НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

К ПОСТАНОВКЕ ПРОБЛЕМЫ СИНДРОМОТАКСИСА УНИПОЛЯРНОЙ ЭНДОГЕННОЙ ДЕПРЕССИИ
Сообщение 3

Ю. Ю. Чайка

* Электронная публикация:
Чайка Ю. Ю. К постановке проблемы синдромотаксиса униполярной эндогенной депрессии (сообщение 3) [Электронный ресурс] // Новости украинской психиатрии. — Харьков, 2005. — Режим доступа: http://www.psychiatry.ua/articles/paper197.htm.

Сопоставление данных по продолжительности заболевания и длительности отдельных стадий униполярной эндогенной депрессии (см. табл. 1) позволяет заключить следующее. При первом виде течения длительность начальной стадии заболевания наибольшая (t1–2 = 4,27, p < 0,01), при втором и третьем не отличаются друг от друга (t2–3 = 0,22, p > 0,05), а при четвёртом виде — наименьшая (t1–4 = 2,56, p < 0,05). Длительность отдалённой стадии одинакова при первом и третьем видах течения (t1–3 = 0,56, p > 0,05), а также при втором и четвёртом (t2–4 = 0,65, p > 0,05). Длительность же заключительной стадии при всех видах течения одинакова (t1–3 = 1,9, t1–4 = 1,18, t3–4 = 1,7, p > 0,05), кроме второго, где третья стадия процесса к моменту наблюдения не формируется. Помимо того, возраст начала заключительной стадии (около 65 лет) при этих трёх видах униполярной эндогенной депрессии аналогичен (t1–3 = 1,09, t1–4 = 0,07, t3–4 = 1,37, p > 0,05).

Таблица 1

Длительность стадий течения и возраст начала заключительной стадии при различных видах униполярной эндогенной депрессии

Стадии заболевания Длительность стадий по видам течения (в годах)
Первый Второй Третий Четвёртый
Начальная 27,1±2,34 14,73±1,73 15,6±3,56 8,5±0,82
Отдалённая 6,6±0,96 9,57±1,72 5,86±0,96 11,12±2,03
Заключительная 4,0±0,98 5,57±1,07 6,25±1,7
Длительность заболевания 32,8±3,13 22,9±2,09 27,1±2,34 22,1±3,96
Возраст заключительной стадии 67,0±4,9 70,01±6,53 62,57±3,85 66,5±1,7

Анализ полученных данных позволяет сделать вывод, что существует два благоприятных и два неблагоприятных вида течения.

Первый (благоприятный) вид течения — «фазно-ремиссионный с ранним манифестом» характеризуется длительной (около 30 лет) начальной стадией. Затем наступает короткая, около 6 лет, отдалённая стадия с волнообразными колебаниями депрессивного аффекта, а вслед за ней — заключительная стадия с непрерывным течением аффекта.

Второй, также благоприятный вид течения — «фазно-ремиссионный с поздним манифестом», отличается достаточно длительной начальной стадией (около 15 лет). К моменту же наблюдения продолжает протекать отдалённая стадия с волнообразными колебаниями аффекта, а заключительная стадия — с непрерывным течением процесса — не формируется.

Третий, неблагоприятный вид течения униполярной эндогенной депрессии — «волнообразно-фазный с ранним манифестом» — характеризуется достаточно длительной начальной стадией (около 15 лет), вслед за которой развивается отдалённая стадия (длительностью около 10 лет) с волнообразными колебаниями аффекта, а затем — заключительная стадия с хроническим течением заболевания.

Четвёртый вид течения — «непрерывно-фазный с поздним манифестом» является наименее благоприятным. Он отличается короткими начальной и отдалённой стадиями (по 10 лет) с волнообразными колебаниями аффекта, после которых наступает заключительная стадия с хроническим течением заболевания.

Таким образом, описанные виды течения униполярной эндогенной депрессии характеризуются различной степенью благоприятности заболевания. При этом наиболее благоприятным видом является «фазно-ремиссионный с поздним манифестом», так как на момент наблюдения, несмотря на поздний возраст пациентов — 70 лет (при средней продолжительности жизни в 68–73 года [1]), третья — заключительная стадия с непрерывным или хроническим течением заболевания у них не возникает. Далее следует «фазно-ремиссионный с ранним манифестом» вид течения униполярной эндогенной депрессии, а затем «непрерывно-фазные» виды. При последних трёх возраст наступления заключительной стадии с непрерывным или хроническим течением сходен — около 65 лет (t1–3 = 1,09, t1–4 = 0,07, t3–4 = 1,37, p > 0,05), и её длительность одинакова (t1–3 = 1,9, t1–4 = 1,18, t3–4 = 1,7, p > 0,05), в среднем — 4–6 лет (см. табл. 1), что может свидетельствовать об эквифинальности униполярной эндогенной депрессии, которая в пожилом возрасте приобретает хроническое течение.

