НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

К ПОСТАНОВКЕ ПРОБЛЕМЫ СИНДРОМОТАКСИСА УНИПОЛЯРНОЙ ЭНДОГЕННОЙ ДЕПРЕССИИ (сообщение 1)

Ю. Ю. Чайка

* Публикуется по изданию:
Чайка Ю. Ю. К постановке проблемы синдромотаксиса униполярной эндогенной депрессии (сообщение 1) // Український вісник психоневрології. — 2005. — Т. 13, вип. 2. — С. 11–15.

Основное методологическое положение, которое было положено в основу настоящего сообщения, звучит следующим образом: в общем течении эндогенных аффективных расстройств необходимо разделять пять принципиально разных аспектов: класс течения, тип течения, стадийность течения, конкретный клинический вид течения и вариант течения отдельной фазы. В своей типологии мы следуем от наиболее общей категории — класс течения, к наиболее частной категории — вариант течения. Большинство из этих понятий хорошо известны из курса общей психопатологии, но некоторые из них применялись, в основном, для характеристики шизофренического процесса.

Под классом течения эндогенных расстройств мы понимаем такую характеристику благоприятно протекающего болезненного процесса, как периодичность, при которой чередование обострений (в частности, аффективных фаз) и ремиссий не сопровождается формированием нарастающего дефицитарного симптомокомплекса [1].

Под типом течения понимается особенность процесса формирования на протяжении заболевания только депрессивных (униполярный тип) или же депрессивных и маниакальных фаз (биполярный тип). В настоящее время в зависимости от чередования формы фазы (маниакальная, депрессивная) и её уровня (гипоманиакальная, субдепрессивная, или же в терминах МКБ-10: лёгкий, умеренный, тяжёлый, тяжёлый с психотическими симптомами эпизоды) выделяется шесть типов биполярного течения и один тип униполярного течения аффективного расстройства [2].

Стадийностью течения рекуррентных депрессивных расстройств мы называем постепенное изменение клинической структуры фаз и ремиссий на всём протяжении заболевания (то есть синдромотаксис) в зависимости от этапа болезни: начального или отдалённого.

Конкретная же динамика заболевания в соответствии с тем или иным типом синдромотаксиса (стереотипом развития болезни) реализуется в различных видах течения униполярной депрессии.

Под вариантом течения эндогенных аффективных расстройств следует понимать синдромокинез отдельно взятой депрессивной, маниакальной или смешанной фазы: острый, затяжной или хронический [3]. Именно периодичности, типу и вариантам течения аффективных расстройств и посвящено подавляющее количество публикаций последних лет [2–5]. В отличие от предыдущих аспектов, проблема стадийности течения аффективных, в том числе депрессивных расстройств практически не изучалась. В литературе существуют только отдельные сообщения, в которых указывается, что по мере течения эндогенной депрессии происходит заострение преморбидных личностных черт, нарастание эндореактивной лабильности и возникновение интеллектуальных расстройств [6–8].

Такое понятие как стадийность заболевания — это и общемедицинская, и психиатрическая категория. Ещё «старые авторы» [9], а также некоторые психиатры середины XX ст. [10–12] в течении психических заболеваний, в первую очередь шизофрении, выделяли: активный, отдалённый, хронический, исходный и прочие периоды. Близкую позицию занимал и А. В. Снежневский [13], который в течении шизофрении выделял формы первого, второго и третьего порядка. Однако наиболее определённую точку зрения по проблеме периодизации психических заболеваний отстаивал Э. Я. Штернберг [14]. В общем течении шизофрении он, в частности, выделял активную стадию и стадию стабилизации процесса. При этом синдромотаксис зависит от стадии заболевания и заключается в постепенном усложнении структуры ремиссий с одновременным упрощением характера приступов [14].

В результате предшествующих исследований (на материале постшизофренической депрессии) [15] было установлено, что критерием разграничения активной стадии и стадии стабилизации процесса является момент возникновения в ремиссиях стойкого дистимического радикала аффекта. Это наблюдение и было положено в основу гипотезы о стадийности течения униполярной эндогенной депрессии.

Исходя из вышесказанного, целью исследования было обоснование синдромотаксиса и стадийности течения униполярной эндогенной депрессии.

Задачи исследования:

  1. Изучить распространённость униполярной эндогенной депрессии, а также исследовать её гендерные и некоторые возрастные характеристики.
  2. Исследовать динамику клинико-психопатологической структуры фаз и ремиссий в зависимости от стадий заболевания.
  3. Определить синдромотаксис униполярной эндогенной депрессии и выделить различные виды её течения.

