НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

НАРКОМАНИИ, ТОКСИКОМАНИИ: ФАРМАКОТЕРАПИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В. Н. Кузьминов, А. С. Абросимов

* Публикуется по изданию:
Кузьминов В. Н., Абросимов А. С. Наркомании, токсикомании: фармакотерапия наркологических заболеваний // Лекарственные средства в наркопсихофармакологии / Под ред. В. А. Шаповаловой, В. В. Шаповалова. — Харьков: Прапор, 2002. — С. 68–107.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ НАРКОМАНИИ В УКРАИНЕ И В ХАРЬКОВСКОМ РЕГИОНЕ

На 01.01.2001 в органах здравоохранения Украины было зарегистрировано 74 332 больных наркоманиями, взято на диспансерный учёт в связи с впервые в жизни установленным диагнозом зависимости от психоактивных веществ (исключая алкоголь) 11 222 (12,15 на 10 тысяч населения) и 21 432 потребителей наркотиков без явления наркотической зависимости (2,18 на 10 тысяч населения). Большинство наркоманов, состоящих на учёте — это инъекционные наркоманы, употребляющие опиаты. Больных алкоголизмом 672 000. Около 10 500 взято на учёт в 2000 году в связи с перенесённым острым психотическим состоянием в результате злоупотребления алкоголем. Алкогольные психозы отличаются тяжестью, часто осложняются острой алкогольной энцефалопатией, судорожным синдромом, протекают на фоне полиорганной недостаточности, которая связана с длительным злоупотреблением алкоголем. Количество лиц, зависимых и потребляющих табак, не поддаётся количественному учёту. По различным экспертным оценкам, реальная численность больных наркоманиями в стране значительно превышает количество больных, состоящих на учёте, и составляет по одним экспертным оценкам примерно 260 тысяч, по другим — 500 тысяч человек. По мнению некоторых специалистов, на каждого зарегистрированного потребителя наркотиков приходится 50 незарегистрированных. В Украине наибольшее распространение получили кустарно изготавливаемые наркотики, прежде всего растительного происхождения (опиаты, препараты конопли).

На распространение наркоманий в Украине влияет ряд условий, а именно:

  1. Географическое расположение Украины.
  2. Климатические условия Украины.
  3. Демографические особенности.
  4. Социально-экономическая ситуация в стране.

Геополитическое положение Украины характеризуется тем, что, являясь страной «Восточной Европы», фактически располагается в центре Европы. Украина является страной транзита наркотиков из стран Центральной Азии в центральные регионы России (прежде всего в Москву и Санкт-Петербург), страны Западной и Центральной Европы. Часть проходящих таким образом через Украину наркотиков неизбежно оседает в Украине и также способствует росту численности больных наркоманиями.

Климатические условия Украины позволяют выращивать различные сорта мака, конопли и некоторых других, содержащих аддиктивные вещества, растений, что служит основой для формирования «сырьевой базы» отечественного нелегального наркобизнеса и усугубляет наркологическую ситуацию в стране.

Демографическими особенностями Украины является разнородность её регионов. Так, в одних регионах преобладает сельское население; в других, с развитой промышленностью — городское. Годами в промышленные регионы востока и юго-востока Украины перемещались со всего Советского Союза слои населения, разнородные по национальному составу. Здесь легко могли найти работу на металлургических комбинатах, на угледобывающих шахтах, получить жилье люди, которые не могли социально адаптироваться в других местах (например, после отбытия наказания в исправительно-трудовых учреждениях). В результате в юго-восточном регионе сформировалась так называемая «маргинальная культура», для которой, прежде всего, характерно отсутствие национальных традиций, устоев. Высокая криминогенность, возникающая в такой ситуации, описана в литературе. Кроме того, в восточном регионе более значимо влияние процессов, происходящих в России, в западных сильнее влияние Польши, Венгрии. В Крыму велико влияние России, Турции. Необходимо вспомнить, что некоторое время западные регионы Украины входили в состав других государств, что также существенно отразилось на менталитете, жизненных устоях граждан. В последнее время вследствие неблагоприятных условий на Кавказе, в Закавказье усилился поток жителей этих регионов в Украину. Они также преимущественно оседают в юго-восточном и восточном регионах. Увеличилось количество мигрантов из восточной, юго-восточной Азии, Африки, одним из нелегальных бизнесов которых зачастую является торговля наркотиками.

Общеизвестен глубокий экономический кризис, в котором находится Украина. Он с одной стороны привёл к высокому уровню пограничных нервно-психических расстройств, изменению мировоззрения граждан, снижению общеобразовательного уровня, а с другой стороны — к сворачиванию лечебных и профилактических программ, направленных на снижение уровня распространения наркоманий и уменьшения вреда, связанного с последствиями высокого уровня наркотизма населения.

Болезненность населения наркоманиями в Украине имеет стойкую тенденцию к росту на протяжении последних 10 лет. Темп развития эпидемии резко увеличился в 1991 году. Тогда, когда в стране начался практический переход к новым формам хозяйствования и общественного устройства, что, как известно, сопровождалось резким снижением жизненного уровня значительных масс населения, девальвацией и разрушением прежней системы ценностей и другими неблагоприятными процессами в обществе. Справедливость этого наблюдения подтверждает тот факт, что перелом 1991 года в темпах развития эпидемии произошёл в основном за счёт опять таки промышленно развитых областей, где указанные выше негативные общественные процессы приобрели особую остроту из-за резкого спада промышленного производства.

Цифры официальной медицинской статистики не отражают истинное количество потребителей наркотиков. Однако строго регламентированная система учёта и наблюдения потребителей наркотиков в органах здравоохранения позволяет сравнивать ситуацию с распространением потребления наркотиков в различных регионах Украины, оценивать динамику эпидемиологических показателей и прогнозировать ситуацию. По различным экспертным оценкам, реальная численность больных наркоманиями в стране значительно превышает это число и составляет примерно 260 тысяч человек. По мнению некоторых специалистов, на каждого зарегистрированного потребителя наркотиков приходится 50 незарегистрированных. Безусловными лидерами как по абсолютному количеству больных наркоманией, так и в относительных показателях на 10 тысяч населения являются промышленно развитые области востока, юго-востока и юга Украины. Днепропетровская, Николаевская, Одесская, Запорожская, Донецкая области, АР Крым, г. Киев (41,40; 31,96; 30,95; 23,67; 17,84; 17,74, 21,47 на 10 тысяч населения соответственно). Распространённость наркоманий в этих областях в 3–7 раз выше, чем в Харьковской области. Харьковская область на их фоне выглядит благополучной: 5,39 на 10 тысяч населения на 31.12.2000 г. Этот показатель — один из самых низких на Украине и является 19-м среди 27 административных единиц Украины. Заболеваемость в 2000 году (вновь взятые на учёт больные с зависимостью от наркотических веществ) самой большой была в Одесской области и составляла 5,44 на 10 тысяч населения, в Днепропетровской 4,76, на третьем месте находится город Киев — 4,64 на 10 000 населения. Заболеваемость наркоманиями в Харьковской области составила 0,69 на 10 000. Количество больных наркоманиями, состоящих на учёте в наркологической службе, зависит, прежде всего, от двух показателей: 1) берущихся на учёт вновь выявленных больных и от 2) снятых с учёта в связи с выздоровлением, со смертью, или со сменой места жительства. Необходимо отметить, что заболеваемость и, следовательно, распространённость наркоманий зависит в основном от общей социально-экономической обстановки в стране, и лишь в незначительной степени от деятельности наркологических служб. Но выявление больных наркоманией, снятие их с учёта по выздоровлению или в связи со смертью зависит во многом от деятельности наркологической службы. За 10 лет с учёта снимаются около 95% состоящих на учёте. При этом по выздоровлению снимается лишь около 8% больных. Основные причины снятия с учёта: смерть, пребывание в местах лишения свободы, изменение места жительства по социальным причинам.

Харьковскую область окружают области со значительно большим распространением наркоманий (Белгородская — Россия, Днепропетровская, Луганская). Районы области (Лозовской, Красноградский) с развитой в прошлом промышленностью, имеющие традиционные промышленные, транспортные и демографические связи и близкие территориально с районами Днепропетровской, Запорожской и Донецкой областей имеют более высокие показатели распространения наркоманий, чем районы (Богодуховский, Золочевский, Коломакский), граничащие с относительно благополучными областями. Районы области, хоть и граничащие с Днепропетровской, Донецкой областями, но фактически являющиеся исключительно сельскими районами с плохо развитой транспортной сетью, отличаются низкими показателями распространения наркоманий (Зачепиловский, Сахновщинский, Боровской районы). Показательным является Лозовской район, который является крупным транспортным узлом, в прошлом был индустриальным центром, примыкает к Днепропетровской области и имеет тесные демографические связи с Днепропетровской областью. Распространённость наркоманий в Лозовском районе составляет 31,00 на 10 000, что соответствует показателям областей Украины с наибольшим распространением наркомании.

При относительно благоприятной ситуации, по сравнению с другими регионами Украины, прежде всего востока и юго-востока, в Харьковской области продолжается рост заболеваемости наркоманиями. Имеющиеся основные тенденции распространения наркоманий можно отразить следующим образом.

  1. Продолжается рост болезненности населения наркологическими заболеваниями, прежде всего увеличивается количество больных наркоманиями.
  2. Наибольшая распространённость наркоманий, уровень наркотизма населения отмечается в восточных и юго-восточных регионах Украины.
  3. Большинство больных наркоманиями употребляют кустарно изготовленные препараты опия инъекционным путём.
  4. В настоящее время отмечаются опережающие темпы роста распространённости наркоманий в сельских районах.
  5. Распространение наркомании в сельских районах будет иметь более тяжкие последствия, чем в областном центре. Это будет обусловлено социально-экономическими, культуральными особенностями сельских районов, трудностями проведения там лечебно-профилактических мероприятий.
  6. Большинство потребителей наркотиков используют кустарно изготовленные препараты. Основную проблемную группу составляют больные опийной наркоманией. Наряду с этим увеличивается рост лиц, злоупотребляющих психостимуляторами.
  7. Увеличивается количество потребителей «тяжёлых» контрабандных наркотиков (героин, кокаин).
  8. Появляются и получают распространение новые формы лекарственной зависимости (анальгетики ненаркотического ряда, кустарно изготавливаемые психостимуляторы из препаратов «Эффект», «Coldact», «Trifed»).
  9. Распространение наркомании имеет тяжёлые социальные последствия, которые проявляются распространением инфекционных заболеваний (прежде всего ВИЧ-инфекции), ростом преступности, выпадением из общественно полезной деятельности большой части молодого населения (трудовая деятельность, служба в армии).

