НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

СПОСОБ ОЦЕНКИ ДЕПРЕССИВНОЙ ФАЗЫ ЦИРКУЛЯРНОГО ПСИХОЗА, СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ СИМПАТИКОТОНИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, С ПОМОЩЬЮ СПЕЦИАЛЬНОЙ ШКАЛЫ

П. Т. Петрюк

* Публикуется по изданию:
Петрюк П. Т. Способ оценки депрессивной фазы циркулярного психоза, сопровождающейся симпатикотоническим синдромом, с помощью специальной шкалы // Социальная и клиническая психиатрия. — 1997. — Т. 7, вып. 1. — С. 25–30.

Одной из современных проблем мировой психиатрии является проблема депрессивных состояний. По данным В. П. Линского, П. Т. Згонникова, О. Т. Смирновой [10], за последние 10 лет на 30% увеличилось число больных с депрессивными состояниями. На увеличение аффективных расстройств в последнее время указывали ряд авторов [2, 5, 8, 9, 14, 15, 18]. В связи с этим на московском международном симпозиуме, посвящённом проблемам депрессий, А. В. Снежневский [19] охарактеризовал последнее как «наиболее общее психическое расстройство…, уступающее по распространённости лишь астении». Учащение случаев течения болезни в виде неглубоких циклотимических фаз в значительной мере затрудняет диагностику данного психоза.

Для оценки депрессивных состояний существуют специальные шкалы, позволяющие диагностировать и качественно описывать данные состояния. Так, шкала тестирования депрессий M. Hamilton [23], являясь модификацией мультидименсиональной психиатрической шкалы для экспресс-исследования, предназначена для дифференцирования депрессивных состояний. Эта шкала оценивает интенсивность депрессивного синдрома и состоит из 17 основных пунктов. Документируются данные, полученные об отдельных симптомах по трёхбалльной, иногда по пятибалльной, системе. Шкала легко может быть использована для прогноза при реабилитации и даёт возможность стандартизации данных обследования. Анализ факторов позволяет выделить три клинически отчётливых состояния: 1) депрессивный синдром с заторможенностью; 2) ажитированный депрессивный синдром; 3) синдром страха. Её недостатками следует считать громоздкость и большую затрату времени на работу с данной шкалой.

Шкала Ю. Л. Нуллера [13] учитывает всего четыре психопатологических признака депрессивного синдрома. Поэтому она не может считаться достаточно полной и не позволяет учитывать изменения вегетативного статуса.

Шкала И. Н. Михаленко, Ю. Л. Нуллера [12] предназначена для оценки действия антидепрессантов у депрессивных больных. Она включает ряд психопатологических, поведенческих и соматических признаков, Из них шесть (настроение, общительность, интересы, подвижность, депрессивные бредовые идеи, проявления тревоги и страха) градуируются в баллах. Другие признаки (симптомы деперсонализации, иные виды бреда, суицидальные мысли, суточные колебания настроения, побочные эффекты при лечении антидепрессантами и другие) только констатируются. Эта шкала оказалась особенно ценной при сравнении действия разных антидепрессантов. Однако, она не даёт возможность полно учитывать глубину депрессии в баллах и учитывать изменения вегетативного статуса.

Шкалы A. T. Beck, C. H. Ward, M. Mendelson et al. [20] и И. Бояновского, К. Хлоупковой [21] удобны в работе, но не дают возможности полно и точно учитывать изменения вегетативного статуса.

Клиническая классификация депрессивных реакций, которую предложили R. P. Cutler, H. D. Kurland [22], позволяет оценивать только наличие или отсутствие признака. Поэтому она непригодна для прослеживания изменений, наступающих под влиянием различных профилактических и лечебных мероприятий.

