НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

КОМПЛЕКСНА СОЦІАЛЬНО-ПСИХОЛОГІЧНА ТА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧНА ДОПОМОГА ПОСТРАЖДАЛИМ ВНАСЛІДОК НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ, ТЕХНОГЕННИХ АВАРІЙ ТА КАТАСТРОФ (ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ, СТРУКТУРА, МЕТА Й ЗАДАЧІ, МЕТОДИЧНІ ПІДХОДИ ТА ЗАХОДИ)

Є. Г. Гриневич

* Електронна публікація:
Гриневич Є. Г. Комплексна соціально-психологічна та психотерапевтична допомога постраждалим внаслідок надзвичайних ситуацій, техногенних аварій та катастроф (загальні принципи, структура, мета й задачі, методичні підходи та заходи) [Електронний ресурс] // Новини української психіатрії. — Київ–Харків, 2007. — Режим доступу: http://www.psychiatry.ua/articles/paper237.htm.

Організація своєчасної та ефективної медичної допомоги (МД) при надзвичайних ситуаціях (НС), катастрофах (К) і аваріях (А) є одним з пріоритетних завдань охорони здоров’я [1–3].

В свою чергу, найбільш актуальними в Україні є проблеми психологічних та психічних наслідків перебування людини в надзвичайній ситуації або в умовах аварії, катастрофи, які загрожують життю та здоров’ю [4–9]. Це підтверджується наявністю відповідних нормативно-правових актів, в яких визначається необхідність реалізації права громадян нашої країни на «соціально-психологічну підтримку та медичну допомогу, а також медико-реабілітаційне відновлення у разі отримання важких фізичних та психологічних травм» при екстремальних ситуаціях [10–16].

Відомо, що техногенні НС, аварії та катастрофи істотно впливають не тільки на соматичне (травми, отруєння, наслідки гіпоксії тощо), а і на психічне здоров’я тих, хто постраждав від них, або брав участь у ліквідації їхніх наслідків. При цьому основні медичні зусилля зосередженні на соматичних наслідках, в той час як не менш руйнівні — психічні — залишаються на периферії поля зору вітчизняної системи надання медичної допомоги жертвам НС, А та К.

Ось чому метою цієї роботи було визначення загальних принципів, структури, мети й задач, методичних підходів та заходів надання комплексної соціально-психологічної та психотерапевтичної допомоги постраждалим внаслідок надзвичайних ситуацій, техногенних аварій та катастроф.

Матеріал та методи

Усього досліджено 328 пацієнтів, серед яких було 154 гірничорятувальника аварійно-рятувальної служби, віком від 22 до 57 років (в середньому 37,95±0,60 років), 76 шахтарів, які зазнали впливу НС, віком від 20 до 64 років (в середньому 39,75±1,1 років) та 98 жінок, віком від 16 до 76 років (в середньому 42,47±1,39 років), що постраждали внаслідок теракту у м. Беслан (АР Північна Осетiя-Аланiя, Російська Федерація).

Методи дослідження: теоретичний, системний, клінічний, клініко-психопатологічний, соціально-демографічний, експериментально-психологічний, математичний, статистичний.

Клініко-психопатологічне дослідження виконувалось у відповідності із діагностичними критеріями Міжнародної класифікації хвороб десятого перегляду. Психодіагностичне дослідження здійснювалось з використанням індивідуально-типологічного опитувальника (ІТО). Обробку одержаних даних здійснювали методами математичної статистики (дисперсійний, регресійний, кореляційний аналізи) на ПЕОМ за допомогою програм SPSS та «Excel» з пакету «Microsoft Office 2003» [3].

Соціально-демографічна характеристика контингенту, який вивчався, включала його розподіл за віком, рівнем освіти, сімейним станом, стажем роботи, професійною спрямованістю тощо.

Клінічний метод полягав у дослідженні медичної документації та даних об’єктивного обстеження (скарги, медичний огляд тощо) щодо соматичного стану хворих.

