НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

Українська версія статті »

ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

А. В. Канищев

* Перевод с украинского
* Публикуется по изданию:
Каніщев А. В. Межові психічні порушення у хворих на вірусні гепатити // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2000. — № 1. — С. 79–82.

Последние десятилетия были отмечены значительными открытиями и разработками в области вирусных гепатитов (ВГ): внедрение методов иммуноферментного анализа, препаратов интерферона; достаточно широкий размах иммунизации против гепатита В. Возможно, именно эти достижения обусловили некоторое снижение интереса исследователей к изучению клинических проявлений этих заболеваний. Однако даже на таком фоне кажется непонятным почти полное отсутствие современных исследований психологических и поведенческих изменений у больных ВГ.

В литературе прошлых лет исследований на эту тему было немало. Однако психиатры изучали, как правило, психотические нарушения при ВГ [1, 8, 9]. Их описания чаще всего носили характер отдельных наблюдений и случаев. За некоторым исключением [2, 4, 5], непсихотические психические нарушения практически исчезали из поля зрения клиницистов.

Значительная часть исследований проводилась врачами-инфекционистами и терапевтами [6, 7]. В их исследованиях довольно чётко отображена практическая сторона проблемы; однако разная методологическая направленность исследователей привела к значительным расхождениям в имеющихся литературных данных.

Кроме того, в последнее время, наряду с патоморфозом инфекционных заболеваний, значительному патоморфозу подверглись сопровождающие их психические нарушения. Почти не встречаются состояния помрачённого сознания и галлюцинаторно-бредовые психозы сугубо инфекционного происхождения; в то же время преобладают психические нарушения пограничного уровня.

Тем не менее, такие нарушения часто бывают одними из первых проявлений в клинике ВГ и сохраняются на всём протяжении болезни [6]. Психические нарушения могут в некоторой мере определять степень тяжести заболевания, а также обусловливают определённые психологические трудности при лечении таких больных.

Всё вышеупомянутое обусловило необходимость данного исследования, направленного на определение качественной и количественной характеристики пограничных психических расстройств у больных вирусными гепатитами А и В (ВГА и ВГВ).

Материал и методы исследования

Было обследовано 56 больных ВГА и ВГВ, находившихся на стационарном лечении в областной клинической инфекционной больнице г. Харькова. Все больные были молодого возраста (в среднем 24,3±0,8 лет). Среди них 39 были больными ВГА (22 — в лёгкой, 17 — в среднетяжёлой форме), остальные 17 — больными ВГВ (7 — в лёгкой форме, 10 — в среднетяжёлой). Во всех случаях диагноз был подтверждён клинико-лабораторными данными. Все больные ВГ получали так называемое базисное лечение в зависимости от тяжести течения болезни. В группу исследования не входили больные с проявлениями печёночной энцефалопатии; страдавшие ВГ с тенденцией к затяжному течению, другими острыми и хроническими внутренними заболеваниями, а также пациенты с психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивних веществ.

Основным методом исследования был клинико-психопатологический. Кроме расспроса больных и наблюдения за их поведением, также учитывались сведения, полученные от врачей-инфекционистов и среднего медицинского персонала. С целью объективизации клинико-психопатологических данных была использована специально разработанная шкала, предоставившая возможность унифицированной количественной регистрации психических изменений по 2-балльной системе. Также подлежали квантифицированной регистрации основные соматические проявления вирусных гепатитов. Следует отметить, что, поскольку большинство больных поступали в стационар уже в начале желтушного периода болезни, сведения о психических нарушениях в продромальном (преджелтушном) периоде получены в основном анамнестически.

Для статистической обработки данных исследования вычисляли дисперсионное отношение (F) и ранговую корреляцию Спирмена (ρ).

Результаты исследования и их обсуждение

Одними из основных психопатологических проявлений у этих больных были симптомы астенического круга, прежде всего нарушения самочувствия, сна, а также вегетативные нарушения.

