НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ОРГАНІЗАЦІЙНА МОДЕЛЬ АМБУЛАТОРНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА СОМАТОФОРМНУ ВЕГЕТАТИВНУ ДИСФУНКЦІЮ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

В. С. Підкоритов, О. В. Скринник

* Публікується за виданням:
Підкоритов В. С., Скринник О. В. Організаційна модель амбулаторної допомоги хворим на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення // Архів психіатрії. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 61–63.

Реформування психіатричної допомоги, а саме наближення її до населення, неможливе тільки у межах існуючих спеціалізованих закладів. Необхідна інтеграція з іншими медичними закладами, в першу чергу з тими, де надається первинна медична допомога. Одним з перспективних напрямків взаємодії психіатричної та загальномедичної служб є організація допомоги хворим на соматоформні розлади.

Функціональна патологія органів травлення, за даними різних авторів, зустрічається у 30–70% амбулаторних пацієнтів. При цьому вона займає третє місце після хронічного соматоформного больового розладу та синдрому Da Costa і складає 25–36% від загальної кількості соматоформних розладів [1, 6]. Найбільш відомими формами соматоформних розладів органів травлення є функціональна диспепсія, пілороспазм і синдром подразненої кишки. Згідно з МКХ-10 ці форми відносяться до розділу V «Психічні і поведінкові розлади» та відповідно мають шифри F45.31 — соматоформна вегетативна дисфункція верхнього відділу травного каналу і F45.32 — соматоформна вегетативна дисфункція нижнього відділу травного каналу.

Актуальність цієї проблеми визначається не тільки медичною, але й її соціальною значущістю. Як правило, хворі на соматоформні розлади, звертаючись до лікарів-соматологів, піддаються додатковим лікувально-діагностичним процедурам, вартість яких разом з вартістю часто неадекватної і малоефективної терапії настільки велика, що невчасна діагностика цих станів може розглядатися як соціально-економічна проблема [3]. Більше того, на кожного з таких хворих витрачається в декілька разів більше часу, ніж на терапевтичних пацієнтів. У дослідженні, проведеному Б. Любаном-Плоцца (2000), встановлено, шо особи зі скаргами психосоматичного характеру займають до 50% робочого часу лікаря [2]. Значна частина таких хворих, не отримавши ефективного лікування в інтерністів амбулаторно, госпіталізується в ті чи інші терапевтичні стаціонари, зокрема в гастроентерологічні.

Наше обстеження 201 пацієнта гастроентерологічного стаціонару показало, що депресивні та коморбідні соматоформні розлади були у 62,3% з них. У той же час такі особи дуже рідко звертаються за допомогою до лікарів-психіатрів, оскільки «психічно хворими» себе не вважають. Через існуюче упередження до психіатричних закладів, побоювання стигматизації населення лікування даної патології може здійснюватися і в закладах широкого профілю, наприклад у місцевих поліклініках, — але лікарями-інтерністами, які пройшли спеціалізовану підготовку.

Існуючі складності у терапевтичних підходах багато в чому пов’язані з особливостями курації даної групи пацієнтів. По-перше, з огляду на патогенез захворювання, існує необхідність призначення разом із препаратами, що нормалізують функції органів травлення, психотропних засобів. По-друге, приймаючи до уваги наявність у таких хворих не тільки генетично детермінованих особливостей характеру, але й патологічно сформованих патернів харчувальної поведінки, доцільно включати в комплекс терапії адекватні психотерапевтичні методики, які б потенціювали дію медикаментозного лікування.

Надання медичної допомоги пацієнтам з соматоформною вегетативною дисфункцією органів травлення передбачає можливість лікування або амбулаторно в умовах місцевої поліклініки, або в так званих психосоматичних відділеннях. У будь-якому випадку при цьому потрібна активна участь лікаря-психотерапевта або психіатра у зв’язку з необхідністю проведення психотерапії чи розширення призначення психофармакологічних засобів. Наш досвід показує, що процес діагностики і лікування при соматоформних розладах органів травлення повинен здійснюватися у чотири етапи.

На першому етапі лікар-інтерніст встановлює діагноз соматоформної вегетативної дисфункції органів травлення згідно «Римським діагностичним критеріям» (1992) та критеріями МКХ-10 для рубрик F45.31–32. До останнього часу це передбачало проведення хворому низки специфічних діагностичних процедур, таких як іригоскопія або фіброгастродуоденоскопія та інші, які є досить тривалими та коштовними. Тому гостро стає питання про створення простої клінічної діагностичної шкали, яка б дозволила на первинному терапевтичному прийомі поставити попередній діагноз соматоформного розладу та як можна раніше почати лікування хворого. Але на сьогодні в нашій країні ще не розроблено чітких клініко-психологічних критеріїв скринінгової діагностики соматоформних розладів органів травлення, які б могли бути ефективно використані лікарями-інтерністами на амбулаторному прийомі. Для адекватної оцінки стану хворого необхідно зіставити скарги на гастроінтестинальні негаразди, результати соматичного обстеження з інтегральною оцінкою психічного стану, особистості пацієнта та стресової ситуації, що могла стати причиною захворювання. У зв’язку з цим стає питання про створення таких скринінгових методик. Впровадження в гастроентерологічну практику доступних психометричних методик дозволить швидко й адекватно сформулювати діагноз та організувати проведення адекватної терапії.

