НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

КЛИНИКА, ПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОСТИМУЛЯТОРОВ, ПОЛУЧАЕМЫХ ПУТЁМ КУСТАРНОЙ ХИМИЧЕСКОЙ МОДИФИКАЦИИ НЕКОТОРЫХ ОФИЦИНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ, СОДЕРЖАЩИХ ПРЕКУРСОРЫ

И. К. Сосин, И. В. Линский, Ю. Ф. Чуев, В. Н. Кузьминов, Н. И. Жемчугова, А. А. Осипов

* Публикуется по изданию:
Сосин И. К., Линский И. В., Чуев Ю. Ф., Кузьминов В. Н., Жемчугова Н. И., Осипов А. А. Клиника, патогенез и лечение зависимости от психостимуляторов, получаемых путём кустарной химической модификации некоторых официнальных препаратов, содержащих прекурсоры // Архів психіатрії. — 2001. — № 4. — С. 117–122.

В Украине основную массу состоящих на учёте больных наркоманией представляют инъекционные наркоманы. Из них подавляющая часть — больные опиоманией. Однако, начиная с середины 90-х годов, возникла тенденция к росту зависимости от иных, неопийных психоактивных веществ: амфетаминов, метилендиоксиметамфетамина («экстази»), галлюциногенов, органических летучих растворителей [3, 13, 14].

В настоящее время отмечается рост удельного веса лиц с зависимостью от кустарно изготовленных психостимуляторов. По данным Н. В. Веселовской [2], в домашних условиях (подпольных лабораториях) значительные их количества могут быть синтезированы из источников легального производства.

Хорошо изучены и описаны в литературе эфедроновая, первитиновая наркомания и эфедриновая токсикомания [1, 6, 10, 13]. Традиционно исходными для кустарного изготовления психостимуляторов (эфедрона и первитина) являются лекарственные средства, содержащие эфедрин [5]. В последнее время с этой целью стали широко использоваться комбинированные препараты от простуды: «Эффект» («Ephact»), «Колдакт» («Coldact»), «Трайфед» («Trifed»), «Актифед» («Actifed»), «Флюколд» («Flucold»), «Флюколдекс» («Flucoldex»), разрешённые к клиническому применению на территории Украины [4, 17].

В состав «Эффекта» и «Колдакта» входят фенилпропаноламин гидрохлорид (50 мг) и хлорфенирамин малеат (8 мг) — антигистаминно-противозастойная аптечная комбинация, а «Флюколд» и «Флюколдекс» кроме фенилпропаноламина гидрохлорида (25 мг) содержит кофеин — 30 мг в одной таблетке (капсуле). Фенилпропаноламин относят к симпатомиметикам «непрямого действия», он имеет сосудосуживающий эффеккт, уменьшает отёчность слизистой оболочки верхних отделов дыхательных путей. Хлорфенирамин — блокатор гистаминовых рецепторов, уменьшает проницаемость сосудистой стенки капилляров, предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций. Из побочных действий указаны повышение артериального давления (АД), сердцебиение, головная боль, сонливость, а при длительном применении — лейкопения, агранулоцитоз. Каких-либо указаний о прекурсорном значении препарата и его аддиктивном потенциале не имеется. Согласно Компедиума (2000/2001), препараты «Трайфед» и «Актифед» в своём составе имеют «псевдоэфедрин» в дозе 60 мг. По постановлению Кабинета Министров Украины «Про затвердження переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів» от 6 мая 2000 г. за № 770, фенилпропаноламин так же, как и эфедрин относится к числу прекурсоров (Таблица 4, Список № 1), «обіг яких обмежено і стосовно яких встановлюються заходи контролю». По мнению специалистов [11], прекурсоры — это вещества, которые становятся элементом молекулы наркотического, психотропного или сильнодействующего средства, или вещества используемого при производстве наркотиков. Однако в настоящее время названные препараты можно практически свободно приобрести в любом аптечном киоске.

