Актуальность проблемы роста аутоагрессивного поведения (АП) очевидна.
Самоубийства как крайняя смертельная форма АП вышли на 4 место среди всех
причин смерти (ВОЗ, 1992). В определённой мере ещё большую опасность
представляют собой нелетальные формы АП (в частности, в Украине по данным
статистики абсолютное количество самоубийств в 1998 году превысило сумму
абсолютных значений убийств и дорожно-транспортных происшествий вместе взятых).
Прежде всего, это связано с тем, что количественный уровень аутоагрессивных
действий (включая суицидальные попытки, самоповреждения и суицидальные
эквиваленты) неизмеримо выше. И, кроме того, эти формы АП часто закрепляются
как устойчивые паттерны преодолевающего поведения в стрессовых ситуациях.
Однако актуальность проблемы АП и пристальное внимание к ней учёных не
облегчает возможность её разрешения. И во многом это обусловлено существующими
концептуальными подходами к изучению АП. В современной медицинской литературе
существует два основных направления исследования АП, развитие которых в большой
степени происходит «параллельно» по отношению друг к другу, лишь косвенно влияя
и потенцируя друг друга. Имеется в виду эпидемиологический и
клинико-экспериментальный методы исследования АП. Такая специфическая
идеологическая разнонаправленность обусловлена следующим. Эпидемиологический
метод изучения АП выявляет общепопуляционные показатели уровня различных видов
АП и социальные критерии, определяющие группы риска его формирования. Эти
данные прежде всего позволяют разрабатывать и осуществлять профилактические
антисуицидальные мероприятия в масштабах общества.
Клинико-экспериментальный метод исследования АП изучает индивидуальные
закономерности его генеза и развития, в частности, патобиологические
(психофизиологические, нейрохимические и т. д.), психологические (в том
числе патопсихологические) и психопатологические.
Значимость обоих направлений в развитии суицидологии равнозначна. Однако у
каждого из этих направлений в связи с особенностями их целей и методов
существуют и свои специфические проблемы. Несмотря на то, что
эпидемиологический аспект АП более доступен исследованию и лучше изучен, его
основная проблема — внедрение разработанных на его основе
социально-профилактических мероприятий в силу их общепопуляционной масштабности
и большого объёма требуемого финансирования.
Данные, полученные клинико-экспериментальными методами, в большей степени
доступны внедрению, так как направлены на индивидуализированное применение.
Однако проблемы, сопутствующие этому методу, на наш взгляд более серьёзны в
связи с необходимостью их более глубокого изучения. Речь идёт о том, что,
несмотря на существующие данные многочисленных нейробиологических,
патопсихологических и психопатологических исследований в области суицидологии,
не определены обьективизированные критерии индивидуализированной оценки
вероятности формирования АП и степени суицидального риска. Отсутствие подобных
специфических маркеров АП, по мнению автора, во многом зависит от существующей
определённой путаницы в концептуальных подходах к изучению АП. Суть подобного
тезиса в следующем. Клиницисты изучают АП преимущественно в качестве
психопатологического феномена, не учитывая его биологическую основу —
естественный закономерный инстинктивный механизм индивидуального
самоуничтожения. Безусловно, аутоагрессивная активность носит
психопатологический характер, но, в силу наличия естественно биологического
характера её генеза, становится очевидной нецелесообразность и неэффективность
применения традиционного клинико-психопатологического концептуального подхода к
решению проблем АП. Из этого следует:
- АП есть результирующая форма поведения, отражающая патологическое
(субпатологическое, дезадаптационное) функционирование психики в стрессовой
ситуации, а не отдельный специфический психопатологический феномен (клинический
симптом). Поэтому традиционная форма констатации наличия различных форм АП у
человека в большинстве случаев не даёт возможности адекватного понимания
патогенетических механизмов его развития, и именно вследствие этого
эффективность, целенаправленность применяемых способов его коррекции часто
носит случайный характер (Пилягина, 1998, 1999; Чуприков, Пилягина, Войцех,
1999).
- Тем не менее, АП, безусловно, носит психопатологический характер и
отличается от естественной программы индивидуализированного самоуничтожения
(естественно-биологического процесса умирания человека) наличием и значимостью
патобиологического аспекта. В связи с этим нецелесообразно относить АП к
исключительно патопсихологическим феноменам, даже если аутоагрессивная
активность развивается у практически здорового человека.
- Каждый из патогенетических аспектов АП (нейробиологический,
психопатологический и патопсихологический) несут специфическую значимость в
развитии АП и определяют её типологическую принадлежность.
Необходимо отметить, что психопатологический и патопсихологический аспекты
АП успешно разрабатывались многими исследователями (Амбрумова и др, 1971;
Амбрумова, Тихоненко, 1980; Кутько и др., 1989; Юрьева, 1998). Изучение
психопатологического аспекта АП направлено на определение его особенностей при
различных видах психических расстройств. При этом в большинстве случаев
подразумевается, что АП есть следствие психопатологических нарушений, чем и
определяется специфика коррекционных мероприятий. Патопсихологические
исследования направлены на изучение особенностей личностной мотивации в
формировании АП. Однако создаётся впечатление, что оба эти основные
экспериментально-клинические подходы «quasi» разрозненно выхватывают отдельные
значимые элементы АП, не отражая целостность его структуры и функции как
способа адаптации человека в экстремальной ситуации.
