НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

МНОГОЛИКОСТЬ САМОРАЗРУШЕНИЯ (ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА АУТОДЕСТРУКТИВНЫХ ЭКВИВАЛЕНТОВ)

Г. Я. Пилягина

* Публикуется по изданию:
Пилягина Г. Я. Многоликость саморазрушения (особенности патогенеза аутодеструктивных эквивалентов) // Таврический журнал психиатрии. — 2002. — Т. 6, № 2. — С. 52–56.

Значимость проблем аутоагрессивного поведения (АП) очевидна в связи с постоянным повсеместным ростом как самоубийств, так и суицидальных попыток. Основная лечебно-профилактическая работа в суицидологии, несмотря на её реальную неадекватность и несоответствие актуальности данной проблемы, направлена на суицидентов, совершивших суицидальные действия. Кроме того, суицидальные действия большинством психиатров и психологов рассматриваются как основные, если не единственные, проявления аутоагрессии. Такая концептуальная позиция приводит к тому, что многочисленные и самые разнообразные эквивалентные формы саморазрушения, способные приносить существенно больший ущерб личности и социуму, остаются вне поля зрения. Кроме того, в отношении эквивалентных форм аутоагрессии практически не разработаны концептуальные модели их этиопатогенеза. Чаще всего аутодеструктивные эквиваленты (АдЭ) относят к другим психическим и поведенческим нарушениям (например, это касается токсикоманий), либо рассматривают их как неболезненные, социально приемлемые и одобряемые формы поведения (например, к таким вариантам можно отнести «работоголизм», профессии, связанные с обязательным жизненным риском и т. д.). Проявления АдЭ можно найти практически во всех формах психических и поведенческих расстройств, так как различные виды смещённой активности потенцируют развитие психических расстройств, а последние, в свою очередь, потенцируют «патологизацию» поведения. Данный тезис достаточно очевиден. Однако в реально существующей практике оказания помощи больным с АП (тем более с АдЭ) саморазрушающая сущность психических и поведенческих нарушений, их этиопатогенетическая сущность чаще всего просто игнорируется. Тогда как эволюционная или адаптационистская психиатрия (Нуллер, 1991; Самохвалов, 1993; Пилягина, 1999–2001), использующая герменевтический подход в нейробиологии, психиатрии и психологии, отстаивает позиции, согласно которым любые формы проявления человеческой жизни имеют определённую (обязательную) биологическую и/или психологическую целесообразность. С этой точки зрения АП есть результирующая форма поведения, отражающая патологическое (субпатологическое, дезадаптационное) функционирование психики в стрессовой ситуации. АП относится к психопатологическим поведенческим расстройствам, так как отличается от естественно-биологического процесса умирания человека не только спецификой процесса индивидуализированного самоуничтожения, но наличием и значимостью патобиологического аспекта, что не позволяет относить АП к исключительно патопсихологическим феноменам. Поэтому при наличии АП вне зависимости от форм его проявления обязательно требуется терапевтическое вмешательство, успешность которого зависит от осознавания пациентом самого факта наличия АП, его причин, мотиваций и целей, и от адекватности выбора объёма и характера терапевтического влияния. Нейробиологический, психопатологический и патопсихологический компоненты относятся к патогенетическим аспектам АП, каждый из которых несёт специфическую значимость в развитии АП. АдЭ — вариант АП, отличающийся как процессом патогенеза, так и клиническими проявлениями. Тем не менее, АП и АдЭ имеют одну нейробиологическую и патопсихологическую основу.

