НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ПРИМЕНЕНИЕ ГЛУТАРГИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СОСТОЯНИЯ ОТМЕНЫ АЛКОГОЛЯ С ДЕЛИРИЕМ

А. Н. Бачериков, В. Н. Кузьминов, Н. П. Юрченко

* Электронная публикация:
Бачериков А. Н., Кузьминов В. Н., Юрченко Н. П. Применение глутаргина в комплексном лечении состояния отмены алкоголя с делирием [Электронный ресурс] // Новости украинской психиатрии. — Харьков, 2003. — Режим доступа: http://www.psychiatry.ua/articles/paper083.htm.

Проблема острых психозов у больных с зависимостью от алкоголя продолжает оставаться в центре внимания врачей. Это обусловлено огромным количеством больных с алкогольной зависимостью, частотой алкогольных психозов 2,16 на 10 000 населения в Украине (2000 год) и высокой смертностью больных в состоянии алкогольного психоза (до 4% больных, поступающих в специализированный стационар). Смертность до 5% от алкогольного делирия указывается и зарубежными авторами [1]. Реальная распространённость алкогольных психозов выше, так как лёгкие формы алкогольного делирия могут оставаться вне поля зрения врачей (соотношение непсихотических форм алкоголизма и лиц, перенёсших алкогольный психоз — 1:10 по данным ВОЗ) [1, 2].

В большинстве случаев острые алкогольные психозы развиваются в состоянии отмены и трактуются в соответствии с МКБ-10 как F10.4 — состояние отмены алкоголя с делирием. В ряде случаев психозы у больных алкоголизмом являются полиэтиологичными F05.8 (состояние отмены + соматогенные факторы), в этих случаях больные часто переводятся из соматического стационара.

Тяжесть психоза в большинстве своём определяют сопутствующие соматические заболевания, алкогольная, печёночная, травматическая энцефалопатия, судорожный синдром, которые имеют тенденцию к декомпенсации в состоянии отмены [2].

Заболевания печени при алкоголизме разнообразны. Выделяют три основные формы патологии печени у больных с зависимостью от алкоголя: жировая дистрофия, гепатит и цирроз. При прогрессировании алкоголизма эти формы могут сменять друг друга в направлении утяжеления от жировой дистрофии к циррозу. Декомпенсация этих заболеваний, функциональная недостаточность печени наиболее остро проявляется в конце запоев или периодов длительного систематического употребления алкоголя и является одним из важнейших факторов тяжести состояния больных. В патогенезе психических расстройств при алкогольных психозах большое внимание уделяют нарушениям гликолиза и утилизации глюкозы клетками головного мозга, недостаточностью холинэргической медиации и изменению обмена катехоламинов, в первую очередь дофамина, накоплением глутамата в клетках мозга, нарушениями нейтрализации и выведения из организма продуктов белкового обмена (аммиака). При затяжном течении алкогольного делирия в большинстве случаев имеет место полиорганная недостаточность, фактором декомпенсации которой является нарушение центральной регуляции [3, 4, 5].

В лечении алкогольного делирия важную роль играет купирование психомоторного возбуждение, что часто требует назначения высоких доз психотропных препаратов. Многие из них обладают гепатотоксическим действием, что также делает обоснованным назначением гепатопротекторов при лечении алкогольных психозов [6, 7, 8, 9].

Цель исследования: изучить эффективность применения и разработать показания к применению и методику использования препарата «Глутаргин» в комплексном лечении алкогольных психозов.

Объект исследования: 80 больных в состоянии отмена алкоголя с делирием, которые поступили в Центр интенсивной терапии и реанимации психозов. В комплекс лечения 40 больных был включён глутаргин, который применялся в дозе до 4 г в сутки.

Методы исследования: клинический, клинико-лабораторный статистический. Клинико-лабораторный метод включал:

  1. Клинические анализы крови и мочи в динамике.
  2. Определение в крови: глюкозы, общего содержания белка, билирубина, креатинина, аммиака, мочевины.
  3. Определение активности ферментов: амилазы, трансаминаз крови (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы.