Статистична обробка отриманих даних на даному етапі полягала в використання програмно-аналітичних методів порівняльного математичного аналізу: індуктивної статистики, варіаційної статистики, статистики Мanthel–Haenszel, Yates, Fisher, Student, коваріаційного та кластерного аналізу, популяційних досліджень. Результати досліджень оброблені на ПЕВМ за допомогою програм: Stаtistica v. 8.0, EPIINFO v. 5.0, Microsoft Excel.

Клініко-психопатологічне дослідження постраждалих внаслідок аварії чи катастрофи техногенного характеру проведено на базі Донецької обласної клінічної лікарні професійних захворювань м. Донецька, науково-дослідного інституту травматології і ортопедії «Медицина» Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Центрального Штабу державної військової гірничорятувальної служби Міністерства палива та енергетики України.

Співробітниками відділу соціальної та екстремальної психіатрії Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології розроблено спеціальну «Уніфіковану карту обстеження постраждалого внаслідок аварії чи катастрофи техногенного характеру», яка включає до себе соціально-демографічний, клініко-психопатологічний, анамнестичний, експериментально-психологічний підрозділи. Як клініко-психопатологічний метод використано структуроване клінічне діагностичне інтерв’ю — СКІД (SCІ — Structured Clіnіcal Іntervіew for RDSM), а також клінічну діагностичну шкалу (CAPS — Clіnіcal-admіnіstered PTSD Scale)

Експериментально-психологічне дослідження проводили за допомогою наступних методик [25]:

Психотерапевтична та соціально-психологічна допомога постраждалим повинна базуватися на наступних положеннях.

Системність та багаторівневість впливу. Принцип має на увазі орієнтованість психотерапії одразу у трьох основних напрямках, у кожному з котрих виділяється декілька рівнів.

Перший напрямок — біологічний. У ньому виділено п’ять рівнів: організму, функціональних систем, фізіологічних систем(системи органів, на які безпосередньо спрямовуються психотерапевтичні впливи), органів, окремих груп клітин.

Другий напрямок — психологічний (психічний). Він включає до себе три рівні: особистісний (вищий та тотальний рівень даного напрямку, що передбачає корекцію особистісних установок, системи моральних цінностей), сфер психіки (сприйняття, емоцій, пам’яті, мислення та інших), окремих якостей сфер психіки (наприклад, укріплення та потенціювання впевненості, спокою, витримки).

Третій напрямок психотерапії — соціальний, що передбачає макросоціальну, мікро соціальну реадаптацію особистості (відновлення або корекція рольових позицій взагалі та у родині, інших мікросоціальних групах), аутореабілітації.

Основні принципи підсистеми надання психологічної та психотерапевтичної допомоги перераховані нижче.

Етапність психотерапевтичних впливів заснована на дидактичному підході, тобто ПТ проводиться в три етапи (седативно-адаптуючий, лікувально-коригуючий, профілактично-закріплюючий).

Комплексність — один з базових принципів, де мається на увазі як використання інших, крім психотерапії, лікувальних методів (фармако-, фізіо-, рефлексо-, бальнеотерапію, лікувальну гімнастику), так і декілька психотерапевтичних напрямків і технік для одного хворого (одночасно чи послідовно, в залежності від завдань етапу системи). Даний принцип дозволяє максимально інтенсифікувати лікування за рахунок взаємного потенціювання ефектів різних впливів, що регулярно використовуються.

Диференційоване поєднання та ієрархічність симптоматичної, патогенетичної та профілактичної спрямованості психотерапевтичних заходів у залежності від клініко-психопатологічних та анамнестичних особливостей пацієнта, особливостей його психологічної, психічного стану, супутньої патології, впливу шкідливих чинників (психосоціальних, професійних, уражаючих факторів НС тощо) та особистісного реагування хворих на них.

Максимальна індивідуалізація психотерапевтичного впливу (вибір його напрямків, технік та їх сполучень) визначається, перш за все, характером психопатологічних проявів, особливостями особистості хворого, наявністю, ступенем важкості органічної (у тому числі соматичної) патології.