По мнению автора, этот специфический «пробел» может заполнить более
углублённое понимание значимости патобиологического аспекта формирования и
реализации АП. Под этим подразумевается иной концептуальный подход к изучению
клинико-патогенетических основ АП.
Автор придерживается адаптационной концептуальной основы патогенеза АП,
которая расценивает аутоагрессию как одну из форм (наряду с агрессией)
биологически закономерного механизма приспособления, способа поведения человека
в экстремальной ситуации (состоянии), представляющую собой результирующий
вектор личностных психологических установок, потенцируемый определёнными
ситуационными (социальными) условиями (Пилягина, 1999). Данное определение
учитывает то, что АП формируется как ответ-реакция психической деятельности
(центральной нервной системы) на преимущественно психогенные стрессоры в
процессе развёртывания адаптационного синдрома. Поэтому, определяя
клинико-патогенетическую типологию АП, целесообразно учитывать все — как
психопатологический и патопсихологический, так и патобиологический аспекты его
формирования.
Исходя из этого, можно определить следующие критерии типологизации АП с
точки зрения клинико-патогенетических основ его развития:
- Наличие («включение») или отсутствие программы на самоуничтожение как
патобиологической основы АП.
- Взаимосвязь со стадиями развёртывания адаптационного синдрома (тревоги,
резистентности, истощения).
- Особенности ответ-реакции: поведенческие, со стороны сферы психической
деятельности (восприятия, эмоций, мышления, памяти и т. д.),
нейрофизиологические и нейрохимические.
- Наличие непсихотического (невротического) или психотического уровня
психических расстройств, на фоне которых формируются АП.
- Особенности личностной патопсихологической мотивации.
- Специфические особенности собственно АП.
Учитывая эти критерии, можно выделить следующие типологические формы АП и
определённые патогенетические особенности их формирования:
Суицидальное поведение:
- патобиологическая основа: «включение» программы индивидуального
самоуничтожения;
- чаще всего формируется на переходе со стадии резистентности к стадии
истощения адаптационного синдрома;
- в виде ответ-реакции наблюдаются смертельные формы поведения (самоубийство,
жизнеопасные способы осуществления суицидальных попыток), «туннелизированный»
характер мышления, направленный «на подведение жизненных итогов», что будет
проявляться в виде резко повышенной когнитивной активности со специфической
«стеничной» аффектацией к реализации АП на фоне тотального подавления и
вытеснения тревоги и страха; нейрофизиологически такая форма АП будет
проявляться в виде генерализованной активации коры головного мозга и
лимбико-гипокампально-гипоталамического комплекса при возможном относительном
дефицитарном состоянии адренергической и дофаминергической нейротрансмиттерных
систем;
- данная форма АП чаще встречается при непсихотических психических
расстройствах (на фоне декомпенсации шизоидного, параноидного и ананкастного
расстройства личности, эмоционально-поведенческие расстройства на фоне тяжёлых
соматических заболеваний и др.); может формироваться при дистимии и
депрессивной фазе циклотимии, а также при психотических расстройствах в стадии
разрешения психоза, ремиссии или интермиссии;
- личностная патопсихологическая мотивация направлена на достижение
добровольной смерти вследствие «отрицательного жизненного баланса»; проявления
антисуицидального барьера вытеснены (смерть более привлекательна, чем жизнь),
специфически проявляются временные децентрации (Головаха, Кронин, 1990) в
проживании субъективного времени: фиксация на отрицаемом будущем при
обесцененном прошлом и настоящем;
- собственно АП выражается в виде тщательного планирования и подготовки
аутоагрессивных действий; выбора заведомо летальных способов их осуществления;
длительном неаффектированном пресуицидальном периоде (так называемый «холодный
пресуицид»).
Необходимо отметить, что среди всех форм АП суицидальное поведение встречается
только в 10–15% случаев, часто заканчивается смертью и наиболее резистентно к
проводимым коррекционным мероприятиям.
