НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЁЗА КАК ВОЗМОЖНОЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ В УСЛОВИЯХ КРУПНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

М. Ю. Свидерский

* Электронная публикация:
Свидерский М. Ю. Особенности туберкулёза как возможной внутрибольничной инфекции в условиях крупной психиатрической больницы [Электронный ресурс] // Новости украинской психиатрии. — Харьков, 2005. — Режим доступа: http://www.psychiatry.ua/articles/paper183.htm.

Туберкулёз сегодня является острой и актуальной медико-социальной проблемой не только в Украине, но и во всём мире. По прогнозам ВОЗ, в течение следующего десятилетия на нашей планете предполагается возникновение 90 млн. новых случаев туберкулёза, причём большинство из них — в возрастной группе от 20 до 49 лет, т. е. в наиболее продуктивный период жизни. Из заболевших около 30 млн. могут умереть в том же десятилетии, если отношение к этой глобальной проблеме не изменится. Со второй половины 90-х годов заболеваемость туберкулёзом в Украине приобрела характер эпидемии, о чём было официально объявлено в 1995 году. Ежедневно регистрируется 82 новых больных туберкулёзом, а 30 больных умирают. Туберкулёз поражает людей любой социальной принадлежности, любого возраста. Ещё в недалёком прошлом, по данным фтизиатров, 90% взрослого населения было инфицировано туберкулёзом. С ростом количества инфицированных растёт и количество больных. В Украине тяжёлые времена становления государственности отразились и на уровне жизни населения, стало неизмеримо больше социально неадаптированных людей — это и пенсионеры, и неработающие, люди, имеющие крайне низкий уровень жизни, особенно психически больные, то есть социальный фактор явно не менее важен, чем медицинский.

Туберкулёз так же стар, как человек, об этом свидетельствуют данные раскопок. Так, среди 10 скелетов египетских мумий, отнесённых к XVII веку до нашей эры, четыре несут следы туберкулёзного поражения позвоночника. В районе Гейдельберга в Германии в1907 г. найдены останки человека, жившего 5 тыс. лет до нашей эры, переболевшего туберкулёзом. Лёгочный туберкулёз знали в древнем Китае, Индии. В древности туберкулёз был менее распространён. Рост заболеваемости связан с появлением крупных поселений, загрязнением окружающей среды. Резкий подъём заболеваемости и смертности наблюдался в XVIII–XIX веках: каждый седьмой житель Европы погибал от чахотки. Важнейшей причиной широкого и повсеместного распространения туберкулёза среди жителей всех континентов, мужчин и женщин, детей и подростков, людей молодого, среднего, пожилого и старческого возраста является его инфекционная природа. Недаром в древней Персии изолировали не только прокажённых, но и чахоточных больных. В XVI веке итальянский врач Фракостро писал, что туберкулёз, подобно оспе, вызывается невидимыми простым глазом «зародышами», которые распространяет сам больной. В XVIII веке в Испании, Португалии, Венеции и Неаполе были изданы законы, предписывающие врачам сообщать обо всех случаях чахотки. Одновременно рекомендовалось госпитализировать таких больных, дезинфицировать их жилища, уничтожать одежду и предметы домашнего обихода. Одной из особенностей современного туберкулёза является значительное количество запущенных форм среди впервые выявленных больных, распространённость поликавернозных процессов, массивное бактериовыделение. До настоящего времени, по данным ВОЗ, ежегодно на земном шаре от этой болезни умирают миллионы людей, а число больных в мире, по приблизительным подсчётам, составляет 15–20 миллионов. В последнее время туберкулёз необходимо рассматривать также как возможную внутрибольничную инфекцию.

Ввиду актуальности проблемы была проанализирована многолетняя динамика заболеваемости туберкулёзом в крупной психиатрической больнице. Были изучены 93 медицинских карты стационарного больного, а также журнал движения больных и годовые статистические отчёты психотуберкулёзного отделения за 1996–2003 годы.

Прежде чем анализировать заболеваемость в психиатрической больнице, приведём общегородские показатели (данные городской СЭС г. Харькова):

  1. Заболеваемость активным туберкулёзом всех органов. Интенсивные показатели: в 1999 г. — 60,7 на 100 тыс. населения, в 2000 г. — 63,4; в 2001 г. — 65,5. Абсолютные показатели: в 1999 г. — 721 случай, в 2000 г. — 796 случаев, в 2001 г. — 901 случай.
  2. Заболеваемость активным туберкулёзом органов дыхания. Интенсивные показатели: в 1999 г. — 42,1 на 100 тыс. населения, в 2000 г. — 51,9, в 2001 г. — 57,0, в 2002 г. — 53,5, в 2003 г. — 58,7. Абсолютные показатели: в 2000 г. — 751 случай, в 2001 г. — 833 случая.
  3. Смертность от туберкулёза. В 1999 г. — 13,9%, в 2000 г. — 18,2%, в 2001 г. — 18,2%, в 2002 г. — 14,7%, в 2003 г. — 16,9%.