Рассмотрение патопсихологического аспекта патогенеза саморазрушения стоит начать издалека. В процессе эволюционно-биологического развития, вследствие естественно присущей человеку способности использовать психологическое пространство как основной способ приспособительного поведения, возрастает значимость для адаптации креативного потенциала символического мышления (Levi-Strauss, 1985; Самохвалов, 1993). Социально-историческая эволюция привела человека к специфической способности виртуализированной реализации биологически детерминированных эволюционно-стабильных стратегий поведения. Имеется в виду социально обусловленная способность смещать реализацию инстинктивных форм поведения (ролевых и гностических) в область символического функционирования (СФ). То есть, виртуализированная самореализация (ВС), осуществление сложных форм поведения путём СФ — исключительная прерогатива человека. Такой механизм самореализации обусловлен предъявлением к индивидууму со стороны общества жёстких стандартов успешной социальной реализации. В настоящее время эти требования усугубляются ускоренными темпами развития социального прогресса, искажением (в рамках развитых цивилизаций) содержания основных жизненных потребностей и способов их удовлетворения от их естественно биологических «праобразов». В связи с этим гипертрофируется как грандиозность социально детерминированного идеального «Я», так и беспомощность реального «Я» индивидуума. Путём СФ человек нашёл «способ преодоления» подобной экзистенциальной фрустрации: в области психических представлений, фантазий реальное «Я» и идеальное «Я» совпадают без особых реальных усилий и проблема самореализации «решается», но только виртуально. Выигрыш такого способа психологической «адаптации» — существенное снижение с помощью ВС уровня экзистенциальной тревоги (ЭТ) и фрустрации потребностей. Однако ценой такого «достижения» становится серьёзное нарушение взаимодействия с окружающей действительностью, так как «ставка» на ВС практически обесценивает необходимость и возможность внешней продуктивной деятельности. Характерными для ВС рационализированными конструктами являются защита условностью («Вот если бы…, тогда бы я, конечно, показал…», «С завтрашнего дня, понедельника, нового года… начинаю новую жизнь…»), защита нереальностью (планирование дел, для которых длительность суток должна увеличиться как минимум вдвое) и т. д. А так как реальность, прежде всего социум, постоянно требуют от личности именно практического и адекватного взаимодействия, и человек не может не удовлетворять эту необходимость, то внешняя деятельность происходит только за счёт механизмов дезадаптивной (патологической) гиперкомпенсации. Таким образом, нарастает диссоциация между ВС (СФ) и реальной социально-психологической дезадаптацией (по сути, это прямая зависимость), чему обязательно сопутствуют искажения в области коммуникации, отсутствие возможности достижения социальной успешности и личностной психологической удовлетворённости. При этом основные энергетические затраты организма используются на «обслуживание» ВС и снижение уровня ЭТ. Плата человека за социально обусловленную и эволюционно закреплённую способность к ВС — психофизическое саморазрушение. То есть следствием (результатом) патологической гиперкомпенсации вне зависимости от скорости нарастания и степени выраженности этих процессов всегда будет аутоагрессия и аутодеструкция.

Превалирование ВС в жизни человека свидетельствует о незрелости эго-структур (реального «Я») и инфантилизированных поведенческих установках. Кроме того, фиксация на ВС обязательно актуализирует нарцисстическую травму (Кернберг, 2000; Калитиевская, 2001; Менцос, 2001). С позиции ВС уровень реального принятия и поддержки для личности будет всегда недостаточным и неадекватным. Нарцисстически грандиозное идеальное «Я» будет потенцировать ещё большее нарушение объектных взаимодействий. Традиционно нарциссизм приписывают истероидным личностям, тем не менее, его проявления можно проследить в структуре любого личностного радикала. У психастеников — это грандиозность ответственности за собственные решения и действия; у истериков — собственно грандиозность идеального «Я» (своих потребностей, чувств, мыслей и т. д.); у астеников — грандиозность «нелюбви», отвержения со стороны реальности (объекта), собственных проблем и беспомощности; у шизоидов — грандиозность внутренней реальности, оторванности от внешней реальности (объекта). То есть при всех личностных радикалах актуализация нарцисстической травмы, вызванная недостаточностью регуляции самоидентификации и самооценки, играет важную патогенетическую роль в развитии АдЭ. Резкое нарастание ЭТ и страха смерти в условиях психотравмирующей ситуации как основы аффективных нарушений приводит в дальнейшем к формированию фрустрационной диссоциации между идеальным «Я» и реальным «Я», что вызывает патопсихологические мотивационные искажения, запускает процессы патологической гиперкомпенсации (развёртывание адаптационного синдрома) и является собственно начальной формой АдЭ.

Необходимо отметить, что в нормальной деятельности человека дистанция между идеальным «Я» и реальным «Я» и элементы ВС всегда существуют (Пилягина, 1999, 2001; Ротенберг, 2000). Эти внутриличностные паттерны нужны и важны для адекватного личностного функционирования. Их задача — включение движущих сил для реализации целенаправленного поведения. Можно сказать, что «зазор на мечту» — проживание необходимости удовлетворения актуальной потребности и представлений о возможности её достижения — способствует результативности поведения. При отсутствии такого дистанцирования любая деятельность становится неисполнимой и бессмысленной (нецелесообразной), что часто проявляется как патогномоничный признак депрессивного состояния.

Дальнейшее обсуждение невозможно без упоминания инстинктивной деятельности (Симонов, 1987) как биологического аспекта поведения и их взаимодействия с патопсихологическими аспектами смещённой активности. В условиях психотравмирующей ситуации (суицидогенного конфликта) пересекается актуальность витальных и гностических инстинктов. На психологическом языке это борьба бессознательных влечений с вытесненным идеальным «Я». В суицидологической практике достаточно часта и психологически объяснима ситуация, когда АП и АдЭ есть проявление патологической инверсии инстинкта самосохранения. Сохраняется при этом идеальное «Я», а разрушается личность (неудовлетворённое реальное «Я») и биологический организм.