Больные осматривались невропатологом в динамике.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных до начала лечения

Согласно МКБ-10, у всех обследованных больных было диагностировано состояние отмены алкоголя с делирием F10.4. В обследование включались больные с тяжёлым алкогольным делирием. Тяжесть состояния определялась выраженным психомоторным возбуждением и явлениями полиорганной недостаточности. У всех больных отмечалась патология печени разной степени выраженности, которая подтверждалась клиническими данными и лабораторными исследованиями. У 6 больных диагностирован цирроз печени до поступления в психиатрический стационар. Все больные отмечали тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье, отрыжку, тошноту, чувство переполнения желудка, метеоризм, периодические поносы, зуд кожных покровов, который не был обусловлен наличием кожного заболевания. В анамнезе у 60% отмечались геморроидальные кровотечения или реже (6,25%) кровотечения из расширенных вен пищевода. При клиническом исследовании у 93,75% больных отмечалось увеличение печени на 5–6 см ниже края рёберной дуги, плотность края печени, болезненность при пальпации. У ряда больных живот был вздут и размеры печени определялись перкуторно. В отдельных случаях наблюдалась субфебрильная температура. Бледность кожных покровов отмечалась у 72,5% больных; у 18,75% отмечалась желтушность кожных покровов. Телеангиэктазии отмечались у 20,25% больных. У 5 больных отмечался асцит. Кроме патологии печени у больных отмечались клинические признаки патологии поджелудочной железы, заболевание лёгких (пневмония, бронхит), токсическая и дисциркуляторная энцефалопатия, полинейропатия, судорожный синдром в состоянии отмены алкоголя.

Умеренно выраженный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево отмечался у 88,5% больных, умеренно выраженная анемия — у 21,5% больных, выраженная анемия у 3,75% больных. Содержание билирубина (как прямого, так и непрямого) в большинстве случаев было в пределах нормы или незначительно повышено (у 15% больных). Активность трансаминаз в большинстве своём была резко повышена. АСТ в группе больных, получавших глутаргин, составляла 1,4±0,04, АЛТ — 1,57±0,19. Повышение амилазы крови наблюдалось в 7,5% случаев. Общее содержание белка, глюкозы в крови в большинстве случаев не выходили за пределы показателей соответствующих вариантов нормы.

Аммиак, мочевина крови, креатинин в крови исследовался у 20 больных в процессе лечения.

Проводимые лечебные мероприятия включали купирование психомоторного возбуждения, инфузионную терапию (коррекция водно-электролитного баланса), витаминотерапию, при необходимости сердечно-сосудистые средства.

Таблица 1

Данные лабораторного (общеклинического) обследования больных до лечения

Лабораторные показатели, ед. изм. Основная группа, М±m Контрольная группа, М±m Достоверность различий, p
Эритроциты 1012 3,95±0,05 4,1±0,05 > 0,1
Гемоглобин г/л 129,2±6,3 131,0±7,0 > 0,1
Лейкоциты 109 12,1±2,3 9,9±0,4 < 0,05
• нейтрофилы %      
— палочкоядерные % 17,9 17,0±0,5 < 0,1
— сегментоядерные % 59,8,8±11,4 57,8±11,1 > 0,05
• лимфоциты % 21,6±1,1 26,4±1,0 < 0,05
СОЭ мм/час 12,0±0,8 9,3±0,8 < 0,05
Общий белок г/л 69,4±0,9 66,7±0,5 < 0,05
Билирубин общий ммоль/л 48,±1,1 40,8±5,5 > 0,05
прямой ммоль/л 17,4±5,4 16,9±5,1 > 0,05
Мочевина крови ммоль/л 5,1±0,6 4,9±0,6 > 0,05
Креатинин ммоль/л 0,185±0,05 0,176±0,05 > 0,05
Остаточный азот ммоль/л 15,6±5,2 14,6±5,0 > 0,05
Аммиак крови ммоль/л 35,2±5,9 29,1±4,8 < 0,05
Глюкоза крови ммоль/л 5,1±1,9 4,8±0,9 > 0,05

Основные общеклинические показатели существенно не отличались в группах больных. Необходимо отметить незначительное повышение билирубина в крови, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Активность ферментов крови была значительно выше нормы у всех обследованных больных.

Таблица 2

Показатели активности ферментов крови до лечения

Показатель Основная группа, М±m Контрольная группа, М±m Достоверность различий, p
Амилаза крови 39,8±5,9 38,2±5,9 > 0,05
Аспартатаминотрансфераза 1,4±0,04 1,3±0,04 0,1
Аланинаминотрансфераза 1,57±0,39 1,4±0,04 0,1
Щелочная фосфатаза 3,0±0,8 3,7±0,9 0,1

Особенно значительным было повышение активности аминотрасфераз.