Методы исследования: 1) клинико-психопатологический метод с ретроспективным анализом многолетнего анамнеза заболевания по материалам амбулаторных карт; 2) клинико-эпидемиологические методы: гнездовой и «случайной выборки»; 3) методы математической статистики: критерии Стьюдента (t) и Фишера (φ*)1.

Исследование проводилось на выборке пациентов, страдающих рекуррентным депрессивным расстройством, находящихся под наблюдением в Харьковском городском психоневрологическом диспансере № 3 и проживающих в Московском районе города. Из общего числа таких больных (179 человек) методом случайной выборки (пациенты, чья фамилия начинается от буквы «А» до «К») была отобрана 61 амбулаторная карта. В дальнейшем был проведён клинико-психопатологический анализ особенностей течения заболевания у этих больных. В результате анализа у 51 пациента был подтверждён диагноз «рекуррентное депрессивное расстройство» (F33 по МКБ-10), а 10 человек были исключены из исследования: три из них страдали биполярным аффективным расстройством, ещё у трёх был выявлен галлюцинаторно-параноидный синдром, и у четырёх — дементирующий органический процесс.

Согласно полученным данным, распространённость учтённого контингента больных, страдающих униполярной эндогенной депрессией, среди жителей Московского района г. Харькова составила 0,59 на 1000 населения, что совпадает с литературными сведениями [16]. Из 51 отобранных больных 43 пациента были женского пола и 8 — мужского. Иными словами, среди лиц, страдающих рекуррентной депрессией, значительно преобладают женщины (соотношение 5,37:1), что также соответствует литературным данным [16].

Изучение возраста манифестации подтверждает тот факт, что эндогенная униполярная депрессия имеет три «возрастных пика» заболеваемости: в 29,05±4,65 лет (38% больных), в 47,2±4,37 лет (46%) и в 60,6±3,08 лет (16% пациентов). Статистическая разница между этими тремя категориями больных высоко достоверна (t1–2 = 12,98 и t2–3 = 9,44, p < 0,001). Таким образом, учитывая принятую возрастную периодизацию [17], в большинстве случаев эндогенная рекуррентная депрессия манифестирует в раннем зрелом возрасте (классический вариант униполярного маниакально-депрессивного психоза) или в конце зрелого возраста (инволюционная депрессия). Значительно реже манифестный период приходится на пожилой возраст («поздние депрессии» по Э.Я. Штернбергу [18]).

На основе первичного анализа клинического материала нами была сформулирована предварительная гипотеза, нуждающаяся в последующей проверке: синдромотаксис, то есть стадийность и виды течения униполярной эндогенной депрессии, зависит от клинико-психопатологической структуры фаз, возникающих на начальной стадии заболевания: аффективные (тревожно-депрессивные, тоскливо-апатические) или гетерономные (депрессии с сенесто-ипохондрической, обсессивно-фобической, истероформной, психовегетативной симптоматикой).

Пациенты с аффективными и гетерономными фазами на начальной стадии достаточно равномерно распределились в группах с различными возрастными периодами манифестации заболевания (см. табл. 1).

Таблица 1

Структура фаз начальной стадии в зависимости от возраста манифестации

Возраст манифестации (в годах) Тип фаз начальной стадии Достоверность
Аффективные
(n = 30)
Гетерономные
(n = 20)
φ* p
Ранний зрелый (22–35 лет) 11 9 0,237 > 0,05
Зрелый (36–59 лет) 14 9 0,12 > 0,05
Пожилой (60–74 лет) 5 3 0,16 > 0,05
Всего 30 21 2,01 < 0,05

Из дальнейшего анализа, в силу малочисленности групп, были исключены больные с манифестом депрессивного процесса в пожилом возрасте (8 человек), а также 4 пациента, у которых заболевание с самого начала приобрело хроническое течение.

Таким образом, на первом этапе исследования было сформировано четыре группы больных униполярной эндогенной депрессией: 1) с аффективным началом и манифестом в молодом возрасте (10 пациентов); 2) с аффективным началом и манифестом в зрелом возрасте (11 лиц); 3) с гетерономным началом и манифестом в молодом возрасте (9 человек) и 4) с гетерономным началом и манифестом в зрелом возрасте (9 лиц). Таким образом, последующий анализ особенностей течения униполярной эндогенной депрессии проводился у 39 пациентов. В результате анализа структуры ремиссий на всём протяжении заболевания было выделено три стадии синдромотаксиса: начальная (у 7 больных), отдалённая (у 19 пациентов) и заключительная (у 13 лиц). В качестве критерия отграничения одной стадии заболевания от другой нами был положен факт изменения типологии депрессивного симптомокомплекса в структуре ремиссий, а именно возникновение стойкого дистимического, адинамического, ипохондрического радикалов аффекта.