Адекватная «нормальная» реализация социальных инстинктов, а соответственно и психологическая самореализация, способствует психологическому формированию зрелых эго-структур (реального «Я»), что способствует естественному адаптивному преобразованию инфантилизированных поведенческих установок и формированию адекватного взаимодействия (дистанцирования) между реальным «Я» и идеальным «Я».

При слабых (незрелых) эго-структурах личности формируются дезадаптивные формы инстинктивного поведения. Применительно к витальным инстинктам это проявляется в дезадаптивных формах инстинкта самосохранения, что соответственно ведёт к дисфункционированию инстинктов оборонительного поведения, экономии сил, регуляции сна–бодрствования — вегетативном компоненте психопатологических нарушений. Более манифестными становятся нарушения ролевых инстинктов: родительского, территориального, полового, иерархического, альтруистического, что проявляется собственно в нарушениях поведения. Этот патологический круг замыкает дисфункция высших гностических форм поведения, инстинктов саморазвития: исследовательского, игрового, преодоления сопротивления, что становится основой для формирования собственно психопатологических симптомов.

При смещённой активности фрустрируются, прежде всего, территориальные и иерархические взаимоотношения, что вызывает неизбежные конфликты в значимых межличностных отношениях. Частые коммуникативные конфликты и неспособность к их конструктивному разрешению приводят к дистрессу и развёртыванию адаптационного синдрома с последующим формированием психопатологических нарушений, АП и АдЭ.

Развёртывание адаптационного синдрома вызывает бессознательную актуализацию индивидуальных психологических защит и форм преодолевающего поведения. «Привычная» форма защитного поведения, провоцируемая чрезмерными и длительными психотравмирующими факторами, приводит к хронификации адаптационного синдрома. Формируется патологический круг взаимного обусловливания, поддержания психовегетативных нарушений и защитных форм поведения как смещённой активности, что проявляется в формировании АдЭ. В частности, аффективные психопатологические проявления и нарушения познавательного инстинктивного поведения имеют тесную реципрокную взаимосвязь: снижение уровня исследовательского поведения усиливает выраженность тревоги и страха, и наоборот. Именно поэтому АдЭ как проявление смещённой активности и психологических защит в рамках обусловленной ими клинической симптоматики можно рассматривать как форму патологической адаптации инстинкта самосохранения. Таким образом организм находит наименее затратный способ сохранения ПФГ.

Актуализация определённых психологических защит и соответствующей им поведенческой активности направлена на снижение уровня ЭТ до индивидуально переносимого уровня с помощью специфического гиперкомпенсаторного комплекса привычных внутриличностных и внешних действий. Способом снижения уровня ЭТ становится формирование симптом-невроза — определённой клинически выраженной психопатологической симптоматики, являющейся результатом патологического преобразования внутриличностной гиперкомпенсации. Чаще всего в качестве такого симптом-невроза выступают тревожно-фобические и соматоформные расстройства. С психологической точки зрения симптом-неврозы носят эго-дистонный характер, то есть расцениваются личностью как неприемлемое и чуждое состояние, что, несмотря на повышенный уровень ЭТ, стимулирует активацию компенсаторных сил. Поэтому симптом-невроз более легко курабелен и чаще всего требует ситуационной терапии.

Именно поэтому для симптом-неврозов характерны не столько АдЭ, сколько парасуицидальное поведение как реализация острой потребности в преобразовании ситуации и внутреннего состояния. Например, у подростков это проявляется в процессах аутодеструктивной инициации (Пилягина, 2000). Специфичность АдЭ при симптом-неврозах (вследствие наличия выраженного и стойкого антисуицидального барьера) — это внешняя символическая «реализация» смерти вследствие потребности «внутреннего воскресения».

Рамки данного сообщения позволяют продемонстрировать лишь интерпретативные выводы двух клинических наблюдений. Больная Т. Х., 45 лет. Диагноз: агорафобия с паническим расстройством. До 24 лет описывает себя как «открытую миру, весёлую, верящую в себя». Впервые ощутила изменение мировоззрения после начала трудовой деятельности, остро переживала несправедливости на работе. Важным психотравмирующим фактором стало неудачное замужество: в 40 лет пережила острое состояние подавленного настроения, апатии, вызванное собственной нереализованностью и невозможностью такой реализации в будущем вследствие отсутствия семьи и детей. Постепенно появились и участились приступы пароксизмальной тревоги с полуобморочным состоянием. Нарастали панфобические переживания.

