НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ИСТОРИЯ, СТРУКТУРА И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА (сообщение 3)

Ю. В. Чайка, Ю. Ю. Чайка

* Публикуется по изданию:
Чайка Ю. В., Чайка Ю. Ю. История, структура и перспективы развития психопатологического метода (сообщение 3) // Український вісник психоневрології. — 2005. — Т. 13, вип. 1. — С. 10–13.

4. Синдромологический метод

Синдромологический метод — это самостоятельный метод более высокого порядка, имеющий свой предмет и свои процедуры познания. Фактически предметами синдромологического метода являются: сам синдром в статичном рассмотрении, а также синдромогенез и синдромокинез. Следовательно, динамичности «предмета» должен соответствовать и динамический метод.

Наше определение и понимание синдрома мало чем отличается от общепринятого в психиатрии [5, 13, 25, 34]. Синдром — это сущностное клиническое явление, так как только в пределах синдрома многие симптомы обретают клинический смысл и значение. Он, как целое, полностью не сводим к составляющим его симптомам, так как между ними выявляются сложные патогенетические и другие связи. Это не произвольный набор выявленных симптомов, а целостная эволюционная структура, имеющая в своей основе единый системообразующий патогенетический фактор, который и определяет закономерность в сочетании и течении симптомов. Синдром, являясь клинической сущностью, в то же время несёт в себе определённый компонент операциональности.

Расположение синдрома достаточно сложно. Он находится: а) в пространстве общепатологической архитектоники; б) в индивидуальном пространстве пациента; в) в акте клинического познания и г) в субъективном пространстве врача в виде изоморфной модели реальности. Последнее качество позволяет абстрагироваться от конкретного «носителя» синдрома и создавать модель болезненного расстройства, опираясь не только на клиническую реальность, но и на предшествующий опыт и умение врача. Существенным условием познания синдрома является наличие у врача способности к симультанному восприятию, что позволяет «схватить» синдром как целостное явление в системе врач — пациент — психическое расстройство.

Первой процедурой синдромологического метода является непосредственное восприятие психического состояния пациента как целостной клинической реальности. На основе соотношения клинического восприятия пациента с исторически сложившимися синдромальными моделями осуществляется акт категориального выделения синдромов. То есть происходит выделение основных клинико-психопатологических «естественных» категорий второго порядка — родов психических расстройств: деменции, делирия, параноида, депрессии и других. Эти категории второго порядка могут объединяться в типы психической патологии, образуя её различные регистры [31].

Вторая процедура — это анализ синдромогенеза, которая предполагает установление видоспецифичной структуры синдрома и его обозначение (например, бред преследования как вид параноидного синдрома). Структура синдрома определяется через его внутреннюю динамику, то есть механизмы формирования, которые мы выявляем на основании установления причинно-следственных и «генетических» (по Ю. Минковски) [24] связей между предполагаемым основным расстройством и ведущими симптомами. При этом под основным расстройством понимается доступный наблюдению «базовый» психопатологический феномен или гипотетический фактор, который является отражением того или иного патологического процесса. Например, бредовое настроение при эндогенном заболевании.

Третья процедура синдромологического метода — анализ синдромокинеза, предполагает установление хронологического порядка возникновения и закономерностей трансформации ведущих симптомов, то есть этапов становления и редукции синдрома. С позиции синдромокинеза синдром представляет собой устойчивую и динамическую констелляцию симптомов, которая характеризуется поэтапной трансформацией ведущих симптомов, связанных между собой причинно-следственными отношениями. В нашем примере бред преследования в зависимости от трансформации ведущего симптома может приобретать ту или иную характеристику подвида. Например, в том случае, когда бред преследования формируется из первичного депрессивного аффекта, синдром является депрессивно-параноидным, то есть подвидом параноидного синдрома.

Такое понимание уровней синдромологического метода близко к работам Й. Берце [3], А. Кронфельда [20] и В. А. Жмурова [13].

К четвёртой процедуре синдромологического метода можно отнести использование различных диагностических шкал: PANS, HAM-D, YMRS и других, которые являются вспомогательными средствами синдромальной диагностики.