Относительно жёсткий контроль оборота эфедрина и доступность, дешевизна, активная реклама, распространённость простудных заболеваний и наличие в домашних аптечках «Ephact», «Coldact», «Trifed», «Actifed», «Flucold», «Flucoldex» привели к быстрому распространению новой рецептуры кустарного изготовления психостимуляторов, прежде всего среди подростков и молодёжи.

Под нашим наблюдением находились 40 пациентов (36 мужчин в возрасте 17–36 лет и 4 женщины — 20–30 лет) с новой формой зависимости от психостимулятора кустарного изготовления, исходным веществом для синтеза которого были противопростудные препараты, содержащие наркотические прекурсоры. Стаж немедицинского потребления различных психоактивных веществ составлял 1–7 лет. У 28 больных первыми психоактивными веществами, принятыми с целью достижения эйфории, были препараты конопли, у 4 — ингалянты, у 7 — эфедрон. У одной пациентки первым одурманивающим средством был психостимулятор, изготовленный из «Эффекта» (приём которого произошёл под влиянием её полового партнёра). У 25 пациентов в анамнезе были периоды употребления опиатов. У всех пациентов был диагностирован синдром зависимости. На момент обследования стаж употребления психостимулятора, получаемого из препаратов «Эффект», «Колдакт» и других из вышеназванных, был не менее 3 месяцев.

Побудительные мотивы начала употребления психостимулятора: любопытство, подражание, скука, что характерно и для иных форм зависимости от психоактивных веществ. Некоторые пациенты при обследовании утверждали, что, якобы, начали приём психостимулятора с целью уклониться от службы в армии. Многие отмечали, что не имели представления об опасности психостимулятора, в частности полагали, что данные психоактивные вещества не вызывают привыкания и зависимости.

Согласно описаниям больных, наркотическое опьянение, вызываемое психостимулятором, получаемым из прекурсоросодержащих препаратов, наступает сразу после его внутривенного введения. Клиническая картина в целом сходна с эфедроновым опьянением. Тем не менее часть больных указывает на большую его продолжительность по сравнению с опьянением, вызываемым эфедроном. Некоторые пациенты сообщают о необходимости введения больших доз (объёмов) психотропного средства, меньшую выраженность психостимулирующего действия. При этом меньшие «взбудораженность» и ажитация после введения препарата в большинстве своём субъективно оценивались как более приятные, чем при наркотизации «традиционными» кустарными психостимуляторами. Особенности ритма приёма психотропного препарата выявляются уже при внешнем осмотре. По ходу поверхностных вен у всех больных отмечаются многочисленные, преимущественно свежие следы от внутривенных инъекций. Вены буквально испещрены множеством точечных следов, так как суточная частота внутривенных введений очень велика. Она значительно выше, чем, например, при опийной наркомании.

Сразу после введения психостимулятора появляется ощущение «удара в голову», «прилива крови к голове» («приход»). Часто возникает озноб, покалывание в руках и ногах, ощущение ползания мурашек, «волосы встают дыбом». Почти сразу появляется учащённое сердцебиение. В большинстве своём настроение после введения психостимулятора приподнятое с повышенной активностью, ускоренным течением мыслей, жаждой деятельности, ощущением прилива сил, чувством превосходства над окружающими. После первых приёмов наркотика наркотическое опьянение длится 4–6 часов, затем уменьшается до 1–2 часов и менее. Со слов больных известно, что в начале наркотизации кратность введения обычно равна 2–3 разам в сутки, а затем возрастает до 6–8 раз. В отдельных случаях среднесуточное количество инъекций психостимулятора может быть значительно больше. Так, например, один пациент сообщил о том, что вводил указанное психоактивное вещество до 15 раз на протяжении суток. Хотя точную суточную дозу психостимулятора, получаемого, например, из препарата «Эффект» по анамнестическим данным установить сложно, следует отметить, что она существенно больше, чем суточная доза психостимуляторов, получаемых из препаратов, содержащих эфедрин. Скорость формирования психической зависимости при злоупотреблении психостимулятором, получаемым из «Эффекта» и других изученных препаратов, значительно выше, чем при злоупотреблении эфедроном. Об этом, в частности, свидетельствует то, что первый своеобразный «запой» развивается уже через месяц после начала наркотизации. Существенным является то, что многие больные переходят на систематический (ежедневный) приём «нетрадиционных» психостимуляторов. При этом быстро появляются неврологические нарушения. При тщательном опросе больных удалось выяснить, что именно появление скованности, неуверенности в движениях, нарушение координации движений, слабости вне наркотизации стало одной из главных побудительных причин систематической наркотизации. На первых этапах первые клинические проявления тяжёлого поражения нервной системы купируются введением новой дозы психостимулятора. Однако через некоторое время (до 3 мес у большинства больных) введение наркотика перестаёт устранять неврологическую симптоматику. Именно выраженные неврологические нарушения были причиной обращения в лечебные учреждения. Сами больные отмечают резкое ухудшение неврологического статуса в первые дни госпитализации. Это связано с отрывом от психотропного средства и устранением его «купирующего» влияния. У отдельных лиц выраженность неврологической патологии достигала степени, которая лишала их возможности обслуживать себя. Они не могли самостоятельно ходить, говорить. Воспоминание о «купирующем» влиянии психостимуляторов на неврологическую симптоматику было причиной срыва и возобновления наркотизации.