СОВРЕМЕННАЯ СИСТЕМАТИКА НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В настоящее время все наркологические заболевания отнесены в раздел F1 — «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) употреблением психоактивных веществ» международной классификации болезней (МКБ-10).

Наркологические заболевания, согласно МКБ-10, являются неотъемлемой частью психиатрии, что подчёркивается внесением их вместе с другими психическими расстройствами в группу болезней F — «психические и поведенческие расстройства». Кроме того, прослеживается подход, что «большое количество психоактивных веществ могут вызвать органические психические расстройства, причём каждое из них в принципе может вызывать разные синдромы, описанные в рубрике F1, а также состояние острой интоксикации, синдром зависимости, состояние отмены». Разделы F10–F19 включают в себя психические расстройства, которые ранее в МКБ-9 относились к противопоставляемым подразделам: 1) психозы и 2) невротические расстройства, психопатии и другие психические расстройства непсихотического характера. При этом во втором подразделе чётко выделялись собственно наркологические заболевания в рубриках 303 (алкоголизм), 304 (наркомании и токсикомании), 305 (злоупотребление психоактивными веществами без явлений зависимости). В МКБ-10 выделен этиологический фактор «употребление психоактивных веществ» и далее психические и поведенческие расстройства делятся по синдромологическому принципу в зависимости от особенностей психических нарушений.

Диагностические группы различаются по психоактивному веществу или группе веществ, вследствие употребления которых развиваются психические или поведенческие расстройства, а именно:

F10. Психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) употреблением алкоголя

F11. … опиоидов. Опиоиды являются самыми «проблемными» наркотиками в Украине вследствие распространённости больных с зависимостью от них.

К опиоидам относят алкалоиды опия, полусинтетические, синтетические вещества и лекарственные средства с опиатоподобной активностью (являются агонистами опиатных рецепторов). Большинство больных с зависимостью от опиатов в Украине употребляют кустарно изготовленные препараты опия. Технология изготовления позволяет синтезировать ацетилированные опиаты. Всё больше больных с зависимостью от опиатов употребляет героин (диацетилморфин), изготовленный в лабораторных условиях. Практически все химические вещества дают схожую клиническую картину острой интоксикации, абстинентного синдрома, который формируется быстро и является классическим примером формирования большого наркоманического синдрома. Опиоиды отличаются по наркогенным и токсическим свойствам, по степени контроля за их распространением. Наибольшей наркогенностью обладают производные фентанила, диацетилморфин. Значительно меньшей — медицинские препараты: трамадол, бупренорфин. Наиболее распространённый способ употребления опиоидов — парентеральный, но также могут употребляться внутрь, или интраназально.

F12. … каннабиноидов. Каннабиноиды — наиболее употребляемые наркотики в Украине. Каннабиноиды содержатся в конопле, которая, несмотря на многообразие сортов, является одним видом растения. Содержание наркотических веществ сильно отличается в различных сортах (подвидах) и зависит от места произрастания. Наибольшая концентрация каннабиноидов содержится в индийской конопле (Cannabis indica). Наиболее распространённый способ употребления конопли — курение, но препараты конопли могут употребляться внутрь и значительно реже парентерально.

F13. … седативных или снотворных веществ. Эта группа веществ, которая обладает снотворными и седативными свойствами, включает многочисленную группу лекарственных средств. Необходимо выделить производные барбитуровой кислоты, транквилизаторы различных химических групп, инъекционные средства для наркоза. Большинство препаратов из этой группы находятся в списке Конвенции по психотропным препаратам (1971 г.).

F14. … кокаина. Кокаин — алкалоид, который был выделен из листьев коки в 1859 году. Стимулирующий эффект листьев коки известен много столетий. Кокаин использовался как пищевая добавка, как стимулятор ЦНС для лечения разнообразных недомоганий. В настоящее время легальное использование кокаин ограничено в медицине терминальной анестезией. В связи с распространением злоупотребления кокаином, которое имеет характер эпидемии в развитых странах, он подлежит строгому контролю как наркотик.

Кокаин, распространённый нелегально, существует в двух видах: кокаина гидрохлорид и кокаина основание. Кокаина основание имеет сленговое название «крэк». Особенностью кокаина является стойкость при возгонке, что позволяет потребителям наркотиков употреблять путём курения («крэк»). Кокаина гидрохлорид употребляется преимущественно внутривенно. Также кокаин употребляется интраназально и перорально. Кокаина основание чаще употребляется путём курения. Распространение злоупотребления кокаином в развитых странах в настоящее время происходит в основном благодаря «крэку», который позволил отказаться от внутривенного введения наркотика. При курении и внутривенном употреблении наблюдаются почти одинаковые пиковые эффекты и распределения в плазме крови.

F15. … других стимуляторов, включая кофеин. В Украине в настоящее время отмечается увеличение количества больных с зависимостью от психостимуляторов. К этой группе веществ относят амфетамин (фенилизопропиламин) и его дериваты, кофеин, эфедрин, норэфедрин, псевдоэфедрин и вещества, которые синтезируются из них. Согласно судебно-фармацевтическому критерию они подлежат разной степени контроля за изготовлением и оборотом. К веществам, которые подлежат строгому контролю, относят вещества, которые наиболее быстро приводят к формированию психической, физической зависимости, например, амфетамин, его дериваты, альфа-йод-первитин. Кроме этого, часто имеют место психотические расстройства на высоте интоксикации, что усложняет оказание медицинской помощи. Большинство больных с зависимостью от стимуляторов в Украине употребляют кустарно изготовленные препараты. Исходным веществом чаще является эфедрин и лекарственные средства, которые его содержат. Из него синтезируют эфедрон и первитин («винт» — альфа-йод-первитин). В розничной аптечной сети имеются препараты «Эффект», «Trifed», «Coldact», «Coldrex» (содержат норэфедрин, псевдоэфедрин). Их доступность привела к широкому распространению изготовления одурманивающих средств из них, которые при систематическом употреблении быстро приводят к тяжёлой энцефалопатии.

F16. … галлюциногенов. Галлюциногены (синонимы: психодизлептики, психоделики, психотомиметики) — это препараты, которые вызывают психотические психические нарушения даже в микродозах. Галлюцинации, другие психические нарушения входят в клиническую картину неосложнённого наркотического опьянения. Общепринятой классификации галлюциногенов в настоящее время не существует. Эта категория психотропных веществ включает в себя как синтетические (ЛСД), выделенные из растений (мескалин, псилоцибин, гармин), так и некоторые растения (утренний вьюнок (семена), мускатный орех (содержит миристицин), бобы мескаля, галлюциногенные грибы (Amanita muscaria, более известный как мухомор, Psilocybe, Stropharia, более 20 видов — все они содержат в себе псилоцибин), водяная лилия, кактусы, дикая лоза (которая содержит в себе алкалоид гармин), яд некоторых видов жаб (который содержит буфотенин) и многие другие). Наибольшего распространения на Украине среди подростков получило злоупотребление препаратами с холинолитическим эффектом (препараты и растения, которые содержат атропин, циклодол и другие).

F17. … табака. Табак содержит около 30 ингредиентов, большинство из которых вредны для организма человека. Наиболее изучено вредное влияние алкалоида никотина, который является нейротропным ядом. Кроме никотина, с табачным дымом в лёгкие попадают такие канцерогенные вещества, как бензпирен и его производные, углекислый газ, окись углерода.

F18. … летучих растворителей. Среди разнообразных средств бытовой химии и технических средств, используемых как ингалянты, действующими веществами в основном являются алифатические и ароматические углеводороды. Среди них бензол, ксилолы — толуол, ацетон и другие кетоны (этил-, метил-изобутилкетон и другие), этиловый и амиловый эфиры, метиловый и изопропиловый спирты, а также галогенизированные (например, трихлорэтилен) и фторированные (ди-, трихлорфторметан) углеводороды. Злоупотребление ими распространено в основном в молодёжной среде. Способ злоупотребления часто обусловлен физической формой соответственного продукта.

F19. … сочетанным употреблением наркотиков и других психоактивных веществ. Эту рубрику используют, когда имеются данные про интоксикацию, обусловленную употреблением других психоактивных веществ (например, фенциклидина) или нескольких психоактивных веществ, когда неясно, какое вещество является основным. Наиболее частые комбинации употребляемых психоактивных веществ в Украине: опиаты и седативные препараты (димедрол, транквилизаторы), опиаты и гашиш, опиаты и эфедрон.

В каждом разделе выделяют психические и поведенческие расстройства по синдромологическому принципу.

1. Острая интоксикация F1x.0.

Отчётливые данные о приёме одного или нескольких психоактивных веществ в дозе, достаточной, чтобы вызвать состояние интоксикации.

Наличие характерных для данного вещества симптомов, сопровождающихся выраженными нарушениями сознания, когнитивных функций, восприятия, аффекта или поведения.

Имеющиеся симптомы невозможно объяснить независимой от употребляемого психоактивного вещества патологией или иным психическим расстройством.

2. Употребление с вредными последствиями F1x.1.

  1. Отчётливое подтверждение того, что приём вещества вызывает непосредственно соматические или психические проблемы, включая ограничение мыслительных функций, поведенческие отклонения, которые могут привести к инвалидизации или снижению социального приспособления.
  2. Вредное последствие должно быть чётко определено.
  3. Стереотип приёма вещества сохраняется по меньшей мере в течение месяца или повторяется в течение последнего года.
  4. Состояние на данный момент не соответствует критериям другого психического расстройства, вызываемого этим веществом, за исключением острой интоксикации F1x.0.

3. Синдром зависимости F1x.2.

