НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

К ВОПРОСУ О КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТИПОЛОГИИ АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Г. Я. Пилягина

* Публикуется по изданию:
Пилягина Г. Я. К вопросу о клинико-патогенетической типологии аутоагрессивного поведения // Таврический журнал психиатрии. — 2000. — Т. 4, № 1. — С. 22–24.

Актуальность проблемы роста аутоагрессивного поведения (АП) очевидна. Самоубийства как крайняя смертельная форма АП вышли на 4 место среди всех причин смерти (ВОЗ, 1992). В определённой мере ещё большую опасность представляют собой нелетальные формы АП (в частности, в Украине по данным статистики абсолютное количество самоубийств в 1998 году превысило сумму абсолютных значений убийств и дорожно-транспортных происшествий вместе взятых). Прежде всего, это связано с тем, что количественный уровень аутоагрессивных действий (включая суицидальные попытки, самоповреждения и суицидальные эквиваленты) неизмеримо выше. И, кроме того, эти формы АП часто закрепляются как устойчивые паттерны преодолевающего поведения в стрессовых ситуациях.

Однако актуальность проблемы АП и пристальное внимание к ней учёных не облегчает возможность её разрешения. И во многом это обусловлено существующими концептуальными подходами к изучению АП. В современной медицинской литературе существует два основных направления исследования АП, развитие которых в большой степени происходит «параллельно» по отношению друг к другу, лишь косвенно влияя и потенцируя друг друга. Имеется в виду эпидемиологический и клинико-экспериментальный методы исследования АП. Такая специфическая идеологическая разнонаправленность обусловлена следующим. Эпидемиологический метод изучения АП выявляет общепопуляционные показатели уровня различных видов АП и социальные критерии, определяющие группы риска его формирования. Эти данные прежде всего позволяют разрабатывать и осуществлять профилактические антисуицидальные мероприятия в масштабах общества.

Клинико-экспериментальный метод исследования АП изучает индивидуальные закономерности его генеза и развития, в частности, патобиологические (психофизиологические, нейрохимические и т. д.), психологические (в том числе патопсихологические) и психопатологические.

Значимость обоих направлений в развитии суицидологии равнозначна. Однако у каждого из этих направлений в связи с особенностями их целей и методов существуют и свои специфические проблемы. Несмотря на то, что эпидемиологический аспект АП более доступен исследованию и лучше изучен, его основная проблема — внедрение разработанных на его основе социально-профилактических мероприятий в силу их общепопуляционной масштабности и большого объёма требуемого финансирования.

Данные, полученные клинико-экспериментальными методами, в большей степени доступны внедрению, так как направлены на индивидуализированное применение. Однако проблемы, сопутствующие этому методу, на наш взгляд более серьёзны в связи с необходимостью их более глубокого изучения. Речь идёт о том, что, несмотря на существующие данные многочисленных нейробиологических, патопсихологических и психопатологических исследований в области суицидологии, не определены обьективизированные критерии индивидуализированной оценки вероятности формирования АП и степени суицидального риска. Отсутствие подобных специфических маркеров АП, по мнению автора, во многом зависит от существующей определённой путаницы в концептуальных подходах к изучению АП. Суть подобного тезиса в следующем. Клиницисты изучают АП преимущественно в качестве психопатологического феномена, не учитывая его биологическую основу — естественный закономерный инстинктивный механизм индивидуального самоуничтожения. Безусловно, аутоагрессивная активность носит психопатологический характер, но, в силу наличия естественно биологического характера её генеза, становится очевидной нецелесообразность и неэффективность применения традиционного клинико-психопатологического концептуального подхода к решению проблем АП. Из этого следует:

  1. АП есть результирующая форма поведения, отражающая патологическое (субпатологическое, дезадаптационное) функционирование психики в стрессовой ситуации, а не отдельный специфический психопатологический феномен (клинический симптом). Поэтому традиционная форма констатации наличия различных форм АП у человека в большинстве случаев не даёт возможности адекватного понимания патогенетических механизмов его развития, и именно вследствие этого эффективность, целенаправленность применяемых способов его коррекции часто носит случайный характер (Пилягина, 1998, 1999; Чуприков, Пилягина, Войцех, 1999).
  2. Тем не менее, АП, безусловно, носит психопатологический характер и отличается от естественной программы индивидуализированного самоуничтожения (естественно-биологического процесса умирания человека) наличием и значимостью патобиологического аспекта. В связи с этим нецелесообразно относить АП к исключительно патопсихологическим феноменам, даже если аутоагрессивная активность развивается у практически здорового человека.
  3. Каждый из патогенетических аспектов АП (нейробиологический, психопатологический и патопсихологический) несут специфическую значимость в развитии АП и определяют её типологическую принадлежность.

