НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ДИФЕРЕНЦІЙНЕ ЗАСТОСУВАННЯ ПСИХОФАРМАКОЛОГІЧНИХ ЗАСОБІВ В ЛІКУВАННІ ГОСТРИХ ПСИХОЗІВ У ХВОРИХ ІЗ ЗАЛЕЖНІСТЮ ВІД АЛКОГОЛЮ

А. М. Бачериков, В. Н. Кузьмінов, Е. Г. Матузок, М. П. Юрченко

* Електронна публікація:
Бачериков А. М., Кузьмінов В. Н., Матузок Е. Г., Юрченко М. П. Диференційне застосування психофармакологічних засобів в лікуванні гострих психозів у хворих із залежністю від алкоголю [Електронний ресурс] // Новини української психіатрії. — Харків, 2005. — Режим доступу: http://www.psychiatry.ua/articles/paper187.htm.

Вступ. Розповсюдженість алкогольних психозів становить 2,2 на 10 000 населення в Україні (2004 рік). Реальна розповсюдженість алкогольних психозів значно вище, тому що легкі форми алкогольного делірію залишаються поза полем зору лікарів-психіатрів та наркологів. Загальновідома висока летальність хворих на гострі психози серед хворих із залежністю від алкоголю. Одним з найважливіших факторів зниження летальності є адекватне застосування психофармакологічних засобів. Невизначеною проблемою залишається застосування окремих груп препаратів, їх доз. Залежність від психоактивних речовин є загальномедичною проблемою внаслідок того, що зловживання психоактивними речовинами призводить до ушкодження усіх органів та систем хворого. В більшості випадків психотичні порушення у хворих із залежністю від алкоголю трактуються як стану відміни з делірієм. У той же час психотичні розлади у наркологічних хворих можуть бути обумовлені інтоксикацією, станом відміни, безпосередньо соматичною патологією, що пов’язана зі зловживанням психоактивними речовинами, супутньою соматичною та неврологічною патологією. В залежності від етіологічного чинника психотичні стани у хворих із залежністю від психоактивних речовин можна віднести до рубрик F1, F05, F06 Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10). В останній час має місце велика частота ендоформних гострих психозів у хворих із залежністю від алкоголю, проявом яких є онейроїдний синдром, синдром Кандинського–Клерамбо. Поєднання клініки тяжкого стану відміни алкоголю та дебюту ендогенного захворювання викликає певні діагностичні та терапевтичні проблеми. В деяких випадках психотична патологія у хворих із залежністю від психоактивних речовин обумовлена декількома чинниками: соматичною патологією та інтоксикацією, або станом відміни психоактивних речовин. Наприклад, таким розладом є делірії змішаної етіології, що трактуються МКХ-10 в рубриці F05.8. Медична допомога хворим із залежністю від психоактивних речовин з гострим психозом має надаватися в залежності від етіологічного чиннику психозу та стану хворого в психіатричних, наркологічних, токсикологічних, соматичних медичних закладах. Медична статистика щодо розповсюдження гострих психозів та смертності від них суттєво відрізняється в різних регіонах України. Це є ще одним свідоцтвом невирішеності питань диференціальної діагностики та терапії гострих психозів у хворих із залежністю. З урахуванням тяжкого соматичного стану в цій категорії хворих доцільно організовувати спеціалізовані психіатричні відділення.

ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ ПСИХОТИЧНИХ СТАНІВ (ГПС) У ХВОРИХ ІЗ ЗАЛЕЖНІСТЮ ВІД АЛКОГОЛЮ

Для визначення терапевтичної тактики лікування гострих психотичних станів у хворих із залежністю від алкоголю необхідно уявляти патогенетичні механізми їх розвитку. Разом із загальним для всіх психозів порушенням обміну дофаміну, розвитку психотичних станів у хворих із залежністю від алкоголю сприяють порушення вуглеводного та електролітного обміну, тяжкі соматоневрологічні захворювання, що мають тенденцію до декомпенсації в стані відміни у цій категорії хворих. Узагальнено основні патогенетичні ланки гострих психозів у хворих із залежністю від алкоголю представлені нижче.

Деякі ланки патогенезу гострих психозів у хворих із залежністю від алкоголю

Зовнішнім проявом гострого психотичного стану у хворих із залежністю майже завжди є різноманітне психомоторне збудження (ПЗ).