В течение по меньшей мере одного месяца (или, если менее месяца, то повторно в течение последнего года) в клинической картине должны быть совместно представлены три или более из приведённых ниже критериев:

  1. Компульсивная потребность приёма лекарств.
  2. Снижение контроля за приёмом вещества (начала, окончания, дозы), характеризующееся увеличением общей дозы и /или длительности приёма.
  3. Синдром отмены при уменьшении или прекращении приёма вещества, смягчающийся при возобновления приёма.
  4. Повышение толерантности, снижение эффекта при приёме прежних доз, вызывающее необходимость повышения дозы для достижения прежнего эффекта.
  5. Расширение времени, затрачиваемого на добывание психоактивного вещества, приём и перенесение последствий, сопровождаемое сужением здоровой социальной активности и интересов личности.
  6. Продолжение приёма, несмотря на наличие вредных последствий (F1x.1) и знание пациента об этом вреде.

4. Синдром отмены F1x.3.

  1. Доказательство отмены или снижения дозы вещества после повторного и, как правило, длительного употребления в высокой дозе.
  2. Наличие специфических признаков синдрома отмены, описанных отдельно для каждого вещества.
  3. Состояние невозможно объяснить независимой от употребления соматической патологией или иным психическим заболеванием.

5. Синдром отмены с делирием F1x.4.

  1. Состояние соответствует общим критериям синдрома отмены F1x.3.
  2. Имеются общие признаки делирия F05.

6. Психотическое расстройство F1x.5.

  1. Появление психотических симптомов во время приёма вещества или в пределах двух недель после употребления.
  2. Длительность психотических симптомов превышает 48 часов.
  3. Общая длительность расстройства не превышает 6 месяцев.

7. Амнестический синдром F1x.6.

  1. Нарушения как кратковременной, так и долговременной памяти.
  2. Отсутствие: а) нарушения непосредственного запоминания, б) помрачения сознания, нарушения сосредоточения, в) общего интеллектуального снижения (деменции).
Отсутствие данных о мозговой патологии, которая независимо от приёма вещества могла бы вызвать нарушения памяти.

8. Резидуальное состояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом F1x.7.

Нарушения, соответствующие критериям отдельных синдромов, должны быть отчётливо связаны с приёмом психоактивного вещества.

Таким образом, МКБ-10 диктует новые диагностические подходы при определении тех или иных психических нарушений, вызванных злоупотреблением психоактивными веществами.

Отличием «острой интоксикации» в новой классификации от традиционного понимания является то, что сюда включаются преходящие расстройства, развившиеся сразу же вслед употреблению психоактивного вещества, если картина расстройства соответствует первичному действию и дозе вещества. Речь идёт не только о классических психотомиметиках, галлюциногенах. Но сюда также можно отнести галлюцинозы и делирии при употреблении циклодола, ингалянтов, больших доз каннабиноидов, кратковременные транзиторные параноиды при интоксикации каннабиноидами, первитином, эфедроном. Таким образом, к данной рубрике можно отнести часть случаев интоксикационных психозов, вызванных употреблением психоактивных веществ.

В МКБ-10 отсутствует рубрика МКБ-9 305 — «злоупотребление лекарственными средствами или другими веществами без явлений наркомании и токсикомании». Часть случаев, которые можно было отнести ранее в эту рубрику, попадают в F1x.0 и F1x.1.

Диагностическая рубрика F1x.2 — синдром зависимости включает в себя все случаи и стадии хронического алкоголизма, наркомании и токсикомании, ранее относившихся к рубрикам 303, 304 МКБ-9.

Диагностическая рубрика МКБ-10 F1x.3 — синдром отмены фактически соответствует рубрике МКБ-9 304 и характеризует один этап из динамики наркомании (токсикомании) — абстинентный синдром. Рубрика МКБ-10 F1x.4 — синдром отмены с делирием включает психозы, развивающиеся на высоте абстинентного синдрома, например алкогольный делирий, ранее входивший в радел психозов МКБ-9.

Рубрики: «психотическое расстройство» (F1x.5), «амнестический синдром» (F1x.6), «резидуальное состояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом» (F1x.7), соответствуют рубрикам МКБ-9 291, 292, 293, 294, 310, 311 и ещё более подчёркивают единство раздела F1 и связь наркологии с психиатрией.

В МКБ-10 отсутствуют термины «алкоголизм», «наркомания», «токсикомания». В один ряд поставлены психоактивные вещества, употребление которых традиционно широко распространено, т. е. алкоголь и табак, вещества, которые широко распространены, используются в быту и контроль за их употреблением не по назначению практически невозможен (летучие растворители) и наркотические вещества, подлежащие строгому контролю, т. е. опиаты, кокаин и т. д. В некоторые рубрики внесены психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, подлежащих разной степени контроля: F13… седативных или снотворных веществ, F15 … других стимуляторов, включая кофеин, F16 … галлюциногенов. Показательной является рубрика F15 — «психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) с употреблением других стимуляторов, включая кофеин», фактически включает психические и поведенческие нарушения вызванные: 1) пищевыми продуктами (чай, кофе); 2) препаратами, имеющимися в свободной продаже — «Эффект», «Coldact», «Coldrex», «Trifed» и содержащими нор-эфедрин, псевдоэфедрин, нор-псевдоэфедрин; 3) препаратами, подлежащими учёту, как прекурсоры — эфедрин; 4) психотропными препаратами, оборот которых строго контролируется — амфетамины.

Недостатком такого перечня веществ, вызывающих психические нарушения вследствие злоупотребления ими, является отсутствие социального, юридического, судебно-фармацевтического критериев. Что при анализе получаемой статистики, полученной на основании настоящей классификации, не будет отражать некоторые социальные стороны распространения наркологических заболеваний.

Вся собственно наркологическая синдромология укладывается в:

  1. Наркотическое (токсикоманическое) опьянение.
  2. Синдром изменённой реактивности.
  3. Синдром психической зависимости.
  4. Синдром физической зависимости.
  5. Токсические последствия злоупотребления психоактивными веществами.

Процесс становления всех видов лекарственной зависимости имеет общие закономерности.

Этапность формирования психических расстройств и расстройств поведения в свете МКБ-10 можно представить следующим образом.

Этап формирования психических расстройств F10–F19 Основные клинические проявления Предпосылки формирования следующего этапа
1. Острая интоксикация F1x.0 Эйфория Повторный приём
  Токсический эффект Нарушения на мембранном, клеточном, тканевом уровнях
  Нейродинамические сдвиги Синдром изменённой реактивности
2. Употребление с вредными последствиями F1x.1 Токсические поражения нервной системы, внутренних органов В ряде случаев снижение критических способностей и изменения личности
3. Синдром зависимости F1x.2 Психическая зависимость Систематический приём
4. Состояние отмены F1x.3, F1x.4 Физическая зависимость. Синдром отмены с выраженными соматовегетативными и психическими нарушениями Выраженные нейродинамические сдвиги и вредные последствия злоупотребления: токсическая энцефалопатия, выраженные изменения со стороны внутренних органов
5. Психотические и другие психические расстройства, связанные с приёмом психоактивных веществ F1x.5, F1x.6, F1x.7, F1x.8, F1x.9 Психотические расстройства длительностью до 6 месяцев, резидуальные психотические расстройства и расстройства с поздним дебютом, амнестический синдром и другие снижения познавательных функций вплоть до деменции, стойкие органические расстройства личности

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Общие принципы для всех видов лекарственной зависимости

Фармакологическое лечение наркоманий и токсикоманий в настоящее время в основном симптоматично. Должна быть чётко определена цель, с какой применяется тот или иной лекарственный препарат (симптом, синдром-мишень). Применение лекарственных средств направленно на купирование собственно наркологической симптоматики:

а) острой интоксикации (наркотического опьянения);
б) психического влечения к наркотику;
в) купирование состояния отмены, лечение физической зависимости;
г) лечение последствий интоксикации.

В соответствии с этим все фармацевтические препараты, используемые наркологами, можно разбить на группы, в зависимости от цели их применения:

  1. Средства дезинтоксикации и антидоты.
  2. Психотропные препараты, используемые для купирования:
    а) влечения к наркотику;
    б) аффективных нарушений;
    в) психопатоподобных нарушений;
    г) психотических нарушений.
  3. Препараты, используемые для купирования абстинентного синдрома и других проявлений физической зависимости.
  4. Лекарственные средства различных групп, используемые для лечения последствий интоксикации.

Неспецифические средства дезинтоксикации применяются при острой интоксикации практически всеми психотропными веществами, цель их применения — ускорить выведение из организма веществ.

При острой интоксикации в ряде случаев целесообразно устранение соматовегетативных эффектов психотропных препаратов, таких как тахикардия и повышение артериального давления при употреблении психостимуляторов, либо наоборот, при употреблении седативных препаратов, снижения артериального давления, брадикардии, угнетения дыхания.

При интоксикации некоторыми видами психотропных препаратов используются специфические антидоты:
а) при интоксикации опиатами используется для протрезвления и при передозировках налоксона гидрохлорид в дозе 0,4 мг внутривенно или внутримышечно;
б) при интоксикации транквилизаторами бензодиазепинового ряда используется флумазенил;
в) при интоксикации барбитуратами используется бемегрид.

Однако необходимо отметить, что для большинства психотропных препаратов, которые употребляются лицами с лекарственной зависимостью, специфических антидотов не существует.

Широкое применение психотропных препаратов в лечении безусловно оправдано для лечения психотических нарушений как при острой интоксикации различными психотропными препаратами, так и при отсроченных психозах (прежде всего нейролептики с седативным и антипсихотическим действием: аминазин, тизерцин, азалептин, клопиксол, галоперидол, трифтазин, рисполепт). Не менее актуально применение нейролептиков при декомпенсации личностных и поведенческих расстройств, коррекции аффективных нарушениях при обостряющемся влечении к наркотику (нейролептики: сонапакс, эглонил, хлорпротиксен, тизерцин, неулептил; антидепрессанты с седативным и сбалансированным действием: амитриптилин, пиразидол, ципрамил, миансерин, людиомил; нормотимики: финлепсин, препараты вальпроевой кислоты; транквилизаторы: мебикар, мепробамат, гидазепам, диазепам).

Купирование состояния отмены (абстинентного синдрома) и преодоление физической зависимости зависит от вида потребляемого наркотика. Существует множество схем и подходов к купированию абстинентного синдрома, которые будут рассмотрены ниже. Для купирования астенических явлений, как проявления физической зависимости широко используются ноотропы (пирацетам, аминалон, пиридитол, пантогам, фенибут, глицин, глютаминовая кислота), рациональная витаминотерапия (прежде всего группы B, C), с осторожностью, из-за возможности развития зависимости, психостимуляторы (сиднокарб).

