НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ЛИШЕНИЯ ОПИОИДОВ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНОЙ ПРОГРЕДИЕНТНОСТЬЮ ОПИОМАНИИ

И. В. Линский

* Публикуется по изданию:
Линский И. В. Фармакотерапия при синдроме лишения опиоидов у больных с различной прогредиентностью опиомании // Архів психіатрії. — 2001. — № 3. — С. 95–101.

Купирование синдрома лишения опиоидов (СЛО), несмотря на огромное количество посвящённой этой теме работ, продолжает оставаться актуальной проблемой современной наркологии, поскольку каждый из существующих ныне методов несёт в себе те или иные существенные недостатки. Так, купирование СЛО различными методами ускоренной и сверхускоренной детоксикации возможно лишь в условиях реанимации и практически не влияет на психопатологическую симптоматику, составляющую суть опиоидной зависимости. Различные варианты заместительной терапии сопряжены с риском формирования викарной наркотизации, кроме того, они также игнорируют имеющиеся у больных опиоманией психические и поведенческие расстройства. Классическая, «психофармакологическая», по определению Ю. П. Сиволап и В. А. Савченко (2000) [6] модель, предусматривающая назначение различных психофармакологических средств — супрессоров центральной нервной системы (ЦНС) (транквилизаторы, снотворные, нейролептики) и иных симптоматических средств — создаёт большую метаболическую нагрузку на печень. Кроме того, реализация «психофармакологической» модели чревата развитием побочных эффектов назначаемых фармпрепаратов. Вместе с тем, с нашей точки зрения, последняя модель купирования СЛО является наиболее пластичной, наиболее пригодной для дальнейшего усовершенствования. Не случайно именно «психофармакологическая» модель купирования СЛО является самой распространённой на территории СНГ в целом и в Украине в частности.

В целях выработки рекомендаций, направленных на оптимизацию назначения различных фармпрепаратов в рамках «психофармакологической» модели купирования СЛО, мы изучили опыт лечения больных с различным уровнем прогредиентности опиомании.

Объект и метод исследования. В исследовании принимали участие 500 больных с опийной наркоманией, находившихся на стационарном лечении в 32-м отделении 15-й Харьковской городской психиатрической больницы и 1-м отделении 9-й Харьковской городской наркологической больницы. Все больные перед госпитализацией внутривенно вводили вытяжку из маковой соломки, обработанную уксусным ангидридом, т. е. смесь ацетилированных алкалоидов опия (в том числе диацетилморфин — героин).

У всех участвовавших в исследовании больных, при поступлении или непосредственно после него, наблюдалась третья фаза развития спонтанного СЛО по И. Н. Пятницкой [7]. Для его купирования применяли адаптивную (т. е. зависящую от состояния больного) терапевтическую тактику. Она состояла в том, что на протяжении первых двух суток пребывания больного в стационаре достигался компромисс между тяжестью СЛО, с одной стороны, и интенсивностью фармакотерапии, с другой. Приемлемая для больного степень тяжести СЛО характеризовалась следующими показателями: соматовегетативные расстройства — 8–12 единиц по шкале C. K. Himmelsbach; выраженность болевого синдрома — 2–4 единицы по описательно-цифровой шкале H. Fields [8]; общая продолжительность сна — 10–12 ч в сутки.

Фармакотерапевтический комплекс был представлен: 1) бензодиазепинами (сибазон, нозепам и др.), 2) ненаркотическими аналгетиками (анальгин, темпалгин и др.), 3) нейролептиками (аминазин, галоперидол и др.), 4) антидепрессантами (амитриптилин, азафен и др.), 5) блокаторами адренорецепторов (пирроксан, бутироксан). Кроме того, применялись средства дезинтоксикации (в первые дни) и общеукрепляющие средства (на протяжении всего периода лечения).

В исследовании участвовали только те больные, которые лечились добровольно. Таким образом, каждый пациент имел возможность прервать своё пребывание в стационаре на любом этапе лечения. В силу указанных обстоятельств, а также в силу того, что желание больного опиоманией избавиться от своего недуга весьма нестойко, значительная часть больных выписывалась из стационара до завершения курса лечения. Поэтому, для наиболее полного использования доступной клинической информации, мы учитывали как окончательные, так и промежуточные результаты лечения.