Анализ длительности ремиссий и фаз показал, что между собой сходны благоприятные и неблагоприятные виды течения (см. табл. 2).

Таблица 2

Длительность фаз и ремиссий при различных видах течения униполярной эндогенной депрессии

Показатели Виды течения
Первый Второй Третий Четвёртый
Длительность фаз (мес.) 5,76±0,98 7,9±1,43 9,29±1,65 9,58±2,08
Длительность ремиссий (мес.) 127,6±21,67 107,95±12,9 49,56±11,9 53,58±8,21

Длительность фаз при первых двух видах сходна и отличается от таковых при третьем и четвёртом на уровне тенденций. Ещё более эта разница увеличивается к отдалённой стадии (t1–3 = 2,22, t2–3 = 2,19, p < 0,05), когда фазы при первых двух видах составляют 4,57±0,74 и 6,73±2,84 месяцев, а при третьем и четвёртом — 10,39±2,53 и 13,07±4,95 мес. соответственно. Сходная закономерность отмечается и при сравнении длительности ремиссий (p < 0,01) в структуре благоприятных и неблагоприятных видов униполярной эндогенной депрессии (см. табл. 2). Помимо того, если на начальной стадии заболевания отмечается психогенный или иной тип провокации фазы, то на отдалённой стадии фазы, в подавляющем большинстве случаев, возникают спонтанно.

Сравнительный анализ количества перенесённых ремиссий и фаз при всех четырёх видах униполярной эндогенной депрессии показал, что статистически достоверной разницы между этими видами течения нет. По количеству фаз (общему и на различных стадиях) критерий Фишера колеблется в пределах от φ* = 0,06 до φ* = 1,3 (p > 0,05). Аналогичны показатели критерия Фишера и по количеству ремиссий (общему, на начальной, отдалённой стадиях) от φ* = 0,3 до φ* = 1,46 (p > 0,05).

Процесс фазообразования при всех видах сходен, что свидетельствует об общем классе периодичного течения униполярной депрессии, при которой до начала хронического течения (в 65 лет) больные переносят 3–5 фаз. Такой класс течения отличается от периодичности эпизодической шизофрении, при которой больные к возрасту 40–45 лет (начало хронического течения) переносят три–четыре приступа [2].

Сравнивая приведённые формальные показатели с клинической картиной стадий при описанных видах течения, правомерно предположить, что для эндогенной униполярной депрессии характерно три типа синдромотаксиса.

Первый тип синдромотаксиса — «классический», совпадает с «фазно-ремиссионным с ранним манифестом» видом течения униполярной эндогенной депрессии. Он характеризуется начальной — собственно депрессивной, отдалённой — дистимической и заключительной — ипохондрической стадиями течения. Данный тип синдромотаксиса возникает у лиц женского пола в молодом (около 30 лет) возрасте. Заболевание манифестирует после родов, тяжёлой психогенной ситуации, а в трети случаев и спонтанно. На начальной стадии (продолжительностью около 30 лет) больные переносят в среднем две чётко очерченные фазы (длительностью около 6 месяцев) преимущественно меланхолической, тревожно-депрессивной или тревожно-апатической структуры, после которых формируются длительные, граничащие с выздоровлением ремиссии. На короткой отдалённой стадии течения продолжительность фаз, и особенно ремиссий, резко сокращается, их структура усложняется за счёт присоединения стойкой дистимии, а аффект в ремиссиях начинает протекать волнообразно континуально. На заключительной стадии синдромотаксиса, которая возникает в пожилом возрасте, около 65 лет, граница между фазами и ремиссиями стирается. Структура аффекта и в фазах, и в ремиссиях становится малодифференцированной и одновременно сложной — вплоть до формирования непрерывно-волнообразного автохтонно-реактивного течения тревожно-тоскливого и ипохондрически-адинамического аффекта, тесно спаянного с личностью пациента.

