НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

К КАЗУИСТИКЕ СИНДРОМА КАНДИНСКОГО–КЛЕРАМБО

Ю. Ю. Чайка, Е. П. Мельник, Ю. П. Чайка, Н. С. Шилина

* Публикуется по изданию:
Чайка Ю. Ю., Мельник Е. П., Чайка Ю. П., Шилина Н. С. К казуистике синдрома Кандинского–Клерамбо // Український вісник психоневрології. — 2004. — Т. 12, вип. 4. — С. 68–70.

Проблема изучения «изменённых форм» психических заболеваний и казуистических случаев всегда представляла значительный интерес из-за возможности лучшего понимания закономерностей синдромообразования при психозах [5]. Мы решили предложить вниманию психиатрической общественности случай развития синдрома Кандинского–Клерамбо у больной с приобретённой в раннем детском возрасте глухонемотой.

Больная С., 23 лет. Инвалид 2 группы по двустороннему невриту слухового нерва. Наблюдается по поводу психического заболевания в ГПНД № 3 г. Харькова.

Из анамнеза. В возрасте 1 года 4 мес. заболела простудным заболеванием. Врачами-педиатрами была заподозрена дифтерия, в связи с чем девочке был проведён курс антибактериальной терапии, после чего она утратила слух и речь. Обучалась в школе-интернате для глухонемых. После получения среднего образования в 2000 г. поступила в швейное училище. В декабре 2000 г. после конфликта между матерью и педагогами училища у пациентки возникла стойкая астеническая симптоматика в виде повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, плаксивости и диссомнии.

В июне 2001 г., после сдачи экзаменов, среди учениц училища на почве распределения стипендии возник конфликт, в который была втянута и пациентка. Конфликтная ситуация оказалась для нее психогенной. После чего у пациентки на фоне тревожно-депрессивного аффекта возникли своеобразные бредовые идеи отношения и тактильные гаптические галлюцинации: больной казалось, что проходящие мимо неё люди специально её «смыкают и дёргают за одежду». Кроме того, возникли галлюцинаторные образы с компонентом бреда значения и «разматыванием» воспоминания. В воздухе перед собой больная стала «видеть слова из цветных букв», которые «напоминали» ей о событиях её жизни, сюжете просмотренных кинофильмов, «сообщали» прогноз погоды.

Позже, опять-таки в воздухе перед собой пациентка стала «видеть» сцены из мультфильма «Том и Джерри», персонажами которых она могла управлять по собственному желанию. Эти галлюцинаторные переживания возникали в периоды бодрствования, но чаще в вечерние часы.

С конца июля 2001 г. пациентка стала видеть, что внутри головы и вокруг неё стали возникать слова, написанные чужой рукой («плохие люди пишут с ошибками, напоминают об обидах»). В это время больная была то заторможенной — сидела, уставившись в одну точку, то становилась дурашливой и обильно жестикулировала, то начинала плакать и жаловалась матери на «этих плохих людей».

В конце августа 2001 г. психотическая симптоматика наросла: больная перестала спать, закрывала шторы и включала свет, сообщала матери, что «видит внутренним зором» кисти рук какого-то человека, который с помощью жестовой речи [4] («на дактиле») сообщает ей неприятные новости, «говорит плохо и командует». Лица этого человека больная никогда не видела, но «знает», что это «парень» и руки принадлежат ему. В этот период пациентка часами простаивала в углу комнаты, «разговаривала сама с собой» на азбуке глухонемых и «повторяла на дактиле» слова матери. Помимо того, у пациентки возникли своеобразные кинестетические псевдогаллюцинации, сопровождающиеся чувством воздействия (ощущала, что «её рукой пишет парень»). Также у больной возникло чувство, что «кто-то на её коже пишет плохие слова».