1 группа. Униполярная эндогенная депрессия с аффективным началом и манифестом в молодом возрасте. Данная группа состояла из 10 лиц (все женского пола) в возрасте 61,1±2,78 лет, у которых заболевание манифестировало в 28,7±1,47 лет, а его длительность на момент наблюдения составляла 32,8±3,13 лет. Продолжительность начальной стадии синдромотаксиса достигала 27,1±2,34 лет, отдалённой стадии — 6,6±0,96 лет, а формировалась она в возрасте 55,13±2,63 лет. Заключительная стадия возникала в возрасте 67,0±4,9 лет и на момент наблюдения длилась 4,0±0,98 года.

Анализ количества, длительности и клинической структуры фаз2, развивающихся на различных стадиях заболевания, позволил выявить определённые закономерности. При переходе течения заболевания с начальной на заключительную стадию происходило значительное сокращение количества фаз (φ*1–3 = 2,68, p < 0,01). Длительность же фаз начинала уменьшаться ещё с отдалённой стадии течения униполярной депрессии (t1–2  = 2,35, p < 0,05) (см. табл. 2).

Таблица 2

Средняя длительность и количество фаз в зависимости от стадии заболевания (в 1-й группе)

Стадия заболевания Среднее количество фаз
(M±m)
Количество фаз Средняя длительность фаз
(M±m) в мес.
n %
Начальная 2,22±0,59 23 50 7,7±1,77
Отдалённая 1,5±0,56 16 34,8 4,57±0,74
Заключительная 0,8±0,47 7 15,2 3,37±1,17
Всего 4,6±1,28 46 100 5,76±0,98

На начальной стадии заболевания (всего 23 фазы) нами было выделено пять клинических вариантов фаз3: тревожно-тоскливые — 7 (30,4%), меланхолические — 6 (26,1%), тревожно-апатические (со сменой ажитации и субступора) — 4 (17,4%), депрессивные с бредовыми идеями самообвинения — 3 (13%), астено-депрессивные — 3 (13,0%) фазы. На отдалённой стадии (всего 16 фаз) существовало три их клинических типа: тревожно-тоскливо-апато-дистимические — 7 (43,75%), тревожно-тоскливо-дистимические — 5 (31,25%) и тоскливо-апато-дистимические — 4 (25,0%) фазы. На заключительной стадии заболевания все 7 фаз имели сложную тревожно-тоскливо-апато-ипохондрическую структуру. Помимо того, если на начальной стадии заболевания (из 23 фаз) психотического уровня достигали 8 фаз (34,7%), субпсихотического — 5 (21,6%) и амбулаторного — 10 (47,4%) фаз, то на отдалённой стадии из 16 фаз психотической была только 1 фаза (6,25%), субпсихотических — 8 (50,0%), амбулаторных — 7 (43,7%) фаз, а на заключительной стадии заболевания наблюдались только субпсихотические 3 (42,8%) и амбулаторные 4 (57,1%) фазы4.

В отношении провоцирующих моментов фазообразования нами получены следующие данные: первая фаза в 30% случаев возникала спонтанно, в 50% — после родов и в 20% случаев после значимой психогенной ситуации5. Начиная же с третьей фазы, провоцирующие моменты отсутствовали и фазы возникали спонтанно.

Анализ количества, длительности и клинической структуры ремиссий, развивающихся на различных стадиях заболевания, также позволил выявить определённую закономерность. Начиная с отдалённой стадии течения, уменьшалось количество ремиссий (φ* = 2,02, p < 0,05) и сокращалась их длительность (t = 2,31, p < 0,05) (см. табл. 3).

Таблица 3

Средняя длительность и количество ремиссий в зависимости от стадии заболевания (в 1-й группе)

Стадия заболевания Среднее количество ремиссий
(M±m)
Количество ремиссий Средняя длительность ремиссий
(M±m) в мес.
n %
Начальная 1,9±0,35 19 67,8 151,1±28,87
Отдалённая 0,8±0,13 8 28,5 73,12±18,36
Заключительная 1* 3,6 48,0±4,56*
Всего 2,8±0,44 28 100 127,6±21,67

Примечание:
* — у трёх больных ремиссии, возникшие на отдалённой стадии заболевания, непосредственно, без предшествующей фазы трансформировались в ремиссии заключительной стадии, длительностью в 60, 38, 48 мес., у одного — ремиссия в 46 мес.