Последствия хронической интоксикации существенно зависят от вида психоактивного вещества, которым злоупотребляет больной с лекарственной зависимостью, примесей, содержащихся в наркотическом (токсикоманическом) препарате, которым злоупотребляет больной, сопутствующим инъекционному потреблению психоактивных веществ инфекционным и септическим осложнениям (инфекционный гепатит, ВИЧ-инфекция, сепсис, абсцессы и другие). Наиболее часто индивидуальная оздоровительная фармакотерапия направлена на лечение токсической энцефалопатии и нормализацию сердечно-сосудистой деятельности (при видах лекарственной зависимости от психостимуляторов, получающих распространение в Украине), на лечение токсических поражений печени и полиорганной недостаточности. Существенной проблемой является лечение ВИЧ-инфекции и СПИДа у инъекционных наркоманов в связи с дороговизной фармакологических средств и низкой их эффективностью (зидовудин, азидотимидин, ретровир, тимозид).

Важным принципом лечения лиц с психическими нарушениями, вызванными употреблением психоактивных веществ, является его этапность.

I этап — детоксикация (дезинтоксикация и/или купирование абстинентного синдрома).

II этап — коррекция соматоневрологических, психических нарушений и первичная противорецидивная терапия.

III этап — поддерживающая, противорецидивная терапия.

Необходимо отметить, что в настоящее время имеется широкий арсенал немедикаментозных методов лечения (различные варианты рефлексотерапии, лазеротерапия, внутривенное лазерное облучение крови, ультрафиолетовое облучение крови, гипербарическая оксигенация, поверхностная управляемая краниоцеребральная гипотермия, сорбционные методы лечения: малая и большая гемосорбция, энтеросорбция и др.), которые используются на всех этапах лечения лекарственной зависимости.

В настоящее время также рассматривают необходимость оказания ургентной (неотложной помощи) больным наркологическими заболеваниями. Медикаментозная терапия наиболее широко и эффективно применяется на I этапе, а также при оказании ургентной наркологической помощи.

Ургентную наркологическую помощь приходится оказывать: 1) при лечении острой интоксикации (особенно в случаях тяжёлой степени наркотического опьянения и/или осложнённого психическими нарушениями, судорогами и т. д.), 2) при тяжело протекающем синдроме отмены (купирование болевого, агрипнического синдромов, других соматовегетативных проявлений и психических нарушений в структуре синдрома отмены), 3) больным с выраженными психическими нарушениями вне синдрома отмены и интоксикации (чаще всего купирование компульсивного влечения к наркотику, которое сопровождается дисфорией и психомоторным возбуждением). Фармакотерапия является ведущим методом лечения при оказании ургентной наркологической помощи.

Основу III этапа составляют немедикаментозные методы, прежде всего психотерапия. Разрабатываемые и применяемые на этом этапе медикаментозные подходы базируются на принципах:

  1. субституции — замены одного более «тяжёлого» психоактивного вещества другим менее вредным (метадоновые программы, бупренорфиновые программы, легализация лёгких наркотиков и выдача очищенных наркотиков лицам с зависимостью);
  2. блокады или извращения действия психоактивных веществ, употребляемых больным (налтрексон при опийных наркоманиях, дисульфирам при алкоголизме);
  3. коррекции эмоциональных нарушений и периодически обостряющегося влечения к наркотическому веществу (карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, антидепрессанты с седативным и сбалансированным действием).

Безусловно, медикаментозное лечение на этапе поддерживающей противорецидивной терапии должно сочетаться с различными вариантами психотерапии, участием пациента в психотерапевтических сообществах. Спорным остаётся принцип субституции в лечении пациентов с зависимостью от психоактивных веществ. Единственная оправданная цель длительного применения психоактивных веществ, вызывающих зависимость у наркологических больных — это уменьшение вреда от наркотизации для каждого пациента в отдельности и общества в целом. Таким образом, признается бессилие пациента и врача в борьбе с приёмом наркотических средств. Обычно главным в этом называется снижение распространения ВИЧ-инфекции за счёт перехода больных наркоманией с инъекционных на неинъекционные наркотики. Данные литературы свидетельствуют о том, что многие пациенты, участвующие в таких программах, продолжают употреблять инъекционные наркотики. Частичная блокада и конкурентное связывание с опиатными рецепторами при отсутствии установки на прекращение приёма психоактивных веществ с целью достижения эйфории является причиной передозировок опиатами и путём к полинаркотизму.

В настоящее время актуальной проблемой является разработка и внедрение «стандартов» наркологической помощи. Актуальность их внедрения обусловлена необходимостью:

  1. Повышения качества наркологической помощи при многообразии форм собственности медицинских учреждений в настоящее время (появление частных клиник, медицинских кооперативов, частнопрактикующих врачей).
  2. Внедрения страховой медицины.
  3. Определения минимального гарантированного бесплатного объёма медицинской помощи.

ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

А. Особенности лечения психических и поведенческих расстройств вследствие употребления опиоидов (F11).

В терапии психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением опиатов, приходится сталкиваться в основном с лечением острой интоксикации (частые передозировки), купированием опийного абстинентного синдрома, лечением синдрома зависимости, личностных и поведенческих нарушений, тесно связанных с синдромом зависимости, коррекцией последствий интоксикации (прежде всего за счёт примесей к наркотическим препаратам и инфекционных осложнений при инъекционном употреблении наркотиков). Практически не встречаются психотические нарушения, связанные с употреблением опиатов, выраженное интеллектуально-мнестическое снижение, судорожный синдром. Когнитивные нарушения, которые могут встречаться у опийных наркоманов, обусловлены либо выраженными астеническими явлениями, либо энцефалопатией, вызванной интоксикацией примесями к потребляемому наркотику или сочетанным употреблением с другими психоактивными веществами. Судорожный синдром может встречаться лишь при передозировке отдельных синтетических опиоидов, например трамадола.

I этап — детоксикация.

  1. Неосложнённая опийная интоксикация обычно не требует медикаментозного лечения. Важна на этом этапе психотерапевтическая работа с больным и получение его согласия на лечение. При тяжёлой интоксикации, угрозе нарушения дыхания и других жизненно важных функций, вводится внутривенно (при необходимости повторно через 20 минут) налоксона гидрохлорид 0,4 мг. Назначаются дыхательные аналептики, лекарственные препараты, оказывающие стабилизирующие влияние на сердечно-сосудистую деятельность, неспецифические дезинтоксикационные средства.
  2. Купирование абстинентного синдрома.

Опийный абстинентный синдром отличается тяжестью и требует взвешенного медицинского подхода к его купированию.

В клинической картине абстинентного синдрома условно выделяют психопатологическую и соматовегетативную составляющую. Оправдано представление об универсальности симптоматологии состояния отмены опиатов вне зависимости от вида употребляемых веществ с опиоидной активностью. Лабораторные исследования и клиническая практика показывают, что независимо от происхождения опиоидов (природные алкалоиды снотворного и масляничного мака, синтетические и полусинтетические официнальные наркотические анальгетики, кустарно изготовленные наркотические препараты и субстанции, изготовленные в подпольных лабораториях) все они являются лигандами специфических мест связывания (различных опиатных рецепторов) и оказывают сходное влияние на нейрофизиологические процессы. Психофармакологическое различие в наркогенности опиоидов обусловлено особенностями аффинитета к различным опиатным рецепторам, токсическими свойствами этих препаратов. Безусловно, темпы формирования толерантности и зависимости, тяжесть и выраженность отдельных симптомов клинической картины абстинентного синдрома различны. Динамические параметры и особенности клинической картины состояния отмены при злоупотребления различными опиоидами требует дифференцированного подхода к его коррекции.

Выделяют несколько подходов к купированию опийного абстинентного синдрома.

  1. Схемы купирования опийного абстинентного синдрома с использованием вегетотропных препаратов. В зависимости от воззрений авторов схем на ведущее место симпатической или парасимпатической нервной системы в патогенезе абстиненции, предлагается использовать адренолитики (пирроксан), холинолитики (схема Рамхена). В настоящее время в чистом виде практически не используются.
  2. Современные комплексные схемы купирования с использованием психофармакологических средств (внутривенно капельное введение амитриптилина, приём карбамазепина, диазепама, при компульсивном влечении к наркотику использование нейролептиков), вегетотропных препаратов, спазмолитиков (папаверин, платифиллин, но-шпа), болеутоляющих средств (анальгин, кеторолак, диклофенак, реопирин, кратковременно трамадол).
  3. Терапия длительным медикаментозным сном.
  4. Заместительная терапия с применением наркотических анальгетиков и постепенной их отменой (за рубежом детоксикация метадоном, в Украине используется бупренорфин, трамадол).
  5. Методы быстрой детоксикации (Rapid opioid detoxification).

  1. В настоящее время практически в чистом виде не используются и представляют теоретический интерес.

  2. Комплексные схемы являются наиболее широко применяемыми в отечественной наркологической практике. Правильно подобранные психотропные препараты (тизерцин, сонапакс, эглонил, хлорпротиксен, клопиксол, амитриптилин, диазепам, карбамазепин) и средства для наркоза (оксибутират натрия, тиопентал натрия), обладающие психоактивными свойствами, способствуют редукции психопатологической симптоматики абстинентных состояний, уменьшают степень аффективного напряжения, подавляют влечение к наркотику. Для коррекции психопатоподобной симптоматики допустимо осторожное применение нейролептиков — галоперидол, неулептил. При уменьшении аффективной напряжённости снижаются соматовегетативные проявления абстинентного синдрома. Важным является изменение отношения к проявлениям абстинентного синдрома, редукция страха перед проявлениями состояния отмены. Многие психотропные препараты, обладая выраженным вегетотропным действием, существенно снижают соматовегетативные проявления абстинентного синдрома. Известен выраженный холинолитический эффект амитриптилина, что обусловливает его широкое применение в купировании опийного абстинентного синдрома. Одной из трудных терапевтических задач на высоте абстинентного синдрома при опийной наркомании является нормализация сна. Проблема диссомнических расстройств у больных наркоманией усугубляется нередким сопутствующим злоупотреблением препаратами, обладающими снотворной активностью и высокой толерантностью к седативным препаратам. Чаще для коррекции сна при опиоидной абстиненции применяют реладорм, радедорм, маленькие дозы тизерцина. Эффективным оказывается сочетанное использование нейролептиков (тизерцин), антидепрессантов с седативным действием (амитриптилин), транквилизаторов (диазепам, нитразепам) и средств для наркоза (оксибутират натрия, тиопентал натрия).

