НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ИСТОРИЯ, СТРУКТУРА И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА (сообщение 2)

Ю. В. Чайка, Ю. Ю. Чайка

* Публикуется по изданию:
Чайка Ю. В., Чайка Ю. Ю. История, структура и перспективы развития психопатологического метода (сообщение 2) // Український вісник психоневрології. — 2004. — Т. 12, вип. 4. — С. 12–16.

Начиная со второй половины ХХ ст. возник очередной, четвёртый — современный этап развития психиатрической мысли, который можно обозначить как полинозографический. Его возникновение связано с двумя факторами.

Во-первых, в связи с открытием психотропных препаратов изменилась социальная задача психиатрии. Возникло понятие о «психиатрической помощи», которое включает в себя не только лечение, но и реабилитацию-ресоциализацию людей, страдающих психическими расстройствами. При этом биологические лечение стало опираться на принцип симптомов-мишеней, а реабилитация больных стала сферой деятельности клинических психологов и социальных работников.

Во-вторых, развитие научной психиатрической мысли привело к формированию плюралистической позиции в отношении причин возникновения одного и того же клинического синдрома. В связи с этим нозография психических заболеваний стала определяться тем или иным диагностическим принципом: этиологическим, патогенетическим, процессуальным, патокинетическим, эволюционным, реактивным, структурно-психологическим, принципом этиопатогенетического развития. Однако во взаимном соотношении этих принципов заложено внутреннее каузально-нозографическое диагностическое противоречие, которое, с одной стороны, отражает многогранность и противоречивость человеческой психики и её нарушений, а с другой — усугубляет трудности в понимании и овладении психопатологическим методом. В результате врач-психиатр в своей ежедневной практической деятельности осуществляет диагностическую процедуру, исходя из предуготовленной «исходной» позиции. Она определяется приверженностью тому или иному диагностическому принципу, то есть отражает субъективное представление врача о природе и причинах возникновения психических заболеваний, что и порождает непонимание и разногласия между различными «школами».

Переходя к непосредственному исследованию структуры психопатологического метода, для предотвращения возможных недоразумений, с самого начала следует оговорить два принципиальных момента. Во-первых, необходимо чётко разграничивать принципы функционирования психики (символические, логические законы мышления, аффективные комплексы и другие), которые являются общими и для больной и для здоровой психики человека, и психопатологические феномены, которые по сравнению с нормой являются качественно иным образованием [15]. Во-вторых, следует чётко различать метод, как один из способов познания какого-либо объекта и предмета реальности, и совокупность различных процедур, которыми реализуется процесс познания. Таким образом, если метод направлен на цель, то процедуры — на решение конкретных задач. К последним мы относим: процедуры выслушивания, расспроса, диалога, наблюдения за пациентом, сбор объективного, субъективного анамнезов.

Уместно ещё раз подчеркнуть, что и по настоящее время количество работ, посвящённых непосредственному анализу клинико-психопатологического метода исследования, остаётся недостаточным, а в имеющихся работах, в основном, обсуждаются процедурные компоненты метода [2, 4, 8, 17, 23, 24]. Подтверждением сказанного служит и то, что в современных солидных, обобщающих изданиях: «Энциклопедии психиатрии» [38] и в «Психиатрическом энциклопедическом словаре» [22] анализу метода исследования в психиатрии уделяется недостаточное внимание.

Итак, целью психопатологического метода является выявление и клиническая диагностика психического расстройства, а его объектом есть человек, предположительно страдающий им. Известно, что психические заболевания обусловливаются биологической патологией головного мозга, но одновременно они протекают в сфере психического — в сфере личности человека. Поэтому в процессе клинико-психопатологического анализа будет изменяться и предмет исследования. Это положение мы хотим подчеркнуть особо.

Само психическое расстройство имеет определённую структуру, которая характеризуется различными уровнями проявления психопатологического. В соответствии с этим существует и ряд взаимосвязанных между собой методов. Эти методы подчинены единой цели диагностике психического расстройства. Они имеют единый объект познания — человека, страдающего психическим расстройством, но отличаются друг от друга различными предметами исследования и, соответственно, задачами. К ним относятся: феноменологический, патоперсонологический, симптоматологический, синдромологический, нозографический, прогностический, идеографический методы и метод экзистенциального анализа.