Для учёта результатов лечения были введены три градации: 1) СЛО купирован полностью (синдром мышечно-суставной боли до уровня 0–2 единиц по шкале Fields; соматовегетативные расстройства — до уровня 0–3 единиц по шкале Himmelsbach); 2) СЛО купирован частично (синдром мышечно-суставной боли до уровня 0–2 единиц по шкале Fields; соматовегетативные расстройства — до уровня 8–12 единиц по шкале Himmelsbach); 3) СЛО не купирован (отсутствие изменений в состоянии больного на момент выписки из стационара по сравнению с состоянием на момент поступления, что наблюдалась обычно в случае раннего самовольного прекращения больным лечения).

Разделение больных на группы с относительно высокой и относительно низкой прогредиентностью опиомании производилось согласно методике, описанной нами ранее [3], перед выпиской из стационара, так что результаты этого разделения не могли влиять на выбор терапевтической тактики и результаты лечения.

Результаты и обсуждение. Частоты назначения отдельных фармпрепаратов в группах с различным уровнем прогредиентности опиомании представлены в табл. 1. Эти данные свидетельствуют о том, что частоты применения рассматриваемых фармпрепаратов в группах с различной прогредиентностью опиомании практически совпадают. Единственным исключением является аминазин, который в группе с высокой прогредиентностью опиомании применялся почти в два раза чаще, чем в группе с низкой прогредиентностью.

Таблица 1

Частота применения отдельных фармпрепаратов в группах с различным уровнем прогредиентности опиомании

Препарат, путь введения Прогредиентность опийной наркомании в группе
Высокая (336 случаев) *** Низкая (101 случай) ***
Абс. данные % Абс. данные %
СЛО купирован частично (50 баллов)
  (336 случаев) (101 случай)
Аминазин, в/м 194 57,74 31 30,69 **
Галоперидол-деканоат, в/м 38 11,31 7 6,93
Галоперидол, в/м 31 9,23 7 6,93
Сибазон, в/м, в/в 334 99,40 101 100,00
Нозепам, внутрь 36 10,71 12 11,88
Амитриптилин, внутрь 116 34,52 38 37,62
Анальгин, внутрь 324 96,43 97 96,04
Пирроксан, внутрь 329 97,92 94 93,07
СЛО купирован полностью (100 баллов)
  (154 случая) (85 случаев)
Аминазин, в/м. 90 58,44 24 28,24 **
Галоперидол-деканоат, в/м 28 18,18 * 7 8,24
Галоперидол, в/м 0 0,00 * 1 1,18*
Сибазон, в/м, в/в 154 100,00 85 100,00
Нозепам, внутрь 146 94,81 * 76 89,41*
Амитриптилин, внутрь 110 71,43 * 54 63,53*
Анальгин, внутрь 145 94,16 83 97,65
Пирроксан, внутрь 154 100,00* 85 100,00*

Примечания:
* — различия с группами, в которых СЛО был купирован частично, достоверны (p < 0,05).
** — различия с группой высокой прогредиентности достоверны (p < 0,05).
*** — взяты только те случаи госпитализации, когда удалось получить какой-либо терапевтический эффект. Этап частичного купирования СЛО имел место и у больных, у которых он был купирован полностью, поэтому они учтены дважды.

Необходимо отметить, что нейролептики применялись только тогда, когда эффект транквилизаторов был недостаточен. Поэтому из сказанного можно сделать вывод о том, что случаи резистентности СЛО по отношению к терапии транквилизаторами в группе с высокой прогредиентностью встречались в два раза чаще, чем в группе с прогредиентностью низкой. Следовательно, течение СЛО в группе с высокой прогредиентностью опиомании было более тяжёлым.