Синдромологический метод определяет «исходные естественные единицы» клинической психиатрии, то есть её основной категориальный аппарат. Важность его трудно переоценить, однако одностороннее использование синдромологии приводит к организмоцентрической психиатрии, психиатрии без личности и без Души.

5. Нозографический метод

Нозологические (классификационные) построения в психиатрии не прекращались никогда и протекали в русле общемедицинских и общепатологических поисков естественных единиц болезни. Со времён Крепелина, а позже в связи с возникновением концепции доболезненных состояний и расширением сферы психической патологии, произошло изменение «модели» болезни, трансформировались способы её познания и терминологический аппарат. Поэтому в настоящее время нозография психических расстройств представляет собой континуум: от расстройств адаптации, через невротические, личностные расстройства, к острым психотическим эпизодам, до отчётливых эндогенных и церебро-органических нозологических форм. Этому положению должны соответствовать и различные критерии нозологической диагностики.

Исходя из этого, предметом нозографического метода являются различные классы (таксоны) психических расстройств, к диагностике которых невозможно прилагать одни и те же нозографические принципы. Поэтому такой классический критерий выделения «естественных нозологических форм» как единство причины, патогенеза, симптоматики, течения, исхода и патологоанатомических изменений, не может быть применён ко многим классам психических расстройств. Вместо этого должны быть выработаны принципы диагностики, опирающиеся на различные критерии.

Как любой классификационный, нозографический метод является методом умозрительным. Отсюда мы имеем несколько моделей психических расстройств. В психиатрии, как и в общей медицине, не существует общепризнанных моделей болезни. В данной работе, в качестве исходных, мы используем классификации А. В. Решетникова [30], В. М. Дильмана [12], А. Ш. Зайчика и А. П. Чурилова [14], Р. Комера [17]. По отношению к психическим расстройствам можно выделить шесть основных типов моделей болезни. 1. Биомедицинская модель, которая включает: а) адаптационную [10, 11], б) стрессогенную [17], экзогенно-экологическую [2, 12] и г) эндогенно-генетическую [12]. 2. Онтогенетические модели [12, 39]. 3. Личностные модели: а) конституциональная [15, 19], б) психоаналитически-конфликтогенная и психодинамическая [30], в) поведенческая и когнитивная [15, 17]. 4. Интеракционные модели [30, 33]. 5. Антропологические модели: а) феноменологическая [41], б) экзистенциальная [17]. 6. Социологическая модель [30].

Поэтому нам представляется, что предметом нозографического метода является тот неуловимый момент единства при сопоставлении реального синдромотаксиса с исторически сложившимися моделями психических расстройств. Особенность этой процедуры и определяет наличие неразрешимых «околонозологических» дискуссий.

Не менее сложен вопрос о «месте» нозографического предмета. Во-первых, он расположен в архитектонике нарушенных биологических и психологических функций. Во-вторых — в изменённых межличностных и социальных связях. В-третьих — в различных моделях, конструктах, находящихся в субъективном пространстве врача. И, в-чётвертых, — в процессе познания врачом пациента.

Условиями применения нозографического метода и его процедур являются: а) наличие отношений врач–пациент и б) наличие разнообразных «моделей» психических расстройств, которые имеют историческую обусловленность, и, следовательно, относительность.

Первая процедура нозографического метода заключается в синтезе всех феноменологических, патоперсонологических, симптоматологических и синдромологических данных в их динамике.

Вторая процедура нозографического метода — это установление синдромотаксиса, то есть порядка смены различных симптомов и синдромов на протяжении очерченного отрезка времени, который ограничивается появлением качественного сдвига в психическом состоянии человека. Этот отрезок времени может иметь разную длительность и различный исход. В зависимости от длительности, тяжести психического расстройства и его исхода синдромотаксис оценивается нами как регредиентный, ремитирующий, стационарный или прогредиентный.

Третьей процедурой нозографического метода является установление каузальной связи между выделенным синдромотаксисом и предположительным этиологическим фактором.

