НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

РЕЦЕНЗИЯ НА КНИГУ
«Литвиненко В. И. Альтернативные центры реабилитации наркозависимости в Украине. — Полтава, 2000.  — 61 с.»

П. Т. Петрюк

* Публикуется по изданию:
Петрюк П. Т. [Рецензия] // Вісник Асоціації психіатрів України. — 2001. — № 1–2. — С. 195–204. — Рец. на кн.: Литвиненко В. И. Альтернативные центры реабилитации наркозависимости в Украине. — Полтава, 2000. — 61 с.

Рецензируемая монография посвящена проблеме наркоманий. В ней описываются социальные и психологические аспекты наркозависимости, раскрываются предпосылки возникновения альтернативных центров реабилитации наркозависимых, показаны особенности работы некоторых реабилитационных центров Украины и США, рассматриваются тенденции и перспективы коммунальной наркологии в Украине.

Книга состоит из предисловия, 5 глав, послесловия и приложения. Примечательно, что она посвящается всем, кто нашёл в себе мужество противостоять зависимости и созависимости, стал на путь обретения свободы и достоинства. Автор выражает слова благодарности всем, кто способствовал подготовке и оформлению книги к печати.

В предисловии автор указывает, что государственная наркология традиционно ориентирована на медикаментозное лечение наркомании, сводимое к детоксикации. Директивные методы психотерапии (гипноз, кодирование), в виду их неэффективности, не применяются. Справедливо подчёркивается, что причина наркомании находится не в теле, а в душе, в сложной системе межличностных отношений. Поэтому изменив специальным образом среду, можно дать наркозависимому шанс на восстановление и самореализацию. Отмечает, что в Украине, независимо от государственной наркологии, стали возникать центры реабилитации наркозависимых, которые «альтернативны той, устаревшей, биологически ориентированной и бездушной наркологии» и не идентифицирующие себя как представителя восходящей волны общинной психиатрии (наркологии).

Приводятся впечатления автора от стажировки в США, где он изучал работу различных реабилитационных центров наркозависимых, в которых не было профессионалов-психиатров (в США отсутствует специальность наркология), но они имеют государственное финансирование и для работы в них широко привлекаются непрофессионалы-консультанты. Последние не имеют медицинского или психологического образования, а проходят специальное обучение, сдают экзамены и получают сертификат. Существует Национальная Ассоциация консультантов по зависимостям, в состав которой входит 17 000 членов. Ассоциация издаёт журнал и бюллетень, ежегодно проводит национальную конференцию консультантов, имеет разработанные этические стандарты консультантов. Поднимается вопрос о создании Всемирного Совета консультантов по зависимостям.

В главе «Наркозависимый в обществе» приводится характеристика причин распространения наркомании в историческом контексте, стигматизации наркозависимых и обсуждаются пути их дестигматизации. Подчёркивается, что распространённость наркомании напрямую связывают с характером общественных отношений, основанные в первую очередь на разложении семейных ценностей и целостности самосознания. Архаично звучат опубликованные в середине 20-х годов советским психоаналитиком Ароном Залкиндом 12 заповедей половой жизни, последняя из которых гласила, что класс в интересах революционной целесообразности имеет право вмешиваться в половую жизнь своих членов. Семейная жизнь в то время становилась частью производственных отношений и утрачивала свою интимность. На заседаниях парткомов и профкомов разбиралась личная жизнь товарищей по заявлению жены или по сигналу и т. п. Автор доказывает, что в то время культивировалась гордость за всех и за всё и при том надо было быть как все. В культуре страха, который сковывал и парализовывал развитие личности, формировались зависимые от идеологии, авторитетов и мнений люди. Зависимость от мнений группы или начальства может плавно, по утверждению автора, переходить в зависимость от алкоголя и наркотиков. Последняя у обывателя вызывает страх и агрессию, что способствует стигматизации наркозависимых и их семей, уровень которой в обществе огромен. Справедливо отмечается, что так называемое «семейное сопротивление» болезни зачастую бывает определяющим для прогноза заболевания.