Перманентність передбачає проведення динамічного спостереження за хворим, якому назначено підтримуюче лікування, та курси психотерапії при повторних госпіталізаціях і амбулаторно.

Принципова схема психотерапевтичного впливу повинна бути наступною:

Перший етап передбачає встановлення продуктивних форм взаємодії між постраждалим і лікарем. Це досягається за допомогою раціональної психотерапії. Виробляються позитивне відношення до лікаря, лікування, здатність аналізувати свій стан та лікувальна перспектива.

Другий етап передбачає психотерапію найбільш актуальних невротичних проявів. До усунення гострої невротичної симптоматики недоцільно використання методик, розрахованих на самостійну активність пацієнта (аутогенне тренування, самогіпноз, психофізична гімнастика і т. ін.). Найбільш ефективними виявляються гіпносугестивна психотерапія та пролонгований сон-гіпноз. У хворих, що погано піддаються гіпнозу, добрий ефект дає сполучення психогігієнічного комплексу з гетеросугестією.

Третій етап психотерапії направлений на усунення як невротичних симптомів, так і симптомів сомато-неврологічного регістру. Проводиться навчання дихальним вправам, прививаються стійкі навички самогіпнозу та елементів психофізичної гімнастики. Підбираються, наприклад, психотерапевтичні прийоми для самостійної профілактики вегетативних пароксизмів, зниження метеолабільності, керування емоційним станом.

Четвертий етап передбачає запобігання соціально-психологічної дезадаптації. Проводиться роз’яснювальна психотерапія, метою якої є підвищення соціальної активності постраждалого, зниження небажаних реакцій на свою хворобу. Виробляються трудові установки.

П’ятий етап наступає незадовго до завершення лікування. Він направлений на закріплення психопрофілактичних навичок, на активну боротьбу з хворобою. Пацієнт навчається по спеціально підібраному для нього комплексу психотерапевтичних прийомів, які допоможуть йому переборювати дратівливість, безсоння, головний біль, знижувати актуальність пароксизмальних проявів, метеолабільність.

Шостий етап — заключний. Проводиться робота з родиною та близькими родичами постраждалого. Роз’яснюються особливості захворювання та характерологічні зміни, які можуть настати. Даються рекомендації по розпорядку праці, відпочинку та побуту, специфіці спілкування з постраждалим.

Мета цього етапу — запобігання конфліктних ситуацій в родині та максимальна розрядка напруги між пацієнтом та іншими членами родини.

Сеанси психотерапії, особливо спочатку курсу лікування, бажано проводити в пристосованому для цього приміщенні. Кабінет повинен відповідати загальноприйнятим вимогам (затемнення, шумоізоляція, кушетки, крісла і т. ін.).

Бажано, щоб кожний з постраждалих за період лікування (20–25 днів) отримав 12–15 групових сеансів гіпнозу, самогіпнозу і т. ін. та 4–6 індивідуальних. Індивідуальні сеанси повинні бути комплексними.

Найбільш розповсюдженими методами психологічної допомоги є психологічна корекція, гуманістична психотерапія і сімейна психотерапія. Новим видом допомоги є соціальне медіаторство. Психологи допомагають налагоджувати взаємодію між постраждалими і соціальними, державними та медичними установами. Соціальне медіаторство є одним з ефективних способів відновлення адекватної соціальної активності потерпілих.

Психокорекційна робота також повинна мати певну структуру та відповідати індивідуальним особливостям особистості, на яку вона спрямована. Існують три обов’язкові етапи загального психокорекційного процесу, а саме: підготовчий етап, безпосередньо психокорекція та етап рефлексії позитивних змін та психокорекційної роботи в цілому.