O. Vinař [28] опубликовал шкалу квалификации депрессивной симптоматики для фармакотерапевтических исследований (шкала тестирования FKD). Предусматривается трёхбалльная оценка таких признаков, как настроение, чувство вины, трудоспособность, интересы, заболеваемость, озабоченность будущим, депрессивные нарушения мышления, психотерапевтическое влияние, страх, суицидальность, ипохондрия, желания и проблемы, деперсонализация и дереализация, нарушения моторики, сна, соматические симптомы, аппетит, самочувствие, бред и галлюцинации. К сожалению, эта тщательно сконструированная методика обследования не была оценена на валидность и надёжность.

H. Iton, S. Ichimaru, Y. Kawakita et al. [24] предложили состоящую из 21 пункта шкалу тестирования психоневрозов для врачей — Psychoneurosis Rating Scale for Doctor Use (PNRS-D), в которой после обследования больного отмечались основные депрессивные синдромы: фобический; ажитации, обусловленной страхом и тревогой; ипохондрический; невротический. Данная шкала не позволяет характеризовать глубину депрессии и изменения вегетативного статуса.

Р. А. Андрезиня, К. X. Гинделевич, М. Я. Упенице с соавт. [1] разработали оценочную шкалу для клинической апробации антидепрессантов, которая позволяет оценивать депрессивные и маниакальные состояния. При этом шкала позволяет отразить большое количество синдромов и симптомов (всего 29 групп симптомокомплексов), составляющих депрессии различного генеза в статике и динамике. Методикой предусматривается каждодневное заполнение оценочной шкалы на всём протяжении апробации антидепрессантов. Это даёт возможность более дифференцированно и динамично диагностировать изменения депрессивных состояний у больных, лечённых антидепрессантами, тщательно собирать и математически обрабатывать полученные данные. Вне сомнения, недостатком упомянутой оценочной шкалы является её громоздкость и необходимость большой затраты времени на работу с ней.

Для изучения депрессивных синдромов C. Perris [27] была предложена методика Qualitative Depression Inventorium — QDI. Описано 13 психопатологических состояний, которые исследователю предлагается оценить по четырёх- или шестибалльной шкале. Эта шкала удобна как для научных исследований, так и в практической работе, особенно когда депрессивные больные длительное время находятся под наблюдением. К сожалению, данная шкала не позволяет учитывать изменения вегетативного статуса.

В качестве дополнения к своей шкале тестирования депрессий W. W. K. Jung [30] предложил для врачей опросник — Depression Status Inventory (DSI), состоящий из 20 пунктов, в которых аффективные, вегетативные, сексуальные и психомоторные нарушения у депрессивных больных рассматриваются с точки зрения их интенсивности и возможности их коррекции. Тем же автором [29] был разработан метод оценки выраженности психотической тревоги — Anxiety Status Inventory (ASI). Перечень включает 5 аффективных и 15 соматических симптомов, рассматриваемых вместе, при этом возможна стандартизация данных. Обе методики показали хорошие результаты и возможность стандартизации. Однако они не позволяют полно оценивать тоскливый и тревожный варианты циркулярного психоза, сопровождающиеся симпатикотоническим синдромом.

J. E. Overall (26) разработал психиатрическую шкалу депрессий, состоящую из 31 пункта, направленных на градацию выраженных депрессивных состояний. Эти пункты частью альтернативны (да, нет), частью предусматривают оценку по девятибалльной системе. При проведении обследования необходимо оценить: депрессивное настроение, идеи самоуничижения, психомоторное торможение, страх, субъективно неприятные ощущения, ипохондрическую озабоченность, соматическую реакцию на стресс. Всё это, по нашему мнению, не позволяет полно оценивать глубину депрессии и изменения вегетативного статуса.

S. A. Montgomery, M. A. Asberg [25] в своей шкале выделяют всего десять признаков для оценки депрессивных состояний, при этом отмечается субъективность, а также отсутствуют признаки, учитывающие вегетативные нарушения.

Кроме этого, многие приводимые признаки большинства упомянутых шкал, на наш взгляд, не соответствуют критериям депрессивных состояний, принятых украинской психиатрической школой.

