НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛЬНОГО ДЕЛИРИЯ

В. Н. Кузьминов

* Публикуется по изданию:
Кузьминов В. Н. Некоторые аспекты патогенеза, клиники и лечения алкогольного делирия // Международный медицинский журнал. — 2002. — Т. 8, № 1–2. — С. 75–78.

Проблема острых алкогольных психозов продолжает оставаться в центре внимания отечественных исследователей. Это обусловлено огромным количеством больных с алкогольной зависимостью, частотой алкогольных психозов (2,16 на 10 000 населения в Украине в 2000 г.) и высокой — до 4% — смертностью больных, поступающих в специализированный стационар в состоянии алкогольного психоза. Смертность до 5% от алкогольного делирия указывают и зарубежные авторы [1]. Реальная распространённость алкогольных психозов выше, так как лёгкие формы алкогольного делирия могут оставаться вне поля зрения врачей (соотношение непсихотических форм алкоголизма и алкогольных психозов 1:10, по данным ВОЗ. При этом остаются спорными вопросы терапевтической тактики, инфузионной терапии, дозы используемых медикаментозных средств, возможность и целесообразность применения отдельных препаратов для купирования острых алкогольных психозов.

В большинстве случаев острые алкогольные психозы развиваются в состоянии отмены. Традиционно выделяют три их основные формы: алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз и алкогольный параноид. Соотношение этих форм, указываемое различными авторами, сильно варьирует, что связано с разными подходами в трактовке психотического состояния, частотой смешанных форм и возможностью смены одной формы психоза другой. Подавляющее большинство (более 80%) острых алкогольных психозов представлено алкогольным делирием. Типология делириозного синдрома при состоянии отмены алкоголя довольно разнообразна. В зависимости от стадии и тяжести алкогольного делирия (белой горячки) описаны: абортивная форма белой горячки, субделириум тременс, «делирий без делирия», палингностический, классический, профессиональный, фантастический, гиперкинетический, мусситирующий, бормочущий и др. В течении алкогольного делирия выделяют 4–5 стадий. Без терапевтического воздействия, при типичном течении эта форма имеет ряд стадий [2], которые обобщённо можно представить следующим образом. Первая — препсихотическая; вторая — галлюцинаторная; третья — собственно делириозная; четвёртая — стадия разрешения психоза. Четвёртая стадия имеет два варианта: благоприятный — выход из психотического состояния через постпсихотическую астению — или неблагоприятный, когда психотическое состояние сменяется оглушением с периодами психомоторного возбуждения в пределах постели, что обусловлено нарастающим отёком–набуханием головного мозга. Второй вариант в большинстве случаев представляет собой острую энцефалопатию по типу Гайе–Вернике.

При своевременном оказании медицинской помощи алкогольный делирий может быть купирован на любой стадии. Продолжительность алкогольного делирия в основном составляет от 2 до 8 дней, иногда он затягивается до 20 дней и более. В таких случаях выход из психоза литический, симптоматика редуцируется волнообразно и постепенно. Это особенно часто отмечается при смешанных формах психозов либо при острых алкогольных энцефалопатиях. В первом случае часто отмечаются резидуальный бред, длительно сохраняющиеся отрывочные галлюцинаторные переживания, во втором — переходные синдромы Вика (корсаковский, псевдопаралитический и др.).

Острые алкогольные психозы рассматривают как экзогенные, экзогенно-органические, симптоматические, соматоинтоксикационные. Большую роль в их патогенезе отводят изменению обмена катехоламинов, в первую очередь дофамина, причём подчёркивается связь с нарушениями других нейромедиаторных и нейромодуляторных систем. С нарушениями обмена дофамина связывают такие расстройства, как бред и галлюцинации при психотических состояниях различной этиологии. Показано увеличение содержания дофамина в моче и крови больных по мере утяжеления абстинентного синдрома и достижение максимума при развитии алкогольного делирия. Возбуждение адренергической системы в первой и второй его стадии сменяется её истощением и угнетением в третьей и четвёртой [2–4].

