НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ПРОЕКТ СУЧАСНОГО ПРОТОКОЛУ ЛІКУВАННЯ ПСИХІАТРОМ НЕОРГАНІЧНОГО ЕНУРЕЗУ У ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ В УМОВАХ СТРАХОВОЇ МЕДИЦИНИ

В. С. Підкоритов, С. О. Сазонов

* Публікується за виданням:
Підкоритов В. С., Сазонов С. О. Проект сучасного протоколу лікування психіатром неорганічного енурезу у дітей та підлітків в умовах страхової медицини // Український вісник психоневрології. — 2004. — Т. 12, вип. 1. — С. 88–90.

У зв’язку з перспективами розвитку системи охорони здоров’я України у напрямку страхової медицини набуває актуальності впровадження стандартизованого підходу до обстеження та лікування різних категорій хворих. Одним із засобів такої стандартизації є т. з. «Протокол лікування хвороби». Він має бути розробленим згідно з сучасним рівнем знань про її етіологію та патогенез, базуватися на найефективніших діагностичних та лікувальних заходах та бути затвердженим, з одного боку, Міністерством охорони здоров’я України, з іншого — страховими компаніями, що займаються медичним страхуванням. В цьому зв’язку нами пропонується для обговорення та впровадження в психіатричну практику можливий варіант такого протоколу для лікування т. з. «неорганічного енурезу» у дітей та підлітків. Він передбачає комплекс заходів, що належать до компетенції саме лікаря-психіатра. Крім того, вказані показання для призначення консультацій інших фахівців.

Під неорганічним енурезом розуміється хворобливий стан, що відповідає усім критеріям категорії F98.0 згідно з МКХ-10. Таким чином, принциповим для застосування розробленої нами схеми терапії є наявність у хворого всіх ознак цього розладу, зокрема його основних діагностичних критеріїв за МКХ-10. Тобто — що мимовільне або неусвідомлене сечовипускання в ліжку або в одязі, яке призвело до звертання хворого по медичну допомогу, не є наслідком відсутності у нього контролю функції сечового міхура, обумовленого якимось неврологічним порушенням чи епілептичними нападами та не є прямим наслідком структурних аномалій сечового тракту. При цьому відсутні будь-які дані, що свідчать про наявність у нього психічного розладу, який би відповідав критеріям інших категорій розладів МКХ-10.

Згідно з сучасними поглядами, протокол лікування неорганічного енурезу у дітей повинен базуватися на основних загальномедичних принципах (етіотропний, патогенетичний та симптоматичний підходи) та враховувати вимоги страхової медицини.

Етіотропна терапія. Серед етіологічних факторів, що належать до компетенції лікаря-психіатра, насамперед слід зазначити негативні психогенні впливи, які є основним патогенним чинником при невротичному чи патохарактерологічному нетриманні сечі та синдромі невротичної полакізурії. Етіотропними для цього фактору будуть «заспокійливі» психотерапія та психофармакотерапія. Серед методів психотерапії найбільш показаними є ігрові, поведінкові та сімейні її форми. В схемі медикаментозної терапії слід застосовувати той чи інший препарат з групи «м’яких» транквілізаторів у вікових дозах: мебікар, медазепам (рудотель). При їх неефективності — хлозепід, сибазон. При наявності зниженого настрою, депресивних невротичних реакцій у віці після 6 років ефективним є призначення одного з трициклічних антидепресантів у середньовікових дозах: іміпраміна, амітриптиліна, або анафраніла. Показаним також є застосування ноотропів: з седативною дією — пікамілона, при неефективності — ноофена. При наявності збудження препаратами вибору є рослинні седатики — валеріана, пустирник.

Патогенетична посиндромна терапія. Ті варіанти енурезу, що виникають або як наслідок запальних процесів нижніх сечовивідних шляхів, або в зв’язку з резидуально-органічною недостатністю головного чи спинного мозку, які супроводжуються формуванням механізмів сфінктерно-детрузорної диссинергії (нейрогенної дисфункції сечового міхура), належать до компетенції урологів та неврологів. В практиці психіатра для корекції цих порушень, особливо гіперрефлекторної форми нейрогенної дисфункції сечового міхура, ефективним є застосування оксибутініна (дриптана). Він показан з 5 років у зростаючих середньовікових дозуваннях з початку в режимі монотерапії. У випадках його неефективності або недостатнього ефекту (нема зниження частоти спонтанних нічних або денних сечовипускань) — з 6-річного віку дриптан може застосовуватись в комбінації з трициклічними антидепресантами (іміпрамін або амітриптилін чи анафраніл). Останні призначаються у дозуваннях в 3–4 рази нижче середньовікових (1 мг/кг маси тіла за одну годину до сну) при нічному нетриманні сечі, або протягом дня в 3 прийоми при денному. При неефективності цієї схеми можливе послідовне підвищення їх доз до середньотерапевтичної.