Четвёртая процедура заключается в процессах сравнения выделенного синдромотаксиса, его вероятностного происхождения (этиологии), данных параклинических исследований с имеющимися моделями психических расстройств. В момент совпадения этих элементов мы выносим нозологическое умозаключение, которое определяет нозографическое положение психического расстройства, то есть его диагноз в рамках принятой нозологической классификации [36].

Нозографический метод издавна упрекают в излишней абстрактности и оторванности от конкретного больного, что находит своё выражение в призывах диагностировать и лечить больного, а не болезнь. Эти упрёки нам представляются необоснованными, так как индивидуальное течение болезни является предметом другого метода — метода индивидуального диагноза.

Следовательно, нозографический метод, как бы к нему ни относиться, позволяет выделять различные классы «естественных единиц» широкого спектра психических расстройств и тем самым он вносит определённую упорядоченность в «сырой клинический материал». Нозографический метод определяет «социальное лицо» психиатрии как медицинской дисциплины и создаёт основу для более высоких популяционных и исторических методов исследования. Таким образом, именно нозографический метод включает психиатрию в более «высокие» системы социального и антропологического бытия человека.

6. Прогностический метод

Начиная со «старых авторов», прогноз психических заболеваний рассматривался в каждом руководстве [21, 31, 32]. Но как самостоятельная проблема она возникла с 70-х гг. XX ст., была тесно связана с увеличением резистентных форм психических заболеваний и решалась в виде поиска их клинических, личностных, социальных и «биологических» предикторов [8, 26, 29]. К выделению же прогностики в качестве самостоятельного метода близко подошли только К. Бирнбаум [4] и Ф. Мауц [22].

В отношении прогностического метода возможны две позиции рассмотрения. Согласно первой, он является методом индивидуального диагноза, а согласно второй — это собственно прогностический метод. Мы рассмотрим обе обозначенные позиции.

Если все вышеперечисленные методы осуществлялись «здесь-и-теперь» в отношении прошлого и настоящего состояния пациента, то прогностический метод, хотя и совершается непосредственно «здесь-и-теперь», но направлен в будущее. Он оперирует понятиями возможного и вероятного. Поэтому предметом прогностического метода являются вероятностные модели: а) будущая синдромальная структура, б) возможные варианты течения психического заболевания, в) вероятностные трансформации личности (в сторону ущерба, восстановления или роста), г) возможные варианты её социального функционирования.

Следовательно, предметом прогностического метода является построение вероятностной модели состояния пациента, которая должна опираться на индивидуальный (функциональный) диагноз [6, 7, 9, 23]. Индивидуальный диагноз включает в себя целый ряд следующих параметров. 1. Степень сохранности социальной и профессиональной компетентности личности. 2. Характер развития различных адаптивных образований и реакций: приспособительных, защитных, компенсаторных. 3. Степень личностной сохранности. 4. Степень и характер личностных изменений, наличие или отсутствие трансформации склада личности. 5. Наличие или отсутствие негативной симптоматики, в том числе и дефицитарной. 6. Наличие и степень выраженности позитивных симптомов, и их соответствие возрастному периоду пациента. 7. Особенности течения заболевания: фаза, приступ, ремиссия, экзацербация–компенсация непрерывного течения. 8. Прогрединетность заболевания: регредиентное, ремитирующие, стационарное, прогредиентное. 9. Этап заболевания: активный, стабилизации, отдаленных последствий.

Однако проблема заключается в том, что все эти перечисленные характеристики в состоянии пациента не удаётся выразить в виде развёрнутой диагностической формулы. В этом и заключаются определённые сложности в построении функционального диагноза. Понятно, что без учёта указанных параметров адекватный индивидуальный прогноз фактически невозможен. Поэтому разработка формулировок индивидуального диагноза является непосредственной базой для адекватного индивидуального прогноза. Отсутствие же такой базы, по нашему мнению, и приводит к недостаточным прогностическим экстраполяциям в состоянии больного.

Таким образом, предметом прогностического метода является «направленная в будущее» совокупная динамика клинических, личностных и социальных характеристик пациента. Вполне естественно, что «место» прогностического предмета располагается в процессе становления вероятностного существования человека на уровне телесного, субъективного, межличностного и социального бытия. Условием проведения прогностического метода является умение врача распознать различные клинические, личностные и социальные признаки в качестве предикторов.