Исходя из особенностей содержания и лечения психических больных в условиях крупной психиатрической больницы, психически больные распределены по группам:

Данные, приведённые в табл. 1, показывают, что значительных колебаний суммарного уровня заболеваемости туберкулёзом лёгких среди психически больных по годам не отмечается. В группе больных, у которых впервые выявлен туберкулёз, динамика уровня имеет неравномерное распределение показателя. Наибольший показатель имел место в 1997 г. (5,3%), в остальные годы он не превышал среднемноголетний уровень, за исключением 2001 г., в котором превышение составило всего 0,3%, что несущественно. Заболеваемость, отнесённая к внутригоспитальной, приведена в табл. 1 в абсолютных цифрах, т. к. была низкой и имела спорадический характер.

Таблица 1

Показатели уровня заболеваемости туберкулёзом лёгких

Годы Суммарный уровень заболеваемости Уровень заболеваемости впервые выявленным туберкулёзом Внутригоспитальные заболевания (абс.)
1996 18,2 2,9 9
1997 19,7 5,3 6
1998 16,8 2,4 4
1999 17,4 1,5 3
2000 16,1 3,2 6
2001 17,6 3,5 5
2002 11,6 2,5 5
2003 11,1 1,3 9
среднемноголетний показатель 18,8 3,2 5,5

Структура заболеваемости туберкулёзом лёгких по клиническим формам

Доля инфильтративных форм составила 37,1% от совокупности заболеваний за 8 лет, очаговой — 21,7%, фиброзно-кавернозной — 5,5% и диссеминированной — 5,5%. На другие формы туберкулёза — суммарно на цирротический туберкулёз, плеврит туберкулёзной этиологии, рецидивы туберкуломы — приходится 10,4%. Остальные 19,9% составляют клинические формы заболеваний туберкулёзом лёгких, находящиеся в затухающей стадии заболевания: петрификации очагов, их кальцинации, фиброза и практического выздоровления (табл. 2).

Таблица 2

Клинические формы туберкулёза лёгких за 1996–2003 гг.

Годы Инфильтративный Очаговый Фиброзно-кавернозный Диссеминированный Цирротический Туберкулома Саркоидоз Туберкулёзный плеврит Рецидивирующий Остаточные изменения Клиническое излечение Всего за год МБТ+
1996 29 17 7 5 4 4 2 5 9 5 87 12
1997 25 14 5 3 3 1 5 4 10 7 77 18
1998 23 18 5 2 2 2 4 12 2 70 17
1999 34 21 3 5 3 2 2 6 2 78 19
2000 24 18 4 2 2 9 7 66 16
2001 28 15 4 7 1 2 4 7 8 76 16
2002 15 7 3 4 3 32 13
2003 12 1 1 1 2 9 26 4
Итого за 8 лет 190 111 28 28 13 10 4 13 13 59 43 512 115

Эпидемическую ситуацию по туберкулёзу легких среди психически больных определи три фактора:

  1. Поступление на стационарное лечение в отделения больных с различными формами туберкулёза лёгких и время их нахождения среди психически больных наблюдательной половины, где возбуждённое неадекватное состояние больных, замкнутые условия их содержания способствуют тесному контакту и заражению микобактериями туберкулёза. Особую эпидемическую опасность для психически больных, находящихся на стационарном лечении, представляют больные, поступившие в отделение с не выявленным туберкулёзом лёгких в активной стадии.
  2. Возникновение среди психохроников, длительно находящихся в отделении (год и более), случаев заболевания туберкулёзом лёгких, которые отнесены в группу внутригоспиталных заболеваний. Как правило, эти больные выявляются в поздние сроки, длительно находятся в контакте с другими больными, являясь источником их инфицирования.
  3. Основная часть психически больных по материальному, социальному положению, психическому статусу, длительностью хронического процесса, чаще всего пожизненного, низким санитарным навыкам личной и общественной гигиены относятся к группе населения с повышенным риском заболевания туберкулёзом лёгких.