Заслуживают также внимания различия частот применения препаратов в группах с разными результатами лечения. Так, во всех группах больных, у которых СЛО удалось купировать полностью, характерно более частое назначение нозепама, амитриптилина и пирроксана, а также менее частое назначение галоперидола, чем в группах больных, у которых СЛО удалось купировать частично. Что касается нозепама и амитриптилина, то различия в частоте их применения обусловлены тем, что они применялись на завершающем этапе лечения, в основном после купирования болевого синдрома, поэтому естественно, что в группах с завершённым купированием СЛО они применялись чаще. То же можно сказать и о пирроксане. Разница в частоте его применения есть отражение необходимости купировать у части больных поздно развившиеся или утяжелившиеся вегетативные расстройства. Вместе с тем, такая интерпретация совершенно невозможна в случае с галоперидолом. Он применялся, как аминазин и галоперидол-деканоат, на высоте СЛО. Однако в отличие от лечения этими препаратами был зарегистрирован только 1 случай применения обычного галоперидола в группе тех больных, у которых было завершено купирование СЛО. Это наводит на мысль о том, что галоперидол непролонгированного действия снижает мотивацию больных к завершению лечения, возможно за счёт вызываемых им побочных, экстрапирамидных эффектов. В этой связи уместно вспомнить работы ряда учёных о том, что экстрапирамидная система ЦНС у больных опийной наркоманией скомпрометирована, что создаёт предпосылки для упомянутых побочных реакций. Следуя этой логике, можно сказать, что в отличие от галоперидола непролонгированного, галоперидол-деканоат не только не снижает мотивацию к лечению, но даже укрепляет её. Частота применения галоперидол-деканоата несколько выше в группах с полностью купированным СЛО, чем в группах с СЛО, купированным частично, что особенно хорошо заметно на примере больных с высокой прогредиентностью опиомании.

Преимущество галоперидол-деканоата перед обычным галоперидолом состоит в том, что он в сопоставимых дозах у больных опиоманией реже вызывает экстрапирамидные осложнения [4]. Если же минимальные побочные явления возникают, то больные, как правило, не связывают их с инъекцией галоперидола, имевшей место несколько дней назад, что позволяет легко купировать эти явления, не акцентируя на них внимание пациентов. Наконец, срок действия галоперидол-деканоата, применённого в дозе 25–50 мг, практически совпадает со сроками купирования СЛО. Таким образом, на весь срок лечения требуется только одна инъекция.

Анализ частот применения тех или иных препаратов не даёт полного представления о проводившейся в группах больных фармакотерапии. Поэтому кроме этого учитывались также и дозы препаратов.

Предметом изучения были как средние суточные, так и общие курсовые дозы (табл. 2). Так, в группе с высокой прогредиентностью аминазин применялся в существенно больших дозах, чем в группе с низкой прогредиентностью заболевания. Такое положение вещей было характерно как для общих курсовых, так и для суточных доз этого препарата.

Таблица 2

Средние дозы, в которых применялись отдельные фармпрепараты в группах с различным уровнем прогредиентности опиомании ****

Препарат, путь введения Прогредиентность опийной наркомании в группе
Высокая (336 случаев) *** Низкая (101 случай) ***
Курсовая доза (мг) Суточная доза (мг) Курсовая доза (мг) Суточная доза (мг)
СЛО купирован частично (50 баллов)
  (336 случаев) (101 случай)
Аминазин, в/м 818,2±51,6 109,3±7,4 245,1±21,8 ** 44,6±3,8 **
Галоперидол-деканоат, в/м 43,4±1,9 50,0±0,0
Галоперидол-деканоат, в/м, «аминазиновый эквивалент» 1320,3±68,8 1500,0±0,0
Галоперидол, внутрь 15,7±2,3 3,9±0,2 13,8±2,4 3,8±0,4
Галоперидол, внутрь, «аминазиновый эквивалент» 470,4±31,4 115,5±6,3 412,6±41,8 113,8±11,0
Сибазон, в/м, в/в 516,4±18,6 65,5±2,3 482,2±3,5 66,9±2,7
Нозепам, внутрь 240,5±8,9 48,1±2,5 111,0±5,2 ** 55,5±5,3
Амитриптилин, внутрь 707,0±40,3 77,2±3,5 607,3±62,9 81,9±7,6
Анальгин, внутрь 13220,1±516,4 1593,6±26,4 11524,6±695,7 ** 1609,5±6,4
Пирроксан, внутрь 1053,6±40,7 134,2±4,6 914,6±60,6 ** 131,3±6,4
СЛО купирован полностью (100 баллов) ****
  (154 случая) (85 случаев)
Аминазин, в/м. 780,4±84,4 101,7±6,3 246,0±28,9 ** 67,1±7,4**/*
Галоперидол-деканоат, в/м 42,5±2,3 50,0±0,0
Галоперидол-деканоат, в/м, «аминазиновый эквивалент» 1274,7±96,2 1500,0±0,0
Галоперидол, внутрь 0,0±0,0 0,0±0,0 12,0±0,0 3,0±0,0
Галоперидол, внутрь, «аминазиновый эквивалент» 0,0±0,0 0,0±0,0 360,0±0,0 90,0±0,0
Сибазон, в/м, в/в 486,4±24,7 59,7±1,3 * 388,5±32,0 **/* 58,5±2,4 *
Нозепам, внутрь 516,2±34,9 * 42,5±1,6 * 367,0±33,3 **/* 42,1±2,8 *
Амитриптилин, внутрь 952,4±89,9 * 94,1±4,8 * 713,0±72,1 ** 106,9±6,8 *
Анальгин, внутрь 12575,6±697,5 1515,1±47,4 17453,4±936,4 **/* 1318,5±66,9 **/*
Пирроксан, внутрь 1813,3±102,3 * 104,3±3,2 * 1195,9±69,5 **/* 101,1±4,0 *