    Для купирования болевого синдрома целесообразно и эффективно применение нестероидных противовоспалительных препаратов: реопирин, диклофенак, кеторолак. Применение трамадола (является опийным анальгетиком, невнесенным в список наркотических препаратов) оправдано лишь на высоте абстинентного синдрома для купирования алгического синдрома. Длительное применение не рекомендовано в связи с возможным развитием зависимости к нему. Мышечные боли и боли в суставах часто дополняются спастическими болями в животе. Для купирования этих болей целесообразно назначение спазмолитических препаратов: папаверина гидрохлорид, но-шпы, спазмо-брю, спазмолгана и др.

    Для купирования соматовегетативных проявлений абстинентного синдрома используются пирроксан, бутироксан, клонидин. Эти препараты хорошо переносятся и эффективно снимают такие проявления абстиненции, как тахикардию, подъём артериального давления, озноб, общий гипергидроз, «гусиную кожу».

    В существующей наркологической практике в состоянии отмены опиоидов больным назначают массивную дезинтоксикационную, индивидуально ориентированную оздоровительную терапию. Это оправдано, так как общеизвестно, что в состоянии абстиненции обостряются все имеющиеся соматоневрологические заболевания. В целом данная модель лечения быстро (5–8 дней) и безболезненно позволяет преодолеть состояние отмены, а раннее применение психотерапевтических методов лечения — создать предпосылки для дальнейших этапов лечения.

  3. Перенесение абстинентного синдрома во сне — «мечта» многих больных с зависимостью от опиатов. При кажущейся простоте её осуществление необходимо проводить в условиях стационара с постоянным наблюдением (палаты интенсивной терапии, участие в лечении анестезиолога-реаниматолога). Безопасный для здоровья и жизни длительный медикаментозный сон представляет существенную медицинскую проблему в связи с перекрёстной толерантностью к психотропным препаратам (прежде всего с седативным действием) и затруднением подбора их адекватных доз. Широко используются средства для наркоза: тиопентал натрия, оксибутират натрия, кетамин, дроперидол; нейролептики, транквилизаторы, антигистаминные препараты. Риск для здоровья является зачастую неоправданно высоким. При просыпании наблюдаются аффективные, психопатоподобные нарушения, астенические явления, требующие коррекции. Больные по выходу из состояния сна требуют либо его продолжения, либо отказываются от лечения. Метод нашёл широкое применение в коммерческих лечебных учреждениях.

  4. На заместительную терапию абстинентного синдрома имеют установку многие больные опийной наркоманией. Это обусловлено страхом перед отрывом от наркотика и тяжёлым абстинентным синдромом и не менее часто отсутствием установки на прекращение приёма опиатов и принятием решения на госпитализацию под давлением микросоциального окружения.

    Данный подход основан на применении с целью смягчения симптомов «отнятия» наркотика официнальных анальгетиков с опиоидной активностью — таких, как бупренорфин, промедол, трамадол. Применялось литическое снижение морфина с постепенной заменой наркотика сернистой магнезией. В некоторых странах Европы и США используется для детоксикации метадон. Препараты назначают в режиме минимально достаточного замещения с последующей дробной отменой.

    Преимуществом заместительной терапии опиоидной зависимости является щадящий режим отрыва от наркотика. Существенное снижение риска соматоневрологической декомпенсации, особенно у больных с соматической патологией, вызываемой абортивным отнятием наркотика. Слабыми сторонами данного подхода являются: длительность детоксикации, тенденция к формированию зависимости от опиоидов-заместителей и их частое немедицинское употребление. Существует две крайности в применении заместительных опиоидных анальгетиков. Первая — абортивное их отнятие без психофармакологического прикрытия. Вторая — неоправданно длительное их применение, что приводит к формированию синдрома зависимости от нового препарата. При прекращении заместительной терапии имеется необходимость назначения адекватного психофармакологического и психотерапевтического лечения.

  5. Ускоренная опиоидная детоксикация. Определённый интерес для наркологической практики представляет так называемая ускоренная детоксикация (Rapid opioid detoxification). Методика купирования состояния отмены наркотика достаточна эффективна. Отличительными особенностями данного подхода являются ранняя адаптация к опиоидам-антагонистам (налоксону и налтрексону), применение клонидина в сочетании со средствами для неингаляционного наркоза и сжатые сроки (1–3 сут) практически полной редукции соматовегетативных проявлений абстинентного синдрома. Антагонисты опиатных рецепторов (налоксон, налтрексон) назначают в первые сутки активной терапии. Резкое усиление абстиненции (преципитированный абстинентный синдром), обусловленное блокадой опиатных рецепторов антагонистами, вызывает крайне тягостное субъективное и объективное состояние, проявляющиеся нарушениями гемодинамики (в первую очередь изменяются ЧСС, в меньшей степени АД), возможно и респираторной функции (тахипноэ), острой вегетативной дисфункцией (гипергидроз, резкий озноб, изменение кишечной перистальтики и т. д.).

    Рекомендовано в связи с тяжестью состояния и угрозой сердечно-сосудистой и дыхательной декомпенсации проведение этих методов детоксикации в условиях ПИТа (палаты интенсивной терапии), с возможностью при необходимости проведения ИВЛ (искусственной вентиляции лёгких). По сути, оказание медицинской помощи представляет собой анестезиологический мониторинг.

    Параллельно с блокаторами опиатных рецепторов назначают клонидин, назначают седативные препараты. Редукция соматовегетативных проявлений абстинентного синдрома, достигаемая в ходе детоксикации, не означает устранения психопатологической симптоматики. У большинства пациентов после окончания детоксикации имеют место выраженные аффективные нарушения в виде тревоги, раздражительности, диссфорические состояния (часто как проявление обострения влечения к приёму наркотиков), сверхценные опасения, связанные с ожиданием новой волны абстинентных проявлений, аггравационное поведение. Ускоренная детоксикация позволяет существенно сократить продолжительность купирования соматовегетативных проявлений абстинентных состояний при опийной наркомании. В то же время форсированная детоксикация, несмотря на применение лекарственных средств с психотропной и антиабстинентной активностью, практически не позволяет добиться редукции психопатологической симптоматики. Больные, прошедшие ускоренную детоксикацию, нуждаются в активной психофармакотерапии и психотерапевтической коррекции. Метод невоспроизводим в большинстве лечебных учреждениях наркологического профиля и требует наличия реанимационного оснащения и реанимационно-анестезиологической подготовки медицинского персонала.

    Ускоренная детоксикация, являясь патогенетически обоснованной, не заменяет другие подходы к терапии опийного абстинентного синдрома и не является альтернативным по отношению к ним методом, а лишь расширяет спектр врачебных возможностей в лечении наркомании. Необходимо отметить абортивное действие на состояние отмены любых срессовых методов лечения: ЭСТ — электросудорожной терапии, атропино-коматозной, инсулинокоматозной терапии и фармакологических делириев. Риск от проведения лечебных мероприятий (об этом свидетельствует сам факт анестезиологического и реанимационного прикрытия проводимых лечебных мероприятий) часто превышает риск и тяжесть самого состояния, по поводу которого они проводятся.

Состояние отмены опиоидов в большинстве своём представляет собой ургентное клиническое состояние, требующее стационарного лечения в специализированных наркологических отделениях.

II этап — коррекция соматоневрологических, психических нарушений и первичная противорецидивная терапия.

Основными терапевтическими задачами на втором этапе лечения опиоидной зависимости являются коррекция соматовегетативных постабстинентных нарушений в виде астенического синдрома, вегетативных нарушений, коррекции агрипнического синдрома и психопатологических нарушений. Закономерностью является обострение влечения к наркотику после минования пика абстинентного синдрома. Клинически это проявляется депрессивными нарушениями различного регистра — от астенодепрессивного синдрома, тревожности до выраженной дисфории с внешне немотивированным отказом от дальнейшего лечения, агрессией по отношению к окружающим больным и медперсоналу. Для коррекции психопатологических нарушений используется весь спектр психотропных препаратов. Особое значение преобретают антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин) и нормотимики (карбамазепин). При выраженных психопатоподобных нарушениях назначается неулептил. Для профилактики психопатоподобного поведения и снижения аффективной напряжённости вследствие обостряющегося влечения к наркотику допустимо применение нейролептиков с продлённым действием, в частности галоперидола-деканоата внутримышечно 25–50 мг. В большинстве своём он хорошо переносится больными с опиоидной зависимостью. Фактором хорошей переносимости нейролептиков, для которых характерны выраженные экстрапирамидные побочные действия, является назначение их на фоне транквилизаторов бензодиазепинового ряда, карбамазепина, антидепрессантов, которые являются корректорами нейролептического синдрома. Дополнительным фактором хорошей переносимости нейролептиков в наркологических отделениях для больных наркоманиями является несанкционированное (с которым практически невозможно бороться) употребление крепкого чая (кофеин является эффективным корректором нейролептического синдрома). Стабилизация психического и соматоневрологического состояния больных фактически является на этом этапе противорецидивной терапией. Эффективным элементом противорецидивной терапии является назначение на этом этапе лечения налтрексона (с 7–10 дня отрыва от наркотика).

Резидуальные болевые ощущения в мышцах и суставах в структуре постабстинентных нарушений могут устраняться назначением ненаркотических анальгетиков (таких как реопирин, бутадион, диклофенак, пироксикам, кеторолак).

Первичная превентивная (противорецидивная) терапия опиоидной зависимости базируется на применении двух основных фармакологических подходов.

  1. Коррекция эффекторно-волевых нарушений с помощью психотропных препаратов.
  2. Лечение опиоидными агонистами и антагонистами. Цель их применения — предупреждение систематического приёма опиоидных наркотиков при случайном срыве лечебного процесса. Это основано на конкурентной блокаде опиатных рецепторов. В первую очередь в связи с высокой степенью сродства к опиатным рецепторам используется налтрексон. Налтрексон в дозе 50 мг (однократный приём) блокирует эйфоризирующее действие героина в течение 24 часов. Другим вариантом поддерживающей терапии на данном этапе лечения является направленная на первичное закрепление воздержания от наркотизации так называемая краткосрочная стабилизация метадоном (в Украине не используется).