На другому етапі, після встановлення діагнозу лікарем-інтерністом, можна проводити необхідну медикаментозну терапію. Лікування пацієнтів з соматоформною вегетативною дисфункцією являє собою складну задачу і потребує комбінованого застосування засобів психофармако- та соматотропної терапії. Перевага віддається комбінованій терапії із застосуванням таких класів медикаментозних засобів: спазмолітиків — для корекції моторної функції травного каналу та купірування алгічного синдрому; пробіотиків — для нормалізації складу мікрофлори; ферментних препаратів — для поліпшення процесів всмоктування та ін. Один з традиційних методів корекції порушень функції органів травлення — це дієтотерапія.

Вибір психотропного засобу диктується синдромальною структурою психопатологічних проявів та їх поєднанням з функціональними розладами травного каналу. При наявності тривожної симптоматики найбільш ефективними виявляються транквілізатори з додатковою вегетотропною дією, такі як гідазепам. Ефективними, як правило, можуть бути серотонінергічні антидепресанти (тіанептин, пароксетин та ін.), до яких при необхідності додаються прокінетики. Деякі автори відзначають у таких хворих позитивний комплексний вплив сульпірида не тільки на психопатологічні, а й на соматичні прояви. Він діє не тільки на тривожно-депресивну симптоматику, а й зменшує важкість абдоміналгій. Однак сульпірид показав низьку ефективність, порівняно з тіанептином, при запорах [5, 6]. Щодо явищ метеоризму та спазму товстої кишки, то вони скоріше зникають на фоні застосування соматотропних засобів, які входять до складу базисної терапії. Фармакотерапію завжди слід поєднувати з проведенням тієї чи іншої психотерапії. Найбільш успішно лікар-інтерніст може застосовувати раціональну та так звану потенційовану психотерапію.

Якщо на фоні комплексної медикаментозної терапії не настає значного покращання, то на третьому етапі до лікаря-інтерніста приєднується психотерапевт. Серед найбільш перспективних психотерапевтичних методик лікування при пограничних психічних розладах, у тому числі й соматоформних, сьогодні вважається когнітивно-біхевіоральна терапія. Висока ефективність і специфічність даного виду психотерапії для корекції емоційних розладів підтверджена численними дослідженнями [4]. N. Talley et al. (1996) вважають, що успіх застосування когнітивно-біхевіоральної методики багато у чому визначається впливом на одну з головних патогенетичних ланок формування соматоформних розладів — підвищену збуджуваність вегетативної нервової системи з вибірковою увагою до тілесних функцій та уникаючою поведінкою [7]. Когнітивна терапія спрямована на перебудову дисфункціонального мислення, що стимулює негативні емоції, руйнацію несприятливих стереотипів спілкування [4]. Вона допомагає забезпечувати адекватний контроль емоцій не за рахунок їхнього придушення, а шляхом оптимальної саморегуляції. Біхевіоральна психотерапія безпосередньо спрямована на подолання пасивності, реакції уникнення та вегетативної дисфункції. В останні роки значно підвищився інтерес дослідників і психотерапевтів-практиків до проблеми підбору найбільш ефективних та найменш тривалих методів психотерапії [4, 7]. Таким чином, актуальним є питання створення короткочасної, економічної та ефективної психотерапії хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію органів травлення.

При низькій ефективності амбулаторної терапії хворих із соматоформними розладами органів травлення на четвертому етапі рекомендується лікування в умовах спеціалізованого стаціонару. Це можуть бути як відділення пограничних станів, так і так звані психосоматичні відділення, де пацієнтам буде надаватися комплексне соматотропне, психофармакотропне і психотерапевтичне лікування.

Наприкінці слід підкреслити, що проблеми терапії хворих соматоформною вегетативною дисфункцією органів травлення зумовлені, з одного боку, стійкістю соматовегетативних розладів, а з іншого — складністю механізмів їх розвитку. Це можна розуміти як процес переходу емоційних переживань через складну систему вегетативних порушень у соматичні симптоми. Серед цих проблем треба визначити три основних. По-перше, це необхідність правильної та швидкої діагностики даних розладів. По-друге, це комплексне соматотропне, психотропне та психотерапевтичне лікування, контроль за яким повинен здійснюватися як лікарем-інтерністом, так і психіатром. По-третє, це необхідність зниження собівартості лікування. Результати сучасних досліджень свідчать про наявність у пацієнтів з соматоформними розладами значних несприятливих економічних наслідків, пов’язаних із неадекватним наданням їм медичної допомоги [6].

Література

  1. Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Рапопорт С. И. и др. Органные неврозы как психосоматическая проблема // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2000. — Т. 100, вып. 12. — С. 4–12.
  2. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., Педерак-Хофман К. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. — СПб, 2000. — 287 с.
  3. Сукиасян С. Г., Манасян Н. Г., Чшматритян С. С. Соматизированные психические нарушения // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2001. — Т. 101, вып. 2. — С. 57–61.
  4. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г. Многофакторная модель депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств как основа их интегративной психотерапии // Социальная и клиническая психиатрия. — 1998. — № 1. — С. 94–101.
  5. Barsky A. J. Amplification, somatization and the somatoform disorders // Psychosomatics. — 1992. — Vol. 33. — P. 28–34.
  6. Camilleri M., Chou M. G. Review article: irritable bowel syndrome // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1997. — Vol. 11. — P. 3–15.
  7. Talley N., Owen B., Boyce P., Paterson K. Psychological treatment for irritable bowel syndrome: a critic of controlled treatment trials // American Journal of Gastroenterology. — 1996. — Vol. 91, № 2. — P. 24–37.


© «Новости украинской психиатрии», 2004
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211