Примечания:
* — различия с группами, в которых СЛО был купирован частично, достоверны (p < 0,05).
** — различия с группой высокой прогредиентности достоверны (p < 0,05).
*** — взяты только те случаи госпитализации, когда удалось получить какой–либо терапевтический эффект. Этап частичного купирования СЛО имел место и у больных, у которых он был купирован полностью, поэтому они учтены дважды.
**** — формат средних величин «средняя арифметическая ± стандартная ошибка средней арифметической» (M±m).

Поскольку сами эти группы были выделены ретроспективно, единственным основанием для такого повышения дозы нейролептиков у больных, отнесённых в группу с высокой прогредиентностью опиомании, могла быть только тяжесть СЛО, сопровождающих его ажитации, агриппнии и т. п.

Сравнивая нейролептический эффект аминазина, галоперидола и галоперидол-деканоата в исследуемых группах, мы руководствовались представлениями об эквивалентных дозах нейролептиков, о так называемом «аминазиновом эквиваленте». Согласно этим представлениям (цитируется по [2]) эффективность аминазина принимается за одну условную единицу (у. е.), а эффективность других нейролептиков выражается в этих единицах. В частности, эффективность галоперидола равна 30 у. е. «аминазинового эквивалента». Произведя соответствующий перерасчёт, установили, что в целом по клинической популяции эквивалентная курсовая доза галоперидола (463,0±24,9 у. е.) была меньше, а эквивалентная курсовая доза галоперидол-деканоата (1333,8±58,8 у. е.) — больше дозы аминазина (713,8±43,7 у. е.).

Общеизвестно, что частота вызванных нейролептиками экстрапирамидных побочных эффектов пропорциональна применяемой дозе. Ясно также и то, что чем более выражены экстрапирамидные расстройства, тем меньше доверие больного опиоманией к врачу и тем ниже его мотивация к продолжению лечения. Однако, невзирая на это и на упомянутое соотношение эквивалентных доз, наилучшие непосредственные результаты лечения были достигнуты в группах больных, получавших галоперидол-деканоат.

Прежде чем перейти к анализу доз, в которых назначались при лечении больных опиоманией иные фармпрепараты, уместно вспомнить о компонентах болевого восприятия: сенсорном и аффективном. Ненаркотические аналгетики, в отличие от аналгетиков наркотических, воздействуют преимущественно на сенсорный компонент боли. Однако у больных опиоманией чрезвычайно выражен аффективный компонент. Они весьма нетерпеливы по отношению к боли. Это объясняется, с одной стороны, общей раздражительностью, дисфорией, наблюдающейся в период СЛО, а с другой, наличием рентных установок — желания получить большее количество аналгетиков и психотропных средств с целью опьяниться ими. При этом, особенно у истеричных субъектов, сознательную аггравацию практически невозможно отделить от индуцированных ею реальных страданий. Именно поэтому, наряду с ненаркотическими аналгетиками в лечении опиоманов применялись транквилизаторы, которые кроме функции общей седации выполняли также роль своеобразных «аффективных аналгетиков».