Цілями підготовчого етапу є:

Безпосередній етап психокорекції включає в себе три блоки:

а) діагностичний блок:

1) діагностика особливостей особистості;
2) вияв факторів ризику;
3) формування загальної програми психокорекції;

б) настановочний блок:

1) формування мотивації роботи клієнта над собою;
2) зняття тривожності;
3) підвищення впевненості клієнта в собі;

в) корекційний блок, метою якого є гармонізація та оптимізація розвитку особистості клієнта:

1) формування навичок саморегуляції;
2) самопізнання за допомогою психолога та психодіагностичних засобів;
3) розвиток самосвідомості: усвідомлення особистістю власних психологічних проблем та зон психологічного дискомфорту;
4) корекція характерологічних рис особистості, які зазнали деструктивного впливу в наслідок надзвичайної ситуації, та структури особистості в цілому;
5) оволодіння засобами взаємодії з внутрішнім та зовнішнім світом особистості;

г) на заключному етапі психокорекційної роботи відбувається:

1) рефлексія позитивних змін особистості;
2) закріплення отриманих психологічних навичок;
3) розвиток антиципаційної спроможності особистості (прогностичних здібностей) на основі конструктивної обробки життєвого досвіду.

За результатами проведених досліджень психологічного, психічного стану постраждалих внаслідок НС, ТА і К, аналізу структури, етапів розвитку та формування, клінічних проявів і динаміки провідної психічної патології зазначеного контингенту, оцінки ризику та ступеню впливу психосоціальних чинників, уражаючих факторів ми вважаємо за доцільне використання при наданні зазначеному контингенту психологічної та психотерапевтичної допомоги наступних методів:

При їх застосуванні треба віддавати перевагу індивідуальним формам роботи.

Методологія та методи комплексних заходів в структурі підсистеми медичної, соціально-психологічної, психіатричної та психотерапевтичної допомоги постраждалих внаслідок надзвичайних ситуацій, техногенних аварій та катастроф

Таким чином, аналіз результатів експериментально-психологічного дослідження, а саме: усереднених значень показників психоемоційного стану (методики САН, Спілбергера–Ханіна) та числових величин провідних особистісних тенденцій (за індивідуальним типологічним опитувальником) гірничорятувальників та шахтарів показав, що психічний розлад (розлад адаптації (змішана тривожно-депресивна реакція), посттравматичний стресовий розлад) у зазначеного контингенту є викликаним певною дисгармонічною структурою особистості, яка має розбіжності в залежності від умовного поділу обстежених на наступні групи:

а) шахтарі з розладами адаптації (змішана тривожно-депресивна реакція);

б) шахтарі з посттравматичним стресовим розладом;

в) гірничорятувальники з розладами адаптації (змішана тривожно-депресивна реакція);

г) «умовно здорові» гірничорятувальники.

Дисгармонійний комплекс провідних типологічних тенденцій — характерологічних рис особистості (відповідно кожній групі) перешкоджає адекватному та конструктивному функціонуванню індивіда, його соціальній адаптації, вимагає певного типу психотерапевтичних та психокорекційних заходів. Загальними характеристиками для вищевказаних типів (з психічними розладами) є низький рівень реалістичності світосприйняття та неадекватна самооцінка.

Комплексний аналіз наукової літератури з питань впливу умов надзвичайних ситуацій на особистісні характеристики людини, а також аналіз даних, отриманих експериментально, щодо психологічних особливостей осіб, що мали психотравмуючий досвід перебування в надзвичайних ситуаціях (техногенних аварій на шахтах Донбасу) надає нам основи для наступного ствердження. Патологічними ознаками психологічної деформації структури особистості (до рівня дезадаптації, патологічної структури особистості), яка пережила надзвичайну ситуацію й потребує психокорекційної допомоги, є наявність:

Дана психофізіологічна симптоматика свідчить про порушення функціонування таких психологічних сфер особистості, як мотиваційна, емоційно-вольова, комунікативна, когнітивна, моральна, ціннісно-смислова. Тому «мішенями» впливу на особистість постраждалого внаслідок НС, ТА і К з психічними розладами, мають бути ці психологічні механізми та окремі елементи в її структурі. Треба відзначити, що застосування ПТ повинно бути короткостроковим, реалістичним, інтегративним. Крім того є доцільним використання парадоксально-шокових прийомів, проведення аналізу підстав «кризи», пошуку «забутих у минулому» потреб та інтересів, шляхів їх актуалізації. Роботу треба спрямовувати на запобігання фіксації когнітивних установок на безвихідність ситуації, відсутності сенсу життя, а також особистісний зріст постраждалих та РАРС, зміни ієрархії їх ціннісних настанов (переакцентування, дезактуалізація, реакцентування рангу індивідуальних значень).