Второй тип синдромотаксиса — «по типу инволюционной меланхолии», совпадает с «фазно-ремисионным с поздним манифестом» видом течения униполярной эндогенной депрессии. Он характеризуется начальной — собственно депрессивной и отдалённой — дистимической стадиями. Данный тип синдромотаксиса возникает у лиц преимущественно женского пола (соотношение 4,5:1) в начале инволюционного периода — около 45 лет. Заболевание манифестирует после психогенной ситуации или спонтанно. На начальной стадии, продолжительностью около 15 лет, больные переносят одну–две чётко очерченные фазы меланхолической, тревожно-апатической или депрессивно-параноидной структуры, длительностью в 7–9 месяцев. Возникающие вслед за фазами ремиссии длительны, они также граничат с выздоровлением, но в их структуре возникает реактивная лабильность тревожного типа. На отдалённой стадии синдромотаксиса (в возрасте около 60 лет) возникают структурно сложные тревожно-тоскливо-апатические фазы и длительные ремиссии с волнообразными автохтонно-реактивными континуальными колебаниями тревожно-дистимического аффекта, тесно связанного с личностью пациентов. Несмотря на преклонный возраст больных, к моменту наблюдения (70 лет) ни хронического течения заболевания, ни дементирующего процесса у них не наблюдалось.

Третий тип синдромотаксиса — «гетерономный» — совпадает с «волнообразно-фазным с ранним и поздним манифестом» видами течения униполярной эндогенной депрессии. Он характеризуется начальной — гетерономной, отдалённой — апатической и заключительной — дистимически-ипохондрической стадиями. Данный тип синдромотаксиса возникает у лиц обоего пола (соотношение женщин к мужчинам 2,6:1) в возрасте около 30 лет (с ранним началом) или в начале инволюционного периода (с поздним началом). Заболевание манифестирует после объективно незначительных психогенных факторов, чаще всего обусловленных малозначимой соматической патологией (например, вегето-сосудистая дистония, дискинезия желчевыводящих путей), которой пациенты придают преувеличенное значение. На начальной стадии заболевания, (продолжительностью в 10–15 лет) больные переносят две–три фазы, длительностью в 6–12 месяцев, астено-тоскливой или астено-тревожной структуры с дистимическим радикалом аффекта и разнообразной гетерономной симптоматикой: истероформной, ипохондрической, психовегетативной, фобической. Возникающие ремиссии непродолжительны (3–5 лет), а их структура отличается стёртыми колебаниями аффекта. На отдалённой стадии заболевания структура фаз усложняется до тревожно-тоскливо-апатических, они приобретают затяжное, более одного года течение. При этом гетерономная симптоматика исчезает, а дистимический радикал аффекта стирается. Длительность ремиссий остаётся прежней, а в их структуре возникают волнообразные автохтонно-реактивные континуальные колебания тревожно-тоскливого аффекта на фоне адинамии. На заключительной стадии синдромотаксиса, которая возникает в пожилом возрасте (60–65 лет), процесс фазообразования прекращается и происходит хронификация заболевания с формированием монотонного дистимически-ипохондрического синдрома с трансформацией всего строя преморбидной личности от психастенической к сутяжнической.

Подводя итог проведённому исследованию, представляется необходимым обсудить несколько теоретических вопросов.

Во-первых, в ряде исследований [3, 4] утверждается, что негативная симптоматика присуща аффективным психозам. В частности, описываются снижение энергетического потенциала, астенические, адинамические, апатические, ипохондрические личностные сдвиги, нажитая реактивная лабильность тревожного типа, а также когнитивные расстройства. Помимо того, ещё Я. М. Коган (1940) [5] высказал предположение, что маниакально-депрессивный психоз, по крайней мере в ряде случаев, является процесс-психозом, характеризующимся своеобразной, отличной от шизофрении прогредиентностью. Проведённое исследование подтверждает это суждение о процессуальности эндогенного, на начальных этапах фазно протекающего, униполярного депрессивного заболевания. Его прогредиентность заключается в постепенном усложнении позитивной (аффективной) симптоматики, формировании хронического течения и в медленном нарастании, на протяжении нескольких десятилетий, негативной симптоматики в виде различных типов изменения личности, при которой сам процесс жизнедеятельности становится хроническим психотравмирующим событием.