Нами, исходя из позиций отечественной психиатрической школы [3–9, 11, 14–16, 18], разработана и предложена специальная шкала (таблица) для оценки депрессивной фазы циркулярного психоза, сопровождающейся симпатикотоническим синдромом (тоскливый и тревожный варианты), которая даёт возможность наиболее полно оценивать клинику депрессивной фазы циркулярного психоза с учётом изменений вегетативного статуса, характеризовать глубину синдрома в баллах. Кроме этого, её можно использовать для изучения действия различных лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий, этиологии, патогенеза и динамики данной фазы циркулярного психоза.

№№ п/п Признак Степень выраженности признака
1-я 2-я 3-я
1 2 3 4 5
I Настроение Склонность к реакциям пониженного настроения, угнетённость Настроение пониженное Резко пониженное
II Тоска Неопределённое чувство тоски возникает в течение дня на непродолжительное время, нередко больные это чувство скрывают Появляется только во второй половине дня Держится и не ослабевает на протяжении дня
III Тревога Ощущается преимущественно по утрам. Часто больные её скрывают Преимущественно внешние моторно-вегетативные проявления чаще утром, после обеденного сна, ослабевает к вечеру С сильным психомоторным беспокойством. Удерживается всё время
IV Темп мышления Слегка замедлен, сужен объём свободных ассоциаций Замедлен, ассоциации упрощены, малосюжетны Резко замедлен, объём ассоциаций сужен до монотематичности
V Двигательная активность Больные несколько медлительны, слегка заторможены Малоподвижны, мимика бедная, голос глухой, плохо модулированный Всё время лежат в постели, мимика застывшая, скорбная
VI Депрессивная деперсонализация Психическая анестезия — мучительное ощущение «утраты всех чувств» Утрата эмоционального отношения к окружающим, развлечениям, безразличие к любому виду деятельности Утрачены связь с окружающим, способность к состраданию
VII Снижение интересов Снижение интереса к профессиональному труду Отсутствие спонтанной нормальной деятельности Потеря интереса к жизни
VIII Суицидальные тенденции Отдельные заявления о нежелании жить (суицидальная угроза) Постоянные мысли о нежелании жить Суицидальные попытки
IX Ипохондрические расстройства Занимаются самонаблюдением, высказывают опасения Выраженный бред, однако полностью не овладевает больными Ипохондрический бред овладевает больными
X Навязчивые мысли и фобии Ананкастический образ мышления и поведения (пока не приобретает депрессивного, ипохондрического или суицидального содержания) Навязчивые мысли и фобии не захватывают полностью всю личность больного Навязчивые мысли и фобии в значительной степени нарушают жизнь больных, захватывают всю личность
XI Идеи виновности Самоупрёки Чувство вины, идеи малоценности Идеи самообвинения, самоуничижения
XII Отношение больного к болезни Частично осознают своё состояние Не считают себя психически больными Нельзя добиться связного ответа
XIII Сексуальные нарушения Повышение или понижение либидо Тяжёлые нарушения потенции или менструации Аменорея у женщин
XIV Нарушения аппетита Едят достаточно при отсутствии аппетита Едят недостаточно, чаще по принуждению персонала либо теряют в весе (более 5 кг) Не едят и не пьют, сопротивляются кормлению
XV Нарушение сна Поздно засыпают или просыпаются, отсутствие чувства отдыха после сна, реже — гиперсомния Спят менее 3 ч, пробуждаются среди ночи или под утро Мучительная бессонница
XVI Сухость слизистых Появляется только в утренние часы В первой половине дня Постоянная
XVII Запоры Редкие — не чаще раза в неделю Раз в 2–3 дня Ежедневные
XVIII Проба Даньини–Ашнера Отсутствие изменения частоты пульса Учащение пульса на 6–10 в мин Учащение пульса более чем на 10 в мин
XIX Вегетативный индекс Кердо До +20 От +20 до +30 Выше +30

Психическое состояние больных оценивается с помощью вышеприведённой специальной шкалы, которая имеет 19 признаков. Каждый признак имеет три степени выраженности: первая степень — 1 балл, вторая степень — 2 балла и третья, наиболее тяжёлые проявления — 3 балла. Если тяжесть выражена предельно, то употребляется оценка полубаллом. Это необходимо для отражения наиболее тонких изменений.