Психомоторне збудження в стані відміни алкоголю з делірієм (та інших гострих психозах у хворих із залежністю від алкоголю) може розвиватися по двом механізмам: 1) як прояв діенцефально-вегетативних порушень, які є характерними для стану відміни в загалі; 2) може бути проявом складних психопатологічних синдромів.

У першому випадку первинною є вегетативна буря, що супроводжує стан відміни. Проявом чого є: немотивована тривожність, загальний руховий неспокій, непосидючість, метушня, говірливість, звичайно без руйнуючих дій та аутоагресивної поведінки.

У другому випадку пусковим механізмом психомоторного збудження є психопатологічні порушення, такі як: декомпенсація ефекторно-вольової сфери у патологічної особистості в стані відміни при ще формально ясній свідомості, жах, тривога, галюцинаторно-маячні переживання, які повністю чи частково оволоділи психікою та поведінкою хворого.

Перший варіант в більшості випадків супроводжується тривогою, яка сама по собі посилює психомоторне збудження. Емоційна реакція на хворобливі переживання у другому випадку мають виразні соматовегетативні кореляти. Таким чином, обидва механізми розвитку психомоторного збудження мають тісні патогенетичні ланки.

По психопатологічній структурі психомоторне збудження можна розділити на психопатичне, тривожно-депресивне, галюцинаторно-маячне, деліріозне, аментивне. За зовнішніми проявами психомоторне збудження може бути більш виразним при галюцинаторно-маячному синдромі з аутоагресивною або гетероагресивною поведінкою. Але більш тяжкий загальний стан частіше супроводжується руховим неспокоєм на фоні оглушення без вираженої тривоги або жаху, що свідчить про виснаження нейромедіаторних систем та частіше має місце при вегетативному (гіперкінетичному) варіанті. Тривалість психомоторного збудження є одним з основних критеріїв тяжкості психозу та прогнозу для життя хворого. Таким чином, основними психофармакологічними засобами для лікування цієї категорії хворих є ті, що мають седативну дію. При цьому спектр седативних препаратів, що пропонується до застосування стану відміни алкоголю з делірієм (ГПС, що найчастіше зустрічається у хворих із залежністю від алкоголю) досить широкий. Це нейролептики, транквілізатори, нормотиміки, снодійні препарати різних груп, засоби для наркозу. Принципи вибору препарату для седації представлені нижче.

Особливості лікування гострих психотичних станів у хворих із синдромом залежності від психоактивних речовин та принципи застосування психофармакологічних засобів

Однією з особливостей лікування психозів у хворих із залежністю від психоактивних речовин є призначення психотропних засобів з одночасним проведенням детоксикації. Це є суттєвою проблемою, бо тяжкість стану відміни визначається в тому числі і швидкістю виведення речовини, від якої залежна людина, але з іншого боку токсичні речовини, що є наслідком порушень обміну, є ланками патогенезу психотичного розладу. Крім того, в ряді випадків психози провокуються неадекватною фармакотерапією (наприклад при застосуванні холінолітичних препаратів, деяких нейролептиків, антидепресантів), що також потребує дезінтоксикації. Важливим є принцип якомога раннього надання допомоги хворому в запійному стані або в стані відміни. В ряді випадків при початку психозу лікування потребує відносно невеликих доз седативних препаратів. В цих випадках навіть бензодіазепіни мають антипсихотичну дію стосовно стану відміни алкоголю з делірієм.

Важливим є принцип індивідуалізованої терапії, що має на увазі урахування всіх показань та протипоказань до застосовування того чи іншого психотропного препарату. Необхідно визначити нозологічну приналежність психотичного порушення, особливості психомоторного збудження та інших психопатологічних порушень. В більшості випадків симптоматичні психози потребують менших доз психотропних препаратів, ніж стан відміни алкоголю з делірієм. Призначення тих чи інших психофармакологічних засобів визначається синдромологічно. При вегетативному збудженні найбільш ефективні бензодіазепіни, хлорметіазол (геміневрін). При психомоторному збудженні, що обумовлено галюцинаторно-параноїдною симптоматикою, найбільш ефективні нейролептичні засоби. Неможливо уявити уніфіковану схему лікування щодо ГПС у хворих із залежністю від алкоголю, що враховувала б усі можливі клінічні ситуації. Можливо говорити про загальну схему лікування.