Процедурами прогностического метода является анализ степени социально-трудовой и социально-психологической компетентности пациента, особенностей его личностной структуры, степени развития адаптивных механизмов, соответствие биопсихологического возраста календарному, а также умение врача вычленить всё многообразие прогностически значимых клинических признаков у пациента. Заключительной процедурой этого метода является построение кратковременной и долговременной модели будущего состояния пациента на основании синтеза всех полученных данных.

Прогностический метод позволяет определять ближайшее течение психического расстройства и, как следствие, адекватно подбирать поддерживающую медикаментозную терапию и в целом планировать индивидуальные реабилитационные мероприятия.

7. Идеографический метод

Впервые биографический метод как самостоятельный метод исследования в психиатрии был выделен Г. Маудсли [21], В. Ф. Чижом [37] и И. Г. Оршанским [27], а впоследствии под названием «идеографический» разрабатывался в психологии личности [28].

Идеографический метод в психиатрии, как метод исследования жизненного пути человека, ещё недостаточно разработан. Существуют только единичные работы, на которые может опираться клиническое исследование [1, 35]. В повседневной практике психиатры постоянно используют отдельные процедуры этого метода (анамнез, катамнез), но современная ситуация в психиатрии требует целостного его рассмотрения.

Своеобразный «близнец» этого метода — патографический метод, достаточно известен и широко использовался некоторыми психиатрами [16, 18, 39, 40]. С его помощью они пытались проследить и понять влияние душевного расстройства на творческие способности личности и её жизненный путь. Патографические исследования, по мнению К. Ясперса [40], способны пролить свет на нозологические проблемы психиатрии. Его приложением является изучение биографий талантливых людей, страдавших психическими расстройствами. Патографический метод используется для понимания того «позитивного» и того «негативного», что привносит болезнь в творчество и в жизненный путь человека.