При обработке данных подсчитывают баллы всех признаков специальной шкалы. Если признак отсутствует, то проставляется ноль. Потом сумму баллов делят на число классифицированных признаков. При этом необходимо помнить, что такой признак депрессивной фазы, как снижение интересов (в шкале № VII), нельзя оценивать при наличии явного психомоторного торможения, поэтому при подсчёте число классифицированных признаков уменьшается на единицу. Для большей наглядности результаты умножают на 100.

Пример: больная С., 28 лет, диагноз: циркулярный психоз, депрессивная фаза. Состояние до начала лечения (3.11.95)

I — 2,0 XI — 1,0
II — 1,0 XII — 1,0
III — 1,5 XIII — 1,5
IV — 1,0 XIV — 1,0
V — 1,0 XV — 1,0
VI — 1,0 XVI — 2,0
VIII — 0 XVII — 1,0
IX — 0 XVIII — 2,0
X — 0 XIX — 1,0
19 : 18 = 1,06 x 100 = 106

Состояние после лечения амитриптилином (16.01.96)

I — 1,0 XI — 0,5
II — 0 XII — 0
III — 1,0 XIII — 0,5
IV — 0,5 XIV — 0
V — 0 XV — 0
VI — 0 XVI — 0,5
VIII — 0 XVII — 0
IX — 0 XVIII — 1,0
X — 0 XIX — 1,0
6 : 19 = 0,32 x 100 = 32

Таким образом, выраженность депрессивной фазы психоза уменьшилась от 106 до 32 баллов.

Опыт применения специальной шкалы для изучения депрессивной фазы циркулярного психоза, сопровождающейся симпатикотоническим синдромом (тоскливый и тревожный варианты), у 118 больных, указывает на её возможность наиболее полно оценивать клинику указанной фазы с учётом изменений вегетативного статуса, характеризовать глубину синдрома в баллах, простоту в работе, объективность и пригодность к изучению действия различных профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий [17]. При этом по степени выраженности в соответствии с критериями квантификации специальной шкалы упомянутые депрессии разделены на 3 группы: неглубокие депрессии (113±2,1 баллов), умеренной глубины депрессии (222±1,9 баллов) и глубокие депрессии (297±1,7 баллов). Использование шкалы улучшает качество диагностики и лечения, а также сокращает сроки обследования.