Общая слабость и повышенная утомляемость при незначительном физическом и умственном напряжении выявлены у подавляющего большинства больных (82,1%). Как правило, такие явления наблюдались в преджелтушном периоде заболевания; в большинстве случаев они исчезали уже в первые дни пребывания в стационаре. Следует отметить, что выраженную слабость отмечали лишь некоторые больные, в течение 2–3 суток. Эти больные не сразу сообщали о наличии повышенной утомляемости, однако потом вспоминали, что в те дни не ходили на работу и почти всё время находились в постели.

Средние баллы выраженности слабости не различались достоверно в зависимости от тяжести болезни. Однако в группе больных со среднетяжёлым течением большая выраженность слабости и утомляемости была зафиксирована у больных ВГА (F = 4,48; p < 0,05). Отмечена достоверная прямая зависимость между выраженностью слабости и выраженностью анорексии (ρ = 0,67), тошноты (ρ = 0,52), головной боли (ρ = 0,34), головокружения (ρ = 0,39), боли в правом подреберье (ρ = 0,29), максимальным подъёмом температуры (ρ = 0,37), а также жалобами больных на снижение настроения (ρ = 0,27).

Частыми нарушениями при вирусных гепатитах были головная боль (33,9%) и головокружение (21,4%).

Довольно распространёнными были разнообразные нарушения сна. Повышенная сонливость (у 12,5%) чаще отмечалась в преджелтушном периоде заболевания; недостаточность сна (у 19,6%) — в желтушном периоде. Следует отметить, что у некоторых пациентов за время болезни наблюдалась как повышенная сонливость, так и недостаточность сна (последняя возникала, как правило, во время пребывания в стационаре).

37,5% больных отмечали, что сразу после начала болезни у них было несколько подавленное, «плохое» настроение, они не ощущали бодрости. В основном они связывали это непосредственно с фактом заболевания, с нарушением жизненных планов, но иногда не могли понять, почему «ухудшилось настроение». Как правило, эти жалобы исчезали в начале желтушного периода.

Выраженность жалоб на снижение настроения коррелировала с максимальным подъёмом температуры (ρ = 0,28), выраженностью слабости (ρ = 0,27). Наблюдалась обратная корреляция с уровнем объективно определяемой раздражительности (ρ = –0,30) и с уровнем отрицательного отношения к обследованию (ρ = –0,33). Также существовала обратная корреляция между жалобами на снижение настроения и максимальным уровнем билирубина в сыворотке крови: общего (ρ = –0,33), прямого (ρ = –0,33) и непрямого (ρ = –0,30), а также максимальным уровнем аланинаминотрансферазы (ρ = –0,33).

Отдельно проводилась оценка объективных гипотимических проявлений. Отмечались лишь слабовыраженные признаки субдепрессии — у 14,3% больных. У них наблюдалось лёгкое психомоторное и мимическое угнетение, замедленность речи. Особенностью таких состояний была слабая оформленность содержательного идеаторного компонента: практически отсутствовали пессимизм, мысли самообвинения и самоуничижения, переоценка трудностей ситуации; не было тенденции видеть всё в мрачном свете. Следует отметить, что такие больные не всегда жаловались на снижение настроения. Чаще они считали своё настроение нормальным и лишь при детальном расспросе признавали, что чувствуют безразличие и вялость. Характерно, что пациенты обычно сохраняли способность общаться с соседями по палате, с родственниками; не обнаруживали упущений в самообслуживании. По мере дальнейшего течения болезни, после нормализации общего состояния и лабораторных показателей, у больных почти полностью нормализовалось настроение.

Следует отметить, что уровень жалоб на снижение настроения абсолютно не отличался в зависимости от наличия объективных признаков депрессии: 0,625±0,263 баллов у больных с наличием таких признаков, 0,625±0,102 баллов у остальных больных.

Объективные признаки раздражительности (у 8,9% больных) также не были связаны с соответствующими жалобами пациентов (у 16,9%): ρ = –0,15.

Объективно определяемые признаки раздражительности присутствовали у больных со среднетяжёлым течением гепатитов (р < 0,05). Кроме того, в группе больных со среднетяжёлым течением такие признаки чаще наблюдались у больных ВГВ (F = 5,63; р < 0,05). Выраженность объективных признаков раздражительности была большей у больных, нарушавших лечебный режим: F = 28,3; p < 0,001; коррелировала с отрицательным отношением к психологическому обследованию (ρ = 0,72), уровнем эмоциональной лабильности (ρ = 0,30). Отмечалась отрицательная корреляция с выраженностью жалоб на снижение настроения (ρ = –0,30).