В развитии острых алкогольных психозов важную роль играют полиорганная недостаточность, водно-электролитные и метаболические нарушения, которые являются следствием хронической интоксикации алкоголем. Значительное место в патогенезе алкогольных психозов принадлежит дефициту питательных веществ и витаминов, что является следствием вытеснения пищи из диеты алкоголем и значительно большей потребностью в витаминах (прежде всего группы B) для поддержания метаболизма спирта. Дефицит витамина B1 (тиамина) — важнейший патогенетический фактор развития острой энцефалопатии по типу тяжёлого делирия (Гайе–Вернике). Основными метаболическими последствиями дефицита тиамина являются: нарушение аэробного энергообмена, замедление утилизации клетками глюкозы, недостаточность холинергической нейромедиации. Недостаток витамина B2 (пиридоксина) приводит к дефициту ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты), которая является тормозным нейромедиатором ЦНС. Нарушение функционирования ГАМК-ергической и холинергической систем приводит к существенным сдвигам в катехоламиновой нейромедиации, с которой связывают психические нарушения при алкогольном делирии.

Тяжесть психоза определяют главным образом сопутствующие соматические заболевания, алкогольная, печёночная, травматическая энцефалопатия, судорожный синдром, которые имеют тенденцию к декомпенсации в состоянии отмены.

По МКБ-10, острые алкогольные психозы относятся к группе психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ (F1). Они распределены по рубрикам следующим образом:

  1. F10.03 — острая интоксикация алкоголем с делирием;
    F10.04 — острая интоксикация с расстройствами восприятия;
    F10.07 — патологическое опьянение.

  2. F10.40 — состояние отмены алкоголя с делирием без судорог;
    F10.41 — состояние отмены с делирием и судорогами;
    F10.42 — состояние отмены с абортивным делирием;
    F10.43 — острая энцефалопатия по типу тяжёлого делирия (Гайе–Вернике).

  3. F10.50 — шизофреноподобное расстройство;
    F10.51 — преимущественно бредовое;
    F10.52 — преимущественно галлюцинаторное;
    F10.53 — преимущественно полиморфное.

Алкогольный делирии в подавляющем большинстве случаев трактуется в соответствии с МКБ-10 как F10.4 — состояние отмены алкоголя с делирием, значительно реже как F10.03 — острая интоксикация алкоголем с делирием (встречается преимущественно при употреблении суррогатов алкоголя либо при сочетанном употреблении алкоголя с другими психоактивными веществами).

Алкогольный делирий, безусловно, надо рассматривать как неотложное состояние в психиатрии и наркологии, требующее ургентной специализированной помощи [3]. Во-первых, потому что острое психотическое состояние может сопровождаться неожиданными поступками и действиями больного, агрессивностью по отношению к себе и окружающим, во-вторых, потому что тяжёлые случаи острых алкогольных психозов без оказания специализированной помощи приводят к летальному исходу.

Традиционно основная цель применения психотропных препаратов в лечении алкогольного делирия заключается в купировании психомоторного возбуждения и в борьбе с бессонницей. Это связано с тем, что в большинстве случаев после длительного медикаментозного сна наступает выздоровление. Несвоевременное купирование психомоторного возбуждения ведёт к истощению нейромедиаторных систем, что при неблагоприятном течении психоза сопровождается углублением нарушения сознания, отёком–набуханием головного мозга и приводит к смерти [2, 3, 5].

Психомоторное возбуждение в состоянии отмены алкоголя с делирием может быть проявлением диэнцефально-вегетативных нарушений, характерных для состояния отмены вообще, либо проявлением более сложных психопатологических синдромов. В первом случае первичным является вегетативная буря, которой сопровождается состояние отмены. Её характеризуют немотивированная тревожность, общее двигательное беспокойство, неусидчивость, суетливость, говорливость, обычно без разрушительных действий и аутоагрессивного поведения. Во втором случае в качестве пускового механизма психомоторного возбуждения выступает декомпенсация эмоционально-волевой сферы у патологической личности в состоянии отмены при ещё формально ясном знании, страх, тревога, галлюцинаторно-бредовые переживания, которые полностью или частично овладевают психикой и определяют поведение больного.