В данном случае проявлением АдЭ было то, что во время приступа пароксизмальной тревоги больная каждый раз «умирала». В процессе терапии больная осознала, что сами приступы были символическим выражением длительно переживаемой идеи собственной нереализованности, несостоятельности — «не-жизни». Интенсивные фобические переживания, с одной стороны, прекращали любую деятельность, подтверждающую личностную несостоятельность, но с другой стороны, стали для больной символическим напоминанием о внутренней потребности жить, свидетельством того, что она жива. Больная ежедневно переживала символическую смерть и воскрешение как потребность «переродиться заново». Только такое сильное переживание смогло преодолеть доминантную установку о невозможности самореализации. Кроме того, в связи с невозможностью самостоятельного передвижения по городу рядом с ней постоянно находился муж, и больная получала то внимание, которого ей не доставало, одновременно болезненно переживая вину за «привязывание мужа и болезнь». Амбивалентность патопсихологических установок и достаточная зрелость эго-структур послужили основой для успешной терапии в данном случае.

Однако часто в силу отсутствия адекватного терапевтического вмешательства, длительности или частоты психотравмирующих воздействий симптом-невроз переходит в характер-невроз, который носит эго-синтонный характер и принимается личностью как неизбежное, неустранимое состояние («Я такой, какой есть…», «Ничего уже во мне изменить нельзя…»). Именно на этой стадии симптом-невроз приобретает характер АдЭ, так как только мощные психопатологические или соматические нарушения ПФГ способны «пробиться» сквозь эго-синтонные патопсихологические установки. Однако цена «внутреннего крика о помощи» — саморазрушение. В биологии есть аналог такому процессу: попадая в капкан, животное отгрызает себе лапу для того, чтобы выжить. К сожалению, человек значительно чаще переносит ответственность за своё состояние (саморазрушение) на болезнь, врачей, медикаменты или на нетрадиционные методы терапии. Кроме того, характер-невроз — это сублимация вытесненной потребности в самореализации: личность реализует себя в болезни. Грандиозность болезненных переживаний соотносима с гипертрофированным идеальным «Я». Следовательно, с помощью АдЭ личность находит самооправдание для прекращения энергетических затрат, необходимых для реализации продуктивной внешней деятельности, так как силы уходят на саморазрушительные психологические защиты, аффективные переживания, боль и т. д. Кроме того, болезнь вызывает альтруистическое поведение у окружающих. Соответственно, субъект опять-таки ценой АдЭ получает то внимание (вторичную выгоду), которого не было раньше.

Больная Т. Н., 37 лет. Диагноз: соматогенно обусловленный тревожно-фобический синдром на фоне фибринозного альвеолита. Вся жизнь больной протекала на фоне подавляемого конфликта с жёсткими («правильными») и ригидными «жизненными» установками родителей. Тактика взаимоотношений в детстве: контроль, агрессивные запреты на фоне гипертрофированной опеки и тревожности матери как триады предикторов психосоматического развития у ребёнка. Агрессивный протест родителей вызывали все попытки дочери самореализоваться как в выборе профессии, так и в выборе мужчин. На фоне хронической пневмонии развился последний конфликт в связи с попыткой дочери создать новую семью. Негативная реакция родителей на друга и разрыв с ними резко повлияли на состояние больной. Через несколько месяцев развилась дыхательная недостаточность и был поставлен диагноз необратимых изменений в лёгких. Уход в болезнь дал возможность больной завоевать внимание матери и объединить семью. Но, несмотря на постоянно ухудшающееся состояние дочери, мать больной и в ситуации болезни постоянно требовала от слабеющей дочери преодолевающих действий, направленных на выздоровление, расценивая это как поддержку и «правильный настрой» для больной.

Трактовка нарушений дыхания с точки зрения психосоматической психиатрии — соматизация тревоги; нарушения вдоха — неспособность к принятию существующей реальности; аутоимунная природа заболевания — подавление инстинкта самосохранения как нежелание жить в неприемлемой реальности, что и было основным проявлением АдЭ (больная разрушала себя болезнью, так как не могла разрушить неприемлемую ситуацию).