Небезынтересные данные анкетирования 89 журналистов полтавских областных газет и телерадиокомпаний, 73% которых запретили бы наркозависимым иметь собственных детей, а 22,5% — никогда не выпускали бы их на свободу. Поэтому неудивительно, что наши СМИ способствуют стигматизации наркозависимых. Подчёркивается, что только общественное движение может способствовать дестигматизации «сверху» и «снизу».

Глава «Блеск и нищета украинской наркологии» посвящена историческому освещению украинской наркологии, её положительным и отрицательным сторонам. Освещаются вехи развития наркологической помощи в Украине: создание наркологических отделений в психиатрических больницах, наркологических кабинетов в психоневрологических диспансерах, отдела наркологии в Украинском научно-исследовательском психоневрологическом институте, института главного нарколога МОЗ Украины, наркологических диспансеров, широкое развитие наркопромотделений, организация постоянно действующих общественных комиссий по борьбе с пьянством и алкоголизмом при всех исполкомах областных, городских, районных, сельских и поселковых Советов, а также на предприятиях, колхозах и совхозах. Справедливо подчёркивается, что государственная антиалкогольная кампания 1985 года повлекла за собой увеличение суррогатного пьянства, токсикомании и наркомании.

Наряду с этим автор отмечает, что в «Украинском НИИ неврологии и психиатрии разрабатывается метод по сути своей архаической психотерапии, получивший в обществе название «кодирование». Легализация институтом архаического метода психотерапии и вознесение его до уровня наибольшего достижения головного института повлекли изменения менталитета не только в обществе, но и среди наркологов. Следует отметить, что этот метод имеет право на существование, но не в виде медико-социального мифа и священной коровы украинской наркологии, заменяющий современные методы лечения. Только отдельные профессионалы противостояли этому в научной печати. «Кодирование» ими рассматривалось как апофеоз патернализма в наркологии».

Отмечается, что такой высокий рейтинг этого метода был обусловлен профессиональной неудовлетворённостью наркологов. Ведь лечение сводилось к детоксикации и принудитиельной терапии, психотерапия — к директивным методикам и морализированию, длительная выработка условного рефлекса с малоэстетичной и похожей на наказание процедурой, приём антабуса или небезвредные алкоголь-антабусные провокации и другие подобные методы не могли удовлетворить развитого профессионала.

В последующем в профессиональной среде появилось осознание необходимости привлечения пациентов и их родственников к лечебному процессу, создания конструктивной психотерапевтической среды. Сначала начали создаваться общества Анонимных Алкоголиков (АА), а затем Анонимных Наркоманов (АН), экспериментальное отделение для лечения больных с включением социальных работников в Днепропетровском областном наркологическом диспансере (приказ МОЗ Украины № 145 от 22.06.93 г.), на базе которого затем был создан негосударственный реабилитационный центр «Выбор».

Указывается, что старая, традиционная наркология уже имеет альтернативу не только во внегосударственных организациях, но и в передовых наркологических учреждениях.

В главе «В плену расщеплённого архетипа» даётся определение архетипа, как врождённого стереотипа человеческого поведения. Объясняется, что каждый архетип имеет два противоположных полюса. В каждом человеке заложен архетип «целитель-больной» (целитель и больной находятся в архетипических отношениях). Автор отмечает, что необходимо преодолеть в себе патернализм и принять старый постулат: врач не имеет права желать пациенту здоровья больше, чем тот сам этого желает. Унять внутренний зуд и перестать спасать и преследовать. И тогда у пациента появится шанс внутреннего развития, а у врача — шанс профессионального роста. Подчёркивает, что реабилитационная работа — это элитная работа и не все могут её обеспечить. Врач — это лекарство, которое, как и каждое лекарство, должно быть адресовано и дозировано. Превышение дозы превращает лекарство в яд. Избежать этого можно лишь обеспечив полноту архетипа в себе самом.