III этап — поддерживающая, противорецидивная терапия.

Задачей поддерживающей, противорецидивной терапии является предупреждение возврата к приёму наркотиков, реадаптация, ресоциализация больных наркоманией. На этом завершающем этапе лечения значительно сокращаются показания к применению психотропных средств. Исключением являются протрагированные депрессивные расстройства, стойкие психопатоподобные нарушения, астенические расстройства.

Немедикаментозные программы, направленные на предупреждение рецидивов, в данном руководстве не рассматриваются.

Задачей вторичной превентивной (противорецидивной) терапии является предупреждение возврата к приёму наркотиков, реадаптация, ресоциализация больных наркоманией. На этом завершающем этапе лечения значительно сокращаются показания к применению психотропных средств. Исключением являются протрагированные невротические расстройства, стойкие патологические личностные развития, длительно протекающие аффективные нарушения. Кроме того, психотропные средства (в первую очередь нейролептики, в том числе пролонгированные формы — галоперидол-деканоат, клопиксол-депо и др.) могут длительно применяться для подавления влечения к приёму наркотиков. Долгосрочная терапия опиоидной зависимости предполагает два стратегических подхода: превентивное лечение с использованием налтрексона и заместительная терапия с применением метадона.

Лечение налтрексоном. Метод основан на «метаболической блокаде» опиатных рецепторов с помощью антагониста налтрексона. Налтрексон предупреждает типичное наркотическое действие опиоидов в случае их приёма (достижения эйфории опийным наркоманом при случайном срыве), либо (реже) вызывает возникновение псевдоабстинентного статуса в результате «фармакологического конфликта» между налтрексоном и принятыми опиоидами. Препарат принимают в дозе 50 мг в сутки (350 мг в неделю) в течение 6 мес и более (иногда в течение нескольких лет). Достоверность воздержания от употребления опиоидов возрастает, если приём налтрексона контролируют родственники больных.

Использование препарата в период детоксикации существенно снижает возможность возврата к приёму наркотика во время лечения в стационаре, а длительный приём — и после выписки из клиники. Это особенно актуально у пациентов с неустойчивой мотивацией к воздержанию. В дальнейшем приём налтрексона позволяет улучшить психическое состояние больных, ускоряет спонтанную редукцию аффективных, неврозоподобных, вегетативных, психопатоподобных нарушений, стимулирует процессы соматического оздоровления, способствует снижению выраженности влечения к приёму наркотика, повышению степени личностно проработанного критического отношения к болезни, «размыванию» аддиктивных черт, облегчает включение пациентов в программы лечения и реабилитации и в итоге позволяет добиться повышения качества ремиссий. Необходимо учитывать, что большинство больных наркоманиями и токсикоманиями, даже при сформированном предпочтении опиатов, принимают для достижения эйфории психотропные препараты различных групп. Изолированный приём налтрексона может усиливать тенденцию к употреблению алкоголя, транквилизаторов и снотворных средств, препаратов индийской конопли. Это требует сочетанного назначения налтрексона с нормотимиками (карбамазепином, производными вальпроевой кислоты), психотерапевтической поддержкой больного. В целом по совокупности позитивных свойств налтрексон, безусловно, может рассматриваться как средство выбора в противорецидивной терапии опиоидной зависимости. В связи с умеренным гепатотоксическим влиянием налтрексона длительный приём лекарства требует систематического лабораторного контроля содержания билирубина в крови, сывороточных трансаминаз.

Лечение метадоном. Метадон является агонистом опиатных рецепторов (относится к наркотическим анальгетикам). Его применение у зависимых от опиатов базируется на конкурентных взаимоотношениях с другими опиатами (в большинстве своём с героином и другими уличными опиатами). Метадон купирует симптомы физической зависимости и затрудняет достижение эйфории героиновыми наркоманами при возобновлении приёма диацетилморфина. Метадон принимают перорально, что снижает риск сопутствующих инъекционным наркоманиям инфекционным заболеваниям (ВИЧ-инфекция, гепатиты B и C). Поддерживающая терапия метадоном подразумевает специальным образом организованный приём препарата в индивидуально достаточных дозах лицами, проходящими лечение в связи с опиоидной зависимостью, при наличии систематического врачебного наблюдения и лабораторного контроля. Метод широко распространён во многих странах и является альтернативой превентивной терапии с применением налтрексона.

Таким образом, целью терапии являются прекращение приёма других опиоидов (в первую очередь героина) и редукция психических проявлений наркотической зависимости. Считается, что метадон при длительном приёме уменьшает влечение к приёму героина, препятствует возникновению нейротропных эффектов других опиоидов-агонистов, нормализует уровень бета-эндорфинов в передней доле гипофиза и спинномозговой жидкости. Уменьшение влечения к приёму наркотиков под влиянием препарата рассматривается как дозозависимый эффект. Полная блокада наркотического, эйфоризирующего и седативного эффектов героина и других опиоидов наступает при ежедневном приёме 80–120 мг, иногда 180 мг метадона. Сторонники внедрения метадоновых программ приводят данные, что их успешная реализация снижает в популяции больных наркоманией криминальную активность, способствует повышению занятости, приводит к общему улучшению их социального функционирования, повышает «качество жизни». Кроме того, уменьшается риск развития таких заболеваний, как ВИЧ-инфекция и ВИЧ-ассоциированные болезни, сифилис, инфекционный эндокардит, что способствует снижению смертности в среде больных наркоманией. Некоторые западные исследователи рассматривают метадоновые программы как практически безальтернативный способ лечения героиновой наркомании. Они полагают, что метадон в состоянии решать все терапевтические проблемы опиоидной зависимости. Противники метадоновых программ приводят данные о том, что метадоновые программы открывают путь к полинаркотизму, больные участвующие в них — инвалиды, капитулировавшие перед своей лекарственной зависимостью, фактически остаются опийными наркоманами в течение всего участия в метадоновой программе, большинство больных продолжают инъекционно употреблять наркотики, в том числе и метадон, не предназначенный для внутривенного введения. Имеются данные о большом количестве передозировок у опийных наркоманов, участвующих в поддерживающих метадоновых программах. По мнению многих специалистов, главным и безусловным недостатком метадоновой стратегии и том виде, в каком она существует за рубежом, является неоправданно расширенное применение метадона. Применение метадона может рассматриваться не как разновидность основной терапии наркозависимых, а как паллиативная лечебная мера либо как переходный этап к полному воздержанию от приёма психоактивных веществ. Применение метадона допустимо лишь у пациентов с неблагоприятным и относительно неблагоприятным прогнозом болезни.

Безусловно, эффективность многих психофармакологических подходов к терапии зависимости от опиатов повышается при использовании психотерапии и других нелекарственных методов лечения.

Б. Особенности лечения психических и поведенческих расстройств вследствие употребления каннабиноидов (F12).

Острая интоксикация каннабиноидами может сопровождаться психотической симптоматикой — выраженной тревогой, нарушениями восприятия и параноидным синдромом. Это особенно часто встречается при пероральном употреблении каннабиноидов — так называемые «каша», «молоко», когда наркотическое вещество экстрагируется из конопли с помощью молока или масла. Нарушения восприятия характерны и для неосложнённого наркотического опьянения в виде иллюзорного, искажённого восприятия и отдельных простых галлюцинаций. Специфических антидотов не существует. В этом случае наряду со средствами неспецифической дезинтоксикации и симптоматической терапии (гемодез внутривенно капельно, физиологический раствор внутривенно капельно, 5% глюкоза с аскорбиновой кислотой, метод форсированного диуреза, тиосульфат натрия внутривенно, унитиол внутримышечно, витамины группы B, вегетотропные препараты, лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему), назначают нейролептики с седативным и антипсихотическим действием (галоперидол, трифтазин, тизерцин, хлорпротиксен, клопиксол, рисполепт). Психотические нарушения могут быть кратковременными и проходят с уменьшением явлений острой интоксикации и довольно длительными (интоксикационные психозы, резидуальные психотические расстройства и психотические расстройства с поздним дебютом). Во втором случае в лечении на первый план выступает антипсихотическая терапия с использованием всего спектра нейролептических средств, которые подбираются в зависимости от ведущего синдрома.

В лечении этой группы расстройств наиболее актуальной проблемой является лечение синдрома психической зависимости. Физическая зависимость при злоупотреблении препаратами конопли не выражена и состояние отмены проявляется в основном аффективными нарушениями различной модальности: астенодепрессивным, депрессивно-ипохондрическим, тревожно-депрессивным, дисфорическим синдромами. Выраженность депрессивных нарушений зависит от стажа и доз каннабиноидов, потребляемых больным. Используются антидепрессанты: амитриптилин, доксепин, имипрамин, анафранил, людиомил, миансерин, азафен, золофт, флуоксетин, ципрамил и др., и нормотимики — карбамазепин и другие. Допустимо кратковременным курсом использовать транквилизаторы: диазепам, феназепам, нитразепам, хлордиазепоксид, медазепам, лоразепам, гидазепам, мебикар и другие. Конкретный выбор препарата и дозы зависят от выраженности и модальности депрессивных нарушений. В лечении психической зависимости наряду с приведёнными выше психотропными средствами актуальна психотерапия, прежде всего для преодоления анозогнозии. При длительном употреблении каннабиноидов отмечаются расстройства личности и стойкие когнитивные нарушения. В этой ситуации наряду с мягкими нейролептиками — сонапакс, эглонил, хлорпротиксен (в маленьких и средних дозах), показано назначение ноотропов (пирацетам, аминалон, фенибут, пантогам, глицин и другие), препаратов, улучшающих мозговое кровообращение (винпоцетин, циннаризин, сермион), препаратов метаболического действия (церебролизин, липоцеребрин, эссенциале, глютаминовая кислота), массивная витаминотерапия.

В. Особенности лечения психических и поведенческих расстройств вследствие употребления седативных или снотворных веществ (F13).

Неосложнённая острая интоксикация седативными и снотворными средствами часто не требует массивного фармакологического вмешательства. При приёме внутрь необходимо промыть желудок с целью удаления не попавших в кровяное русло лекарств. Используются средства неспецифической дезинтоксикации. При интоксикации барбитуратами рекомендуют вводить бемегрид 0,5% 10–30 мл и более (за исключением глубокой комы). При интоксикации транквилизаторами бензодиазепинового ряда вводят флумазенил в дозе от 0,3 до 3,0 мг в зависимости от тяжести состояния. При нарушении витальных функций при осложнённой интоксикации высокими дозами помощь необходимо оказывать в токсикологическом отделении.