Необходимо отметить, что повышение активности аминотрасфераз не всегда коррелировало с клинической картиной печёночной недостаточности и общей тяжестью состояния больного. Даже с клинически декомпенсированным циррозом печени (асцит, теленагиэктазии, кровотечения из расширенных вен пищевода, выраженная анемия) у ряда больных отмечались показатели, близкие к норме. Наибольшие показатели отмечались у молодых больных с брутальной алкоголизацией перед поступлением. Что, возможно, свидетельствует об активности цитолитического процесса у этих больных. При этом высокий уровень аминотрансфераз длительно сохранялся и в состоянии отмены (после устранения экзогенного токсического фактора).

Динамика состояния больных и данных лабораторного обследования в процессе лечения

В процессе лечения купировалась психопатологическая симптоматика, основными проявлениями которой были психомоторное возбуждение, страх (тревога), галлюцинаторные и бредовые переживания. Длительность психоза существенно не зависела от применения глутаргина. После купирования психоза у многих больных отмечался психоорганический синдром, основными проявлениями которого были общее снижение памяти, фиксационная амнезия, благодушный фон настроения, неполная ориентировка во времени и месте. Указанные нарушения в ряде случаев были транзиторными и существенно редуцировались в результате проводимого лечения. Выраженность психоорганического синдрома, его стойкость были выше в группе не получавших глутаргин. Для большинства больных была характерна постпсихотическая астения. Постпсихотическая астения была менее выражена и быстрее редуцировалась у больных, которые получали глутаргин. Во многих случаях (57,5%) отмечалась полинейропатия, проявления которой частично редуцировались после лечения. Скорость редукции проявлений нейропатии значительно выше у больных, получавших глутаргин. Уменьшались или полностью исчезали диспептические явления, боли (неприятные ощущения) в животе. У ряда больных при длительности течения психоза более 2-х суток отмечалась пневмония, бронхит.

Динамика общеклинических лабораторных показателей существенно не отличалась у больных, получавших глутаргин, и в контрольной группе и зависела от многих факторов (например, от пневмоний, характерных для этой категории больных).

Таблица 3

Данные лабораторного (общеклинического) обследования больных после лечения (10 дней после отрыва от алкоголя)

Лабораторные показатели, ед. изм. Основная группа, М±m Контрольная группа, М±m Достоверность различий, p
Эритроциты 1012 3,95±0,05 4,1±0,05 > 0,1
Гемоглобин г/л 128,8±6,9 131,5±7,0 > 0,1
Лейкоциты 109 10,1±2,3 12,19±0,4 < 0,05
• нейтрофилы %      
— палочкоядерные % 14,9 16,0±0,5 < 0,1
— сегментоядерные % 59,0±1,1 67,8±1,1 > 0,05
• лимфоциты % 21,6±1,1 26,4±1,0 < 0,05
СОЭ мм/час 12,0±0,8 9,3±0,8 < 0,05
Общий белок г/л 78,0 69,7±0,5 < 0,05
Билирубин общий ммоль/л 20,±1,1 26,8±5,5 > 0,05
непрямой ммоль/л 8,9±0,8 17,4±5,4 > 0,05
прямой ммоль/л 11,4±5,4 8,9±5,1 > 0,05
Мочевина крови ммоль/л 4,1±0,6 4,1±0,8 > 0,05
Креатинин ммоль/л 0,11±0,05 0,14±0,05 > 0,05
Остаточный азот ммоль/л 10,6±5,2 12,6±5,0 > 0,05
Аммиак крови ммоль/л 16,2±5,9 23,1±4,8 < 0,05
Глюкоза крови ммоль/л 4,8±1,9 4,9±0,9 > 0,05

Самыми динамичными показателями в процессе лечения во всех группах больных были показатели ферментов крови, прежде всего АСТ и АЛТ. В процессе лечения происходило значительное их снижение. При этом в группе больных, получавших глутаргин, происходила более быстрая нормализация этих показателей, что, вероятно, свидетельствует о выраженном гепатопротекторном действии этого препарата.

Таблица 4

Показатели активности ферментов крови после лечения (10 дней после отрыва от алкоголя)

Показатель Основная группа, М±m Контрольная группа, М±m Достоверность различий, p
Амилаза крови 20,8±5,9 21,2±5,9 > 0,05
Аспартатаминотрансфераза 0,4±0,04 0,9±0,04 < 0,05
Аланинаминотрансфераза 0,5±0,39 0,7±0,04 < 0,05
Щелочная фосфатаза 2,0±0,8 2,7±0,9 0,1

Осложнения фармакотерапии, которые можно было связать с использованием глутаргина, у обследованного контингента выявлены не были. При лечении алкогольного делирия широко используются нейролептические препараты (галоперидол, труксал, клопиксол, значительно реже аминазин, тизерцин), седативные препараты бензодиазепинового ряда (сибазон), антигистаминные препараты (димедрол), другие седативные препараты. При этом при выраженном психомоторном возбуждении используются высокие дозы седативных препаратов, которые обладают токсическим действием [9, 10, 11]. Эти препараты часто имеют побочные действия в виде нейролептического синдрома, гиперсаливации или сухости слизистых, снижение артериального давления и т. д. Было исследовано влияние глутаргина на переносимость седативных препаратов.