Принцип динамічної корекції психічного та фізичного статусу. Це потребує необхідності моніторингу стану хворого, особливо з тяжкими формами стану відміни алкоголю з делірієм, своєчасної корекції лікарських призначень при досягненні успіху в припиненні психомоторного збудження, зменшення доз седативних препаратів при алкогольному делірії в наступну стадію. При симптоматичних психозах у хворих із залежністю від алкоголю в ряді випадків при покращенні загального стану часто загальмованість та сплутаність змінюється деліріозним станом та посилюється психомоторне збудження, що потребує призначення більших доз седативних засобів. Після припинення психотичних порушень часто має місце необхідність призначення нормотиміків (переважно карбамазепину), ноотропів.

Принцип застосування оптимальних доз, ритму та способів введення. В більшості випадків кращий ефект при лікуванні психомоторного збудження досягається не рівномірним введенням дрібних доз психотропних препаратів протягом доби, а болюсним або разовим введенням достатньо високої дози. Оптимальним для швидкого припинення психомоторного збудження є введення седативних препаратів внутрішньовенно. При цьому швидкість введення препаратів строго регламентовано. Для мінімізації ризику пригнічення спонтанного дихання та гемодинаміки психотропні препарати вводять внутрішньом’язово. Ряд препаратів вводиться виключно внутрішньом’язово (наприклад, клопіксол-акуфаз). Але потребує уваги той факт, що при одночасному застосуванні великих доз різко зростає ризик пригнічення дихання та геодинаміки, тому при лікування хворих з тяжким соматичним станом повинне мати місце титрування доз або постійний нагляд за хворим в умовах палати інтенсивної терапії з можливістю надання спеціалізованої допомоги лікарем-анестезіологом.

Принцип комбінованого застосування психотропних препаратів. Призначення одного препарату для корекції ПЗ потребує великих, явно токсичних доз. Поєднане застосування препаратів різних груп дозволяє значно зменшити сумарні дози, обігнути побічні дії окремих препаратів та найбільш швидко припинити психотичні порушення, передбачити рецидивуючий перебіг, трансформування алкогольного делірію в галюциноз або параноїд, виникнення резидуального маячення, депресивних порушень по закінченню гострого психозу. Найбільш ефективними є поєднане застосування діазепаму (до 80 мг на добу) та галоперидолу (до 20 мг на добу); діазепаму (до 80 мг на добу) та клопіксол-акуфазу 50–100 мг 1 раз в 2–3 дні, труксалу до 200 мг на добу разом із гідазепамом до 150 мг на добу. В спеціальній літературі є вказівки на застосування суміші тіопеталу натрію (5 мг/кг) та оксибутірату натрію (100 мг/кг) для лікування гострих алкогольних психозів. Але швидкий сон, що виникає при застосуванні, поєднується з великим ризиком депривації дихання, що потребує постійного нагляду анестезіолога. Крім того, відсутність антипсихотичного ефекту та застосування холінолітичних засобів для профілактики бронхореї є часто причиною продовження психозу після виходу фактично із наркозу. Крім того, тіопетнал натрію має високі гепатотоксичні властивості.

Вибір нейролептичних засобів у лікуванні алкогольного делірію визначається його здатністю припиняти психомоторне збудження та винятково антипсихотичною дією. Найбільш часто застосовуваними нейролептиками в лікуванні алкогольного психозу є хлорпротиксен, тіоридазин, тизерцин, галоперидол, клопіксол. Лепонекс (азалептин, клозапін) не повинен застосовуватися, бо сам може викликати деліріозний синдром. З аналогічної причини необхідно виключити застосування у цій групі хворих амітриптиліну (антидепресанта с седативною дією), незважаючи на виразний седативний ефект. Ліки з холінолітичною активністю у хворих в стані відміни алкоголю провокують або отягчають розвиток деліріозного синдрому. Важливим є співвідношення холінолітичної дії препарату з впливом на катехоламінергічні системи, ГАМК-ергічні системи. Так, у тизерцину, аміназину, хлорпротиксену, тіоридазину холінолітична дія препарату компенсується блокуючим впливом на центральні адренергічні та дофамінергічні рецептори. У діазепаму (та більшості інших транквілізаторів бензодіазепінової групи) холінолітична дія компенсується активацією ГАМК-ергичних систем.

