НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

ТРАМАДОЛ И СИНДРОМ ОТМЕНЫ ОПИОИДОВ

И. В. Линский, В. Н. Кузьминов

* Публикуется по изданию:
Линский И. В., Кузьминов В. Н. Трамадол и синдром отмены опиоидов // Український вісник психоневрології. — 2001. — Т. 9, вип. 1. — С. 40–42.

Известно, что болевой синдром в структуре синдрома отмены опиоидов отличается тяжестью, и потому требует эффективной терапии. Его основными составляющими являются интенсивные боли в скелетных мышцах, боли в суставах, абдоминальные боли спастического характера, реже — боли иной локализации [4].

С целью купирования болевого синдрома в украинской наркологической практике широко применяются различные спазмолитики и анальгетики. Среди последних всё чаще используется опиоидный анальгетик трамадол, формально относимый к средствам ненаркотического ряда [3, 5]. Вместе с тем известно, что все созданные до настоящего времени опиоидные анальгетики, в большей или меньшей степени, обладают аддиктивными свойствами, т. е. способностью вызывать зависимость, и трамадол не является исключением из этого правила.

Существуют многочисленные эмпирические свидетельства, подтверждающие эту точку зрения. Так, находясь в стационаре, больные опиоманией не только охотно принимают трамадол, но активно побуждают врача к его назначению, как правило, мотивируя просьбу сильными болевыми ощущениями. Действительно, в сочетании с бензодиазепинами трамадол быстро облегчает состояние больных на высоте синдрома отмены. Однако в большинстве случаев больные просят, а врачи назначают трамадол сроком до 2-х недель и более, что едва ли можно считать оправданным, даже у лиц с высокими суточными дозами наркотика и большими сроками наркотизации. Такое отсутствие у врачей «наркологической настороженности» по отношению к трамадолу, с нашей точки зрения, объясняется скудостью в доступной литературе информации об аддиктивных свойствах этого препарата.

Чтобы добыть необходимую клиническую информацию и восполнить этот пробел, нами было предпринято настоящее исследование.

В ходе исследования изучалась клиническая картина психических и поведенческих расстройств вследствие немедицинского употребления ненаркотического опиоидного анальгетика трамадола у 24 больных. У всех больных был диагностирован синдром зависимости от данного препарата.

Все пациенты были мужского пола. Возраст больных с зависимостью от трамадола составлял 18–35 лет. Стаж немедицинского потребления различных психотропных и одурманивающих веществ колебался в пределах от 2 до 10 лет, в том числе стаж употребления трамадола был равен 2–3 годам. У четырнадцати пациентов первым одурманивающим средством, принятым с целью достижения эйфории, был назван гашиш, у четырёх — ингалянты, у двух — трамадол, у двух — опиаты кустарного изготовления, у одного — циклодол и ещё у одного — эфедрон. Все пациенты на момент обследования употребляли трамадол без назначения врача с целью достижения эйфории.

Девять пациентов имели в анамнезе периоды систематического приёма опиатов. Первый приём трамадола был у них обусловлен попыткой облегчить состояние отмены, вследствие перерыва в употреблении кустарно изготовленной вытяжки из маковой соломы. В дальнейшем эти больные перешли на систематическое употребление трамадола, хотя и допускали эпизодическое употребление вытяжки из маковой соломы (около 1 раза в месяц). У лиц, зависимых от опиатов кустарного изготовления, зависимость от трамадола формировалась через этап викарной (заместительной) наркотизации трамадолом. Сами больные говорили, что «соскочили» (т. е. прекратили наркотизацию другого опиоидного наркотика, например, героина) с помощью трамадола. Все пациенты к моменту обследования осознавали, что стали зависимыми от трамадола, и мотивом обращения к врачу было желание прекратить употребление именно трамадола. Таким образом, налицо характерная динамика мотивов употребления трамадола. Сначала целью употребления является облегчение синдрома отмены опиоидов, затем формируется викарная наркотизация, наконец, больные приходят к приёму трамадола как основного психоактивного вещества, вызывающего эйфорию.

Все обследованные больные предпочитали трамадол в капсулах. Даже больные, которые практиковали внутривенное введение трамадола (иногда в сочетании с сибазоном), обычно использовали для изготовления инъекционного раствора трамадол, содержащийся в капсулах.

С целью достижения эйфории больные обычно употребляли за один приём от 2 до 10 капсул трамадола (по 0,05). При этом суточная доза могла достигать 18–20 капсул трамадола (два наблюдения).

Большинство опрошенных больных, употреблявших трамадол, отмечали повышение настроения, успокоение, чувство лёгкости. Некоторые пациенты сообщали об ощущении повышенной активности, о приливе сил, энергии.

Пять пациентов были осмотрены (при поступлении в стационар) непосредственно в состоянии опьянения, вызванного употреблением 6–8 капсул трамадола. При этом отмечались: двигательное и речевое возбуждение, повышенная контактность, общительность, весёлость, болтливость, подвижность. Речь была быстрой, громкой, непоследовательной, но внятной. Вместе с тем, больные были синтонны, достаточно тонко улавливали настроение собеседника, понимали шутки, реагировали на них. Имела место усиленная жестикуляция.

Наблюдались следующие непосредственные вегетативные проявления трамадолового опьянения: гиперемия лица, снижение артериального давления в среднем до 109±5 мм рт. ст., незначительная тахикардия (до 86±8 ударов в минуту), снижение реакции зрачков на свет.

Со слов больных известно, что систематическое употребление трамадола сопровождается болями в животе и запорами. Многие больные, не детализируя, жаловались на дискомфорт в загрудинной области, говорили, что «плохо стало с сердцем».