Мы ставим своей целью показать, что исследование, в своей предметной сфере, движется от психически больного человека (на феноменологическом уровне) к психическому расстройству (которое протекает на различных уровнях), а затем вновь «возвращается» к психически больному человеку на идеографическом и экзистенциальном уровнях.

Для прояснения структуры каждого из этих методов психиатрического познания мы будем придерживаться следующей схемы анализа: характеристики специфичности предмета, определения его «местонахождения» (каждый «предмет» занимает определённое «место» в сложной пространственно-временной структуре больной личности), условий его функционирования, процедурного состава и результатов его применения.

1. Феноменологический метод

Предметом феноменологического метода (психопатологического, в узком смысле слова) есть феномен, в том числе и психопатологический. Психопатологический феномен — это всегда целостное, качественно новое явление сознания (по содержанию, структуре и степени завершённости), которое принципиально не редуцируется к своим составным частям, не выводится ни из другого психопатологического феномена, ни из расстройства какой-либо психологической сферы или функции, ни из нижележащих или вышележащих процессов: нейрофизиологических и социальных. Психопатологический феномен дан субъекту как некая новая сущность. По М. Хайдеггеру — это такое интрасубъективное переживание, которое «само-по-себе-себя-показывает» субъекту [32]. И вся проблема заключатся в том, как отразить эти особенности феномена в процессе и результатах исследования. Мы надеемся, что последующий анализ прояснит это положение.

Как правило, психопатологические феномены находятся и соприкасаются с непатологическими феноменами в потоке сознания пациента, в потоке его переживаний, во внутреннем и телесном пространстве субъекта. Для постижения психопатологического феномена необходим ряд условий, которые создаются исследователем. В первую очередь — это наличие у врача соответствующих знаний и достаточных эмпатических способностей (К. Ясперс) [39]. Во-вторых, — это создание специфической атмосферы «встречи» (Л. Бинсвангер, Р. Мэй) [1, 18], в которой создаются открытые друг для друга субъект-субъектные отношения.

Первая процедура феноменологического метода — это процедура целенаправленного коммуникативного диалога в системе субъект–субъект. Коммуникативность и отсутствие приватного языка [3] являются основой для понимания друг друга и, следовательно, понимания психопатологических феноменов. Непосредственно эта процедура реализуется через: а) самонаблюдение, самоотчёт и самораскрытие пациента, б) активное слушание, погружение врача, как личности, в «текст» высказываний пациента; в) активное вопрошание и г) взаимное обсуждение полученных «данных» с их прояснением как для личности врача, так и для личности пациента. Вполне понятно, что в коммуникативный диалог вплетена процедура вчувствования, которую мы рассматриваем как акт непосредственного усмотрения, «схватывания» феномена и, как следствие, его понимание.

Следующая процедура заключается в проведении феноменологического анализа. Она заключается в том, что из «потока» психопатологических явлений врач выделяет такие целостные феномены, которые по своему содержанию, форме, структуре противоречат всему строю личности и её сознанию, то есть обладают патологическим признаками. Далее путём «редукции» (вынесение за скобки) [6] всех несущественных частных признаков, психопатологический феномен проясняется, очерчивается, описывается в рамках описательной феноменологии и обозначается в системе сложившихся психопатологических категорий.

Третья процедура заключается в установлении связей между отдельными психопатологическими феноменами на основе отношений понятности, схожести, соответствия, одновременности или последовательности событий. Это не причинно-следственные связи, а «синхронические» связи по К. Юнгу [37], «понятные» по К. Ясперсу [39].

Все перечисленные процедуры находятся в тесном единстве и их разделение достаточно условно. При помощи этих процедур мы получаем первичные данные об отдельных психопатологических феноменах и о внутреннем мире личности с психическими расстройствами.

Таким образом, феноменологический метод выявляет «базовую психопатологическую реальность», создавая тем самым основу для общей психопатологии и всей последующей психиатрической диагностики. Кроме того, при его помощи реконструируется внутренний мир человека с психическими расстройствами, благодаря чему психиатрия обретает качество человечности и личностности и противостоит сведению психических расстройств к организмоцентризму. Следует отметить, что феноменологический метод (в разной степени завершённости) обязательно присутствует в повседневной деятельности психиатра, независимо от его школьной принадлежности, и поэтому отказ от него принципиально невозможен.

2. Патоперсонологический метод

В отличие от феноменологического, патоперсонологический метод предполагает рассмотрение психических расстройств как изменений функционирования личности: её структурных элементов, динамизмов и системы отношений. При этом основным аспектом рассмотрения является нахождение психодинамических причинно-следственных связей, а не отношений синхронизма как при феноменологическом методе.