Необходимо отметить, что психопатологический и патопсихологический аспекты АП успешно разрабатывались многими исследователями (Амбрумова и др, 1971; Амбрумова, Тихоненко, 1980; Кутько и др., 1989; Юрьева, 1998). Изучение психопатологического аспекта АП направлено на определение его особенностей при различных видах психических расстройств. При этом в большинстве случаев подразумевается, что АП есть следствие психопатологических нарушений, чем и определяется специфика коррекционных мероприятий. Патопсихологические исследования направлены на изучение особенностей личностной мотивации в формировании АП. Однако создаётся впечатление, что оба эти основные экспериментально-клинические подходы «quasi» разрозненно выхватывают отдельные значимые элементы АП, не отражая целостность его структуры и функции как способа адаптации человека в экстремальной ситуации.

По мнению автора, этот специфический «пробел» может заполнить более углублённое понимание значимости патобиологического аспекта формирования и реализации АП. Под этим подразумевается иной концептуальный подход к изучению клинико-патогенетических основ АП.

Автор придерживается адаптационной концептуальной основы патогенеза АП, которая расценивает аутоагрессию как одну из форм (наряду с агрессией) биологически закономерного механизма приспособления, способа поведения человека в экстремальной ситуации (состоянии), представляющую собой результирующий вектор личностных психологических установок, потенцируемый определёнными ситуационными (социальными) условиями (Пилягина, 1999). Данное определение учитывает то, что АП формируется как ответ-реакция психической деятельности (центральной нервной системы) на преимущественно психогенные стрессоры в процессе развёртывания адаптационного синдрома. Поэтому, определяя клинико-патогенетическую типологию АП, целесообразно учитывать все — как психопатологический и патопсихологический, так и патобиологический аспекты его формирования.

Исходя из этого, можно определить следующие критерии типологизации АП с точки зрения клинико-патогенетических основ его развития:

  1. Наличие («включение») или отсутствие программы на самоуничтожение как патобиологической основы АП.
  2. Взаимосвязь со стадиями развёртывания адаптационного синдрома (тревоги, резистентности, истощения).
  3. Особенности ответ-реакции: поведенческие, со стороны сферы психической деятельности (восприятия, эмоций, мышления, памяти и т. д.), нейрофизиологические и нейрохимические.
  4. Наличие непсихотического (невротического) или психотического уровня психических расстройств, на фоне которых формируются АП.
  5. Особенности личностной патопсихологической мотивации.
  6. Специфические особенности собственно АП.

Учитывая эти критерии, можно выделить следующие типологические формы АП и определённые патогенетические особенности их формирования:

  1. Суицидальное поведение:

    • патобиологическая основа: «включение» программы индивидуального самоуничтожения;
    • чаще всего формируется на переходе со стадии резистентности к стадии истощения адаптационного синдрома;
    • в виде ответ-реакции наблюдаются смертельные формы поведения (самоубийство, жизнеопасные способы осуществления суицидальных попыток), «туннелизированный» характер мышления, направленный «на подведение жизненных итогов», что будет проявляться в виде резко повышенной когнитивной активности со специфической «стеничной» аффектацией к реализации АП на фоне тотального подавления и вытеснения тревоги и страха; нейрофизиологически такая форма АП будет проявляться в виде генерализованной активации коры головного мозга и лимбико-гипокампально-гипоталамического комплекса при возможном относительном дефицитарном состоянии адренергической и дофаминергической нейротрансмиттерных систем;
    • данная форма АП чаще встречается при непсихотических психических расстройствах (на фоне декомпенсации шизоидного, параноидного и ананкастного расстройства личности, эмоционально-поведенческие расстройства на фоне тяжёлых соматических заболеваний и др.); может формироваться при дистимии и депрессивной фазе циклотимии, а также при психотических расстройствах в стадии разрешения психоза, ремиссии или интермиссии;
    • личностная патопсихологическая мотивация направлена на достижение добровольной смерти вследствие «отрицательного жизненного баланса»; проявления антисуицидального барьера вытеснены (смерть более привлекательна, чем жизнь), специфически проявляются временные децентрации (Головаха, Кронин, 1990) в проживании субъективного времени: фиксация на отрицаемом будущем при обесцененном прошлом и настоящем;
    • собственно АП выражается в виде тщательного планирования и подготовки аутоагрессивных действий; выбора заведомо летальных способов их осуществления; длительном неаффектированном пресуицидальном периоде (так называемый «холодный пресуицид»).
    Необходимо отметить, что среди всех форм АП суицидальное поведение встречается только в 10–15% случаев, часто заканчивается смертью и наиболее резистентно к проводимым коррекционным мероприятиям.