Первый вариант в большинстве случаев сопровождается тревогой, которая сама по себе усиливает психомоторное возбуждение. Эмоциональная реакция на болезненные переживания во втором случае имеет выраженные соматовегетативные корреляты. Таким образом, оба механизма развития психомоторного возбуждения тесно связаны между собой.

По психопатологической структуре психомоторное возбуждение можно разделить на первичное, психопатическое, тревожно-депрессивное, галлюцинаторно-параноидное, делириозное, аментивное. По внешним проявлениям психомоторное возбуждение может быть более выраженным при галлюцинаторно-бредовом возбуждении с аутоагрессивным и гетероагрессивным поведением. Но более тяжёлое общее состояние сопровождается двигательным беспокойством в пределах постели на фоне оглушения без выраженной тревоги и страха, что свидетельствует об истощении нейромедиаторных систем.

Спектр психотропных препаратов, применяемых для купирования алкогольного делирия, достаточно широк.

Большинство клиницистов придерживаются классификации психотропных средств, предложенной в 1969 г. рабочей группой ВОЗ. По ней психотропные средства подразделяют на 7 классов: нейролептические, транквилизирующие, антидепрессивные препараты, нормотимики, ноотропы, психостимуляторы и психодизлептики.

Исходя из концепции первоочередного купирования психомоторного возбуждения, для купирования алкогольного делирия прежде всего используются препараты, обладающие выраженным седативным действием. Из психотропных средств это в первую очередь нейролептики и транквилизаторы, реже нормотимики. Обладают выраженной седативной активностью и препараты некоторых других фармакологических групп: средства для наркоза, антигистаминные препараты.

Выбор нейролептического средства при лечении алкогольного делирия определяется его способностью купировать психомоторное возбуждение и избирательным антипсихотическим действием. Чаще всего используются аминазин, тизерцин, хлорпротиксен, тиоридазин, галоперидол. Лепонекс (азалептин, клозапин) применяется для купирования алкогольного делирия редко, так как сам может вызывать делириозный синдром. По аналогичной причине необходимо ограничить и использование амитриптилина (антидепрессанта с седативным действием), несмотря на его выраженный седативный эффект. Многие препараты, обладающие холинолитической активностью, у больных в состоянии отмены алкоголя провоцируют или утяжеляют развитие делириозного синдрома [6]. Важным оказывается соотношение холинолитического действия препарата с влиянием на адренергические и ГАМК-ергические системы. Так, у тизерцина, аминазина, хлорпротиксена, тиоридазина побочное действие препарата компенсируется блокирующим влиянием на центральные адренергические и дофаминергические рецепторы. У диазепама (и большинства других транквилизаторов бензодиазепиновой группы) холинолитическое действие компенсируется активацией ГАМК-ергических систем.

Аминазин рекомендуется назначать в дозах до 150 мг в сутки, тизерцин — до 75 мг в сутки (преимущественно парентерально). Хлорпротиксен, тиоридазин эффективны в комплексном лечении психомоторного возбуждения, обусловленного тревожно-депрессивным синдромом. Галоперидол наиболее эффективен при купировании психомоторного возбуждения, обусловленного галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Необходимо учитывать, что одним из рано проявляющихся побочных действий галоперидола является акатизия, которая в ряде случаев может проявляться ажитацией, обострением тревоги, беспокойства [7].

Назначение аминазина, тизерцина допустимо лишь на первых двух стадиях алкогольного делирия у больных, не имеющих соматических противопоказаний к использованию данных препаратов (это касается прежде всего аминазина). У больных с тяжёлым алкогольным делирием или на стадии истощения нейромедиаторных систем применение этих препаратов противопоказано [3].