Слід зазначити, що звичайно у хворого на енурез, який звертається по медичну допомогу до психіатра, має місце поєднання різних етіологічних та патогенетичних чинників цього захворювання: як психогенних, так і соматогенних. Зокрема — слабкості або недостатності церебральних механізмів регуляції сечовипускання, в тому числі — і нейроендокринна дисфункція гіпофіза із змінами циркадного ритму секреції вазопресина та резидуально-органічна недостатність церебральних центрів регуляції сечовипускання (раніше — неврозоподібна форма енурезу). Зрозуміло, що негативні психогенні фактори саме у цих випадках найчастіше призводять до виникнення хворобливого стану, який відповідає критеріям F98.0 МКХ-10. Тому і його лікування потребує комплексного підходу, який має бути направленим на корекцію як психогенних, так і соматогенних патогенетичних факторів цього розладу. Так, у разі патохарактерологічного нетримання сечі при усвідомленому сечовипусканні поряд з психотерапією можливе застосування одного з препаратів групи нейролептиків. У випадках підвищеної збудливості ефективними є препарати з седативним компонентом дії — тиоридазин чи хлорпротиксен.

Корекція первинної чи вторинної (аутакоїдоз нирок) недостатності вазопресина належить до компетенції ендокринолога.

Резидуально-органічна недостатність церебральних центрів регуляції сечовиділення як наслідок «недозрівання» мозкових структур проявляється, серед іншого, профундосомнією. З метою зменшення глибини сну на ніч застосовують антидепресанти-трицикліки по вищезазначеним принципам. З метою прискорення функціонального «дозрівання» мозкових структур використовують ноотропи у вигляді монотерапії тривалими курсами (1,5–2 місяці). При відсутності патологічної пароксизмальної активності на ЕЕГ та наявності профундосомнії з 5 років можуть бути застосовані пірацетам чи пікамілон. При її наявності таким хворим більше показані кальцію гопантенат чи ноофен. При їх неефективності (відсутність або негативна динаміка показників ЕЕГ, резистентність енурезу до цього лікування) можуть бути застосовані антиконвульсанти: препарати карбамазепіна, вальпроатів чи ламітриджину у вигляді монотерапії тривалими курсами. Разом з неврологами визначається необхідність терапії судинних та лікворо-дистензівних розладів. Як метаболічна терапія в цих випадках послідовно застосовуються метіонін, гліцин, глутамінова кислота (при відсутності судомної активності), лецитин, кальцію гліцерофосфат.

Психотерапія. Метою психотерапії при невротичному генезі енурезу є вирішення психологічного конфлікту, усунення психогенного фактора — чинників енурезу. При всіх формах неорганічного енурезу метою психотерапії є встановлення контролю за сечовипусканням, а також усунення вторинних невротичних реакцій на хворобу, нормалізація стосунків у мікрооточенні дитини та адаптація її в суспільстві. В залежності від віку з цією метою застосовують або ігрову (в тому числі — лялькову), або раціональну, когнітивну, біхевіоральну терапію у вигляді застосування сигнальних (alarm) пристроїв, заходів позитивного та негативного підкріплення, самоконтролю, інші схеми умовнорефлекторного впливу (комбінування електростимуляції з іншим, наприклад, музичним, подразником, потім проведення тільки останнього), біологічний зворотний зв’язок, нейролінгвістичне программування. Серед гіпносугестивних методик можуть бути застосовані навіювання в стані гіпнотичного трансу та неспання, гіпнотерапія за схемою Ласкова–Креймера (1975), ериксоніанський гіпноз. У дітей старшого шкільного віку більш показаними є аутотренінг, самонавіювання. В режимі індивідуальної та родинної психотерапії застосовуються ігрова психотерапія, психодрама, казкотерапія, метафоротерапія. З метою подолання первинних та вторинних невротичних розладів, формування мотивації до лікування застосовується гештальт-терапія. Іноді показані також плацеботерапія в комплексі з гіпнозом та в схемі емоційно-стресової психотерапії, функціональне тренування та інші.