Собственно абстинентный синдром при наркотизации психостимулятором, получаемым из «Эффекта», «Колдакта» и других препаратов, проявляется астено-депрессивной симптоматикой. Его развитие у большинства больных осуществляется в несколько сменяющих друг друга фаз. В первые часы прекращения наркотизации состояние больных можно охарактеризовать как гиперстеническую форму астенического синдрома [9], которая проявляется раздражительностью, вспыльчивостью, грубостью, негативизмом, иногда истероформными реакциями, компульсивным влечением к наркотику, двигательным беспокойством. Затем эти проявления сменяются гипостенической формой астенического синдрома. Для этой фазе характерны: сонливость, ощущение усталости, недомогания, субдепрессивный фон настроения, плаксивость. Жизнь больным в это время представляется бессмысленной, ненужной. В зависимости от продолжительности периода систематической наркотизации перед госпитализацией указанная симптоматика проходит через 2–5 дней. Больные вновь становятся раздражительными, конфликтными, стремятся уйти из стационара, заявляя о своём «полном выздоровлении», отказываются от лечения.

У ряда пациентов (обычно с выраженной неврологической симптоматикой), отмечалась стойкая астенодепрессивная симптоматика. Фон настроения длительно оставался пониженным, преобладали чувство тоски, безысходности, отмечались плаксивость, отсутствие желания что-либо делать.

Вредные последствия длительного употребления психостимуляторов, получаемых прежде всего из препаратов «Эффект», «Колдакт», проявлялись грубой неврологической симптоматикой, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, токсическим поражением печени. Необходимо отметить, что риск распространения ВИЧ-инфекции при злоупотреблении данными психостимуляторами существенно возрастает, чему способствуют более частые инъекции, чем при злоупотреблении опиатами.

Неврологическая симптоматика наряду с выраженностью отличалась и полиморфизмом. Пациенты жаловались на резкую замедленность речи, вплоть до полной афазии; замедленность произвольных движений; общую слабость, в том числе в нижних конечностях; скованность; насильственные движения (дрожание конечностей, подергивания мышц, спазмы лицевых мышц, судорожные сведения кистей, стоп, генерализованные гиперкинезы, грубое нарушение почерка вплоть до потери навыков письма); шаткость походки; нарушение координации движений; затруднения при самообслуживании (умеренные или выраженные).

Необходимо отметить, что основной причиной отказа от дальнейшего употребления психотропного средства (в тех случаях, когда такой отказ имел место), было развитие грубых именно неврологических нарушений.