Во-вторых, синдромотаксис, то есть стадийность течения, по всей видимости является общепатологической категорией, которая распространяется на различные классы психических расстройств. При этом динамика заболевания, на примере течения шизофрении [6], постшизофренической депрессии [7] и настоящего исследования сходна: по мере развития процесса происходит упрощение структуры приступов или фаз и усложнение структуры ремиссий, а также затухание процесса с его последующим возобновлением и переходом в хроническое течение на поздних стадиях. Помимо того, как следует из работы Л. М. Шмаоновой и соавт. (1982) [2], в течении шизофренического процесса следует различать процесс приступообразования и процесс прогредиентности, то есть нарастания негативных симптомов. Эти два типа динамики хотя и накладываются друг на друга, но не идентичны между собой. Сходную тенденцию мы наблюдали и в ходе настоящего исследования: количество перенесённых фаз у больных с различной степенью прогрединетности униполярной эндогенной депрессии было одинаковым.

В-третьих, обсуждая проблему течения психических расстройств в старости, Н. Ф. Шахматов [8] отстаивал точку зрения, согласно которой эквифинальность, то есть общность исхода, упрощение структуры психических расстройств и их малая дифференцированность, в первую очередь обусловливается механизмами регрессивно-инволюционного процесса старения организма. Однако, учитывая благоприятное течение инволюционной меланхолии (что не согласуется с авторитетными данными [9]), при которой нами не была обнаружена ни хронификация процесса, ни выраженная аморфность клинической структуры заболевания, мы склонны на первое место в проблеме исхода ставить внутреннюю закономерность развития психического заболевания. В подтверждение этой гипотезы мы можем сослаться на нашу работу, посвящённую постшизофренической депрессии [7]. При исследовании изменений клинической структуры данных состояний было обнаружено, что на стадии относительной стабилизации процесса (в возрасте около 40 лет) у больных депрессивный аффект приобретал одновременно и структурную сложность, и малую дифференцированность, в его состав входили и тревожно-тоскливый, и апато-дистимический, и ипохондрический радикалы. Поэтому мы считаем, что малая дифференцированность аффекта, возникающая по мере течения заболевания, с постепенным присоединением вначале дистимического, а затем ипохондрического радикалов, является следствием внутреннего стереотипа развития относительно благоприятно протекающей шизофрении и аффективных психозов. Впрочем, это только дискуссионное положение, которое на настоящем этапе исследования мы доказательно обосновать не можем.

В-пятых, проведённое исследование даёт основание для дискуссий о нозологическом единстве эндогенной униполярной депрессии. Остаётся открытым вопрос о том, чем являются выделенные типы синдромотаксиса: различными типами течения одного заболевания или разными нозологическими формами. Ведь они отличаются не только различной динамикой, прогредиентностью, но и разными видами провоцирующих факторов, различным возрастом манифестации заболевания, разной гендерной зависимостью и полярными типами изменений личности (с одной стороны, апато-ипохондрические, а с другой — дистимически-ипохондрический с сутяжническими тенденциями). Поэтому, с нашей точки зрения, старый спор об инволюционной меланхолии: самостоятельная нозологическая единица [10] или вариант развития эндогенной депрессии в инволюционном возрасте [11] является неоконченным [8, 9, 12].

И последнее. Как хорошо известно, и в общей патологии [13], и в теоретической психиатрии [14] традиционно противопоставляются автохтонные процессы, неавтохтонные процессы — развития (например, невротическое развитие, в смысле Н. Д. Лакосиной [15]) и реакции. Такое противопоставление является следствием монистической доктрины в философии, которая на онтологическом уровне не может быть доказана [16]. Исходя из этого, мы предлагаем психические заболевания, в частности, униполярную эндогенную депрессию, рассматривать одновременно и как автохтонный прогредиентный патологический процесс, протекающий на организменном уровне, и как личностное развитие, именно развитие, а не «вторичную» реакцию личности на болезнь — «нозогению» [17]. Личностное развитие — это также «процесс», но протекающий не на уровне организма, а на уровне личности больного и заключающейся в трансформации всей структуры личности, которая постепенно или быстро видоизменяется вследствие различной степени прогредиентности автохтонного патологического процесса.

Таким образом, приведённый клинический материал позволяет сформулировать следующие выводы.