Парасуицидальное поведение:
- программа на индивидуализированное самоуничтожение «не включается»;
патобиологическая основа — пониженная стрессоустойчивость организма;
- в большинстве случаев такая форма АП возникает на стадии тревоги
адаптационного синдрома, реже может формироваться на переходе от стадии
резистентности к стадии истощения;
- ответ-реакция может быть разнообразной, при этом формирование собственно АП
может происходить по механизму переадресации (при её фрустрационном подавлении)
на самого себя; могут наблюдаться выраженные аффективные реакции ажитированной
тревоги, страха, избирательная дефицитарность, искажённость фокуса, внимания с
восприятием и осознаванием только субъективно значимой информации; активация
эмоционально-когнитивного комплекса резко смещена в сторону эмоционального
полюса (актуальная ситуация «чувствуется», а не продумывается); характерно
наличие психалгий, гиперкомпенсаторной активации лимбической системы и
гипоталамо-гипофизарно-супраренального комплекса, гиперадренемией;
ориентировочно-исследовательское поведение подавлено;
- чаще встречается при всех непсихотических психических нарушениях
(преимущественно декомпенсации личностных расстройств и т. д.),
расстройствах адаптации, может формироваться при психотических расстройствах
(включая аффективные) в стадии ремиссии, интермиссии на фоне дополнительных
психотравмирующих ситуаций;
- личностная патопсихологическая мотивация связана с желанием изменения
актуальной ситуации, а не достижением добровольной смерти на фоне выраженной
ситуации актуальных потребностей; возможна фиксация на «несправедливости»
несбывшихся ожиданий; децентрации субъективного времени связаны со страхом
перед неизвестным будущим (попытка таким образом «отодвинуть» его наступление),
гиперболизация прошлого при ощущении «несправедливости» настоящего;
- характерны импульсивные аутоагрессивные действия, выбор преимущественно
нежизнеопасных способов их реализации; острый аффектированный пресуицидальный
период.
Это наиболее часто встречаемая форма АП, осуществляется преимущественно в виде
суицидальных попыток. Наибольшей опасностью при её реализации является
возможность инвалидизации человека, а также закрепление аутоагрессивных
паттернов преодолевающего поведения с резким повышением вероятности
рецидивирования АП.
Псевдосуицидальное поведение:
- к нему относятся демонстративно-шантажные формы АП;
- отсутствие программы на самоуничтожение;
- может встречаться без развёртывания адаптационного синдрома, однако
возможно его формирование на стадии тревоги;
- в качестве ответ-реакции наблюдается манипулятивное, рентное поведение;
возможно как вариант ориентировочно-исследовательского поведения; характерны
активация неспецифической эмоциональности, избирательная фиксация внимания,
«туннелизированное» мышление; специфические нейрофизиологические и
нейрохимические особенности не характерны;
- чаще всего наблюдается при истерическом (возможно, зависимом) расстройстве
личности или при расстройствах адаптации у личности с выраженным истерическим
радикалом;
- личностная патопсихологическая мотивация направлена исключительно на
желаемое изменение актуальной ситуации; характерны инфантильные психологические
установки; децентрации субъективного времени могут не наблюдаться, однако
возможны варианты, когда будущее планируется исключительно в соответствии с
«собственным сценарием»;
- характерны демонстративно-шантажные способы реализации АП с выбором
заведомо нежизнеопасных способов их осуществления (или при высокой вероятности
предотвращения окружающими демонстративной суицидальной попытки); возможен
летальный исход (как несчастный случай, а не самоубийство) при недоучёте
опасности реализуемых аутоагрессивных действий.
В клинической практике встречается не так часто. Наибольшую опасность
представляет закрепление дезадаптивных (регрессивных) форм преодолевающего
поведения, высокий риск рецидивирования такой формы АП с непредсказуемостью
последствий.
Асуицидальная форма АП:
- определить наличие программы на индивидуализированное самоуничтожение не
представляется возможным, так как такая форма АП встречается исключительно при
психотических расстройствах под воздействием болезненных переживаний (бред,
галлюцинации);
- наблюдается при психотическом варианте адаптационного синдрома на любой из
его стадий;
- ответ-реакция обусловлена психотическими расстройствами психической
деятельности с соответствующими нарушениями в функционировании ЦНС;
- встречается при шизофрении и шизотипических расстройствах, а также при
органических и аффективных психозах;
- личностная патопсихологическая мотивация обусловлена содержанием
психотических болезненных переживаний, а направленность на собственную смерть
чаще не осознается и не является проявлением собственного волеизъявления;
- характерна импульсивная реализация аутоагрессивных действий с выбором
жестоких (часто изощрённых) жизнеопасных способов их осуществления; вероятность
летального исхода очень высока; смерть в таких случаях квалифицируется как
несчастный случай.
По мнению автора, представленная типологизация форм АП учитывает
патогенетические особенности их формирования. Подобный подход позволит не
только более осознанно подходить к пониманию процессов формирования АП, но и
осуществлять целенаправленные и более эффективные способы его коррекции и
профилактики.
Литература
- Абрумова А. Г., Тихоненко В. А. Диагностика
суицидального поведения: Методические рекомендации. — М., 1980. — 48 с.
- Чуприков А. П., Пилягина Г. Я.,
Войцех В. Ф. Суицидология. Основные термины и понятия:
Методические рекомендации. — Киев, 1999. — 58 с.
- Пилягина Г. Я. К вопросу об адаптационной концепции в
суицидологии // Таврический журнал психиатрии. — 1999. — Т. 3, № 1–2. — С.
105–107.
- Пилягина Г. Я. Аутоагрессия:
биологическая целесообразность или психологический выбор? // Таврический
журнал психиатрии. — 1999. — Т. 3, № 3. — С. 24–27.