Динамика состояния больных, получавших глутаргин, и в контрольной группе отражена в табл. 5.

Таблица 5

Динамика клинической картины в процессе лечения

Продолжительность или выраженность в баллах Основная группа, М±m Контрольная группа, М±m Достоверность различия между группами, p
Постпсихотическая астения (в днях) 7±1,3 10±2,7 < 0,05
Выраженность психоорганического синдрома (в баллах) 3,7±1,0 3,9±1,8 < 0,05
Выраженность полинейропатии после купирования психоза (в баллах) 3,2±1,3 4,4±1,2 < 0,05
Редукция диспептических явлений (в днях) 3,8±1,5 6,2±1,8 < 0,05
Длительность психоза (в днях) 3,9±1,2 3,6±1,9 > 0,1
Осложнения фармакотерапии психотропными препаратами (в % к общему количеству пациентов в группе) 12,5 27,5 < 0,05

Влияния на психотическую симптоматику у обследуемой группы больных выявлено не было. Положительное влияние на астеническую симптоматику, острый психоорганический синдром, очевидно, связано с выраженным ноотропным действием и уменьшением действия экзогенных и эндогенных токсических факторов. Гепатопротекторное и ноотропное действие препарата позволяет применять большие дозы психотропных препаратов, что облегчает оказание помощи больным в состоянии алкогольного делирия.

ВЫВОДЫ

  1. Применение глутаргина у больных в состоянии отмены алкоголя с делирием способствует более быстрой нормализации показателей активности ферментов крови.
  2. Комплексное терапевтическое действие препарата (гепатопротекторное, гипоаммонийное, ноотропное) сокращало длительность постпсихотической астении, что облегчало реабилитационные мероприятия.
  3. Включение глутаргина в комплексное лечения больных в состоянии отмены алкоголя с делирием позволяло существенно снизить проявления алкогольной полинейропатии.
  4. Глутаргин хорошо переносится больными и не имеет противопоказаний к применению у больных с алкогольным делирием.
  5. В связи с имеющимися указаниями на ноотропный эффект и активацию больных рекомендовано введение препарата сразу после купирования психомоторного возбуждения.
  6. У больных, получавших глутаргин, реже отмечаются побочные действия психотропных препаратов, используемых для купирования психомоторного возбуждения и другой психопатологической симптоматики.
  7. Препарат «Глутаргин» рекомендовано применять в дозе до 2 г до купирования психомоторного возбуждения и в дозе 4 г после купирования психомоторного возбуждения. Относительно небольшие дозы глутаргина обладают терапевтическим действием и не повышают риск усиления психомоторного возбуждения больных.

Литература

  1. Фридман Л. С. и др. Наркология. — М.: Бином – Невский проспект, 1998. — 318 с.
  2. Морозов Г. В. Алкоголизм. — М.: Медицина, 1983. — 432 с.
  3. Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. — М.: Медицина, 1988. — 528 с.
  4. Анохина И. П. Биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ (патогенез) // Лекции по наркологии / Под ред. Н. Н. Иванца — М.: Нолидж, 2000. — С. 16–40.
  5. Энтин Г. М. Лечение алкоголизма. — М.: Медицина, 1990. — 416 с.
  6. Машковский М. Д. Лекарственные средства: В 2-х т. — 13-е изд. — Харьков: Торсинг, 1997. — Т. 1. — 560 с.
  7. Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии / Под ред. И. С. Чекмана. — Киев: Здоров’я, 1986. — 736 с.
  8. Волошин П. В., Протасевич Н. П., Игнатов М. Ю., Золотухина Л. И., Юрченко Н. П. Дифференцированное применение психотропных средств у больных психотическими формами алкоголизма (методические рекомендации). — Харьков, 1992. — 15 с.
  9. Walilevwski D. et al. Assessment of diazepam loading dose therapy of delirium tremens // Alcohol and Alcoholism. — 1996. — Vol. 31, № 3. — P. 273–278.


© «Новости украинской психиатрии», 2003
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211