  1. На эндогенную униполярную депрессию распространяется такое общепатологическое понятие, как синдромотаксис, который протекает в три этапа (кроме «инволюционной меланхолии»): начальный, отдалённый и заключительный. Критериями их разграничения является возникновение стойкой дистимии, а затем ипохондрии. Эти этапы отличаются друг от друга по длительности, изменению клинической структуры фаз и ремиссий, и по нарастанию изменений личности.
  2. Эндогенная униполярная депрессия, проанализированная с точки зрения синдромотаксиса, обладает не одним, а тремя типами течения: «классическим», «по типу инволюционной меланхолии» и «гетерономным».
  3. Синдромотаксис униполярной эндогенной депрессии заключается в постепенной редукции фаз и усложнением структуры ремиссий: от фазного течения на начальной стадии к континуальному на отдалённой и к хроническому на заключительной стадии заболевания.
  4. Выделенные виды течения эндогенной униполярной депрессии обладают различной степенью прогредиентности, которая характеризуется разным темпом нарастания процесса и различными типами изменений личности: от амальгамирования до полярной трансформации её преморбидного склада.
  5. Виды униполярной эндогенной депрессии, вкладывающиеся в гетерономный тип синдромотаксиса, обладают неблагоприятным течением, которое характеризуется непродолжительными ремиссиями низкого качества.
  6. Хроническое течение возникает в пожилом возрасте и соответствует принципу эквифинальности — общности исхода, но с чем оно в большей мере связано — с регрессивно-инволюционным процессом или с внутренними закономерностями заболевания — на настоящем этапе исследования сказать невозможно.
  7. Исходя из этого, проблема терапевтической резистентности, по-видимому, непосредственно связана с особенностями течения непрерывно-фазного гетерономного типа синдромотаксиса и с закономерностями континуального и хронического течения униполярной эндогенной депрессии на отдалённой и заключительной стадиях заболевания.

Литература

  1. Лисицин Ю. П. Здоровье населения и современные теории медицины. — М.: Медицина, 1987. — 328 с.
  2. Шмаонова Л. М., Либерман Ю. И., Бунимович Л. А. Клинико-статистические закономерности динамики приступов в течении шизофрении // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1982. — Т. 82, вып. 1. — С. 98–105.
  3. Штернберг Э. Я., Рохлина М. Л. О некоторых клинических особенностях депрессий позднего возраста // Депрессии: вопросы клиники, психопатологии, терапии. — Москва–Базель, 1970. — С. 41–52.
  4. Иванов М. В., Рыбак Ю. Е., Штемберг К. С. Проблема дефектных состояний в клинике аффективных психозов // Шизофренический дефект (диагностика, патогенез, лечение). — СПб, 1991. — С. 30–49.
  5. Коган Я. М. О микросимптомах во время светлых промежутков маниакально-депрессивного психоза // Сборник невропсихиатрических работ. — Л., 1940. — С. 151–164.
  6. Течение и исходы шизофрении в позднем возрасте / Под ред. Э. Я. Штернберга. — М.: Медицина, 1981. — 192 с.
  7. Чайка Ю. Ю. Структура, типологія та динаміка постшизофренічних депресій при приступоподібно-прогредієнтній шизофренії. — Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Харків, 2000. — 19 с.
  8. Шахматов Н. Ф. Основные закономерности и тенденции в проявлениях психических нарушений в старости // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1986. — Т. 86, вып. 9. — С. 1358–1362.
  9. Штернберг Э. Я. Геронтологическая психиатрия. — М.: Медицина, 1977. — 216 с.
  10. Крепелин Э. Учебник психиатрии. — СПб, 1898. — Ч. 2. — С. 277–324.
  11. Hubner. Клиническое изучение меланхолии // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1909. — Т. 9, № 2. — С. 232–235.
  12. Лукомский И. И. Маниакально-депрессивный психоз. — М.: Медицина, 1968. — 158 с.
  13. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Основы общей патологии. — СПб: Элби, 1999. — 624 с.
  14. Ясперс К. Общая психопатология / Пер. с нем. — М.: Практика, 1997. — 1056 с.
  15. Лакосина Н. Д. О критериях невротического развития // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1968. — Т. 68, вып. 6. — С. 880–884.
  16. Бохенский Ю. М. Современная европейская философия / Пер. с нем. — М.: Научный мир, 2000. — 256 с.
  17. Смулевич А. Б. Психогенные реакции или нозогении // Руководство по психиатрии: В 2 т. — М.: Медицина. — Т. 2. — С. 471–478.


© «Новости украинской психиатрии», 2005
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211