Все больные сообщали, что на фоне употребления трамадола эпизодически употребляли также и другие одурманивающие средства: транквилизаторы, препараты конопли, опиаты кустарного изготовления. Особенно часто для усиления наркогенного действия трамадола его приём сочетали с транквилизаторами бензодиазепинового ряда.

Лица, употребляющие преимущественно трамадол, отмечали рост толерантности: от двух-трёх капсул трамадола в сутки (по 0,05) в начале наркотизации, до двадцати таких капсул в сутки на момент осмотра.

Все обследованные больные при невозможности употребить трамадол отмечали психический дискомфорт, пониженное настроение, чувство внутреннего напряжения, беспокойство, раздражительность, конфликтность, агрессивное поведение по отношению к родственникам. Влечение к препарату обычно носило обсессивный характер (по И. Н. Пятницкой, 1975) [4]. При систематическом злоупотреблении трамадолом в течение трёх-четырёх месяцев формировался типичный синдром отмены. Основными его признаками были вегетативные проявления: потливость, озноб, ощущение «мурашек, бегающих по коже», умеренная тахикардия (частота сердечных сокращений до 90 в минуту), тремор пальцев рук, общее недомогание, «мышечный дискомфорт», неспособность найти удобную позу. Отмечались расстройства сна. Продолжительность периода сомато-вегетативных расстройств в состоянии отмены составляла от 5 до 7 суток. Наиболее длительно сохранялись эмоциональные нарушения в виде чувства внутреннего напряжения, беспокойства, раздражительности, конфликтности.

Систематическое употребление трамадола сопровождается характерными изменениями поведения. Некоторые из обследованных больных признавались в краже денег у родных и в продаже вынесенных из дома вещей с целью приобретения трамадола, который обычно тут же употреблялся с целью опьянения. В других случаях о подобном поведении больных становилось известно со слов их родственников, которые, кроме того, отмечали негативные изменения в характере больных. По наблюдениям родственников, по мере развития зависимости от трамадола, больные становились всё более бестактными, грубыми и склонными ко лжи. Таким образом, можно заключить, что при употреблении трамадола наблюдается типичный для всех наркомании регресс личности известный в литературе под названием синдрома Бройтигама (W. Brautigam) [1].

Следует также отметить происходящее под влиянием употребления трамадола заострение преморбидных психологических особенностей, характерных для лиц, предрасположенных к заболеваниям наркологического профиля [2].

Больные со сформировавшейся зависимостью от трамадола нередко практикуют эпизодическое употребление иных опиатов, в первую очередь различных вытяжек из маковой соломки кустарного изготовления. Лишь у незначительной части можно диагностировать трамадоловую токсикоманию в чистом виде (только три пациента категорически отрицали употребление других опиатов). Необходимо подчеркнуть, что больные, которые в прошлом неоднократно переносили синдром отмены иных опиоидов, сравнивая его с состоянием отмены трамадола, отмечали их схожесть.

Наряду с общими чертами в течение синдрома отмены опиоидов, при употреблении трамадола отмечался целый ряд отличий. Так, скорость развития и интенсивность сомато-вегетативных проявлений синдрома отмены у лиц, употреблявших трамадол, объективно ниже, чем у больных, употреблявших кустарно изготовленные препараты опия. Кроме того, у лиц, употреблявших трамадол, в состоянии его отмены отсутствовала диарея, столь характерная для синдрома отмены опиоидов. Несмотря на это, по оценкам большинства членов обследованной нами группы больных, при эквивалентности доз и сопоставимости стажа наркотизации, длительность и субъективная тяжесть состояния отмены трамадола была больше, чем при состоянии отмены иных опиоидов.

Проведённые исследования позволили сделать следующие выводы.

  1. Трамадол обладает заметным аддиктивным потенциалом, что необходимо учитывать при использовании трамадола для купирования болевого синдрома в структуре синдрома отмены опиоидов.
  2. Возникающие вследствие немедицинского употребления трамадола психические и поведенческие расстройства во многом схожи с расстройствами, вызываемыми другими опиоидами (расстройства F11 согласно МКБ-10).
  3. Единственным показанием для применения трамадола у лиц с зависимостью от опиатов могут быть боли в мышцах и/или суставах, которые не купируются иными средствами.
  4. Время применения трамадола в стационаре, у лиц с зависимостью от опиоидов, должно быть строго ограничено длительностью болевого синдрома.
  5. Целесообразна адаптивная методика терапии, предусматривающая неуклонное уменьшение доз трамадола по мере снижения остроты болевого синдрома, при этом предельные применяемые дозы не должны быть выше максимальных терапевтических.
  6. Как минимум за два–три дня до выписки больного из стационара трамадол необходимо отменить, чтобы убедиться в отсутствии проявлений состояния отмены опиоидов.

Литература

  1. Блейхер В. М., Крук И. В. Толковый словарь психиатрических терминов. — Воронеж: Модэк, 1995. — С. 640.
  2. Линский И. В., Савкина Т. В. Психологические особенности, как факторы предрасположенности к развитию психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ // Український медичний альманах. — 2000. — Т. 3, № 2 (додаток). — С. 84–85.
  3. Молодёжь и наркотики (социология наркотизма) / Под ред. В. А. Соболева, И. П. Рущенко. — Харьков: Торсинг, 2000. — 432 с.
  4. Пятницкая И. Н. Клиническая наркология. — Л.: Медицина, 1975. — 333 с.
  5. Шаповалов В., Шаповалова В., Кузьмінов В., Халін Н., Сєдих М. Моніторинг режиму контролю трамадолу та проблеми його немедичного вживання хворими на наркоманію і токсикоманію // Ліки України. — 2000. — № 11. — С. 18–19.


© «Новости украинской психиатрии», 2002
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211