В патоперсонологическом методе можно выделить несколько тесно взаимосвязанных между собой «предметов». Во-первых — это система акцентуированных, аномальных и изменённых черт личности [5, 12, 14, 20]. Во-вторых — это система вытесненных комплексных переживаний с психодинамическими связями, рациональными, иррациональными и болезненно изменёнными мотивами [7, 31, 36]. В-третьих — это система «Я» в виде его дисфункции, конфликтов, амальгирования с психическим расстройством, но также и с сопротивлением психозу [9, 30, 33, 41]. И последнее — это система искажённых межличностных отношений [19, 26]. Следует обратить внимание на то, что патоперсонология предполагает исследование как болезненно изменённого, так и сохранного в личности.

Одним из сложнейших вопросов является проблема о «месте расположения» личности. В этом вопросе мы исходим как из «вертикальной» модели личности, описанной в психодинамической психиатрии [31, 36], так и из «горизонтальной» модели, которая представлена идеями А. Н. Леонтьева [13], К. Левина [11], Г. С. Салливена [26]. Исходя из этого, «местом» предмета патоперсонологии можно считать: интрасубъективное и телесное пространство индивида, а также пространство личностных и социальных отношений.

Условием применения патоперсонологического метода, кроме эмпатии врача и «феномена встречи», являются открытые личностно-личностные отношения, а также отношения врач (клинический наблюдатель) — страждущая личность.

Основной исследовательской процедурой является процедура целенаправленного коммуникативного диалога, но не в системе субъект-субъектных отношений, как при феноменологическом методе, а в личностно-личностной сфере. Такой диалог направлен на самораскрытие личности, её ценностных ориентаций, смысло-жизненных позиций. В ходе этого диалога мы выявляем устойчивый стиль поведения личности — как он отражается в стандартных и в нестандартных ситуациях, в типах разрешения конфликтов. На основании этого мы оцениваем выраженности патохарактерологической структуры личности. В процессе данного диалога мы также устанавливаем, как отражается содержание личности в её психопатологии, возникает ли дистанция между «Я» пациента и его психическими расстройствами, как и насколько личность сопротивляется психозу. В процессе диалога и наблюдения мы отмечаем характер ценностных суждений личности, её эмоциональные, вербальные и поведенческие реакции.

В результате сопоставления и толкования соотношений между поступками, поведением, высказываниями и эмоциональным реагированием личности мы выявляем её скрытые динамические комплексы, характерологические и патохарактерологические особенности, и истинные межличностные отношения. Исходя из этого, нами производится оценка личностных особенностей пациента, как патопсихологических, а именно: насколько поведение и поступки больного нам психологически понятны, насколько они выводимы из ситуации и возраста пациента.

Таким образом, патоперсонологический метод описывает личностный уровень психических расстройств, о котором постоянно говорится со времён Г. Шюлле [35]. Кроме того, с его помощью выявляется роль личностного фактора в процессах симптомообразования, патопластики и саногенеза.

3. Симптоматологический метод

Симптоматологический (клинико-описательный, дескриптивный) метод является общепризнанным методом диагностики, как в общей медицине, так и в психиатрии. Его обоснованию посвящена достаточно обширная литература [2, 8, 16, 17, 21, 23–25, 29, 34], но, тем не менее, существуют определённые расхождения, как в понимании сущности симптомов, так и в их классификации.

Предметом симптоматологического метода является отдельное элементарное клиническое явление — симптом, то есть «внешняя сторона» психопатологического феномена и патопсихологического признака. Симптом — в значительной мере абстрактное, операционное, оценочное понятие. Он становится клиническим фактом только в структуре целостного синдрома [29]. Но, одновременно, в нём присутствует скрытая сущность и её внешнее проявление. Таким образом, природа симптома тройственна. Она состоит из некой скрытой сущности, её внешнего проявления и понятийного значения. Поэтому структура симптома всегда сложна и, как следствие, допускает различные интерпретации. Следовательно, симптом становится симптомом (клиническим фактом) только в процессе клинического исследования и более нигде.

Расположение симптома достаточно сложное. Он одновременно находится: а) в индивидуальном пространстве пациента, б) в акте клинического познания и в) в виде изоморфной модели в субъективном пространстве врача. Последнее качество симптома позволяет «размышлять» о нём в отрыве от непосредственного «носителя». Существенным условием познания симптома является наличие отношений врач–пациент.