На начальной стадии заболевания (всего 19 ремиссий) нами было выделено четыре их типа: «полные» — 10 (52,6%), ремиссии «с ежегодными сезонными стёртыми автохтонными колебаниями аффекта астено-тоскливой структуры» — 6 (31,6%), ремиссии «с заострением психастенических черт личности» — 2 (10,5%) и с «периодической бессонницей» — 1 (5,3%). На отдалённой стадии заболевания (всего 8 ремиссий) обнаружено два их типа: ремиссии «с нажитой реактивной лабильностью тревожно-дистимической структуры» — 4 (50,0%) и ремиссии «с нерегулярными автохтонными и реактивными волнообразно-фазными колебаниями аффекта астено-тоскливой и тревожно-дистимической структуры» — 4 (50,0%). На заключительной стадии заболевания все четыре ремиссии протекали в виде «автохтонно-реактивных непрерывно-волнообразных колебаний аффекта сложной тревожно-тоскливой и ипохондрически-адинамической структуры».

Как следует из анализа приведённых клинических данных, синдромотаксис первого вида униполярной эндогенной депрессии характеризуется следующими клиническими закономерностями. Заболевание возникает исключительно у лиц женского пола, манифестирует в молодом возрасте (24–32 года) и протекает через три последовательных стадии.

На начальной (собственно депрессивной) стадии, которая длилась около 25 лет, больные переносили в среднем две фазы (психотического или субпсихотического уровня) тревожно-тоскливой, меланхолической, тревожно-апатической или депрессивно-параноидной структуры, длительностью в 7,7±1,77 месяцев. При этом в 70% случаев фаза провоцировались родами или тяжёлой психотравмирующей ситуацией. После фаз формировались ремиссии продолжительностью около 12 лет, а их структура отличалась или сезонными стёртыми автохтонными астено-тоскливыми колебаниями аффекта, или формировалась «полная» ремиссия.

На отдалённой (дистимической) стадии заболевания, которая возникала в инволюционном возрасте и длилась около 7 лет, у больных возникала одна–две фазы (субпсихотического или амбулаторного уровня). По структуре они усложнялись: тоскливо-дистимическому аффекту сопутствовали тревожный или апатический радикалы. Длительность этих фаз, по сравнению с начальной стадией, достоверно сокращалась до 4,57±0,74 месяцев, а возникали они чаще всего спонтанно. Вслед за фазами формировались ремиссии, продолжительностью от двух до пяти лет, а их структура усложнялась за счёт возникновения нерегулярных автохтонно-реактивных волнообразно-фазных астено-тоскливо-дистимических колебаний аффекта или нажитой реактивной лабильностю тревожно-дистимического типа.

На заключительной (ипохондрической) стадии, которая наблюдалась нами на протяжении около четырёх лет и возникала в пожилом возрасте, количество и длительность фаз значительно сокращались, а граница между ними и ремиссиями стиралась. Таким образом, на фоне коротких ремиссий с непрерывно-волнообразными автохтонно-реактивными колебаниями аффекта тревожно-тоскливой и ипохондрически-адинамической структуры возникали непродолжительные (3,37±1,17 мес.) обострения (фазы) с усилением апатического радикала аффекта и ипохондрических высказываний.

Таким образом, описанный синдромотаксис (собственно депрессивная, дистимическая, ипохондрическая стадии) клинически реализуется «фазно-ремиссионным с ранним манифестом» видом течения эндогенной униполярной депрессии. Его особенностью является формирование на начальной стадии чётко очерченных фаз и длительных, граничащих с выздоровлением, ремиссий. Затем на отдалённой и заключительной стадиях структура фаз становится всё менее дифференцированной, а их длительность сокращается. По степени выраженности аффекта фазы упрощаются и постепенно возникает тенденция к стиранию границы между ними и ремиссиями. Ремиссии резко сокращаются по длительности, а их структура постепенно усложняется вплоть до формирования непрерывно-волнообразных автохтонно-реактивных колебаний аффекта тревожно-тоскливого и ипохондрически-адинамического типа, тесно спаянных с личностью пациента.