Эффективен в купировании алкогольного делирия нейролептик клопиксол. Наиболее перспективным для купирования алкогольного делирия оказалось применение его дюрантной формы для парентерального введения — клопиксол-акуфаза (зуклопентиксол ацетат). На первых двух стадиях алкогольного делирия возможно проведение монотерапии путём однократного или повторного внутримышечного введения 50–100 мг препарата (не более 2 раз в 2–3 дня). На третьей стадии делирия одновременно с введением клопиксол-акуфаза в дозе 50 мг необходимо парентеральное введение диазепама в дозе 20 мг (при необходимости введение диазепама повторяется в дозе 10 мг через 30–40 мин). Седативное действие клопиксол-акуфаза отмечается уже ко 2-му часу, а через 8 ч психомоторное возбуждение в большинстве случаев купируется.

Препаратами выбора для купирования психомоторного возбуждения, обусловленного диэнцефально-вегетативными нарушениями, являются транквилизаторы бензодиазепинового ряда. Обычно суточная их доза не превышает 80 мг.

Использование препаратов для наркоза с целью купирования психомоторного возбуждения ограничивается возможностью депривации дыхания и необходимостью наличия определённых анестезиологических навыков и аппаратуры для их применения в случае возникновения осложнения при применении достаточно высоких доз. Наиболее широко применяются оксибутират натрия до 10–20 г в сутки и натрия тиопентал — до 1 г в сутки. Оксибутират натрия обладает помимо седативных свойств выраженной ноотропной и соматотропной активностью, антигипоксическими свойствами, повышает устойчивость тканей мозга и сердца к кислородной недостаточности. К отрицательным его свойствам необходимо отнести то, что в начале введения он вызывает двигательное возбуждение пациента, судорожные подёргивания конечностей. Это требует сочетанного назначения препарата с тиопенталом натрия или бензодиазепинами. В некоторых фармакотерапевтических справочниках алкогольный делирий относят к противопоказаниям к назначению оксибутирата натрия [8]. Оксибутират натрия, временно тормозя высвобождение дофамина, способствует его накоплению и выбросу в дальнейшем. Эта особенность действия препарата является положительной при купировании состояния отмены алкоголя без психоза и при использовании оксибутирата натрия как транквилизатора, снотворного. Однако при алкогольном делирий указанная особенность действия препарата может приводить к рецидивирующему течению психоза.

Из нормотимиков необходимо отметить использование для купирования психомоторного возбуждения и алкогольного делирия в целом противосудорожного препарата карбамазепина. Психоз купируется дозами 1,8–2,4 г в сутки [2]. Представляет интерес то, что карбамазепин в меньших дозах (0,6 в сутки) эффективен для купирования запойных состояний и тяжёлых состояний отмены без делирия [9].

Антигистаминные препараты для купирования психомоторного возбуждения при алкогольном делирии самостоятельно не применяются. Однако, несмотря на холинолитическую активность этих препаратов, необходимость их использования вытекает из применения высоких доз тиаминов, обладающих высокой аллергизирующей активностью, повышающих активность гистамина за счёт блокады гистаминазы.

Основные принципы врачебной тактики в применении психотропных средств для купирования алкогольных психозов были изложены в работах многих отечественных авторов. В обобщённом виде их можно представить следующим образом.

Принцип наиболее раннего оказания помощи больному в запойном состоянии или состоянии отмены. Купирование алкогольного делирия при поступлении в первой стадии психоза в большинстве случаев не требует максимальных доз, допускается использование при отсутствии противопоказаний нейролептиков с преимущественно седативным действием (тизерцина, хлорпротиксена, аминазина).

Принцип индивидуализированной терапии подразумевает учёт всех показаний и противопоказаний к использованию того или иного психотропного препарата. Необходимо тонко оценить особенности психомоторного возбуждения, других психопатологических симптомов у каждого больного. Невозможно представить унифицированную схему купирования алкогольного психоза, учитывающую всё многообразие возможных клинических ситуаций.