  2. Парасуицидальное поведение:

    • программа на индивидуализированное самоуничтожение «не включается»; патобиологическая основа — пониженная стрессоустойчивость организма;
    • в большинстве случаев такая форма АП возникает на стадии тревоги адаптационного синдрома, реже может формироваться на переходе от стадии резистентности к стадии истощения;
    • ответ-реакция может быть разнообразной, при этом формирование собственно АП может происходить по механизму переадресации (при её фрустрационном подавлении) на самого себя; могут наблюдаться выраженные аффективные реакции ажитированной тревоги, страха, избирательная дефицитарность, искажённость фокуса, внимания с восприятием и осознаванием только субъективно значимой информации; активация эмоционально-когнитивного комплекса резко смещена в сторону эмоционального полюса (актуальная ситуация «чувствуется», а не продумывается); характерно наличие психалгий, гиперкомпенсаторной активации лимбической системы и гипоталамо-гипофизарно-супраренального комплекса, гиперадренемией; ориентировочно-исследовательское поведение подавлено;
    • чаще встречается при всех непсихотических психических нарушениях (преимущественно декомпенсации личностных расстройств и т. д.), расстройствах адаптации, может формироваться при психотических расстройствах (включая аффективные) в стадии ремиссии, интермиссии на фоне дополнительных психотравмирующих ситуаций;
    • личностная патопсихологическая мотивация связана с желанием изменения актуальной ситуации, а не достижением добровольной смерти на фоне выраженной ситуации актуальных потребностей; возможна фиксация на «несправедливости» несбывшихся ожиданий; децентрации субъективного времени связаны со страхом перед неизвестным будущим (попытка таким образом «отодвинуть» его наступление), гиперболизация прошлого при ощущении «несправедливости» настоящего;
    • характерны импульсивные аутоагрессивные действия, выбор преимущественно нежизнеопасных способов их реализации; острый аффектированный пресуицидальный период.
    Это наиболее часто встречаемая форма АП, осуществляется преимущественно в виде суицидальных попыток. Наибольшей опасностью при её реализации является возможность инвалидизации человека, а также закрепление аутоагрессивных паттернов преодолевающего поведения с резким повышением вероятности рецидивирования АП.

  3. Псевдосуицидальное поведение:

    • к нему относятся демонстративно-шантажные формы АП;
    • отсутствие программы на самоуничтожение;
    • может встречаться без развёртывания адаптационного синдрома, однако возможно его формирование на стадии тревоги;
    • в качестве ответ-реакции наблюдается манипулятивное, рентное поведение; возможно как вариант ориентировочно-исследовательского поведения; характерны активация неспецифической эмоциональности, избирательная фиксация внимания, «туннелизированное» мышление; специфические нейрофизиологические и нейрохимические особенности не характерны;
    • чаще всего наблюдается при истерическом (возможно, зависимом) расстройстве личности или при расстройствах адаптации у личности с выраженным истерическим радикалом;
    • личностная патопсихологическая мотивация направлена исключительно на желаемое изменение актуальной ситуации; характерны инфантильные психологические установки; децентрации субъективного времени могут не наблюдаться, однако возможны варианты, когда будущее планируется исключительно в соответствии с «собственным сценарием»;
    • характерны демонстративно-шантажные способы реализации АП с выбором заведомо нежизнеопасных способов их осуществления (или при высокой вероятности предотвращения окружающими демонстративной суицидальной попытки); возможен летальный исход (как несчастный случай, а не самоубийство) при недоучёте опасности реализуемых аутоагрессивных действий.
    В клинической практике встречается не так часто. Наибольшую опасность представляет закрепление дезадаптивных (регрессивных) форм преодолевающего поведения, высокий риск рецидивирования такой формы АП с непредсказуемостью последствий.

  4. Асуицидальная форма АП:

    • определить наличие программы на индивидуализированное самоуничтожение не представляется возможным, так как такая форма АП встречается исключительно при психотических расстройствах под воздействием болезненных переживаний (бред, галлюцинации);
    • наблюдается при психотическом варианте адаптационного синдрома на любой из его стадий;
    • ответ-реакция обусловлена психотическими расстройствами психической деятельности с соответствующими нарушениями в функционировании ЦНС;
    • встречается при шизофрении и шизотипических расстройствах, а также при органических и аффективных психозах;
    • личностная патопсихологическая мотивация обусловлена содержанием психотических болезненных переживаний, а направленность на собственную смерть чаще не осознается и не является проявлением собственного волеизъявления;
    • характерна импульсивная реализация аутоагрессивных действий с выбором жестоких (часто изощрённых) жизнеопасных способов их осуществления; вероятность летального исхода очень высока; смерть в таких случаях квалифицируется как несчастный случай.

По мнению автора, представленная типологизация форм АП учитывает патогенетические особенности их формирования. Подобный подход позволит не только более осознанно подходить к пониманию процессов формирования АП, но и осуществлять целенаправленные и более эффективные способы его коррекции и профилактики.

Литература

  1. Абрумова А. Г., Тихоненко В. А. Диагностика суицидального поведения: Методические рекомендации. — М., 1980. — 48 с.
  2. Чуприков А. П., Пилягина Г. Я., Войцех В. Ф. Суицидология. Основные термины и понятия: Методические рекомендации. — Киев, 1999. — 58 с.
  3. Пилягина Г. Я. К вопросу об адаптационной концепции в суицидологии // Таврический журнал психиатрии. — 1999. — Т. 3, № 1–2. — С. 105–107.
  4. Пилягина Г. Я. Аутоагрессия: биологическая целесообразность или психологический выбор? // Таврический журнал психиатрии. — 1999. — Т. 3, № 3. — С. 24–27.

Адрес для переписки:
pilyagin@visti.com


© «Новости украинской психиатрии», 2007
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211