Первой процедурой исследования симптомов является целенаправленная клиническая беседа, которая опирается на исторически сложившиеся диагностические схемы признаков психических расстройств. Вторая процедура симптоматологического метода состоит из наблюдения за поведением, позой, мимикой пациента, сопутствующими вегетативными и физикальными проявлениями. При этом сложную клиническую реальность, состоящую из самоописания пациента, сопутствующих мимических и поведенческих реакций, а также соматовегетативных проявлений, мы редуцируем до операционной психопатологической категории первого порядка — симптома, который обозначаем в рамках общепринятой психиатрической терминологии.

Третьей процедурой является категоризация выделенных симптомов, что предполагает более высокий уровень абстрагирования. При этом симптомы разделяют по нескольким классам. Во-первых, их группируют по психическим сферам: симптомы расстройства восприятия, памяти, мышления и прочие. Во-вторых, симптомы разделяют на позитивные и негативные. В-третьих, по диагностической важности, выделяют облигатные и факультативные симптомы [10, 40]. Различают симптомы и по генезу: первичные и вторичные [34, 40]. Кроме того, выделяют видоспецифические и неспецифические симптомы [21, 27, 28].

На основании проведённого анализа мы считаем, что симптомы, кроме того, следует разделять на: собственно психопатологические, патохарактерологические, поведенческие, психоорганические и психовегетативные. Такое разделение симптомов основано на двух принципах: «месте» их существования и способах выявления. Данное разделение симптомов имеет общие основания со сходным делением К. Ясперса [39] и К. Шнайдера [34]. Кроме того, оно, в определённой мере, соотносится с принципами построения МКБ-10. На основании причинно-следственных, временных, структурных и понятных связей отдельные симптомы обобщаются в симптомокомплексы и «круги симптомов» [17].

Таким образом, на симптоматологическом уровне, клинико-описательно устанавливается целостное статическое образование, то есть симптомокомплекс, в котором выделяется ведущий (стержневой) симптом и сопутствующие ему дополнительные позитивные и негативные симптомы. То есть, с помощью симптоматологического метода психическое расстройство описывается в виде психического статуса как сочетание ведущего симптомокомплекса с прочими симптомами.

На основании симптоматического метода психиатрия определяется как клиническая дисциплина. Поэтому именно симптоматологический метод в исследовании психических расстройств исторически сложился первым и долгое время был ведущим. Следует подчеркнуть, что феноменологический, патоперсонологический и симптоматологический методы являются общими для всей группы наук о расстройствах психики: классической психиатрии, клинической психологии, психодинамики. И поэтому до синдромального и нозографического уровней анализа между различными специалистами возможно взаимопонимание. Отсюда следует, что недостаточное владение этими тремя методами создаёт почву для будущих необоснованных и ошибочных интерпретаций и диагностики. Они фактически являются той основой, на которой зиждется вся последующая работа врача-психиатра.