Жалобы на раздражительность были достоверно более выражены у женщин (F = 2,75; р < 0,01). Эти жалобы коррелировали с выраженностью боли в правом подреберье (ρ = 0,31).

У 12,5% больных выявлены признаки эмоциональной лабильности. Они были достоверно большими у больных со среднетяжёлым течением болезни (F = 4,68; p < 0,05); у больных, нарушавших лечебный режим (F = 5,88; p < 0,05). Отмечалась корреляционная связь между уровнем эмоциональной лабильности и уровнем объективных признаков раздражительности (ρ = 0,45). Эмоциональная лабильность обратно коррелировала с выраженностью боли в правом подреберье (ρ = –0,33).

Наблюдались также различные ипохондрические проявления, чаще — в виде повышенного внимания к болезненным ощущениям, желтухе, результатам обследования и назначенному лечению, реже — в виде многочисленных, эмоционально окрашенных и детализированных соматических жалоб; всего у 10,7% больных. Интенсивность ипохондрических проявлений коррелировала с возрастом больных (ρ = 0,36).

Повышение настроения во время пребывания в стационаре наблюдалось у 8,9% больных; у всех лишь в легко выраженной форме. Такие больные выглядели несколько оживлёнными, весёлыми. На самочувствие они не жаловались и спонтанно высказывали лишь приятные воспоминания. Они тяготились пребыванием в стационаре, однако в целом адекватно оценивали состояние собственного здоровья и придерживались советов врача.

Большинство обследованных больных проявляло положительное отношение к психологическому обследованию; но некоторые из них характеризовались различной степенью отрицательного отношения.

Степень отрицательного отношения к психологическому обследованию коррелировала с возрастом больных (ρ = 0,34), объективными признаками раздражительности (ρ = 0,72). Выявлена обратная корреляция со степенью выраженности боли в правом подреберье (ρ = –0,30) и с уровнем жалоб на снижение настроение (ρ = –0,33).

Уровень отрицательного отношения к психологическому обследованию был большим у больных, нарушавших рекомендации врача относительно диеты и режима: F = 4,70; р < 0,05.

Больных, нарушавших лечебный режим, было 3 (5,4%). Они эпизодически употребляли продукты, запрещённые диетическими рекомендациями; хотя после одного–двух замечаний таких нарушений у них уже не отмечалось. Все эти пациенты были больными ВГВ со среднетяжёлым течением, и находились они в стационаре на протяжении достоверно большего времени, чем другие больные (37,3±2,0 суток; остальные больные — 23,6±1,1 суток; F = 8,32; р < 0,01).

Таким образом, как показало исследование, ни у одного из 56 обследованных больных психические нарушения не достигали степени клинически оформленных состояний и ограничивались в своём развитии уровнем синдромально незавершённых, доклинических нарушений.

Мы не наблюдали выраженных депрессивных проявлений, описанных в литературе [3–5]. Не было выявлено также описанных в прошлом выраженных гипоманиакальных состояний [4, 5]. Незначительные гипертимические проявления, отмечавшиеся иногда в клинике ВГ, не представляли особой опасности в плане формирования неадекватного отношения к лечению.

Связь с типом гепатита и тяжестью его течения выявлена лишь в отношении некоторых пограничных психопатологических симптомов. Так, было установлено, что раздражительность и эмоциональная лабильность более выражены при среднетяжёлом течении гепатитов. Кроме того, в группе больных со среднетяжёлым течением гепатитов существенно больший уровень раздражительности наблюдался у больных ВГВ; наоборот, слабость и повышенная утомляемость были более заметными у больных ВГА. Таким образом, при ВГА относительно более острое течение обусловливало больший удельный вес собственно астенических явлений.

Достоверную зависимость остальных симптомов от типа или тяжести течения гепатитов установить не удалось. Однако, анализ корреляционных связей выявляет ряд деталей относительно значения отдельных психопатологических проявлений в общей характеристике поведения больных.