Из данных, представленных в табл. 2, следует, что в группах с различной прогредиентностью опиомании разницы между средними суточными дозами транквилизаторов не было. Вместе с тем существуют различия в курсовых дозах. Так, среди лиц с частично купированным СЛО дозы нозепама в группах с низкой прогредиентностью опиомании более чем в два раза ниже, чем в группах с высокой прогредиентностью. Аналогично среди лиц с полностью купированным СЛО дозы сибазона и нозепама в группах с низкой прогредиентностью в полтора раза ниже соответствующих доз в группах с высокой прогредиентностью. Принимая во внимание равенство суточных доз, разницу в дозах курсовых можно объяснить только различной длительностью приёма препаратов. Таким образом, можно утверждать, что в группах с высокой прогредиентностью требовалось более длительное назначение транквилизаторов по сравнению с группами низкой прогредиентности.

Данные, представленные в табл. 2, указывают также и на различия между средними дозами, в которых применялись транквилизаторы у больных с различной степенью купирования СЛО. Так, в целом по клинической популяции суточные и курсовые дозы сибазона в группах с полностью купированным СЛО были ниже по сравнению с группой, в которой СЛО был купирован частично. Подобные парадоксальные соотношения наблюдались и в каждой из групп с различной прогредиентностью опиомании в отдельности.

Данная ситуация была подвергнута детальному рассмотрению (беседы на эту тему с больными при их повторном поступлении, анализ дневниковых записей и т. п.), результаты которого позволяют прийти к выводу о том, что среди больных, преждевременно завершивших своё лечение, было больше лиц, исходно воспринимавших назначение сибазона как своеобразную викарную наркотизацию, а не как часть комплексной терапии, цель которой — полный отказ от наркотиков. Отсюда проистекало их желание аггравировать своё состояние и тем самым вынудить врача к назначению неоправданно высоких доз сибазона. Такой стиль поведения особенно часто встречался среди лиц с высокой прогредиентностью опиомании.

Что касается нозепама, то его курсовые дозы в группах больных, у которых СЛО купирован полностью, были значительно (в 2–4 раза) выше, чем в группах с частично купированным СЛО. Это несложно объяснить, учитывая тот факт, что нозепам применялся именно на завершающих этапах лечения. Поэтому лица, прервавшие лечение досрочно, просто не могли его получить в том же количестве, что и пациенты, прошедшие полный курс лечения. Вместе с тем, нельзя не отметить, что средние суточные дозы нозепама так же, как и описанные выше суточные дозы сибазона, были выше в группах больных с частично купированным СЛО, чем в группах лиц, у которых СЛО был купирован полностью. Однако причины этого явления в данном случае иные. Большие суточные дозы в группах с частично купированным СЛО объясняются тем, что составляющие их больные прерывали своё лечение на полпути, и потому в данном случае не было времени для постепенного снижения дозы нозепама, в то время как у больных, продолжавших лечение до полного купирования СЛО, такое время было.

Выше были описаны препараты, воздействующие кроме прочего на аффективный компонент болевого восприятия. Для влияния на сенсорный компонента болевого восприятия применялся анальгин. Средние суточные дозы его были практически одинаковыми в подавляющем большинстве исследованных групп больных. Исключение составляла группа больных с низкой прогредиентностью опиомании из числа тех, у кого СЛО был купирован полностью. У этих больных средняя суточная доза анальгина была достоверно ниже, чем в остальных группах (см. табл. 2). Можно предположить, что болевой синдром в данной группе был несколько менее интенсивным, но зато более длительным, чем в иных группах, поскольку именно в данной группе зафиксирована наивысшая курсовая доза анальгина (в 1,5–1,7 раза больше, чем в других группах). Анализ совокупности данных о дозах аналгетиков и транквилизаторов позволяет прийти к выводу о том, что баланс сенсорного и аффективного компонентов болевого синдрома во время СЛО зависит от уровня прогредиентности опиомании. Чем выше уровень прогредиентности опиомании, тем выше удельный вес аффективного компонента болевого синдрома и ниже удельный вес компонента сенсорного. Таким образом, знание уровня прогредиентности опиомании у больного может помочь при выборе соотношения доз транквилизаторов и аналгетиков.