Пациентка обратилась в ГПНД, где ей был назначен галоперидол (5 мг/сут), аминазин (50 мг/сут) и циклодол (4 мг/сут). Однако в связи с отсутствием терапевтического эффекта и развитием нейролептической акатизии больная была госпитализирована в ХГКПБ № 15, где находилась пять месяцев. При поступлении и в первые дни пребывания в стационаре пациентка была неупорядоченной, дурашливой, импульсивной, негативистичной и обильно жестикулировала. Затем произошла инверсия аффекта: с маниоформного на депрессивный. На фоне депрессивно-апатического настроения продолжали сохраняться галлюцинации — больная постоянно с кем-то разговаривала с помощью жестовой речи. В результате терапии галоперидолом, аминазином, азалептином, циклодолом, винпоцетином и пантогамом депрессивная симптоматика постепенно сгладилась, а галлюцинаторные переживания дезактуализировались и перестали определять поведение больной.

Из дополнительных методов исследования. В общеклинических анализах патологии не выявлено. На ЭЭГ признаки дисфункции срединных структур. На Эхо-ЭГ признаки ликворной гипертензии. При КТ признаки наружной и внутренней гидроцефалии. Консультация офтальмолога: глазное дно в норме. Консультация невропатолога: последствия органического поражения ЦНС с ликворно-гипертензионным синдромом и вегетативно-сосудистой дистонией. Консультация психолога: структурно-логических расстройств мышления не выявлено. Обнаружены негрубые нарушения мышления по органическому типу в виде неравномерности темпа деятельности, быстроты реакций и снижения переключаемости внимания.

Выписана с диагнозом: «Органическое шизофреноподобное расстройство».

После выписки из стационара (в феврале 2002 г.) на протяжении следующих полутора лет больная регулярно посещает ПНД и принимает галоперидол-деканоат 1,0 (1 раз в месяц), азалептин (25 мг/сут), циклодол (до 8 мг/сут). Терапия трифтазином, рисполептом оказалась малоэффективной. Всегда приходит в сопровождении матери, через которую общается с врачом. Психотическая симптоматика на протяжении всего этого времени ундулирует с эпизодическим усилением и послаблениями интенсивности псевдогаллюцинаций. Больная становится то гипертимной и дурашливой, то раздражительной и негативистичной, то гипобуличной, бездеятельной и пассивно подчиняемой.

При осмотре. Общение происходит при помощи матери пациентки с использованием жестовой речи. Больная не может чётко описать свои переживания. На ряд вопросов «отвечает» уклончиво: «трудно сказать, не могу понять». Пристально, не мигая, смотрит в глаза врачу, взгляд при этом какой-то «лукавый». Большинство сведений о характере галлюцинаторной и параноидной симптоматики получены в процессе длительной и целенаправленной беседы с самой больной и её матерью. Выражение лица пациентки монотонное — гипертимно-дурашливое и «игривое». Во время беседы эмоциональных реакций возмущения, стеснения, раздражения, стыда не выявляет. Сидит перед врачом в однообразной позе, положив руки на колени, пантомимические реакции скудные. За своим внешним видом следит недостаточно: макияжем пользуется чрезмерно и аляповато, лак на ногтях облуплен, ногти подрезаны неровно, местами обломаны и надгрызены. За время всей продолжительной беседы больная позу не меняла, выражение лица оставалось стереотипным. Заинтересованности в беседе не проявляла, к концу осмотра признаков утомления не обнаруживала.

Диагноз ПНД: «Шизофрения, галлюцинаторно-параноидная форма».

При анализе динамики галлюцинаторных феноменов, в зависимости от характера синдромокинеза, мы можем выделить четыре этапа их развития. Эти этапы отличались непрерывным синдромальным усложнением с отчётливым изменением структуры, формы и содержания галлюцинаций.

На первом — начальном этапе синдрома у больной возникли тактильные гаптические галлюцинации и бредовые идеи отношения. К ним практически сразу же присоединились истинные буквенные и словесно-зрительные галлюцинации повествовательного содержания с компонентами сделанности и разматывания воспоминаний.

Второй этап синдромокинеза характеризовался наличием кинематографических зрительных галлюцинаций инфантильного содержания, которые сопровождались чувством сделанности и «положительными» идеаторными автоматизмами в виде «управления» пациенткой сюжетом своих галлюцинаторных образов. То есть, описанная структура фактически является галлюциноидом.

На третьем этапе в структуру синдрома входили обильные словесно-зрительные истинные и псевдогаллюцинации, которые сопровождались чувством сделанности, разматыванием воспоминаний, бредовыми идеями воздействия, отдельными кататоническими и гебефренными симптомами, а также галлюцинаторным поведением. Таким образом, описанная структура является синдромом истинного и псевдогаллюциноза.