З урахуванням зазначених положень, розроблена нами психотерапевтична та психокорекційна робота, повинна впливати на вказані вище психологічні сфери, наступним чином:

а) формування мотивації постраждалого та навичок психологічної, психотерапевтичної роботи над собою в напрямку конструктивних змін власної особистості з метою подолання психіатричної проблематики та особистісного розвитку в цілому;

б) робота з емоційно-вольовою сферою постраждалого:

1) формування навичок самоспостереження свого фізичного та емоційного стану, релаксації та зняття психофізіологічної напруги;
2) розвиток самоконтролю емоцій та поведінки (формування навичок самоорганізації та впорядкування власного життя);
3) підвищення загального фону настрою (шляхом опосередкованого впливу);
4) включення постраждалого в незвичну для нього та суспільно-корисну трудову діяльність;
5) формування фрустраційної толерантності;
6) відреагування придушених психотравмуючих емоцій з урахуванням принципів етики та моральності;

в) робота з комунікативною сферою особистості:

1) формування навичок конструктивного спілкування;
2) узгодження потреби в спілкуванні та навичок особистості до конструктивного спілкування;
3) формування здатності до адекватного та позитивного сприйняття оточуючих;
4) розвиток емпатії та компромісів у спілкуванні;
5) сімейна психокорекція;

г) робота з когнітивною сферою постраждалого:

1) розвиток самосвідомості;
2) формування адекватної самооцінки та реалістичного світосприйняття;
3) усвідомлення психотравмуючих спогадів;
4) конструктивне завершення психотравмуючих гештальтів;
5) когнітивна обробка психотравмуючого досвіду;
6) антиципація власних дій в аналогічних ситуаціях;
7) вияв ірраціональних когніцій та невірних цілей та заміщення їх конструктивними;
8) зміна стереотипів сприйняття, когнітивних реакцій, поведінки та атит’юдів;

д) робота з моральною сферою особистості:

1) формування внутрішнього локусу контролю;
2) формування моральної самосвідомості як чинник моральної саморегуляції поведінки;
3) формування моральних ставлень людини до оточуючих;
4) формування здатності до морального вибору в проблемних ситуаціях;

е) робота з ціннісно-смисловою сферою постраждалого:

1) усвідомлення та перебудова власної системи цінностей з урахуванням нових умов життя;
2) свідоме засвоєння системи вищих цінностей, що надають сенсу людському існуванню у будь-яких умовах.

Слід зазначити, що запропонована нами схема психокорекційної та психотерапевтичної роботи має певні особливості впливу стосовно типів особистості основних груп постраждалих внаслідок техногенних аварій.

Узагальнені психологічні характеристики, які притаманні типу «шахтар з розладами адаптації», свідчать про необхідність переважної спрямованості психокорекційної та психотерапевтичної допомоги відповідно пунктам а), б)2), б)3), б)4), б)5), б)6), г)1), г)2), г)4), г)5), г)6), г)7), д)2), е)1), е)2), для шахтарів з ПТСР — а), б)1), б)3), б)4), б)5), б)6), в)1), в)3), в)5), г)2), г)3), г)4), г)5), г)6), г)7), г)8), д)2), д)4), е)1), е)2). Для гірничорятувальників з психічними розладами проведення психокорекції та ПТ представляється нам найбільш складним, так як за результатами нашого дослідження у них має місце низький рівень мотивації особистості щодо роботи над собою. Пріоритет слід надавати наступним напрямкам впливу: а), б)1), б)2), б)3), б)5), в)1), в)2), в)3), в)4), в)5), г)1), г)2), г)4), г)5), г)6), г)7), г)8), д)1), д)2), д)3), д)4), е)1), е)2).