Лікувальне харчування та режим вживання рідини. Може бути призначена класична дієта за М. І. Красногорським (1939). В першу половину дня вживання їжі та рідини не обмежують. Починаючи з 13.00 із раціону виключають рідку їжу та рідину. В 18.00 дитина одержує суху їжу без солі з метою максимального виділення води із організму. В 20.00 дитині дають бутерброд з оселедцем. Така дієта призначається протягом 3–4 місяців лікування з наступним поступовим переходом до звичайної дієти. Додаткове введення солі не застосовують. Обмежують чи виключають вживання сечогінних продуктів (наприклад, овочів, фруктів, кавунів, молочних продуктів та інше) ввечері. Доведено, що менш суворе обмеження вживання рідини (40% усього об’єму до обіду, 40% від обіду до вечері, а після 18.00 залишається 20% добового об’єму рідини) вже відтворює дефіцит секреції вазопресину та знижує ніктурію. В цілому дієта призначається згідно з віковими гігієнічними нормами. Обов’язковим є дотримання вікових чи підвищених норм споживання продуктів, що містять калій та магній (доведено підвищене їх виведення з сечею при первинному енурезі).

Фізіотерапія, масаж, мануальна терапія призначаються при наявності у дітей з неорганічним енурезом супутніх соматичних розладів педіатрами, урологами та неврологами.

Лікувальна фізкультура. ЛФК може застосовуватися як підготовчий етап та компонент в комплексному лікуванні неорганічного енурезу. Вона створює загальнозміцнюючий ефект, має позитивний психотерапевтичний вплив та покращує здатність хворого регулювати функції тазових м’язів. Різноманітні схеми лікувальної фізкультури (наприклад, Г. Ф. Колесников, 1989) переважно спрямовані на м’язи тазового дна.

Вітамінотерапія. Показана збагачена вітамінами їжа або курсове призначення полівітамінів при гіповітамінозі. Можуть бути призначені неодноразові курси вітамінотерапії в вікових терапевтичних дозах. Ефективними є вітаміни групи B (B1, B2, B6, B12, а також їх коферментні форми), A, C, E. В ряді випадків дітям з енурезом призначають фолієву кислоту з метою прискорення «дозрівання» їх мозкових структур та профілактики патологічної пароксизмальної активності головного мозку.

Фітотерапія, гомеопатія можуть бути призначені як з метою лікування безпосередньо енурезу (наприклад, екстракт валеріани, пустирник — з седативною дією, лимонник, женьшень, елеутерокок — як загальнозміцнююча терапія та з метою зменшення глибини сну), так і для лікування супутніх розладів, наприклад, вторинного циститу.

З нетрадиційних методів лікування доведена ефективність рефлексотерапії при її призначенні з урахуванням наявності симпатико- чи ваготонії у хворих.

Режим. Окрім вікових гігієнічних вимог до режиму дитини, в лікуванні неорганічного енурезу має суттєве значення додержання вікових норм тривалості нічного сну. Обов’язковим є фіксований час відходу дитини до сну та час її пробудження. Важливим є дотримання режиму праці та відпочинку із запобіганням перевтомлення. До досягнення терапевтичного ефекту від лікування хворої дитини зазвичай обмежують або забороняють гру чи роботу на комп’ютері, перегляд телевізора з поступовим зняттям цих обмежень після одужання. Під час лікування застосування памперсів не рекомендується. В період за 1–2 години до відходу дитини до сну їй забороняють активні та рухливі ігри, бажано обмеження перегляду телевізора. Пробудження дитини батьками протягом ночі не рекомендується.

Після курсового лікування при одержанні позитивного результату у вигляді видужання, ремісії або покращання, рекомендовано направлення дитини, згідно з її бажанням, на санаторно-курортне лікування у санаторії психоневрологічного профілю.

Література

  1. Заваденко Н. И. Энурез: классификация, патогенез, диагностика, лечение // Неврология. — 2001. — № 2. — С. 42–46.
  2. Зайцев В. І. Особливості лікування енурезу за допомогою дриптану // Ліки. — 1998. — № 4. — С. 26–30.
  3. Зайцев В. І. Сучасні погляди на нічне нетримання сечі // Буковинський медичний вісник. — 2000. — Т. 4, № 1. — С. 25–29.
  4. Папаян А. В. Энурез у детей / Под ред. Ю. В. Наточина. — СПб: Фолиант, 1998. — 67 с.
  5. Психотерапия детей и подростков / Под ред. Х. Ремшмидта. — М.: Мир, 2000. — 656 с.
  6. Подкорытов В. С. Диагностические критерии энуреза в МКБ-10 и его лечение у детей с применением дриптана // Актуальні питання дитячої психіатрії в Україні. — Харків, 1999. — Вип. 2. — С. 171–174.
  7. Eggert P. What’s new in enuresis? // Acta paediatrica Taiwanica. — 2002. — Vol. 43, № 1. — P. 6–9.


© «Новости украинской психиатрии», 2004
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211