Литература

  1. Абульханова-Славская К. А. Стратегия жизни. — М.: Мысль, 1991. — 302 с.
  2. Адо А. Д. Вопросы общей нозологии. — М.: Медицина, 1985. — 240 с.
  3. Берце Й. Психология шизофрении // К проблеме схизофрении / Под ред. А. М. Рапопорта, Н. П. Бруханского. — М.: Медгиз, 1934. — С. 177–192.
  4. Бирнбаум К. Построение психоза // Актуальные вопросы современной психиатрии. — Харьков, 1940. — С. 53–79.
  5. Бухановский А. О., Кутявин Ю. А., Литвак М. Е. Общая психопатология. — Ростов-на-Дону: Феникс, 1998. — 416 с.
  6. Вайзе К., Воловик В. М. Функциональный диагноз как клиническая основа восстановительного лечения и реабилитации психически больных // Клинические и организационные основы реабилитации психически больных / Под ред. М. М. Кабанова, К. Вайзе. — М.: Медицина, 1980. — С. 152–206.
  7. Вид В. Д. Психотерапия шизофрении. — СПб: Питер, 2001. — 432 с.
  8. Вовин Р. Я., Аксёнова И. О. Затяжные депрессии. — Л.: Медицина, 1982. — 188 с.
  9. Воловик В. М. Функциональный диагноз в психиатрии и некоторые спорные вопросы в психиатрической диагностике // Теоретико-методологические проблемы клинической психоневрологии: Труды психоневрологического института им. Бехтерева. — Т. 75. — С. 79–89.
  10. Воложин В. И., Субботин Ю. К. Болезнь и здоровье: две стратегии приспособления. — М.: Медицина, 1998. — 480 с.
  11. Давыдовский И. В. Проблемы причинности в медицине. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1962. — 174 с.
  12. Дильман В. М. Четыре модели медицины. — Л.: Медицина, 1987. — 288 с.
  13. Жмуров В. А. Психопатология. — М.: Медицинская книга; Нижний Новгород: НГМА, 2002. — 668 с.
  14. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Основы общей теории патологии. Часть 1. — СПб: Элби, 1999. — 624 с.
  15. Карсон Р., Батчер Дж., Минека С. Анормальная психология / Пер. с англ. — СПб: Питер, 2004. — 1167 с.
  16. Ковалевский П. И. Одарённые безумием. — Киев: Украина, 1994. — 302 с.
  17. Комер Р. Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики / Пер. с англ. — СПб: Прайм-Еврознак, 2002. — 608 с.
  18. Кречмер Э. Гениальные люди / Пер. с нем. — СПб: Академический проект, 1999. — 303 с.
  19. Кречмер Э. Строение тела и характер / Пер. с нем. — М.: Научный Фонд, 2000. — 208 с.
  20. Кронфельд А. Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии // Труды Института им. Ганнушкина. — М., 1940. — Вып. 5. — С. 5–47.
  21. Маудсли Г. Физиология и патология души. — СПб, 1871. — 523 с.
  22. Мауц Ф. Прогностика эндогенных психозов // К проблеме схизофрении / Под ред. А. М. Рапопорта, Н. П. Бруханского. — М.: Медгиз, 1934. — С. 218–229.
  23. Мелехов Д. Е. Значение клинического изучения психически больных в условиях трудовой деятельности для функционального диагноза и социально-трудового прогноза // Диагностические проблемы психиатрии. — М., 1973. — С. 171–180.
  24. Минковски Ю. Случай шизофренической депрессии // Экзистенциальная психология / Пер. с англ. — М.: Апрель Пресс, 2001. — С. 237–250.
  25. Морозов Г. В., Шумский Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). — Нижний Новгород: НГМА, 1998. — 426 с.
  26. Нисс А. И. Метод прогнозирования непереносимости нейролептиков // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова — 1993. — Т. 93, вып. 3. — С. 84–86.
  27. Оршанский И. Г. Учебник общей психиатрии. — Харьков, 1910. — 389 с.
  28. Психологическая энциклопедия / Под ред. Р. Корсини, А. Ауэрбаха. — СПб: Питер, 2003. — С. 224–226.
  29. Ракус А., Станислав Д., Сирота Л. А., Ванин А. Е. и др. Математические аспекты клинико-фармакокинетической предикции эффективности терапии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1984. — Т. 84, вып. 3. — С. 406–410.
  30. Решетников А. В. Социология в медицине: Руководство. — М.: Медицина, 2002. — 976 с.
  31. Руководство по психиатрии: В 2 т. / А. С. Тиганов, А. В. Снежневский, Д. Д. Орловская и др. — М.: Медицина, 1999. — Т. 1. — 712 с.
  32. Руководство по психиатрии: В 2 т. / А. С. Тиганов, А. В. Снежневский, Д. Д. Орловская и др. — М.: Медицина, 1999 — Т. 2. — 784 с.
  33. Салливен Г. С. Интерперсональная теория в психиатрии / Пер. с англ. — СПб: Ювента; М.: КСП+, 1999. — 347 с.
  34. Снежневский А. В. Общая психопатология: Курс лекций. — М.: Медпрессинформ, 2001. — 208 с.
  35. Сохань Л. В., Злобина Е. Г., Тиханович В. А и др. Жизненный путь личности. — Киев: Наукова думка, 1987. — 280 с.
  36. Тарасов К. Е., Великов В. К., Фролова А. Е. Логика и семиотика диагноза (методологические проблемы). — М.: Медицина, 1989. — 272 с.
  37. Чиж В. Ф. Учебник психиатрии. — Киев: Сотрудник, 1911. — 338 с.
  38. Чиж В. Ф. Психология злодея, властелина, фанатика. — М.: Республика, 2001. — 416 с.
  39. Эриксон Э. Детство и общество / Пер. с англ. — СПб: АСТ, 1996. — 592 с.
  40. Ясперс К. Стриндберг и Ван Гог / Пер. с нем. — СПб: Академический проект, 1999. — 238 с.
  41. Conrad K. Симптоматические психозы // Клиническая психиатрия / Под ред. Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса, М. Мюллера; Пер. с нем. — М.: Медицина, 1967. — С. 249–287.


© «Новости украинской психиатрии», 2005
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211