Таким образом, как доказывает автор, реабилитация предполагает не только знания, но и определённое личностное развитие врача. Профессиональная зрелость означает целостность личности и способность деятельности без проекций.

В главе «Центры реабилитации наркозависимых» освещается работа наиболее известных реабилитационных центров (РЦ) в Украине. В частности, указывается, что первый в Украине РЦ наркозависимых по типу польских РЦ «Монар» был создан в Хмельницкой области в структуре Управления по делам семьи и молодёжи облгосадминистрации — областной РЦ ресоциализации наркозависимой молодёжи «Виктория». Центр располагается в 25 км от Хмельницкого в помещениях бывшей ракетной точки, имеет жилые и вспомогательные комнаты, а также хозяйственные постройки. Персонал РЦ — бывшие наркозависимые, работа терапевтического общества ориентирована на длительные сроки (12–18 мес). Весь терапевтический процесс разбит на 3 этапа: пациент «Новичок-локатор» (2,5–3 мес), «Домовик» (от 3 до 10 мес) и «Претендент» (2–4 мес). Главным органом самоуправления является общее собрание, в сообществе чётко налажено самоуправление (есть Президент, Шеф-СОМ, Шеф кухни, Хозяин дома, Прораб, Экзекутор). В процессе реабилитации пациенты обязаны выполнять правила и нормы сообщества: 1. Закон абсолютной трезвости. 2. Закон сексуальной абстиненции. 3. Запрет на агрессию. 4. Закон территории предполагает запрет покидать территорию РЦ без уведомления руководителя службы охраны (Шеф-СОМа). 5. Закон вежливости и добропорядочности. Интересны в сообществе т. н. «утруднения», т. е. социальные санкции за нарушения или ненадлежащее выполнение обязанностей в сообществе, существующие музей утруднений, ритуал сожжения грехов и отпечатки ладоней «Неофитов» (прошедших лечение пациентов). Автор делится своими личными впечатлениями от РЦ «Виктория», где ему пришлось жить и было предоставлено право вникать во всё происходящее, и делает вывод, что РЦ «Виктория» является современным терапевтическим сообществом для длительной реабилитации наркозависимых. Примечательно, что в данном центре готовят выпускников для трудоустройства в подобные центры, т. к. воспроизвести систему ресоциализации «Монар» без личного опыта трудно. Указывается, что представители РЦ «Виктория» уже работают в подобных центрах Российской Федерации.

Высокую оценку автор даёт РЦ «Выбор» Днепропетровской областной Ассоциации помощи страдающим от наркомании, который является развитым терапевтическим сообществом, включающим стационарный и амбулаторный этапы ресоциализации. Подчёркивается, что впервые в украинской наркологии в терапевтическом процессе используются бывшие пациенты — социальные работники. РЦ «Выбор» получил международную известность. О деятельности Ассоциации и РЦ «Выбор» снят полуторачасовый документальный фильм «Час Пик», при Ассоциации создан клуб матерей наркозависимых пациентов, футбольная команда «Выбор» из бывших пациентов, члены РЦ встречаются со студентами и школьниками, которые узнают правду о наркомании «из первых рук». Пациенты РЦ «Выбор» живут ощущением команды, функционирует общежитие типа «на полпути», медицинские препараты не применяются. В состав РЦ «Выбор» входит 12 человек персонала (2 врача-психиатра-нарколога, медицинский психолог, бухгалтер (созависимая), а остальной персонал из числа бывших пациентов: 3 инструктора-терапевта, 4 дежурных, заведующая хозяйством). В центре разработаны критерии ремиссии, которые в большей степени отражают мотивацию пациента к позитивному изменению поведения (ремиссии типа 0, 1, 2, 3 и 4).