Вследствие перечисленных особенностей многие психически больные не могут находиться в семьях среди психически здоровых родственников или близких без постоянного надзора. До 50% психохроников с туберкулёзом лёгких выявлены после 2–3 лет пребывания в больнице, после 4–5 лет — 24,5% и после 6 лет — 15%. Психохроники редко посещаются близкими. Они ослаблены, кахектичны, защитные свойства организма снижены. Не меньшее значение имеют неудовлетворительные условия их содержания в стационаре: это большие палаты на 15–20 больных, а в некоторых отделениях — до 40 больных. Круглосуточное пребывание, скученность, высокая контагиозность в замкнутом пространстве помещения, кратковременное нахождение, и то в весенне-летний период года, в прогулочных двориках и полное отсутствие прогулок в осенне-зимний период, плохая вентиляция, при условии, что форточки на зиму заклеиваются, неудовлетворительное питание — все эти факторы способствуют возникновению внутригоспитальных случаев туберкулёза. По нашим данным, внутригоспитальный туберкулёз лёгких выявлен в 66,7% случаев в инфильтративной форме, в 24,6% — в очаговой; у 8,5% — в эпидемиологически опасной стадии заболевания: распада, диссеминирования с выделением микобактерий туберкулёза во внешнюю среду.

Заболеваемость туберкулёзом лёгких у мужчин — 82%, у женщин — 18%. У мужчин от общей их совокупности из числа психически больных заболели туберкулёзом лёгких в возрасте 31–40 лет — 28%, 41–50 лет — 34%, от 51–60 лет — 26,9%, старше 60 лет — 6,9%. У женщин: 30–40 лет — 20,3%, 40–50 лет — 31,3%, 51–60 лет — 29,8%, старше 60 лет — 27,1%.

Таким образом, инфицированность больных возрастает в связи с длительностью пребывания в стационаре и в связи с возрастными факторами. Туберкулёз у пожилых протекает атипично или маскируется другими неспецифическими болезнями, при обострении процесса в прикорневых лимфатических узлах могут возникать нетипичные поражения средней и нижней доли. Исходя из оптимально приемлемых условий, для больницы установлены временные параметры проведения мероприятий по активному, раннему выявлению туберкулёза среди поступивших на стационарное лечение психически больных с лёгочной патологией. Установлены следующие алгоритмы проведения обследований поступивших психически больных по времени с критериями их оценки. Сроки проведения профилактического флюорографического обследования от 1 до 3 дней оцениваются как «хорошо», 6–10 дней — «удовлетворительно», 10 дней и более — «неудовлетворительно».

Таким образом, больные с впервые выявленным туберкулёзом легких (или с подозрением на него), исходя из выше установленных временных факторов, должны быть выявлены в отделениях и переведены в психотуберкулёзное отделение в 10-дневный срок. При анализе временного алгоритма получены следующие результаты. В 3-дневный срок флюорография произведена 35,9% больным, в 5-дневный срок — 20,5% от впервые выявленных случаев заболеваний туберкулёзом легких. Суммарный показатель (от 1 до 5 дня) — 56,4%. Изучением историй болезни установлены следующие причины их несвоевременного обследования: при поступлении на стационарное лечение психически больные находятся, как правило, в острой, возбуждённой фазе заболевания или в состоянии депрессии. Они неадекватны в поведении, не выполняют инструкций при рентгенологическом исследовании (двигаются, гримасничают, сопротивляются) — 10–15% больных. В проанализированных историях болезни повышенная моторика отмечалась у 7 больных, что составило 7,5%. На 10–15-й день проведения психотропного лечения психическое состояние улучшается. Больные становятся более управляемыми, спокойными, что позволяет провести флюорографическое обследование. Своевременность проведения консультаций врача-фтизиатра по заявкам отделений. В первый–второй день проконсультировано 83% больных. В 17% случаев консультации проводились на 3–8-й день, что объясняется отсутствием фтизиатра по разным причинам. В этих случаях консультации проводились специалистами из областного ПТД. Перевод в психотуберкулёзное отделение производится в подавляющем большинстве случаев в день установления диагноза фтизиатром и в редких случаях — на 2-й день (воскресенье, праздничные дни).

Анализ заболеваемости по эпидемиологическим признакам

Случаи впервые выявленного туберкулёза легких у психических больных, находящихся на стационарном лечении, по эпидемиологическим признакам, очаговости формирования по месту и времени распределились следующим образом:

  1. 64% очагов сформированы при поступлении психически больных с туберкулёзом лёгких (заносные) и просуществовали в отделении до срока их выявления.
  2. 36% очагов отнесены к внутригоспитальным, которые возникли после длительного нахождения в больнице.