При неврологическом обследовании у пациентов отмечены следующие симптомы: гипомимия (у 100%), общая брадикинезия (у 80%), диффузное снижение мышечной силы (у 100%), гипертонус мышц по пластическому типу (у 80%), оживление сухожильных рефлексов и их асимметрия (у 60%), атаксия (у 100%), координаторные нарушения (у 100%), дизартрия и другие нарушения речи (у 80%), вегетативные нарушения — сальность кожи, гипергидроз, трофические нарушения, гиперсаливация (у 80%), тремор конечностей (у 60%), гиперкинезы типа хореи, гемибаллизма (у 20%), лицевой пара- и гемиспазм (у 20%).

Таким образом, у обследованных пациентов имели место ригидно-брадикинетико-дрожательный синдром (паркинсонизм) — у 80%, синдром хореи (гипотонико-гиперкинетический) — у 20%, симптомы пирамидных нарушений — у 80%, обусловленные токсической наркоэнцефалопатией.

Для понимания особенностей психотропной активности и токсических свойств одурманивающих средств, получаемых из «Эффекта», «Колдакта», необходимо отметить следующее. Фенилпропаноламин имеет другое название — норэфедрин (ВР) и отличается от эфедрина лишь отсутствием метильной группы. Катинон (норэфедрон), получаемый при обработке норэфедрина, обладает аддиктивным потенциалом и токсическими свойствами, близкими к таковым меткатинона (эфедрона), получаемого из эфедрина. Однако при злоупотреблении «нетрадиционными» психостимуляторами отмечается более быстрое развитие синдрома зависимости и вредных последствий злоупотребления, что, вероятно, связано с токсическими примесями к одурманивающему веществу (большой растворимостью солей марганца в кислой среде, наличием в «Эффекте» и других перечисленных препаратах антигистаминной субстанции и возможным её преобразованием в токсическую субстанцию при данной технологии обработки исходных веществ).

Полиморфность наблюдающихся неврологических расстройств подтверждает, что в их патогенезе при новой форме зависимости существенную роль играют токсические примеси к собственно психотропному веществу. Анализируя возможную провоцирующую роль некоторых из вышеупомянутых компонентов в формировании вышеотмеченной неврологической симптоматики, предварительно можно выделить ряд моментов.

Наиболее часто в научной литературе при хронических интоксикациях описывалось функциональное общесистемное истощение. Для всех форм наркоманий характерны соматическая ослабленность, трофические нарушения, раннее увядание, преждевременное старение. Кроме того, в последнее время стали отмечать более очерченные неврологические нарушения у наркоманов. Так, было показано [18], что у молодых женщин, ранее злоупотреблявших опиатами и не принимавших их в течение нескольких месяцев–лет до времени обследования, тем не менее достоверно значимо, по сравнению с контрольной группой, выявлялись при проведении специальных клинических тестов признаки экстрапирамидной недостаточности. Эти исследования подчеркнули вероятность формирования стойкого неврологического дефекта в период длительного употребления наркотиков и сохранения неврологических нарушений в отдалённые сроки после прекращения приёма этих веществ. С одной стороны, результаты исследований данных авторов показали определённую тропность повреждающего действия опиатов к подкорковым структурам головного мозга. С другой стороны, ранние признаки экстрапирамидной недостаточности (в том числе паркинсонизма) у наркоманов отображают общесистемную направленность в их преждевременном старении.

Как было отмечено выше, большинство из обследованных нами пациентов отмечали в своём прошлом периоды употребления опиатов. Это позволило предполагать своего рода функциональную ослабленность, «истощённость» экстрапирамидной системы либо клинически маловыраженные проявления экстрапирамидной недостаточности у наших больных после периода употребления опиатов. На фоне же токсического поражения центральной нервной системы (ЦНС) вследствие употребления состава, приготовляемого из прекурсоросодержащих препаратов, при уже имеющейся, возможно, преморбидной экстрапирамидной недостаточности формируется грубейший симптомокомплекс преимущественно экстрапирамидных нарушений. Основной компонент психотропного средства, получаемого кустарно-химическим путём, — катинон, как отмечалось выше, весьма близок по структуре и свойствам к эфедрону, при передозировке которого отмечаются нервное возбуждение, бессонница, расстройства кровообращения, дрожание конечностей и другие токсические явления [8]. В нейрохимическом механизме действия препаратов этой группы большую роль играет их способность вызывать высвобождение из гранул пресинаптических нервных окончаний норадреналина и дофамина и стимулировать таким образом центральные норадреналинергические и, в большей степени, дофаминергические рецепторы. Проникая через гематоэнцефалический барьер, эфедроноподобные вещества оказывают специфическое стимулирующее влияние на ЦНС.

