее существенная динамика показателей по шкале М. Гамильтона после проведения НПс была зафиксирована в группах с суицидальным и асуицидальным типами АП. Полученные результаты позволили сделать вывод об эффективности применения НПс в рамках КНСП у суицидентов в остром постсуицидальном периоде.

Таблица 3

Данные по основным критериям шкалы выраженности тревоги М. Гамильтона (в баллах) у суицидентов до проведения НПс

Критерии шкалы В целом по группе Клинико-патогенетические типы АП
Суицидальный Парасуицидальный Псевдосуицидальный Асуицидальный
Тревожное настроение 1,91±0,75 2,32±0,47 1,79±0,63 1,19±0,41 2,13±0,98
Напряжение 2,03±0,85 2,38±0,62 1,9±0,84 1,38±0,82 2,29±0,85
Страхи 1,81±1,0 2,51±0,66 1,3±0,67 0,84±0,75 2,56±0,88
Инсомния 1,43±1,16 2,04±0,68 0,77±0,88 0,6±0,83 2,55±0,96
Интеллектуальные нарушения 1,19±1,09 1,37±0,93 0,51±0,57 0,89±0,76 2,45±1,03
Депрессивное настроение 1,88±0,99 2,68±0,68 1,44±0,76 1,05±0,9 2,31±0,88
Соматические мышечные симптомы 0,48±0,79 0,84±0,8 0,25±0,53 0,06±0,32 0,76±1,1
Сенсорные симптомы 0,39±0,66 0,68±0,76 0,33±0,51 0,16±0,37 0,33±0,82
Вегетативные симптомы 1,07±0,77 1,35±0,57 0,99±0,72 0,45±0,55 1,33±0,92
Поведение при осмотре 1,57±0,96 1,84±0,7 1,08±0,77 1,05±0,87 2,58±0,69



Таблица 4

Данные по основным критериям шкалы выраженности тревоги М. Гамильтона (в баллах) у суицидентов после проведения НПс

Критерии шкалы В целом по группе Клинико-патогенетические типы АП
Суицидальный Парасуицидальный Псевдосуицидальный Асуицидальный
Тревожное настроение 1,51±0,68 0,89±0,63 0,29±0,57 1,56±0,83 1,09±0,83
Напряжение 0,65±0,64 0,26±0,84 0,24±0,43 1,14±0,73 0,53±0,67
Страхи 1,41±0,77 0,5±0,67 0,32±0,53 1,22±0,76 0,86±0,82
Инсомния 0,49±0,56 0,17±0,88 0,11±0,31 0,38±0,56 0,28±0,49
Интеллектуальные нарушения 0,96±0,85 0,21±0,57 0,55±0,6 1,58±0,97 0,74±0,89
Депрессивное настроение 1,68±0,76 0,72±0,76 0,32±0,57 1,56±0,68 1,08±0,88
Соматические мышечные симптомы 0,57±0,61 0,13±0,53 0,03±0,16 0,2±0,4 0,24±0,47
Сенсорные симптомы 0,41±0,62 0,08±0,51 0,03±0,16 0,07±0,26 0,15±0,41
Вегетативные симптомы 1,13±0,67 0,44±0,72 0,29±0,51 0,71±0,68 0,65±0,69
Поведение при осмотре 0,68±0,76 0,2±0,77 0,16±0,37 0,9±0,7 0,46±0,65

Выводы данного исследования

  1. К АП необходимо подходить как к сложной мультидисциплинарной проблеме. Так как АП формируется как психопатологический ответ-реакция нервно-психической деятельности в экстремальной психотравмирующей ситуации и представляет собой отдельный специфический психопатологический и поведенческий симптомокомплекс, то любые его формы и проявления нуждаются в адекватном и эффективном терапевтическом вмешательстве.
  2. Существующие реальные условия оказания психиатрической помощи суицидентам дают основания считать клинически обоснованным применение КНСП как наиболее адекватного и эффективного варианта оказания специализированной суицидологической помощи в остром постсуицидальном периоде. КНСП включает в себя оказание неотложной психиатрической и психотерапевтической помощи и позволяет снизить выраженность аффективных и когнитивных предикторов суицидогенеза.
  3. Проведённое рандомизированное исследование 225 суицидентов в ближайшем постсуицидальном периоде позволило разработать и применить прицельные схемы НПс при всех клинико-патогенетических типах АП и различных видах психической патологии. НПс наиболее эффективна у суицидентов с парасуицидальным и псевдосуицидальным типами АП. НПс путём отреагирования аффективного напряжения и негативных эмоций, активизации антисуицидальных тенденций с помощью прояснении мотивационных установок в суицидогенном конфликте и способов его разрешения позволило снять остроту межличностных конфликтов, существенно снизило выраженность патопсихологической дезадаптации и вероятность рецидивирования АП.

К перспективам дальнейших исследований в данном направлении можно отнести разработку и внедрение в клиническую практику прицельных методов комплексного лечения АП. В настоящее время в связи с «нераспространённостью» квалифицированной психотерапевтической помощи, её применение в суицидологии ограничено. Вне поля зрения специалистов оказывается основная масса суицидентов, считающих себя психически здоровыми людьми, вероятность рецидивирования АП у которых в дальнейшем очень высока. Поэтому распространение методов оказания КНСП реально позволит снизить уровень рецидивирования АП среди населения.

Литература

  1. Чуприков А. П., Пилягина Г. Я. К вопросу о необходимости организации суицидологической службы в Украине // Український вісник психоневрології. — 2002. — Т. 10, вип. 2. — С. 154–157.
  2. Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А. Диагностика суицидального поведения: Методические рекомендации. — М., 1980. — 48 с.
  3. Предотвращение самоубийств // Психиатрия / Под ред. Р. Шейдера. — М.: Практика, 1998. — С. 212–221.
  4. Пилягина Г. Я. Коррекция суицидального поведения у психически больных с помощью латеральной физиотерапии. — Дис. … канд. мед. наук. — Киев, 1997. — 438 с.
  5. Юрьева Л. Н. Кризисные состояния. — Днепропетровск: Арт-Пресс, 1998. — 162 c.
  6. Лапицкий М. А., Ваулин С. В. Суицидальное поведение. — Смоленск, 2000. — 156 с.
  7. Suicide. An unnecessary death / Ed. D. Wasserman. — UK: Martin Dunitz, 2001. — 286 p.
  8. Старшенбаум Г. В. Формы и методы кризисной терапии: Методические рекомендации. — М., 1987. — 20 с.
  9. Амбрумова А. Г., Полеев А. М. Неотложная психотерапевтическая помощь в суицидологической практике: Методические рекомендации. — М., 1986. — 25 с.
  10. Пилягина Г. Я. К вопросу о клинико-патогенетической типологии аутоагрессивного поведения // Таврический журнал психиатрии. — 2000. — Т. 4, № 1. — С. 22–24.
  11. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. — М.: Класс, 1999. — 576 с.
  12. Бьюдженталь Дж. Искусство психотерапевта. — СПб: Питер, 2001.— 304 с.

Адрес для переписки:
pilyagin@visti.com


© «Новости украинской психиатрии», 2007
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211