Литература

  1. Халецкий А. М. Спорные вопросы учения об аффективных психозах // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1971. — Т. 71, вып. 11. — С. 1663–1671.
  2. Marneros A. Das bipolar und depressive spectrum // Das neue Handbuch der bipolaren und depressiven Erkrankungen. — Stuttgart–New York: Geog Thieme Verlag, 2004. — S. 25–30.
  3. Вовин Р. Я., Аксёнова И. О. Затяжные депрессивные состояния. — Л.: Медицина, 1982. — 192 с.
  4. Бобров А. С. Эндогенная депрессия. — Иркутск: РИО ГИУВ, 2001. — 384 с.
  5. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 432 с.
  6. Вертоградова О. П., Войцех В. Ф., Краснов В. Н., Синицин В. Н., Суворов А. К. Возрастные особенности депрессий второй половины жизни // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1986. — Т. 86, вып. 9. — С. 1380–1384.
  7. Пантелеева Г. П. Аффективные заболевания // Руководство по психиатрии: В 2 т. — М.: Медицина, 1999. — Т. 1. — С. 555–635.
  8. Иванов М. В., Рыбак Ю. Е., Штемберг К. С. Проблема дефектных состояний в клинике аффективных психозов // Шизофренический дефект (диагностика, патогенез, лечение). — СПб, 1991. — С. 30–49.
  9. Маньян В. Клинические лекции по душевным болезням / Пер. с фр. — М.: Закат, 1995. — 422 с.
  10. Эдельштейн А. О. Исходные состояния шизофрении. — М., 1938. — 109 с.
  11. Татаренко Н. П., Милявский В. Н. Начало, формы, типы течения шизофрении // Шизофрения. — Киев: Здоров’я, 1976. — С. 56–89.
  12. Кисилёв А. С., Сочнева З. Г. Закономерности начала, течения и исходов основных психических заболеваний. — Рига: Зинате, 1988. — 236 с.
  13. Снежневский А. В. Формы шизофрении // Материалы V Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. — М., 1969. — Т. 3. — С. 468–476.
  14. Течение и исходы шизофрении в позднем возрасте / Под ред. Э. Я. Штернберга. — М.: Медицина, 1981. — 192 с.
  15. Чайка Ю. Ю. Структура, типологія та динаміка постшизофренічних депресій при приступоподібно-прогредієнтній шизофренії. — Автореф дис. … канд. мед. наук. — Харків, 2000. — 19 с.
  16. Паничева Е. В. Сравнительная клинико-эпидемиологическая характеристика аффективных психозов и периодической шизофрении // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1975. — Т. 75, вып. 4. — С. 550–558.
  17. Жданова С. А., Калиновская Е. Г., Лукоянов Ю. Е., Пашкова В. И. Возраст // БМЭ. — М.: Советская энциклопедия, 1976. — Т. 4. — С. 381–384.
  18. Штернберг Э. Я., Рохлина М. Л. О некоторых клинических особенностях депрессий позднего возраста // Депрессии: вопросы клиники, психопатологии, терапии. — Москва–Базель, 1970. — С. 41–52.

    Примечания

  1. Вследствие ограниченного рамками журнальной публикации объёма мы не везде приводим соответствующие таблицы, а указываем лишь данные критериев Стьюдента (t) или Фишера (φ*) и вероятность ошибки (p).
  2. В рамках настоящей публикации зависимость между клинической структурой и порядковым номером фазы, на примере конкретного пациента, нами не исследовалась.
  3. В рамках существующей терминологии выделенные варианты фаз не укладываются, поэтому нам пришлось вводить сложносоставные термины.
  4. К психотическим мы относим депрессивно-параноидные фазы и фазы с витальным аффектом. Субпсихотическими мы называем фазы, требующие лечения в условиях стационара. Амбулаторные фазы характеризуются невыраженным депрессивным аффектом, который поддаётся терапии в амбулаторных условиях.
  5. «Значимой психогенией» мы считаем смерть, тяжёлое заболевание родственников, судебное дело, возбуждённое против самого больного или его близких, тяжелую конфликтную ситуацию на работе, выход на пенсию. В отличие от этого, под условной психогенией понимаем обыденные, незначительные конфликтные ситуации, которые касаются самого больного или его родственников. Под сомато-психогенным провоцирующим моментом понимаем наличие у пациента незадолго до возникновения депрессивной фазы незначительной соматической патологии (например, вегето-сосудистой дистонии, дискинезии желчевыводящих путей и пр.), которой пациент придавал преувеличенное значение, в связи с чем он длительное время обследовался и лечился.


© «Новости украинской психиатрии», 2005
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211