На четвёртом этапе синдромокинеза у пациентки возникли «зрительные жестово-речевые» псевдогаллюцинации императивного и хульного содержания, которые сопровождались чувством постороннего воздействия. Кроме того, у больной возникли кинестетические автоматизмы, тактильно-словесные галлюцинации хульного содержания с отчётливым компонентом сделанности, а также эхо-симптомы. На «высоте» психоза к описанной симптоматике присоединились негативизм, импульсивность, чередование выраженного кататоно-гебефренного возбуждения и субступора, аффективные симптомы и галлюцинаторное поведение.

Таким образом, «на высоте» психоза сформировалась полиморфная структура, основу которой составил развёрнутый вариант синдрома Кандинского–Клерамбо, в состав которого вошли псевдогаллюцинации, кинестетические, тактильные (сенестопатические) автоматизмы, (а на начальных этапах приступа и идеаторные) и бредовые идеи воздействия.

При анализе динамики собственно галлюцинаторных феноменов нами выявлены три основные закономерности. Во-первых, буквенные, словесно-зрительные, тактильно-словесные и «зрительные жестово-речевые» галлюцинации по своей сути являются вербальными (словесными), а их своеобразная зрительная и тактильная форма проявления обусловливается выраженным дефектом слухового анализатора. Такие галлюцинации по В. А. Гиляровскому [1] являются викарными (заместительными). То есть, у глухонемой пациентки, вследствие поражения слухового анализатора, его функции на себя взяли зрительный и тактильный. Во-вторых, динамика развития галлюцинаторных феноменов — от истинных словесно-зрительных и кинематографических галлюцинаций — к «жестово-речевым» псевдогаллюцинациям — свидетельствует об «обратном» типе развития галлюцинаторных феноменов, что является признаком органической «почвы». И, в-третьих, развитие синдрома Кандинского–Клерамбо у описанной больной проходит через этапы галлюциноида и истинного галлюциноза. На такую закономерность при развитии эндогенного процесса на фоне органической патологии указывал М. И. Рыбальский [6].

Рассматривая синдромокинез психоза в целом, следует отметить, что заболевание началось в юношеском возрасте с астенического доманифестного периода продолжительностью около полугода. Сам психоз возник остро на фоне условной психогении и в течение 2,5 месяцев достиг своего полного развития. На начальном этапе психоза в его структуру входили своеобразные зрительные и тактильные галлюцинации, бредовые идеи отношения, которые сопровождались чувством сделанности, разматыванием воспоминаний и тревожным аффектом. Следующий этап синдромокинеза заключался в развитии специфического галлюциноида с положительными идеаторными автоматизмами. На третьем этапе структура психоза характеризовалась специфическим галлюцинозом с бредовыми идеями воздействия и отдельными кататоническими симптомами. Очередной — четвёртый этап синдромокинеза, отличался полиморфизмом. Его «стержнем» являлся синдром Кандинского–Клерамбо со своеобразными псевдогаллюцинациями, кинестетическими и тактильными автоматизмами. Кроме того, в структуру полиморфного синдрома входили кататонические, гебефренные и аффективные симптомы. Данный этап был затяжным и под влиянием интенсивной терапии он подвергся только частичному обратному развитию за счёт редукции кататоно-гебефренного регистра и дезактуализации галлюцинаторно-параноидной симптоматики.

На протяжении последних 1,5 лет больная находится в состоянии хронического психоза, который отличается волнообразным течением с периодическими экзацербациями псевдогаллюцинаторных переживаний, рудиментарных кататонических симптомов и аффективных расстройств. Одновременно с этим у больной возникли негативные симптомы в виде уплощения аффекта, «негативной» гебоидности, инфантилизма, обеднения моторики, мимики и снижения активности.

Таким образом, у больной после кратковременного астенического доманифестного периода развился синдром Кандинского–Клерамбо, сопровождающийся кататоническими, гебефренными и аффективными симптомами. Течение заболевания отличается хроническим волнообразным характером с периодическими экзацербациями позитивной симптоматики, относящейся к галлюцинаторно-параноидному, кататоническому и аффективному регистрам. Негативная же симптоматика относится к инфантильно-гебоидному и гипобулическому типам изменений личности.