Для купирования сопровождающих СЛО вегетативных расстройств симпатико-тонического характера применялся пирроксан. Суточные дозы пирроксана в группах с различной прогредиентностью опиомании были практически одинаковыми. В то же время отмечено, что средние суточные дозы у больных с частично купированным СЛО существенно выше, чем у больных с полностью купированным СЛО. Как и в случае с нозепамом, последнее обстоятельство определялось наличием или отсутствием времени для плавного снижения дозы по мере улучшения состояния. Кроме того, курсовые дозы пирроксана достоверно ниже в группах с низкой прогредиентностью опиомании, чем в группах высокой прогредиентности, что особенно заметно на примере больных, у которых СЛО был купирован полностью (разница в 1,5 раза). Поскольку суточные дозы пирроксана равны, данное наблюдение свидетельствует о том, что вегетативные расстройства симпатико-тонического характера у больных с высокой прогредиентностью опиоманий носят более стойкий характер, чем в группе с низкой прогредиентностью, и потому требуют для своего купирования больше времени.

Последним компонентом проводившейся фармакотерапии были антидепрессанты, а именно амитриптилин. У больных с частично купированным СЛО, принадлежащих к группам с различной прогредиентностью опиомании, разницы в курсовых и суточных дозах амитриптилина не было. Однако это не может служить основанием для каких-либо выводов, поскольку число больных, начавших принимать амитриптилин на этапе купирования СЛО, не превышало 38% (см. табл. 1). Гораздо более информативной в этом плане является группа больных, у которых СЛО был купирован полностью. В данной группе доля лиц, получавших амитриптилин, составляла 60–70%; разницы в средних суточных дозах амитриптилина у больных с различным уровнем прогредиентности опиомании также отмечено не было. Вместе с тем установлено, что курсовая доза амитриптилина у больных с низкой прогредиентностью заболевания достоверно ниже, чем у больных с прогредиентностью высокой.

Выводы

  1. При использовании адаптивной (т. е. зависящей от состояния больного) терапевтической тактики в рамках «психофармакологической» модели купирования СЛО частота применения нейролептиков в группах с разным уровнем прогредиентности опиомании различна: она выше в группе с высокой прогредиентностью и ниже в группе с низкой прогредиентностью опиомании.
  2. Применение лекарственных форм галоперидола обычной длительности действия в период купирования СЛО нецелесообразно, поскольку назначение данного препарата побуждает больных к досрочному прерыванию лечения. Лекарственная форма галоперидола длительного действия (галоперидол-деканоат) имеет в этом плане преимущества не только перед обычным галоперидолом, но также и перед аминазином.
  3. Описаны характерные отличия в средних суточных и курсовых дозах применявшихся фармпрепаратов у больных с различной прогредиентностью опиомании.
  4. По совокупности результатов анализа частот и доз, в которых назначались фармпрепараты, подтверждён вывод о том, что тяжесть СЛО зависит от уровня прогредиентности опиомании.

Литература

  1. Битенский В. С., Мельник Э. В., Романский Н. А. Патогенетическая фармакотерапия опийной наркомании и хронического алкоголизма // Таврический журнал психиатрии. — 1998. — Т. 2, № 2–3. — С. 40–43.
  2. Кукес В. Г. Клиническая фармакология. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. — С. 518.
  3. Линский И. В. Исследование влияния наследственности на прогредиентность заболеваний наркологического профиля // Український вісник психоневрології. — 1999. — Т. 7, вип. 4. — С. 41–45.
  4. Лінський І. В., Кузьмінов В. Н. Досвід використання галоперідола деканоату у комплексній терапії опійного абстинентного синдрому // Український вісник психоневрології. — 1996. — Т. 4, вип. 4. — С. 233–234.
  5. Лукачер Г. Я., Врублевский А. Г., Ласкова Н. Б. Неврологические аспекты опийной наркомании // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1987. — Т. 87, вып. 11. — С. 1653–1657.
  6. Сиволап Ю. П, Савченко В. А. Фармакотерапия в наркологии. — М.: Медицина, 2000. — 350 с.
  7. Пятницкая И. Н. Клиническая наркология. — Л.: Медицина, 1975. — 332 с.
  8. Fields H. Pain. — New York: Rockville, MD; US Department of Health and Human Services, 1994.
  9. Taitslin V. I., Matuzok E. G. Neurological aspects of opium addiction in imprisoned women // Addiction Biology. — 1998. — Vol. 3. — P. 315–319.


© «Новости украинской психиатрии», 2003
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211