Можно предполагать, что при длительном применении высоких дох данных веществ, происходит истощение дофаминергических структур, что может являться одним из звеньев формирования психических нарушений и вышеописанного симптомокомплекса экстрапирамидных расстройств у обследованных больных.

Однако помимо токсического действия больших доз продуктов трансформации фенилпропаноламина можно предполагать ещё один путь формирования экстрапирамидных нарушений. Как было сказано, один из компонентов для кустарного изготовления рассматриваемого психостимулятора — перманганат калия, вероятнее всего, не полностью удаляется из конечного продукта. Таким образом, в кровь попадает сложная смесь веществ, содержащая, в частности, соединения марганца, которые относятся к агрессивным нейротропным ядам хронического действия. Известно, что марганец способен вызвать специфические клинические проявления в виде так называемого марганцевого паркинсонизма [7].

Таким образом, у больных, употребляющих психостимулятор кустарного изготовления, получаемый из препаратов «Эффект», «Колдакт» и других аналогов, наблюдается большая прогредиентность заболевания, чем у лиц, использующих «традиционный» эфедрон, что выражается в быстром формировании синдрома зависимости и скором развитии многочисленных тяжёлых психических, поведенческих и соматоневрологических расстройств, преимущественно экстрапирамидного характера.

В результате проведения клинико-лабораторных и электрофизиологических исследований установлено, что у больных имело место повышение активности печёночных ферментов (АСТ в среднем в 2–3 раза, АЛТ — в 4–6 раз, ГГТ — в 1,5–2 раза), отмечалась тенденция к лейкоцитозу и ускоренному СОЭ, выявлялись синусовая тахикардия, снижение церебрального кровообращения, нарушение биоэлектрической активности головного мозга с заинтересованностью диэнцефальных структур.

Вопросы лечения и выбора режима решались индивидуально, с учётом особенностей течения заболевания, его стадии, наличия соматоневрологических последствий, выраженности социальной, семейной и психологической дезадаптации пациента. В дальнейшем в обязательном порядке назначалась реабилитационно-восстановительная терапия в условиях наркологических и неврологических учреждений. Однако в каждом конкретном случае это была неотложная интенсивная терапия, включавшая комплекс медикаментозных и немедикаментозных методов детоксикационного, восстановительного и общеукрепляющего характера, направленных на коррекцию имеющих место нарушений в соматической, неврологической и психической сферах.

Применяись методы сорбционной и лазерной терапии, оксигенотерапии, рефлексотерапии, назначались витамины A, группы B, C, фолиевая и липоевая кислоты, антидепрессанты [15, 16]. Учитывая особенности (тяжесть, специфика) неврологических нарушений (подобие паркинсонизма, тики, гиперкинетические расстройства, судорожная готовность и др.), в комплекс лечебных мероприятий мы включали антиконвульсивные средства, в частности карбамазепин (финлепсин) в среднесуточной дозе от 100 до 500 мг. Предпринимаемые меры терапии приводили к стабилизации состояния больных, заметному улучшению психического и неврологического статуса. Вместе с тем в ряде случаев постинтоксикационная неврологическая симптоматика не только с трудом поддавалась лечению, но и продолжала прогрессировать.

Исходя из изложенных выше представлений о патогенезе возникающих неврологических расстройств, можно рекомендовать клиническую апробацию и применение антидотов марганца, в частности тетацин-кальция, связывающего марганец в плазме крови и тканях, и удаляющего его из организма вместе с мочой [12]. Перспективной, по нашему мнению, является также апробация при выраженных неврологических осложнениях, характерных для данной зависимости, таких антихолинергических средств, как амизил, скополамин, арпенал, мидокалм, мелликтин, лизурид, анаприлин, ноотропы, пантогам, фенибут, пиридоксина гидрохлорид, т. е. препаратов, применяемых при паркинсонических расстройствах.