Длительный приём транквилизаторов и снотворных средств приводит к возникновению феноменов толерантности, физической зависимости и абстинентных состояний при отмене препаратов.

Абстинентные состояния при злоупотреблении бензодиазепинами и барбитуратами во многом напоминают депривационные синдромы при алкоголизме. Мишенями фармакотерапии обычно являются повышенная возбудимость, тревога, беспокойство, нарушение сна и повышенная пароксизмальная готовность; как и при алкоголизме, необходимо принимать во внимание существенный риск развития судорожных припадков и острого делирия. В большинстве случаев отвыкание от препаратов седативно-снотворного действия протекает мягко, однако при длительном злоупотреблении тяжесть депривационных состояний возрастает, что требует активной терапии. Необходимо отметить, что тяжёлые абстинентные состояния при злоупотреблении производными бензодиазепина и барбитуровой кислоты могут заканчиваться летально.

Одной из распространённых является методика постепенной отмены вещества, вызвавшего физическую зависимость. Существует «перекрёстный» подход к лечению абстинентных состояний, связанных со злоупотреблением супрессорами ЦНС: при зависимости от транквилизаторов применяют производные барбитуровой кислоты, при злоупотреблении барбитуратами — препараты бензодиазепинового ряда. И в тех, и в других случаях используют карбамазепин и препараты вальпроевой кислоты, оказывающие благотворное влияние на аффективное состояние больных. Определённую эффективность при отвыкании от производных бензодиазепинов и барбитуратов проявляет пропранолол. Необходимо отметить, что синдром отмены при злоупотреблении барбитуратами отличается тяжестью, сопровождается алгическим синдромом в суставах и мышцах, агрипническим синдромом, диспептическим синдромом, что требует соответствующей фармакологической коррекции. В таких случаях назначаются анальгетики, спазмолитики и другие симптоматические средства. Определённый спектр показаний при отвыкании от препаратов бензодиазепинового ряда имеют нейролептики: хлорпротиксен, тизерцин, сонапакс, клопиксол, эглонил; антидепрессанты с седативным действием и сбалансированным действием: амитриптилин, людиомил, анафранил, миансерин. Делаются попытки лечения зависимости от производных бензодиазепина с помощью специфического антагониста бензодиазепиновых рецепторов флумазенила. При лечении этих состояний важно учитывать распространённость сочетанного применения производных бензодиазепина, алкоголя, опиоидов и психостимуляторов. Особое значение это имеет в интенсивной терапии интоксикации супрессорами ЦНС, когда игнорирование сопутствующего приёма опиоидов или других психоактивных веществ существенно повышает риск развития различных осложнений.

Г. Особенности лечения психических и поведенческих расстройств вследствие употребления кокаина и других психостимуляторов, включая кофеин (F14, F15).

Сходство клинической картины зависимости от психостимуляторов и кокаина позволяет рассматривать лечение психических и поведенческих расстройств групп F14, F15 вместе.

Острая интоксикация неосложнённая в большинстве своём не требует фармакологического вмешательства. В связи с психомоторным возбуждением могут использоваться транквилизаторы, антидепрессанты с седативным действием, нейролептики с седативным действием (см. выше). Используются средства неспецифической дезинтоксикации и симптоматические средства при нарушении со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем. Особую опасность представляют психотические нарушения, которые могут быть кратковременными и проходят с уменьшением явлений острой интоксикации и довольно длительными (интоксикационные психозы, резидуальные психотические расстройства и психотические расстройства с поздним дебютом). Часто интоксикационные психозы носят шизоформный характер и сопровождаются галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. Лечение их требует активного применения нейролептиков наряду с проведением дезинтоксикации. Используются нейролептики в зависимости от симптоматики: галоперидол, триседил, трифтазин, мажептил, клопиксол-акуфаз, азалептин, тизерцин, рисполепт, аминазин и др.

Острая интоксикация психостимуляторами может сопровождаться судорожным синдромом. В этом случае назначаются транквилизаторы бензодиазепинового ряда, прежде всего диазепам инъекционно, карбамазепин, барбитураты, препараты вальпроевой кислоты.

В связи с тем, что при кокаиновой зависимости и зависимости от психостимуляторов депривационные состояния имеют относительно мягкие клинические проявления (депрессивные симптомы, дисфория, повышенный аппетит, утомляемость, вялость, гиперсомния и дневная сонливость, брадикардия), специальная антиабстинентная терапия, как правило, не проводится. В этом состоит одно из главных отличий терапии кокаиновой наркомании от опиоидной зависимости и зависимости от седативных и снотворных средств. Основные усилия при лечении состояния отмены направлены на купирование астенических явлений и купирование депрессивных явлений, прежде всего астено-депрессивных и эксплозивных, которые сменяют друг друга. Для лечения астенического и астенодепрессивного синдрома используются ноотропы, массивная витаминотерапия (препараты витаминов группы A, B, C, поливитаминные препараты, нейровитан), используются антидепрессанты, некоторые нейролептики (эглонил, флюанксол в маленьких дозах), нормотимики (карбамазепин). Ведущей терапевтической проблемой кокаиновой зависимости является подавление влечения к приёму наркотика. Поскольку кокаин подавляет обратный нейрональный захват (reuptake) норадреналина (в меньшей степени — серотонина и дофамина), патогенетически оправданным в лечении кокаинизма является применение антидепрессантов с выраженной норадренергической активностью — имипрамина, кломипрамина, амитриптилина, флуоксетина. Однако следует отметить, что данные об эффективности указанного лечения носят противоречивый характер.

Существуют сведения, что потребность в кокаине может снижаться под действием ингибиторов обратного захвата серотонина, в частности флуоксетина.

Психомоторные стимуляторы амфетамин и его производные — метамфетамин и метилендиоксиметамфетамин (МДМА, «Экстази») при хроническом приёме вызывают клинические проявления зависимости и депривационных состояний, близкие к таковым у кокаина, что определяет сходство терапевтических подходов. МДМА, являясь производным амфетамина, обладает и мягкими психодизлептическими свойствами, что необходимо учитывать при проведении лечения.

Широкое распространение в Украине получили психостимуляторы меткатинон (эфедрон) и катинон (норэфедрон). Первый изготавливается больными с лекарственной зависимостью из препаратов, содержащих эфедрин. Второй — из препаратов, содержащих фенилпропаноламин (норэфедрин). Особенность наркотизации этими препаратами — более частое введение (многократно в течение дня), что повышает риск инфекционных осложнений. Существующая практика кустарного изготовления катинона из препаратов для лечения простуды типа «Эффекта», «Coldact»’а приводит к тяжёлым неврологическим нарушениям у больных, зависимых от психостимуляторов. Для лечения частых и тяжёлых экстрапирамидных нарушений используют противопаркинсонические антихолинергические препараты (циклодол, триперидин, биперидин, тропацин), препараты, нормализующие мышечный тонус (мидокалм), показано назначение ноотропов (пирацетам, аминалон, фенибут, пантогам, глицин и другие), препаратов улучшающих мозговое кровообращение (винпоцетин, циннаризин, сермион), препаратов метаболического действия (церебролизин, липоцеребрин, эссенциале, глютаминовая кислота), массивная витаминотерапия (витамины группы A, B, C, поливитаминные препараты, нейровитан). Рекомендовано проведение даже в период, отдалённый от приёма наркотиков, массивной дезинтоксикации; разрабатываются методики, направленные на выведение марганца из организма больного, с которым связывают тяжёлые неврологические нарушения у этих больных. Назначают рассасывающую терапию (калия йодид, экстракт алоэ, стекловидное тело, плазмол) и препараты, «тонизирующие» центральную нервную систему: препараты женьшеня, китайского лимонника, сапарал, пантокрин и другие. Больные часто требуют длительного лечения в неврологическом стационаре.

В определённой мере отвыкание от амфетаминов и других психостимуляторов можно облегчить с помощью сиднокарба, однако подобная заместительная терапия даёт нестойкий эффект. К стимулирующим эффектам кофеина пациенты, принимающие психостимуляторы, обычно обнаруживают выраженную толерантность. Определённой альтернативой антидепрессантам и сиднокарбу в лечении состояний, связанных со злоупотреблением психомоторными стимуляторами, представляется дофаминергический препарат бромокриптин. Для профилактики срывов и снижения интенсивности периодически обостряющегося влечения к наркотику длительно используют карбамазепин в суточной дозе от 200 до 600 мг. Фармакологическое лечение зависимости от кокаина и психостимуляторов необходимо сочетать с психотерапией и различными немедикаментозными методами лечения.

Д. Особенности лечения психических и поведенческих расстройств вследствие употребления галлюциногенов.

Спецификой расстройств группы F16 является наличие выраженных психотических нарушений в структуре наркотического опьянения: иллюзорное восприятие окружающего, галлюцинаторные и отрывочные бредовые переживания. Психотические нарушения могут быть кратковременными (типа делирия) и проходят с уменьшением явлений острой интоксикации (абортивно после сна) и довольно длительными (интоксикационные психозы, резидуальные психотические расстройства и психотические расстройства с поздним дебютом). Часто психотические нарушения носят шизоформный характер и сопровождаются галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. Лечение их требует активного применения нейролептиков наряду с проведением дезинтоксикации. Используются нейролептики в зависимости от симптоматики: галоперидол, триседил, трифтазин, мажептил, клопиксол-акуфаз, азалептин, тизерцин, рисполепт, аминазин и др. При психомоторном возбуждении вводят также диазепам парентерально в дозе 10–40 мг.

Острая интоксикация галлюциногенами может сопровождаться судорожным синдромом. В этом случае назначаются транквилизаторы бензодиазепинового ряда, прежде всего диазепам инъекционно, карбамазепин, барбитураты, препараты вальпроевой кислоты.

Физическая зависимость при злоупотреблении большинства препаратов этой группы практически не встречается. Фармакологическая коррекция влечения к наркотику включает нормотимики и антидепрессанты. При психопатоподобной симптоматике также используются нейролептики с мягким действием (эглонил, сонапакс, хлорпротиксен) и корректоры поведения (неулептил).