Хотя такие явления, как раздражительность и эмоциональная лабильность были более заметными при среднетяжёлом течении болезни, они коррелировали с выраженностью отрицательного отношения к психологическому обследованию и с частотой нарушений лечебного режима. Следовательно, наличие раздражительности и эмоциональной лабильности свидетельствует о желании больного продемонстрировать свою «стойкость» перед заболеванием, желании справиться с болезнью без посторонней помощи, «своими силами», что при значительной выраженности приводит к позиции «игнорирования» болезни.

Жалобы больных на снижение настроения, а также на раздражительность не имели достоверной связи с соответствующими объективными проявлениями. Но они были связаны с уровнем собственно астенических явлений (слабость, головокружение) и с выраженностью соматических проявлений болезни (боль, повышение температуры). Исходя из структуры корреляционных связей, можно предположить, что такие жалобы свидетельствуют скорее о субъективной обеспокоенности больного состоянием собственного здоровья, тщательном анализе своих ощущений, внимательном отношении к лечению (в особенности при наличии жалоб на снижение настроения). Учитывая обратную корреляцию жалоб на снижение настроения и биохимических показателей нарушения функций печени (билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза), можно думать, что более низкий удельный вес этих жалоб у больных с более тяжёлым состоянием обусловлен снижением уровня когнитивной дифференцированности вследствие более острого течения болезни.

Следует отметить особое влияние на психическое состояние пациентов такого соматического симптома, как боль или ощущение дискомфорта в правом подреберье («в печени»). Он коррелировал с уровнем слабости, жалоб больного на раздражительность; обратно коррелировал с уровнем эмоциональной лабильности и уровнем отрицательного отношения к обследованию. Таким образом, выраженность этого симптома существенно определяла обеспокоенность больного, его потребность в помощи, стремление к лечению. Наоборот, при его отсутствии, отношение пациента к болезни чаще приближалось к вышеупомянутой «игнорирующей» позиции.

Таким образом, наблюдение за пограничными психическими нарушениями у больных ВГ может ориентировать врача-инфекциониста относительно определения адекватной психологической тактики при лечении таких больных. Кроме того, учёт этих нарушений должен быть достаточно строгим и объективным, поскольку их наличие непременно влияет на сложный процесс оценки врачом общего состояния пациента и тяжести течения болезни.

Литература

  1. Афанасьев Д. В. Холемические психозы // Клиническая медицина. — 1939. — Т. 17, № 12. — С. 28–36.
  2. Горячев К. С. Особенности астенического синдрома в продромальном периоде заболевания вирусным гепатитом // Вопросы социальной и клинической психоневрологии. — М., 1977. — С. 24–26.
  3. Молохов А. Н. О церебральных расстройствах при эпидемическом гепатите (болезни Боткина) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1958. — Т. 58, вып. 3. — С. 264–268.
  4. Невзорова Т. А. Психопатология в клинике внутренних болезней и неотложная помощь. — М.: Медгиз, 1958. — 224 с.
  5. Невзорова Т. А., Коканбаева Р. Ф. О психических изменениях при болезни Боткина (эпидемическом гепатите) // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1955. — Т. 55, вып. 8. — С. 561–565.
  6. Угрюмов Б. Л., Андрейчин М. А. Астенический синдром при вирусном гепатите // Врачебное дело. — 1979. — № 2. — С. 106–110.
  7. Эфендиев Т. М. О невро-психических расстройствах при болезни Боткина // Терапевтический архив. — 1956. — Т. 28, № 8. — С. 71–72.
  8. Франк Д. Б. Изменения психики при желтухе // Врачебное дело. — 1921. — № 16–21. — С. 257–261.
  9. Zacharski L. R., Litin E. M., Mulder D. W., Caіn J. C. Acute, fatal hepatic failure presenting with psychiatrіc symptoms // American Journal of Psychiatry. — 1970. — Vol. 127, № 3. — P. 382–386.

Адрес для переписки:
editor@psychiatry.ua


© «Новости украинской психиатрии», 2001
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211