Аміназин хворим в стані відміни алкоголю з делірієм рекомендовано призначати до 150 мг на добу, тізерцин до 75 мг на добу (переважно парентерально). Хлорпротиксен (труксал), тіоридазин ефективний в комплексному лікуванні психомоторного збудження, обумовленого тривожно-депресивним синдромом. Призначення аміназину, тизерцину в зв’язку зі значною гепатотоксичною дію, впливом на серцево-судинну систему припустимо лише на перших стадіях алкогольного делірію, при значному психомоторному збудженні у хворих, які не мають соматичних протипоказань до застосування цих препаратів (що важливе перш за все для аміназину). У хворих з тяжким алкогольним делірієм або на стадії виснаження нейромедіаторних систем застосування цих препаратів протипоказано.

Галоперидол найбільш ефективний для припинення психомоторного збудження, обумовленого галюцинаторно-маячною симптоматикою. Необхідно вважати, що часто побічною дією галоперидолу є акатізія, яка в ряді випадків поєднується з ажитацією, що різко погіршує стан хворого.

Ефективний в лікуванні алкогольного делірію нейролептик клопіксол. Найбільш перспективним в лікуванні алкогольного делірію є застосування його дюрантної форми для парентерального введення — клопіксол-акуфазу (зуклопентиксола ацетату). У хворих в 1-й та 2-й стадії алкогольного делірію можливо проведення монотерапії за допомогою однократного чи повторного внутрішньом’язово введення 50–100 мг препарату (не більш 2 раз у 2 доби). У хворих в 3-й стадії алкогольного делірію разом з введенням клопіксол-акуфазу в дозі 50 мг необхідно парентеральне введення діазепаму в дозі 20 мг (при необхідності введення діазепаму повторюються в дозі 10 мг через 30–40 хвилин). Седативна дія спостерігається вже к 2-й годині, а через 8 годин в більшості випадків психомоторне збудження припиняється.

Препаратами вибору для припинення психомоторного збудження, обумовленого діенцефально-вегетативними порушеннями, є бензодіазепінові транквілізатори. Зазвичай добова доза не перевищує 80 мг.

Застосування препаратів для наркозу в лікуванні психомоторного збудження в структурі гострих психозів обмежується можливістю депривації дихання та необхідністю наявності певних анестезіологічних навичок та апаратури для їх застосування у випадку ускладнень. Найбільш широко застосовується оксибутірат натрію до 10–20 г на добу и тіопентал натрію до 1 г на добу. Оксибутірат натрію має, крім седативних якостей, значну ноотропну активність, антигіпоксичні властивості, підвищує стійкість тканин мозку, серця до кисневої недостатності. До негативних властивостей необхідно віднести на початку введення рухове збудження, судомні рухи кінцівок, що потребує поєднаного призначення з тіопенталом натрію або бензодіазепінами. В деяких фармакотерапевтичних посібниках алкогольний делірій відносять до протипоказань до призначення оксибутірату натрію. Оксибутірат натрію тимчасово гальмує вивільнення дофаміну, сприяє його накопиченню та викиду в подальшому. Ця особливість дії препарату має позитивні властивості при лікуванні стану відміни алкоголю без психозу та при застосуванні оксибутірату натрію як транквілізатора, снодійного засобу. Але при алкогольному делірії вказана особливість дії препарату може приводить до рецидивуючого перебігу психозу.

Тіопентал натрію протипоказаний при органічних захворюваннях ЦНС, захворюваннях печінки, нирок, значному виснаженні, колапсі, лихоманкових захворюваннях, при різко виражених порушеннях кровообігу. Численні протипоказання обмежують можливість його застосування у хворих з алкогольною залежністю. Утрудняє застосування засобів для наркозу в лікуванні алкогольного психозу необхідність призначення атропіну, димедролу, інших ліків з холінолітичною дією, що може викликати повернення деліріозної симптоматики після пробудження.

Із нормотиміків необхідно відмітити застосування для припинення психомоторного збудження та алкогольного делірію в цілому протисудомного препарату — карбамазепіну. При цьому для лікування психозу застосовуються дози 1,8–2,4 г на добу. Карбамазепін рекомендують у менших дозах (0,6 на добу) для лікування запійних станів та тяжких станів відміни без делірію.

Антигістамінні препарати в лікуванні психомоторного збудження при алкогольному делірії самостійно не застосовуються. Але необхідність їх застосування виникає внаслідок патогенетично обґрунтованого призначення великих доз тіамінів та інших ліків, що мають значні алергізуючі властивості за рахунок блокування гістамінази.

Висновки

Таким чином, основними особливостями лікування хворих в гострому психотичному стані із синдромом залежності від психоактивних речовин є:



© «Новости украинской психиатрии», 2005
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211