По количеству случаев заболеваний в очагах:

  1. С одним случаем заболевания — 78–84% от числа впервые выявленных с туберкулёзом лёгких.
  2. Парные случаи — 12,9% — 12 случаев.
  3. Групповые случаи — 3,1% — 3 случая.
  4. Единичные случаи — 84% — 22 случая.

Наибольший удельный вес туберкулёзной патологии в лёгких, сочетанной с психическим заболеванием, приходится на различные формы шизофрении (43%), алкогольных психозов (36%) и 21% — на остальные нозологические формы психических заболеваний. Распределение нозологических форм психических заболеваний и сопутствующего им туберкулёза лёгких с превалированием шизофрении и алкогольных психозов можно объяснить не только повышенной предрасположенностью по психическому статусу больных этими нозологическими формами, которая обусловлена распадом личности больных шизофренией и больных хроническим алкоголизмом, утратой социально-человеческих установок в результате длительной алкогольной интоксикации, но и наследственной предрасположенностью.

Причины повторных госпитализаций:

  1. Нестойкость и непродолжительность ремиссии.
  2. Неблагоприятная обстановка — домашние условия, в быту, на работе, тяжёлые финансово-экономические условия.
  3. Недостаточная терапия или полный отказ от поддерживающей терапии.
  4. Химиорезистентный туберкулёз.

В заключении необходимо отметить, что по-прежнему продолжает расти инфицированность населения; показатель прироста риска заражения не должен превышать 1%, если риск заражения составляет более 2%, то в 70-летнем возрасте будет инфицировано 90% населения. В связи с этим правительство признало борьбу с туберкулёзом одной из первоочередных общегосударственных задач, работают различные региональные программы. Систематически проводится контроль со стороны санитарно-эпидемиологической службы за работой ЛПУ, патронаж всех очагов активного туберкулёза наравне с фтизиатрами противотубёркулёзных диспансёров, проводится работа по активному выявлению больных туберкулёзом в стационарах и на дому. На государственном уровне делается всё возможное для контроля за ситуацией, за последнее время приняты очень важные документы — Закон Украины от 5 июля 2001 года № 2586–III «О борьбе с заболеваемостью туберкулёзом», постановление Кабинета Министров Украины от 9 августа 2001 года № 960 «Об утверждении мероприятий по выполнению Концепции развития охраны здоровья населения Украины», Указ Президента Украины от 20 августа 2001 № 643/2001 «О Национальной программе борьбы с заболеваемостью туберкулёзом на 2002–2005 годы». В 2004 г. Мировым банком выделено 60 млн. долларов на борьбу с туберкулёзом и СПИДом. Анализ показывает, что из 142 больных СПИДом у 49,3% развился туберкулёз. Что касается прогноза эпидемической ситуации с туберкулёзом в Украине, то он таков: если социально-экономические условия в нашей стране будут хуже, чем сегодня, то заболеваемость в ближайшие 10 лет увеличится в 2 раза, а смертность — в 2,5 раза; если останутся такими же, то заболеваемость может увеличиться в 1,5 раза, а смертность — в 1,7 раза; если же социально-экономическая ситуация в Украине улучшится, то заболеваемость может вырасти лишь на 5–10%, а смертность — уменьшиться на 10%.

Литература

  1. Харанги Л., Сцеменьи К. Патология туберкулёза в пожилом возрасте. — М.: Медицина, 1978. — 246 с.
  2. Рабухин А. Е. Что нужно знать о туберкулёзе. — М.: Медицина, 1981. — 46 с.
  3. Национальная программа борьбы с туберкулёзом на 2002–2005 годы // Сучасні інфекції. — 2001. — № 4. — С. 9–16.
  4. Фещенко Ю. И. Ситуация с туберкулёзом в Украине // Doctor. — 2002. — № 4. — С. 11–14.
  5. Саин Д. О., Чебанова О. К., Вильдельман А. М., Куницкий Е. М. Диагностика, лечение и профилактика туберкулёза в условиях современного патоморфоза. — Кишинёв: Штиинца, 1989. — С. 199.
  6. Фещенко Ю. И. Особливості туберкульозу в Україні: аналіз ситуації та прогноз // Здоров’я України. — 2001, грудень. — С. 17.
  7. Шебанов Ф. В. Туберкулёз. — М.: Медицина, 1981.

© «Новости украинской психиатрии», 2005
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211