Принцип динамической коррекции психического и физического статуса подразумевает необходимость мониторинга состояния больного, особенно с тяжёлыми формами алкогольного делирия, своевременную коррекцию врачебных назначений при безуспешных попытках купирования психомоторного возбуждения и переходе алкогольного делирия в следующую стадию. После купирования психотических нарушений часто возникает необходимость назначения нормотимиков (преимущественно карбамазепина), ноотропов.

Принцип использования оптимальных доз, ритма и путей введения препаратов. В большинстве случаев лучший эффект для купирования психомоторного возбуждения достигается не равномерным дроблением психотропных препаратов в течение суток, а болюсным или одномоментным введением достаточно высокой дозы [10]. Оптимальным путём введения седативных препаратов для быстрого купирования психомоторного возбуждения является внутривенный. При этом скорость введения препаратов строго регламентирована. Для минимизации риска угнетения спонтанного дыхания и гемодинамики психотропные препараты вводят внутримышечно. Ряд препаратов вводится исключительно внутримышечно (клопиксол-акуфаз).

Принцип комбинированного использования психотропных препаратов. Назначение одного препарата для купирования психомоторного возбуждения требует больших, заведомо токсичных доз. Так, существуют рекомендации по введению диазепама до 240 мг в сутки при гиперкинетическом алкогольном делирии. Сочетанное применение препаратов различных групп позволяет значительно уменьшить суммарные дозы, избежать побочных действий отдельных препаратов и наиболее быстро купировать психоз, предупредить его рецидивирующее течение, трансформацию алкогольного делирия в галлюциноз или параноид, возникновение резидуального бреда, депрессивных состояний после выхода из острого психоза. Наиболее эффективными сочетаниями оказались: диазепам (до 80 мг в сутки) и галоперидол (до 20 мг в сутки); клопиксол-акуфаз (50–100 мг 1 раз в 3 дня) и диазепам (до 40 мг в сутки); тиопентал натрия (5 мг/кг) и оксибутират натрия (100 мг/кг) на фоне диазепама (до 80 мг в сутки).

Перечисленные практические аспекты назначения психотропных препаратов для купирования алкогольного делирия являются лишь основными принципами и не могут охватить всех ситуаций, с которыми приходится сталкиваться в клинике. Необходимо подчеркнуть, что успешное лечение алкогольного делирия требует адекватной коррекции метаболических нарушений, восстановления водно-электролитного баланса и нормализации соматоневрологического статуса больного.

Литература

  1. Фридман Л. С. Наркология.— М.: Бином — Невский проспект, 1998. — 318 с.
  2. Морозов Г. В. Алкоголизм. — М.: Медицина, 1983. — 432 с.
  3. Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. — М.: Медицина, 1988. — 528 с.
  4. Анохина И. П. Биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ (патогенез) // Лекции по наркологии / Под ред. Н. Н. Иванца. — М.: Нолидж, 2000. — С. 16–40.
  5. Энтин Г. М. Лечение алкоголизма. — М.: Медицина, 1990. — 416 с.
  6. Стрелец Н. В., Уткин С. И. Причины возникновения, клиника и терапия острых психозов, развившихся в ходе стационарного лечения у больных алкоголизмом и наркоманиями // Материалы международной конференции психиатров. — М., 1998. — С. 346–347.
  7. Машковский М. Д. Лекарственные средства. — 13-е изд. — Харьков: Торсинг, 1997. — Т. 1. — 560 с.
  8. Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии / Под ред. И. С. Чекмана. — Киев: Здоров’я, 1986. — 736 с.
  9. Сосин И. К., Куприенко И. В., Куприенко И. Ф. Финлепсин в интенсивной терапии запойных состояний при алкоголизме // Український медичний альманах. — 2000. — Т. 3, № 2. — С. 154–156.
  10. Walilevwski D. et al. Assessment of diazepam loading dose therapy of delirium tremens // Alcohol and Alcoholism. — 1996. — Vol. 31, № 3. — P. 273–278.


© «Новости украинской психиатрии», 2004
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211