Учитывая охарактеризованный синдромотаксис заболевания, наличие специфической негативной симптоматики, собственный клинический опыт, а также авторитетные литературные сведения [3, 8], следует считать, что развёрнутый вариант синдрома Кандинского–Клерамбо является нозоспецифичным по отношению к шизофреническому процессу. Поэтому мы считаем, что описанный случай следует квалифицировать как «Шизофрения, галлюцинаторно-параноидная форма, непрерывное течение. Синдром Кандинского–Клерамбо. Изменения личности по инфантильно-гебоидному и гипобулическому типам».

Кроме того, следует отметить, что у описанной больной имеется ряд патопластических факторов. Во-первых, в результате глухонемоты, возникшей вследствие токсического поражения слуховых нервов в раннем детстве, у больной возникла ретардация, которая обусловила пуэрильное содержание болезненных переживаний и инфантильное изменение личности. Во-вторых, токсический фактор в раннем детстве привёл к формированию «органической почвы», которая определила превалирование галлюцинаторной симптоматики над бредовой, а также привела к «обратной» динамике галлюцинаций: от истинных к псевдогаллюцинациям. В-третьих, патопластическим фактором является сам факт «глухонемоты», вследствие чего вербальные, по своей сути, галлюцинации возникают по заместительному типу в сохранных системах зрительного и тактильного анализаторов.

В заключение мы хотим отметить, что описанный клинический случай является уникальным. Он подтверждает положение о том, что синдром — это не случайное сочетание симптомов, а устойчивая, закономерная структура, обусловленная преформированными механизмами реагирования [2]. В приведённом клиническом наблюдении даже такой значительный органический дефект как глухонемота не трансформировал вербальную псевдогаллюцинацию в зрительную, а только «перенёс» её в систему другого анализатора. Для синдрома Кандинского–Клерамбо обязательны вербальные псевдогаллюцинации и поэтому наша больная испытывала их в виде уникальных «жесто-речевых ложно-зрительных псевдогаллюцинаций».

Также мы считаем необходимым кратко обсудить одну теоретическую проблему. Известно, что определённый «nozos» обусловливает возникновение преформированных, относительно типоспецифических синдромов [7]. Так, для шизофренического процесса, в отличие от органического, характерны синдромы с вербальными, а не зрительными психопатологическими феноменами. Одним из таких синдромов является синдром Кандинского–Клерамбо. В описанном случае при отсутствии слухового анализатора больная всё равно продуцировала «вербальные» галлюцинации с помощью доступной ей жестовой речи и тактильного анализатора. Исходя из этого, мы следующим образом формулируем дискуссионную проблему. Не является ли приведённое клиническое наблюдение подтверждением того, что шизофренический процесс — это антропогенное, собственно человеческое психическое заболевание, которое, в первую очередь, поражает мыслительные (идеаторные) и речевые, филогенетически наиболее молодые структуры психики.

Литература

  1. Гиляровський В. А. Психіатрія. — Київ: Державне медичне видавництво, 1936. — С. 25–36.
  2. Гохе А. Значение симптомокомплексов в психиатрии // Актуальные вопросы психиатрии / Под ред. Т. И. Юдина. — Харьков, 1940. — С. 7–20.
  3. Гулямов М. Г. Диагностическое и прогностическое значение синдрома Кандинского. — Душанбе: Ирфон, 1968. — 257 с.
  4. Дефектологический словарь / Под ред. А. И. Дьячкова. — М.: Педагогика, 1970. — 474 с.
  5. Жислин С. Г. Очерки клинической психиатрии. — Медицина, 1965. — 313 с.
  6. Рыбальский М. И. Иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации. — М.: Медицина, 1989. — 368 с.
  7. Снежневский А. В. Симптоматология и нозология // Шизофрения: клиника и патогенез / Под ред. А. В. Снежневского. — М.: Медицина, 1969. — С. 5–28.
  8. Хохлов Л. К. О клинических границах и нозологии синдрома психического автоматизма Кандинского–Клерамбо // Социальная и клиническая психиатрия. — 2004. — № 2. — С. 97–102.


© «Новости украинской психиатрии», 2005
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211