Е. Особенности лечения психических и поведенческих расстройств вследствие употребления летучих растворителей.

Спецификой расстройств группы F16 является наличие выраженных психотических нарушений в структуре наркотического опьянения: иллюзорное восприятие окружающего, галлюцинаторные переживания. При передозировках часто имеет место делириозный синдром. Встречаются передозировки с судорожным синдромом, коматозные состояния. Оказание помощи в этих случаях должно проводиться в условиях специализированного токсикологического отделения. Основное направление лечебного воздействия — дезинтоксикация. При выраженном психомоторном возбуждении препаратом выбора является диазепам, который можно с осторожность сочетать с оксибутиратом натрия, тиопенталом натрия. Психотические нарушения практически всегда проходят с уменьшением явлений интоксикации абортивно, после сна больного. Состояние отмены в основном проявляется психопатологическими феноменами и требует, прежде всего, коррекции аффективных нарушений и психопатоподобного поведения. В лечении используются нормотимики (карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты), антидепрессанты с седативным и сбалансированным действием, нейролептики с мягким седативным действием (эглонил, ридазин, маленькие дозы хлорпротиксена и клопиксола), при психопатоподобной симптоматике используется неулептил. Кратковременным курсом назначаются транквилизаторы. У многих больных отмечаются явления токсической энцефалопатией, что требует назначения ноотропов, препаратов улучшающих мозговое кровообращение и метаболические процессы, витаминотерапии (препараты группы B, C, нейровитан).

Ж. Особенности лечения психических и поведенческих расстройств вследствие употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ.

По мнению многих специалистов-наркологов, к этой группе психических и поведенческих расстройств можно отнести большинство больных наркоманией. Практически все лица с зависимостью в течение жизни употребляют вещества разных химических групп. При отсутствии наркотика, которому отдаётся предпочтение, наркозависимые с целью наркотизации используют то, что доступно. Общеизвестно, что один вид наркотизма часто переходит в другой. Кроме того, многие больные практикуют сочетанное употребление различных психоактивных веществ. Поэтому лечение больных требует анализа спектра потребляемых веществ. Не рекомендуется длительно назначать препараты тех же химических групп, с таким же спектром психотропной активности, которым злоупотреблял больной.

Из других психоактивных веществ, который получает всё большее распространение в Украине, необходимо отметить фенциклидин (PCP, «радужная пыль»). Особенностью этого препарата является высокая частота интоксикационных психозов. Лечение этих психозов необходимо проводить в специализированных учреждениях. Возможно выраженное психомоторное возбуждение, галлюцинаторно-бредовые переживания. Наряду с неспецифической дезинтоксикацией, симптоматической терапией (коррекцией витальных функций), назначаются нейролептики: аминазин, тизерцин, галоперидол, клопиксол-акуфаз.

Осложнения терапии и меры предосторожности

Лечение психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ сопровождается серьёзным риском развития осложнений психофармакотерапии. В основе которых лежат следующие факторы.

  1. Нарушение церебральной регуляции, в том числе обмена катехоламинов и других нейротрансмиттеров, у больных с зависимостью от психоактивных веществ.
  2. Большая частота соматических и неврологических осложнений хронической интоксикации наркотиками, психотропными веществами, примесями к наркотикам.
  3. Сниженный иммунитет.
  4. Плохая переносимость некоторых лекарственных средств, в первую очередь нейролептиков, что связано с изменённой реактивностью ЦНС вследствие хронической наркотизации.
  5. Замедленное выведение лекарств из организма, обусловленное поражением печени и почек.
  6. Нарушение режима лечения, в первую очередь немедицинское употребление психотропных препаратов (седативно-снотворного действия, психостимуляторов, чаще «чифира», интрагоспитальная наркотизация).
  7. Недифференцированное (без достаточного учёта показаний и противопоказаний) применение психотропных средств.
  8. Отсутствие лабораторного контроля состояния больных и токсикологического контроля воздержания от приёма психотропных средств, не назначенных врачом.

Риск развития осложнений терапии наиболее высок в стадии абстиненции. Это объясняется декомпенсацией психофизического состояния, обусловленной острой депривацией опиоидов, а также активным характером медикаментозной терапии, применением препаратов (нередко в высоких дозах) со сложным профилем действия и побочными эффектами. Ниже приводится краткая характеристика некоторых осложнений лечения.

Осложнения психофармакотерапии можно разделить на специфические — связанные с их нейротропной активностью. Это неврологические и психические осложнения психофармакотерапии, серотониновый синдром. Вторая группа неспецифические осложнения — это токсические и аллергические реакции.

Неврологические нарушения при лечении нейролептиками

Они проявляются прежде всего различными экстрапирамидными нарушениями (острый и хронический нейролептический синдром) и являются наиболее частыми осложнениями терапии, связанными с недифференцированным применением нейролептиков, назначением препаратов без учёта противопоказаний и особенностей индивидуальной переносимости, превышением допустимых доз, недостаточной коррекцией центральными холиноблокаторами. Самым грозным осложнением терапии нейролептиками является злокачественный нейролептический синдром (ЗНС).

Необходимо отметить, что нейролептические реакции у больных опийной наркоманией отличаются выраженным своеобразием.

К числу мер предупреждения нейролептических нарушений у больных наркоманией относятся следующие.

  1. Осторожное назначение нейролептиков лицам с выраженными проявлениями энцефалопатии, другой органической патологией головного мозга.
  2. Подбор нейролептических средств с учётом особенностей их действия и в соответствии с особенностями психопатологического синдрома.
  3. Отказ от массивной нейролептизации.
  4. Снижение доз препаратов либо полная отмена при появлении первых признаков нейролептических состояний.

Коррекция нейролептических осложнений обычно проводится с применением центральных холиноблокаторов — циклодола, триперидина, биперидена. Эффективен как с лечебной, при развитии экстрапирамидных нарушениях, так и с упреждающей целью тремблекс (препарат продлённого действия, вводится 1 раз в 2–3 дня). Эффективен при развитии острого нейролептического синдрома кофеин, диазепам. Определённый эффект оказывает неспецифическая дезинтоксикация. Злокачественный нейролептический синдром требует реанимационных мероприятий.

Психические нарушения

Возникают при неадекватном назначении седативных нейролептиков больным с депрессивными нарушениями. Например, аминазина — больным с астенодепрессивным синдромом, флюанксола — возбуждённым больным и т. д. Длительное применение некоторых препаратов может вести к смене формы наркотизма. Так, не рекомендуется длительно использовать транквилизаторы в лечении больных наркоманиями и токсикоманиями, трамадол — длительно назначать при купировании опийного абстинентного синдрома и т. д.

Часто при купировании абстинентного синдрома приходится сталкиваться с развитием фармакогенного делирия. Делириозные состояния обычно развиваются на применение азалептина (иногда даже в дозе 100 мг), амитриптиллина, циклодола, других препаратов, обладающих выраженной холинолитической активностью. В целом течение делирия в таких случаях доброкачественное, требует дезинтоксикационной терапии. Делирий в большинстве случаев абортивно проходит после сна. С целью седации и достижения засыпания больного чаще вводят диазепам, тизерцин, аминазин, оксибутират натрия, тиопентал натрия. Рекомендован галоперидол, клопиксол. Дозы и препараты подбирают индивидуально в зависимости от состояния больного.

«Серотониновый синдром»

Представляет собой опасное осложнение терапии серотонинергическими антидепрессантами, в частности флуоксетином, пароксетином, сертралином, циталопрамом, флувоксамином.

Основные проявления «серотонинового синдрома» — тошнота, рвота, диарея, анорексия, тремор, сексуальные расстройства, психомоторное возбуждение; в тяжёлых случаях развиваются профузное потоотделение, гипертермия, выраженные нарушения гемодинамики; в далеко зашедших стадиях состояние может приобретать большое сходство с ЗНС.

Лечение предполагает отмену антидепрессанта и применение антисеротонинергических средств — ципрогептадина и пропранолола. Проводится симптоматическая терапия; в тяжёлых случаях необходимо проведение реанимационных мероприятий.

Лекарственный гепатит

Большинство лекарственных средств, применяемых в наркологической практике, подвергаются биотрансформации в печени и, следовательно, создают для неё метаболическую нагрузку. В наибольшей степени это касается некоторых психотропных препаратов. Риск развития токсического гепатита увеличивается у инъекционных наркоманов связи с высокой распространённостью различных форм вирусного гепатита у этих больных.

Гематологические осложнения

Длительный приём некоторых нейролептиков может вызывать лейкопению, анемию, что требует лабораторного контроля. Так при лечении клозапином (азалептин, лепонекс) рекомендуют повторять клинический анализ крови 1 раз в 2 недели.

Аллергические реакции

Диапазон аллергических реакций от лёгкой сыпи до анафилактического шока. Особой аллергогенностью обладают некоторые нейролептики, в частности аминазин. Для лечения аллергических осложнения назначают антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, супрастин, пипольфен, тавегил), хлористый кальций, в тяжёлых случаях гормональные препараты, коррекция витальных функций.

Респираторный дистресс-синдром взрослых

Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) развивается как следствие неблагоприятного развития прогрессирующей аспирационной пневмонии. Встречается сравнительно нечасто, но является самым опасным осложнением лечения наркомании. Аспирация рвотных или пищевых масс может возникать при недифференцированном применении или передозировке супрессоров ЦНС, в частности нейролептиков. Риск развития аспирационных состояний и РДСВ существенно возрастает при нарушении больными режима лечения и интрагоспитальном приёме наркотиков или седативных и снотворных средств, алкоголя и других супрессоров ЦНС.

Синдром проявляется дыхательной недостаточностью, некардиогенным отёком лёгких, нарушением внешнего дыхания и гипоксией. Первыми клиническими признаками РДСВ являются одышка, тахипноэ, поверхностный характер дыхания.

Респираторный дистресс-синдром взрослых в наркологической практике следует дифференцировать с некоторыми лёгочными инфекциями, в первую очередь с пневмоцистной пневмонией, развивающейся на фоне иммунодефицита, в том числе у ВИЧ-инфицированных больных инъекционными наркоманиями.

В лечении РДСВ используется ряд сложных реанимационных мероприятий, в большинстве случаев проводится эндотрахеальная интубация и ИВЛ. Обязателен мониторинг ОЦК, газового и электролитного состава крови.



© «Новости украинской психиатрии», 2003
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211