Литература

  1. Андрезиня Р. А., Гинделевич К. Х., Упениеце М. Я. и др. Применение оценочной шкалы при клинической апробации антидепрессантов // Неврология и психиатрия: тезисы и материалы IV Республиканской конференции невропатологов и психиатров Латвийской ССР (г. Рига, 9–11 декабря 1970 г.). — Рига, 1970. — С. 231–248.
  2. Ануфриев А. К. Скрытые эндогенные депрессии. Клиническая систематика // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1978. — Т. 78, вып. 8. — С. 1202–1208.
  3. Бирюкович П. В., Синицкий В. Н., Ушеренко Л. С.  Циркулярная депрессия. — Киев: Наукова думка, 1979. — 324 с.
  4. Блейхер В. М., Воронков Г. Л., Иванов В. Л. Ранняя диагностика психических заболеваний. — Киев: Здоров’я, 1989. — 287 с.
  5. Вертоградова О. П., Войцех В. Ф., Волошин В. М. и др. Психопатологические критерии диагностики депрессии: Методические рекомендации. — М., 1980. — 20 с.
  6. Вовин Р. Я., Аксёнова И. О. Затяжные депрессивные состояния. — Л.: Медицина, 1982. — 191 с.
  7. Десятников В. Ф., Сорокина Т. Т. Скрытая депрессия в практике врачей. — Минск: Вышэйшая школа, 1981. — 240 с.
  8. Кутько И. И. Клинические и патофизиологические основы диагностики маниакально-депрессивного психоза. — Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1984. — 29 с.
  9. Кутько И. И., Стефановский В. А., Букреев В. И. и др. Депрессивные расстройства. — Киев: Здоров’я, 1992. — 152 с.
  10. Линский В. П., Згонников П.Т., Смирнова О. Т. Патоморфоз депрессивных состояний // Неврология и психиатрия. — 1980. — Вып. 9. — С. 89–93.
  11. Лукомский И. И. Маниакально-депрессивный психоз. — М.: Медицина, 1968. — 158 с.
  12. Михаленко И. Н., Нуллер Ю. Л. Использование новой оценочной градуированной шкалы в клиническом испытании антидепрессантов // Антидепрессанты и лечение депрессивных состояний. — Л., 1966. — С. 143–153.
  13. Нуллер Ю. Л. Использование градуированной оценочной шкалы для количественного определения терапевтической эффективности антидепрессантов // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1964. — Т. 64, вып. 3. — С. 449–452.
  14. Нуллер Ю. Л. Депрессия и деперсонализация. — Л.: Медицина, 1981. — 208 с.
  15. Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н. Аффективные психозы. — Л.: Медицина, 1988. — 264 с.
  16. Протопопов В. П. Избранные труды. — Киев: АН УССР, 1961. — С. 277–351.
  17. Петрюк П. Т. К оценке депрессивной фазы циркулярного психоза, сопровождающейся симпатикотоническим синдромом, с помощью модифицированной шкалы // Медико-технические, фармакологические и научные аспекты медицинской профилактики, диспансеризации и реабилитации: Тезисы докладов областной конференции (Харьков, декабрь 1984 г.). — Харьков, 1984. — С. 80–81.
  18. Синицкий В. Н. Депрессивные состояния (патофизиологическая характеристика, клиника, лечение, профилактика). — Киев: Наукова думка, 1986. — 272 с.
  19. Снежневский А. В. Вступительное слово // Депрессии: вопросы клиники, психопатологии, терапии. — Москва–Базель, 1970. — С. 5–6.
  20. Beck A. T., Ward C. H., Mendelson M. et al. An inventory for measuring depression // Arch. Gen. Psychiat. — 1961. — Vol. 4. — P. 561–571.
  21. Бояновский И., Хлоупкова К. Шкала для оценки депрессивных состояний // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1964. — Т. 64, вып. 12. — С. 1864–1867.
  22. Cutler R. P., Kurland H. D. Clinical quantification depressive reactions // Arch. Gen. Psychiat. — 1961. — Vol. 5. — P. 280–285.
  23. Hamilton M. Rating scale for depression // J. Neurolog. Neurosurg. Psychiat. — 1960. — Vol. 23. — P. 56–62.
  24. Iton H., Ichimaru S., Kawakita Y. et al. A clinical study for the evaluation of anxiolytic drugs // Advances in neuro-psychopharmacology. — Amsterdam, 1971. — 572 p.
  25. Montgomery S. A., Asberg M. A. New depression scale designed to be sensitive to change // British Journal of Psychiatry. — 1979. — Vol. 134. — P. 382–389.
  26. Overall J. E. The brief psychiatric rating scale in psychopharmacology. — Basel, 1974. — 125 p.
  27. Perris C. Ein für jangsschnitt-studien guignetes untersuchungsinstrument zur quantitativen characterisierung von depressiven syndromen (Qualitative Depression Inventory — QDI) // Pharmacopsychiatry. — 1972. — Vol. 5. — P. 269–282.
  28. Vinař O. Rating scale FKD (quantification of depressive symptomatology for evaluation of the results of pharmacotherapy) // Activ. Nerv. Sup. (Praha). — 1966. — Vol. 8. — P. 371–379.
  29. Jung W. W. K. A rating instrument for anxiety disorders // Psychosomatics. — 1971. — Vol. 12. — P. 371–379.
  30. Jung W. W. K. The depression status inventory: an adjunct to the self-rating scale // Journal of Clinical Psychology. — 1972. — Vol. 28. — P. 539–543.


© «Новости украинской психиатрии», 2005
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211