Подчёркивается, что РЦ «Выбор» обеспечил реабилитационную работу европейского уровня. Для Украины — это, по сути, наркология будущего. Парадоксально, что сегодняшняя наркология не противостоит прошлому — архаическим методам, слабым профессионалам и недобросовестной рекламе, выдающей детоксикацию за лечение наркомании. А вот новое и высокопрофессиональное — вызывает слабомотивированную агрессию.

Одесский РЦ «Ступени» является международной благотворительной организацией, который представляет собой, как подчёркивает автор, современный реабилитационный комплекс. Центр ориентирован на интенсивную, высокотехнологическую и сравнительно краткосрочную психотерапию. Технология предусматривает ступенчатое по интенсивности воздействие (стационар–дневной стационар–амбулаторная помощь) с дальнейшим переходом пациентов в сообщество АН.

Центр удачно адаптировал международный опыт реабилитации наркозависимых и внедряет его в другие регионы Украины (Чернигов, Киев, Житомир). Система психотерапевтического воздействия очень хорошо воспроизводима подготовленным персоналом, поэтому воссоздаётся в других регионах, что является полезным и прогрессивным.

Подчёркивается, что РЦ «Ступени» — первый центр в Украине, который помимо методик психологического консультирования (индивидуальных и групповых) использует в полном объёме методику 12 Шагов, которая несёт в себе элементы классической психотерапии и некоторых духовных практик. Терапевтический процесс в центре имеет 4 этапа: 1 этап — купирование абстиненции. Длится до 10 дней и ведущими методами являются фармако- и физиотерапия. 2 этап — ликвидация последствий хронической интоксикации, коррекция патохарактерологических расстройств. Длится с 5 до 20 день. Применяется индивидуальная и групповая психотерапия. 3 этап — установка на отказ от приёма наркотических веществ. Длится с 10 по 28 день. Применяется групповая и семейная психотерапия, образовательная программа. 4 этап — реабилитация и поддерживающая терапия. Длится от 0,5 до 1 года. Предполагается участие в работе групп самопомощи АН, витаминотерапия, ноотропы.

Указывается, что главными факторами процесса реабилитации считаются следующие принципы: а) признание пациентами своего заболевания (наркомании) и своей неспособности справиться с зависимостью (Шаг 1); б) личностный анализ и катарзис (Шаги 4, 5, 6 и 7); в) урегулирование межличностных отношений (Шаги 8, 9 и 10); г) зависимость от Высшей Силы или от Супер-эго (Шаги 2, 3 и 11); д) работа с другими наркоманами по оказанию помощи в отказе от употребления наркотиков (Шаг 12).

Описывается работа Полтавской общественной организации «Клуб Квітень», которая является развитым амбулаторным терапевтическим сообществом гуманистической ориентации. Кроме программы «12 Шагов» в клубе проводятся и другие виды деятельности: 1. Терапия искусством и творческим самовыражением. Это направление включает и издательскую деятельность. 2. Летний терапевтический палаточный лагерь, обладающий ярко выраженным тренинговым действием. 3. Информационно-консультативная работа, включающая как привлечение профессионалов, так и консультации «равный-равному». 4. Собственно клубная работа, включающая деятельность «Кафе» для всех желающих. Отмечается, что клуб проводит большую работу по дестигматизации и по преодолению самостигматизации своих членов.

Кратко освещается работа Львовской общественной организации «Центр духовной и психологической поддержки и взаимопомощи «Дорога», который занимается, в основном, клубной работой. Кроме групповой работы по 12 Шаговой программе в центре отмечаются праздники, проводятся тематические встречи, работают арт-мастерская, клуб бардовской песни, поэзии, кружок любителей игры на гитаре. Автор делает вывод, что центр является амбулаторным терапевтическим сообществом в стадии формирования и имеет значительный реабилитационный потенциал.