Для здійснення психотерапевтичної та психокорекційної роботи пропонуємо наступний інструментарій:

Література

  1. Богницкая Т. Н., Эскина Л. Ю., Колесников В. Д. и др. Организация медицинской помощи при массовых катастрофах за рубежом // Социальная гигиена, организация и управление здравоохранением. — 1986. — Вып. 6. — 46 с.
  2. Воробьёв А. И. Организация защиты и оказания медицинской помощи населению США при катастрофах и других чрезвычайных ситуациях // Военно-медицинский журнал. — 1990. — № 4. — С. 68–72.
  3. Напрєєнко О. К., Марчук Т. Є. Клінічна характеристика варіантів перебігу посттравматичного стресового розладу // Архів психіатрії. — 2002. — № 1. — С. 117–119.
  4. Актуальні проблеми психолого-психіатричної та психотерапевтичної допомоги постраждалим внаслідок техногенних аварій та катастроф / С. І. Табачніков, Є. Г. Гриневич, В. В. Домбровська, М. В. Маркова, А. В. Шубін, О. М. Лещенко, І. М. Башинська // Архів психіатрії. — 2002. — № 1. — С. 5–8.
  5. Александровский Ю. А. Социально-стрессовые расстройства: модели развития и их клинико-диагностические характеристики // Психиатрия и общество: Сборник научных работ, посвящённый 80-летию ГНЦССП им. В. П. Сербского (Москва, 5–7 декабря 2001 г.). — М.: Гэотар-Мед, 2001. — С. 32–49.
  6. Москаленко В. Ф., Горбань Є. М., Табачніков С. І. Актуальні проблеми соціальної психіатрії в Україні // Лікарська справа. — 2001. — № 2. — С. 3–9.
  7. Москаленко В. Ф., Горбань Є. М., Табачніков С. І. Роль і місце соціальної психіатрії у сучасному суспільстві // Український вісник психоневрології. — 2002. — Т. 10, вип. 1. — С. 9–12.
  8. Табачников С. И. Общие подходы к профилактике, психотерапии и коррекции состояний психической дезадаптации лиц, работающих в экстремальных условиях // Вісник психічного здоров’я. — 1999. — № 1. — С. 42–51.
  9. Табачников С. И. Общие подходы к профилактике, психотерапии и коррекции состояний психической дезадаптации лиц, работающих в экстремальных условиях // Вісник психічного здоров’я. — 1999. — № 1. — С. 42–51.
  10. Доручення Президента України від 24.09.2002 № 480/29626-01.
  11. Закон України від 08.06.2000 р. № 1809–III «Про захист населення і територій від надзвичайних ситуацій техногенного та природного характеру».
  12. Закон України від 14.12 1999 р. № 1281–ХIV «Про аварійно-рятувальні служби».
  13. Міжгалузева комплексна програма «Здоров’я нації» на 2002–2011 роки (Постанова Кабінету Міністрів України від 14 січня 2002 р. № 14).
  14. Накази МОЗ України від 12.07.2001 р. № 284, від 15.02.2002 р. № 64, спільний наказ МОЗ та МНС України від 14.05.2001 р. № 180/115.
  15. Постанова Кабінету Міністрів України від 07.02.2001 р. № 122 «Про комплексні заходи, спрямовані на ефективну реалізацію державної політики у сфері захисту населення і територій від надзвичайних ситуацій техногенного та природного характеру, запобігання та оперативного реагування на них, на період до 2005 року».
  16. Рішення апаратної наради Міністерства охорони здоров’я України «Науково-практичні проблеми соціальної психіатрії» від 21.05.2001 р.


© «Новости украинской психиатрии», 2007
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211