Больная впервые была осмотрена на стадии дыхательной недостаточности III–IV степени и выраженной физической кахексии, поэтому психотерапия была сведена к сопровождению умирающей больной и работе с матерью. В процессе терапии было разрешено противостояние между матерью и дочерью, основанное на принципиально разных и не соотнесённых способах психологической адаптации. Это позволило наладить относительно тёплые и спокойные отношения между ними. Протест по отношению к матери (обвинения её в «непонимании», в незаслуженных претензиях, в неадекватных требованиях) и тревожно-фобическая симптоматика (страх удушья и мучительной смерти вследствие удушья), тем не менее, стимулировали истощённые компенсаторные возможности организма больной. Купирование психопатологической симптоматики на фоне проведённой терапии, возможно, исчерпало потребность в борьбе за жизнь: исчезла необходимость доказывать матери право на собственное мнение. Терапия позволила больной уйти из жизни «с миром», простив мать и получив подтверждение её любви и принятия. Со своей стороны мать смогла адекватно изменить поведение и спокойнее пережить (насколько это приемлемо) умирание дочери.

С нейробиологической точки зрения АдЭ можно отнести к витальной зоне психики, наиболее глубинной и бессознательной. Основное выражение нарушений этой зоны — адаптационный (психовегетативный) синдром, развёртывающийся на фоне фрустрации процессов самореализации, нарастания ЭТ и смещённой активности. Он формируется на базе дисфункциональной активности высших вегетативных центров, что непосредственно вызывает нарушения в высшей регуляторной деятельности мозга, в частности патологическое функционирование диэнцефальных структур, таламической зоны, амигдало-лимбико-гипоталамического комплекса, ирритативное корковое возбуждение и т. д. Данные проявления относятся к вегетативной составляющей адаптационного синдрома (Губачёв, Стабровский, 1981; Вейн, 1991; Данилова, 1999) и являются патобиологическим фактором в патогенезе невротических нарушений, АП иАдЭ.

Специфическим проявлением патобиологического аспекта данных состояний является наличие длительных расстройств церебральной гемодинамики. Длительное психическое перенапряжение ведёт к спастике церебрального микроциркуляторного русла и хронической гипоксии корковых отделов с последующим развитием астенизации, которая непосредственно запускает, усиливает этот порочный круг и формирует клинически выраженную психопатологическую симптоматику. В наших наблюдениях (32 пациента с АП и АдЭ) при проведении экстра- и интракраниальной допплерографии различные нарушения артериального кровоснабжения и выраженные расстройства венозного тонуса и оттока сопутствовали психопатологической симптоматике. Выявлялся феномен «гемодинамического обкрадывания» лобных участков коры, что могло обусловливать «издержки» когнитивно-поведенческой активности. Гемодинамическая недостаточность лимбико-ретикулярной зоны (вследствие нарушений кровотока по средней, задней и вертебральной мозговым артериям) могла способствовать развитию аффективной ригидности с резким усилением тревоги и её преобразованием в фобические переживания. Застойные явления в гипоталамической зоне могли быть непосредственно связаны с конверсионным преобразованием психопатологических проявлений в соматизированные проявления и АдЭ. Наблюдаемые гемодинамические нарушения с точки зрения нейропсихиатрии достаточно точно коррелировали с психопатологической симптоматикой у всех больных. Необходимо отметить, что вследствие проведения курса сосудистой терапии и незначительного психофармакологического воздействия (применения успокоительных препаратов растительного происхождения) резко улучшились не только гемодинамические показатели, но и психическое состояние пациентов.

АдЭ при повторных психотравмирующих воздействиях может трансформироваться в АП и наоборот. Но АП формируется чаще всего на фоне внезапного интроективного краха — неожиданного разрушения ожиданий по отношению к ситуации (привычной внутренней картины мира), что воспринимается субъектом как явная несправедливость. А наличие импульсивности и аффективно суженного сознания способствуют реализации аутоагрессивных действий. В то время как АдЭ развивается при длительно сохраняющемся внутриличностном конфликте (неудовлетворённости вследствие неадекватной самореализации) на фоне адаптационного синдрома и проявляется в нарастающих, как субклинических, так и манифестных, психопатологических расстройствах невротического регистра. Наиболее ярко АдЭ выражены в тревожно-фобических, обсессивно-компульсивном, ипохондрическом, соматоформных, диссоциативных расстройствах, дистимии, нервной анорексии и т. д. Безусловно, все формы зависимого поведения и оппозиционное подростковое поведение также можно отнести к АдЭ.

Данное сообщение — это попытка обратить внимание на концептуальные возможности адаптационистского подхода в изучении и работе с многоликими формами аутоагрессии. Речь идёт о том, что при лечении психических и поведенческих нарушений обязательно необходимо учитывать аутодеструктивный компонент, его внутреннюю целесообразность и значимость для личности.

Адрес для переписки:
pilyagin@visti.com


© «Новости украинской психиатрии», 2007
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211