В главе «Терапевтические сообщества: попытка обобщения» сообщается, что учёные выделяют общий внутренний механизм действия любого сообщества, который выражается в последовательности: кризис, обращение, формирование культа, который действует независимо от того, осознаётся этот механизм лидером и членами группы или нет, то есть используется интуитивно. Описывается работа тоталитарного терапевтического сообщества (Одесская область), «Дома Девиса Стюатра» (Льюисберг, Западная Вирджиния, США) для реабилитации подростков от 13 до 18 лет, которые употребляют наркотические препараты и не имеют родителей, негосударственной организации «Вызов аппалачским подросткам» (Этенсе, Западная Вирджиния, США) для длительной реабилитации подростков мужского пола, которые совершили правонарушения (убийства, каннибалистические акты и т. п.) и по решению наркологических судов должны лечиться по специальным реабилитационным программам. Подчёркивается, что в двух последних сообществах реализуется принцип «тип пациента — тип лечения», который в США является ведущим. Гуманная и тёплая терапевтическая среда для наркозависящих подростков, которые не имели родителей, естественна и целебна. Так же естественна и целебна требовательная и аскетическая среда на принципах «любовь без снисхождения» в сообществе, где проходят реабилитацию наркозависимые по решению наркологических судов после совершения ими преступлений.

Автор уместно в рецензируемой главе приводит три уровня морального развития человека по Колбергу, которые используются в реабилитации наркозависимых.

1 уровень: доморальный (или деконвенциональный). Нравственность поступков определяется внешними событиями, нормы диктуются извне — законом является могущество. Мотивация конформна по отношению к императивам власти: избежать наказания и получить награду. Этот уровень характерен для детского возраста.

2 уровень: конформная или конвенциональная мораль. Поддержание хороших отношений и благоприятного образа «Я для других» является самоценностью. Моральность поступков определяется в терминах хорошего поведения и поддержания социального порядка. Этот уровень характерен для подросткового возраста.

3 уровень: автономных моральных принципов. Моральное суждение основано на ценностях и принципах, которые применяются независимо от авторитетности людей, диктующих правила и способы поведения. Эти принципы основаны на универсальных моральных ценностях: равенстве людей и уважении человеческого достоинства.

Отмечается, что терапевтическое сообщество с жёсткой регламентацией и иерархией обеспечивает пациентам достижение второго уровня морального развития по Колбергу и возможность противостояния наркоманической субкультуре при наличии групп самопомощи вне терапевтического сообщества. Только отдельным сообществам доступна способность ресоциализации пациента до уровня моральной зрелости, когда его поведение не зависит от мнения авторитета или большинства и основано на универсальных ценностях равенства, свободы, уважения и достоинства.

В «Послесловии» показано, что в обществе и самой наркологии возникла альтернатива старой, директивной, ориентированной на лечение тела и бездушной наркологии. Но человек это нечто большее, чем тело. Неминуемо наступит время, подчёркивает автор, когда новый подход в лечении и реабилитации наркозависимых станет доминировать в Украине.

В «Приложении» приводится список и контактные телефоны организаций Украины, работающих в сфере профилактики наркомании, алкоголизма и ВИЧ-СПИДа, список групп самопомощи АА (с участием наркозависимых) и список групп самопомощи АН.

Каждая глава книги начинается с удачно подобранного мотто, текст хорошо иллюстрирован материалами работы РЦ.

К сожалению, в книге встречаются ошибки и опечатки, например: «антиалкогольная компания» вместо «антиалкогольная кампания» (с. 12); «приделы» вместо «пределы» (с. 16, 40); «у-сваивает» вместо «усваивает» (с. 51). Неверным является определение подросткового возраста в предложении «В этой организации проходят реабилитацию до 30 подростков от 18 до 31 года» (с. 52). Однако отмеченные недостатки нисколько не умаляют достоинства рецензируемой книги.

Бесспорно, автор прекрасно справился с поставленной задачей — он своевременно привлекает своей книгой внимание наркологов и общественности к необходимости создания альтернативных центров в Украине, подробно описывает работу наиболее известных центров и показывает перспективность такого пути в наркологии.



© «Новости украинской психиатрии», 2002
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211