Литература

  1. Бинсвангер Л. Экзистенциально-аналитическая школа мысли // Экзистенциальная психология / Пер. с англ. — М.: Апрель Пресс: Эксмо-Пресс, 2001. — С. 308–332.
  2. Бухановский А. О., Кутявин Ю. А., Литвак М. Е. Общая психопатология. — Ростов-на-Дону: Феникс, 1998. — 416 с.
  3. Витгенштейн Л. Философские исследования // Языки как образ мира. — М.: АСТ, 2003. — С. 220–546.
  4. Вольф М. Патопсихология и её методы. — СПб: Питер, 2004. — 192 с.
  5. Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий: их статика, динамика систематика. — М.: Север, 1933. — 142 с.
  6. Гуссерль Э. Картезианские размышления / Пер. с нем. — СПб: Наука: Ювента, 1998. — 315 с.
  7. Жане П. Неврозы / Пер. с фр. — М.: Космос, 1911. — 315 с.
  8. Жмуров В. А. Психопатология. — М.: Медицинская книга; Нижний Новгород: НГМА, 2002. — 668 с.
  9. Зурабашвили А. Д. Стержневые проблемы персонологии и патоперсонологии // Проблемы личности: Материалы симпозиума. — М., 1970. — Т. 2. — С. 45–57.
  10. Кронфельд А. Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии // Труды Института им. Ганнушкина. — М., 1940. — Вып. 5. — С. 5–47.
  11. Левин К. Динамическая теория действия // Левин К. Динамическая психология: Избранные труды. — М.: Смысл, 2001. — С. 87–236.
  12. Леонгард К. Акцентуированные личности / Пер. с нем. — Киев: Вища школа, 1981. — 392 с.
  13. Леонтьев А. Н. Деятельность. Сознание. Личность. — М.: Политиздат, 1975. — 304 с.
  14. Личко А. Е. Подростковая психиатрия. — Л.: Медицина, 1985. — 416 с.
  15. Меграбян А. А. Общая психопатология. — М.: Медицина, 1972. — 286 с.
  16. Менделевич В. А. Психиатрическая пропедевтика: Практическое руководство для врачей и студентов. — М.: Телих: Медицина, 1997. — 496 с.
  17. Морозов Г. В., Шумский Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). — Нижний Новгород: НГМА, 1998. — 426 с.
  18. Мэй Р. Вклад экзистенциальной психотерапии // Экзистенциальная психология / Пер. с англ. — М.: Апрель Пресс, 2001. — С. 141–200.
  19. Мясищев В. Н. Значение проблемы неврозов, её современное состояние и задачи её разработки // Труды четвёртого всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. — М., 1965. — Т. 5. — С. 15–24.
  20. Олпорт Г. Становление и развитие личности // Олпорт Г. Становление личности: Избранные труды. — М.: Смысл, 2002. — С. 217–461.
  21. Первомайский Б. Я. К методике психиатрической диагностики. — Луганск, 1963. — 40 с.
  22. Психиатрический энциклопедический словарь / Й. А. Стоименов, М. Й. Стоименова, П. Й. Коева и др. — К.: МАУП, 2003. — 1200 с.
  23. Портнов А. А. Общая психопатология. — М.: Медицина, 2004. — 272 с.
  24. Роговин М. С. Научные критерии психической патологии. — Ярославль: 1981. — 77 с.
  25. Руководство по психиатрии: В 2 т. / А. С. Тиганов, А. В. Снежневский, Д. Д. Орловская и др. — М.: Медицина, 1999. — Т. 1. — 712 с.
  26. Салливан Г. С. Интерперсональная теория в психиатрии / Пер. с англ. — СПб: Ювента, 1999. — 347 с.
  27. Случевский И. Ф. Психиатрия. — Л.: Медгиз, 1957. — 412 с.
  28. Сметанников П. Г. Психиатрия: Руководство для врачей. — СПб: СПбМАПО, 1996. — 496 с.
  29. Снежневский А. В. Общая психопатология: Курс лекций. — М.: Медпрессинформ, 2001. — 208 с.
  30. Франкл В. Теория и терапия неврозов. — СПб: Речь, 2001. — 234 с.
  31. Фрейд З. «Я» и «Оно». Труды разных лет / Пер с нем. — Тбилиси: Мерани, 1991. — Кн. 1. — 396 с.
  32. Хайдеггер М. Пролегомены к истории понятия времени / Пер. с нем. — Томск: Водолей, 1998. — 384 с.
  33. Шевалёв Е. А. О переживании болезни // Советская психоневрология. — 1936. — № 4. — С. 19–33.
  34. Шнайдер К. Клиническая психопатология / Пер. с нем. — Киев: Сфера, 1999. — 236 с.
  35. Шюле Г. Руководство к душевным болезням. — Харьков, 1880. — 639 с.
  36. Юнг К. Г. Психологические типы / Пер. с нем. — М.: Университетская книга, 1996. — 715 с.
  37. Юнг К. Г. Синхроничность: акаузальный объединяющий принцип // Синхроничность / Пер. с англ. — М.: Рефл-Бук; Киев: Ваклер, 1997. — С. 195–307.
  38. Энциклопедия психиатрии: Руководство для практикующих врачей / Ю. А. Александровский, А. С. Аведисова, Г. Л. Вышковский, Л. М. Барденштейн и др. — М.: РЛС-2004, 2003. — 544 с.
  39. Ясперс К. Общая психопатология / Пер. с нем. — М.: Практика, 1997. — 1056 с.
  40. Bleuler E. Руководство по психиатрии. — Берлин: Врач, 1920. — 542 с.
  41. Muller M. Über Heilungsmechanismen in der Schizophrenie. — Berlin: Karger Verl., 1930. — 143 s.


© «Новости украинской психиатрии», 2005
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211