Эпидемиологическая ситуация, сложившаяся в результате распространения зависимости от психостимуляторов, побуждает, с одной стороны, к принятию мер, направленных на упорядочение оборота препаратов, содержащих наркопрекурсорные субстанции, в частности «Эффекта», «Колдакта», «Трайфеда», «Актифеда», «Флюколда», «Флюколдекса», с другой стороны — к срочной экспертно-диагностической идентификации реагентов, образующихся в результате неконтролируемой химической реакции, и разработке на этой основе адекватных патогенетических способов лечения данной категории больных.

Литература

  1. Битенский В. С., Херсонский В. Г., Дворяк С. В., Глушков В. А. Наркомании у подростков. — Киев, 1989. — 215 с.
  2. Веселовская Н. В., Коваленко А. Е. Наркотики. Свойства, действие, фармакокинетика, метаболизм. — М.: Триада-X, 2000. — 206 с.
  3. Иванец Н. Н. Лекции по клинической наркологии. — М.: Нолидж, 2000. — 448 с.
  4. Компендиум 2000/2001 — Лекарственные препараты / Под ред. В. Н. Коваленко, А. П. Викторова. — Киев: Морион, 2000. — 1456 с.
  5. Личко А. Е., Битенский В. С. Клиническая наркология. — Л.: Медицина, 1991. — 304 с.
  6. Лукачер Г. Я., Врублевский А. Г., Ласкова Н. Б., Рохлина М. Л., Марсакова Г. Д., Власова И. Б., Чуркина Н. Е. Эфедроновая наркомания // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1987. — Т. 87, вып. 5. — С. 751—757.
  7. Марганец / О. Д. Лопина, Г. А. Аврунина, Е. И. Воронцова, И. В. Прядилова, М. Н. Рыжкова, К. И. Хижнякова // БМЭ. — 3-е изд. — Т. 13. — С. 417–420.
  8. Машковский М. Д. Лекарственные средства. Пособие для врачей в 2 т. — Т. 1. — Вильнюс, 1993. — 542 с.
  9. Морозов Г. В., Шумский Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). — Нижний Новгород: НГМА, 1998. — 426 с.
  10. Найдёнова Н. Г. Некоторые клинические аспекты эфедроновой наркомании // Вопросы наркологии. — 1988. — № 1. — С. 31–32.
  11. Наркотики: социальные, медицинские и правовые аспекты: Справочник / Под ред. И. Н. Кузнецова, С. К. Купрейчик. — Минск: Новое знание, 2001. — 400 с.
  12. Пташник Г. А. Отравления калия перманганатом // Клиническая токсикология детей и подростков. — СПб: Интермедика, 1999. — С. 134–137.
  13. Пятницкая И. Н. Клиническая наркология. — М.: Медицина, 1994. — 425 с.
  14. Сосин И. К., Чуев Ю. Ф. Героиновая наркомания: клинико-терапевтический аспект // Международный медицинский журнал. — 1999. — Т. 5, № 1. — С. 61–65.
  15. Сосин И. К., Чуев Ю. Ф., Мысько Г. Н. Методы рефлексотерапии в наркологической практике. — Харьков: Полиграфсервис, 1999. — 174 с.
  16. Сосин И. К., Чуев Ю. Ф., Стрелко В. В. Сорбционно-эндоэкологические проблемы клинической наркологии. — Харьков: Полиграфсервис, 1998. — 72 с.
  17. Справочник Видаль. — М., 2000. — 1504 с.
  18. Тайцлин В. И., Матузок Э. Г. Расстройства чувствительности у женщин с опийной наркоманией // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2001. — Т. 101, вып. 3. — С. 20–24.


© «Новости украинской психиатрии», 2002
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211